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IGIENE GENERALE ED APPLICATA EPATITE C Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica Università degli Studi di Brescia.

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Presentazione sul tema: "IGIENE GENERALE ED APPLICATA EPATITE C Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica Università degli Studi di Brescia."— Transcript della presentazione:

1 IGIENE GENERALE ED APPLICATA EPATITE C Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica Università degli Studi di Brescia

2 VIRUS DELLA EPATITE C (HCV) FAMIGLIA: FLAVIVIRIDAEFAMIGLIA: FLAVIVIRIDAE GENERE: HEPACIVIRUSGENERE: HEPACIVIRUS VIRIONE: E COSTITUITO DA UN INVOLUCRO PERICAPSIDICO DI nm CHE AVVOLGE IL NUCLEOCAPSIDEVIRIONE: E COSTITUITO DA UN INVOLUCRO PERICAPSIDICO DI nm CHE AVVOLGE IL NUCLEOCAPSIDE PROTEINE STRUTTURALI: C (CORE), E1, E2 (ENVELOPE)PROTEINE STRUTTURALI: C (CORE), E1, E2 (ENVELOPE) GENOMA: RNA (+), ntGENOMA: RNA (+), nt REPLICAZIONE CITOPLASMATICAREPLICAZIONE CITOPLASMATICA

3 HCV: ORGANIZZAZIONE DEL GENOMA IL GENOMA RNA (+) CODIFICA PER UNUNICA POLIPROTEINA CHE VIENE TAGLIATA DOPO LA TRADUZIONE REGIONE STRUTTURALE: CODIFICA PER LA PROTEINA RNA BINDING (C) E PER LE DUE PROTEINE DELLENVELOPE (E1-E2) REGIONE NON STRUTTURALE (NS): CODIFICA PER PROTEASI E PER PROTEINE CHE INTERVENGONO NELLA REPLICAZIONE VIRALE (RNA-POLIMARASI) CNS4NS2NS5NS3E2E1 5 UTR 3 UTR REGIONE STRUTTURALE REGIONE NON STRUTTURALE

4 HCV: GENOTIPI LA RNA POLIMERASI VIRALE NON E IN GRADO DI CORREGGERE ERRORI DI INSERIMENTO DI BASI IL GENOMA MUTA FREQUENTEMENTE EUROPA OCCIDENTALE: 1a, 1b, 2a, 2b, 3 EUROPA ORIENTALE E MERIDIONALE: 1b TERMINENOMENCLATURA % DI VARIAZIONE DI SEQUENZA GENOTIPO SOTTOTIPO ISOLATO QUASISPECIE a, b, c % % % %

5 HCV: VARIABILITA GENOMICA LA CARATTERISTICA PIU IMPORTANTE E LA VARIABILITA GENOMICA LA CARATTERISTICA PIU IMPORTANTE E LA VARIABILITA GENOMICA HCV NON E MAI PRESENTE IN VIVO COME POPOLAZIONE OMOGENEA, MA COME QUASISPECIE HCV NON E MAI PRESENTE IN VIVO COME POPOLAZIONE OMOGENEA, MA COME QUASISPECIE LE MUTAZIONI PIU FREQUENTI SONO NELLA REGIONE CHE CODIFICA PER LE PROTEINE DELLENVELOPE (E1, E2) LE MUTAZIONI PIU FREQUENTI SONO NELLA REGIONE CHE CODIFICA PER LE PROTEINE DELLENVELOPE (E1, E2) SELEZIONE DEI MUTANTI NON RICONOSCIUTI DAL SISTEMA IMMUNE SELEZIONE DEI MUTANTI NON RICONOSCIUTI DAL SISTEMA IMMUNE I MUTANTI ESCAPE SONO RESPONSABILI DELLEPATITE CRONICA I MUTANTI ESCAPE SONO RESPONSABILI DELLEPATITE CRONICA I GENOTIPI 1 E 4 PRESENTANO UNA SCARSA RISPOSTA ALLA TERAPIA ANTIVIRALE (GENOTIPI SFAVOREVOLI) I GENOTIPI 1 E 4 PRESENTANO UNA SCARSA RISPOSTA ALLA TERAPIA ANTIVIRALE (GENOTIPI SFAVOREVOLI)

6 Caratteristiche dellinfezione del virus dellepatite C Periodo Media 6-7 settimane Incubazione Intervallo 2-26 settimane Malattia acuta (itterizia)lieve (<20%) Tasso letalitàbasso Infezione cronica60%-85% Epatite cronica10%-70% Cirrosi<5%-20% Letalità da CLD1%-5% Età correlata

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8 Epatite C: fattori che promuovono la progressione e la severità Elevato consumo di alcool Età > 40 anni al momento dellinfezione Coinfezione HBV Sesso maschile Coinfezione con HIV

9 HCV: PATOGENESI Il virus penetra per via parenterale nellospite, raggiunge il fegato per via ematica e infetta gli epatociti Patogenesi del danno epatico: immunomediata, frequenti i fenomeni autoimmuni Associazione con linfomi da linfociti T e crioglobulinemia

10 Quadro sierologico dellinfezione acuta da epatite C con guarigione Sintomi +/- Tempo post-esposizione Titolo anticorpale anti- HCV ALT Normal Anni Mesi HCV RNA

11 Quadro sierologico dellinfezione acuta da HCV con progressione ad infezione cronica Sintomi +/- Tempo post-esposizione Titolo anticorpale anti- HCV ALT Normal Anni Mesi HCV RNA

12 HCV: DIAGNOSI DI LABORATORIO DIAGNOSI SIEROLOGICA: ANTI-HCV (NON E PROTETTIVO) DIAGNOSI VIROLOGICA: HCV RNA TEST QUALITATIVI: MONITORAGGIO PAZIENTI INFETTI TEST QUANTITATIVI: MONITORAGGIO DELLA TERAPIA DETERMINAZIONE DEL GENOTIPO

13 Esposizioni associate con infezione da HCV nei paesi occidentali Trasfusioni, trapianti da donatori infettiTrasfusioni, trapianti da donatori infetti Uso di droghe per via e.v.Uso di droghe per via e.v. Uso di cocaina intranasale, tatuaggio, piercing, agopunturaUso di cocaina intranasale, tatuaggio, piercing, agopuntura Esposizioni occupazionali al sangue (punture da ago contaminato)Esposizioni occupazionali al sangue (punture da ago contaminato) Iatrogene (iniezioni con siringhe contaminate)Iatrogene (iniezioni con siringhe contaminate) Nati da madri infette da HCVNati da madri infette da HCV Rapporti sessuali con partner infetti (?)Rapporti sessuali con partner infetti (?)

14 Il 1 ottobre Giornata mondiale di sensibilizzazione dell'epatite Infezione da virus epatite C: solo 1 su 5 lo sa «Si stima che siano circa mila gli italiani infettati dal virus dell'epatite C, di cui un terzo guarisce spontaneamente, mentre gli altri sviluppano una patologia cronica. Il problema è che moltissimi non lo sanno: solo un paziente su cinque, infatti, conosce la propria condizione. Per questo è importante l'avvio di una campagna per far emergere il sommerso», lo ha detto il professor Massimo Colombo, direttore della Divisione di Gastroenterologia della Fondazione Irccs Policlinico di Milano, durante la Campagna «L'epatite C'e», che prenderà il via a pieno ritmo a partire dal 1 ottobre, terza Giornata mondiale di sensibilizzazione dell'epatite. Si stima che siano quasi 2 milioni gli italiani infettati. Parte una campagna per «stanare» i casi «sommersi» Il manifesto della campagna Epac: «L'epatite C'è»

15 Prevalence of HCV infection in Italy 3,2% (2) 2,4% (1) 8,4% (3) 16% (4) 26% (5) 16% (6) (7) 2,7% 2,4% (8) 6,9% (9) 1 Telecom workers Padua 2 General population Campogalliano (MO) and Cormons (UD) 3 General population Valentano (VT) 4 General Population Buonalbergo (NA) 5 General Population (83-85) Castellana Grotte (BA) Grotte (BA) 6 General Population Sersale (RC) 7 Food Workers & elderly Cagliari 8 Pregnant women Bergamo (age 20-40) 9 Hospitalised controls Brescia (age 45-75) Alberti 2001; Bellentani 1994 Hepatology Stroffolini It J Gastro 95; Maio J Hepatol 2000 Osella J Hepatol 1997; Guadagnino Hepatology 1998; Coppola J Viral Hep 2000; Minola Hepatology 2000; Donato Hepatology 1998

16 Prevalenza dellinfezione da HCV per età in diverse aree geografiche < >60 Padua Bergamo Brescia Valentano Buonalbergo Sersale Cagliari NorthCentralSouth

17 Fattori di rischio per infezione da HCV in 370 gravide in provincia di Bergamo ( ) 40% 32% 18% 5% UnknownIDUTransfusionHCWHCV+ Partner Minola et al. Hepatology 2001

18 Mutually exclusive Risk Factors in 826 cases of acute HCV infection observed in Italy (SEIEVA Surveillance System ) IDUTrasf.SurgeryParent.§>1 PartnerHCWUnknown 10

19 Risk factors for acute HCV infection in Italy ( SEIEVA surveillance system) trasf.surgeryparent.IDU>1 partner piercing, tattoing, acupuncture etc.

20 Situazione attuale dellHCV in Italia Prevalenza nazionale: 1-3%Prevalenza nazionale: 1-3% Prevalenza maggiore nel Sud ItaliaPrevalenza maggiore nel Sud Italia Due epidemie dovute a fattori di rischio per via parenterale :Due epidemie dovute a fattori di rischio per via parenterale : –Iniezioni con strumenti non sterili negli anni 50-60: soggetti di età avanzata, soprattutto in piccoli comuni e nellItalia meridionale –IDU negli anni 70-80: casi più giovani, in aree urbane soprattutto nel Nord Italia Nessun fattore di rischio identificabile in > 60% dei casi di HCV nei gruppi di età più giovaneNessun fattore di rischio identificabile in > 60% dei casi di HCV nei gruppi di età più giovane

21 Trasmissione dellHCV in IDU Molto efficiente –Contaminazione di aghi, siringhe e altro (garza, ecc.) Rapidamente acquisita dopo linizio della TD –30% infetti dopo 3 anni –>50% dopo 5 anni Quattro volte più comune dellHIV

22 Epatite Cpost-transfusionale (USA) Epatite C post-transfusionale (USA) All volunteer donors HBsAg Donor Screening for HIV Risk Factors Anti-HIV ALT/Anti-HBc Anti-HCV Improved HCV Tests Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997

23 Contagio occupazionale da HCV Infezione inefficente in ambito occupazionaleInfezione inefficente in ambito occupazionale Incidenza media 1.8% conseguente a punture di aghi contaminati da soggetti HCV+Incidenza media 1.8% conseguente a punture di aghi contaminati da soggetti HCV+ Sono riportati casi di trasmissione da spruzzo di sangue negli occhi e un caso per esposizione di cute lesaSono riportati casi di trasmissione da spruzzo di sangue negli occhi e un caso per esposizione di cute lesa Prevalenza 1-2% fra operatori sanitariPrevalenza 1-2% fra operatori sanitari –Prevalenza inferiore rispetto alla popolazione generale adulta Riscontrata soprattutto:Riscontrata soprattutto: –In Emodialisi –Terapie domestiche Pratiche parenterali non sicure:Pratiche parenterali non sicure: –Uso ripetuto di siringhe e aghi

24 Trasmissione perinatale dellHCV Transmissione possibile solo se la madre è HCV-RNA+ al momento del parto –Tasso medio di infezione: 6% –Tasso più alto (17%) se la donna è co-infettata con HIV –Non è chiaro il ruolo del titolo antivirale Non cè associazione con: –Tipo di parto –Allattamento al seno I bambini contagiati dalla madre hanno un decorso favorevole

25 Contagio per via sessuale da HCV Studi caso controllo, studi trasversaliStudi caso controllo, studi trasversali –Partner infetti, partners multipli, attività sessuale precoce, non-uso del condom, anamnesi positiva per altre malattie sessualmente trasmesse, lesioni muco-cutanee –Gli omosessuali non hanno un rischio aumentato Studi sui partnerStudi sui partner –Bassa prevalenza (1.5%) fra partners di lunga durata Linfezione si associa ad esposizioni comuni (es. tossicodipendenti)Linfezione si associa ad esposizioni comuni (es. tossicodipendenti) –La trasmissione è più efficente da uomo a donna –Raramente fra partner regolari da molto tempo –I fattori che facilitano la trsmissione del virus fra partner regolari non sono conosciuti Rappresentano il 15-20% di infezioni da HCV in USARappresentano il 15-20% di infezioni da HCV in USA

26 CONTAGIO IN FAMIGLIA DA HCV Raro ma non impossibile Possibile attraverso esposizione percutanea/mucosa al sangue infetto –di strumenti contaminati usati per terapie domiciliari Terapia e.v., iniezioni –Teoricamente attraverso uso comune di strumenti per ligiene personale contaminati (rasoi, spazzolino da denti etc.)

27 Prevenzione dellinfezione da HCV Screening e test sierologici sui donatori di sangueScreening e test sierologici sui donatori di sangue Inattivazione virale dei plasma-derivatiInattivazione virale dei plasma-derivati Counseling e servizi per la prevenzioneCounseling e servizi per la prevenzione –acquisizione di informazioni sui comportamenti a maggior rischio (pratiche legate alla tossicodipendenza o allattività sessuale) – fornire informazioni per minimizzare i comportamenti a rischio (incluse indicazioni su altri servizi di supporto) –Vaccinazione anti epatite A e anti epatite B Pratiche parenterali sicure e pratiche di controllo dellinfezionePratiche parenterali sicure e pratiche di controllo dellinfezione Identificare soggetti a rischio per HCV e testare la eventuale condizione infettivaIdentificare soggetti a rischio per HCV e testare la eventuale condizione infettiva –anamnesi, dati registrati Cura dei soggetti HCV-positiviCura dei soggetti HCV-positivi –Valutazione e gestione clinica –Counseling Prevenzione progressione danni epaticiPrevenzione progressione danni epatici Prevenzione contagio a terziPrevenzione contagio a terzi MMWR 1998;47 (No. RR-19)

28 Profilassi da HCV post-esposizione IG e antivirali non sono raccommandati per la profilassiIG e antivirali non sono raccommandati per la profilassi Follow-up dopo puntura accidentale o esposizione mucosa a sangue infettoFollow-up dopo puntura accidentale o esposizione mucosa a sangue infetto –Ricerca anti-HCV nel soggetto responsabile delleventuale contagio –Test sul possibile contagiato se positività per anti-HCV nel soggetto fonte del contagio Ricerca di anticorpi anti-HCV e transaminasi ALT subito e 4-6 mesi dopoRicerca di anticorpi anti-HCV e transaminasi ALT subito e 4-6 mesi dopo Per una diagnosi più precoce, ricerca dellHCV-RNA a 4-6 settimanePer una diagnosi più precoce, ricerca dellHCV-RNA a 4-6 settimane –Conferma diagnostica in caso anti-HCV+ con HCV RNA Valutazione clinica e gestione dellesposto infetto da parte dello specialistaValutazione clinica e gestione dellesposto infetto da parte dello specialista

29 Indagini routinarie per HCV non raccomandate (fattori di rischio non identificati) Operatori sanitari e operatori di pubblica sicurezza Contatti familiari (eccetto partners sessuali) di soggetti HCV-positivi Popolazione generale

30 Counseling dell HCV Prevenzione trasmissione infezione –Esposizione diretta al sangue –Esposizione perinatale –Esposizione sessuale Indicazione di servizi di supporto

31 Prevenzione della trasmissione del virus dellepatite C dai soggetti infetti I soggetti HCV+ non possono donare sangue, organi, tessuti o sperma Non condividere luso di oggetti taglienti o per la pulizia personale che potrebbero conservare tracce di sangue –Pulizia personale (rasoio, spazzolino da denti, forbicine per le unghie, ecc.) –Terapia domestica (es. aghi) Coprire tagli e infezioni cutanee Evitare esposizione diretta al sangue:

32 Trasmissione materno-infantile per HCV Non è disponibile una profilassi post-esposizione La positività della madre non necessita sospensione della gravidanza o dellallattamento –Uso del biberon se capezzolo lesionato/sanguinante La positività della gestante per HCV non condiziona la scelta della modalità del parto Ricerca diagnostica sui bambini nati da madre positiva per HCV –A mesi di età –Ricerca del virus HCV in ogni figlio nato da quando la madre è diventata HCV-positiva –Indagare I bambini infetti per malattia epatica cronica

33 Altre possibilità di trasmissione HCV non si trasmette attraverso baci, starnuti, colpi di tosse, cibo o acqua, uso in comune di posate o bicchieri. Il soggetto HCV-positivo non va escluso da scuola, lavoro, ambienti ricreativi, asilo nido, etc.

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35 HCV: TERAPIA ANTIVIRALI: INTERFERONE + RIBAVIRINA (ANALOGO NUCLEOSIDICO) NON ESISTE UN VACCINO IMMUNOPROFILASSI PASSIVA POCO EFFICACE


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