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EMORRAGIA COAGULAZIONE TROMBOSI LEMERGENZA E OLTRE Mantova 17 Aprile 2010 Ricoagulare il paziente scoagulato farmacologicamente Franco Manzato.

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1 EMORRAGIA COAGULAZIONE TROMBOSI LEMERGENZA E OLTRE Mantova 17 Aprile 2010 Ricoagulare il paziente scoagulato farmacologicamente Franco Manzato

2 Trattamento anticoagulante nei vari paesi Pengo V. J Tronb Trombolysis 2006

3 Over 2011 patient-years of follow-up, 153 bleeding complications occurred (7,6 per 100 patient-years). 5 were fatal (all cerebral haemorrhages, 0,25 per 100 patient-years), 23 were major (1,1) and 125 were minor (6,2).

4 Farmacologia degli antagonisti della vitamina K Vitamina K epossido reduttasi Vitamina K (Phytonadione) 12 Vitamina K reduttasi

5 Antidoti agli antagonisti della vitamina K 1.Sospensione dellantagonista della Vitamina K 2.Vitamina K (fitonadione) 3.Plasma fresco congelato (FFP) 4.Concentrati del Complesso Protrombinico (PCC) 5.Fattore VII attivato ricombinante (rVIIa)

6 Coumadin (warfarina sodica) Assorbimento rapido Picco a 90 min. Legato allalbumina Si accumula nel fegato Metabolizzato dal fegato Emivita: 36 ore Scomparsa 4-5 gg INR più costante (F.VII) Formulazione: 5 mgSintrom(acenocumarolo) Assorbimento rapido Picco a 90 min. Legato allalbumina Si accumula nel fegato Metabolizzato dal fegato Emivita: 10 ore Scomparsa 1-2 gg INR meno costante Formulazioni: 1 e 4 mg

7 Vitamina K Aumenta la sintesi endogena dei fattori K dipendenti By-passa lenzima VKER Vie di somministrazione Sottocute Intramuscolo Per os Endovena Per una ricoagulazione urgente, la via endovenosa è da preferirsi perché si ha una sostanziale riduzione dellINR entro 4 –6 ore. Rischio limitato di reazione allergiche (3/10.000). Somministrazione per infusione lenta (< 1 mg/min.)

8 Vitamina K La vitamina K impiega 24 ore per correggere la coagulopatia, se utilizzata da sola: è pertanto necessario, nellemergenza, ricorrere ad una terapia concomitante Non è dimostrato che la correzione della coagulopatia riduca il rischio di sanguinamento

9 Conclusion: Low-dose oral vitamin K did not reduce bleeding in warfarin recipients with INRs of 4.5 to 10.0.

10 These data therefore suggest that patients with an INR<10 may be safely managed by withholding warfarin until the INR is within the therapeutic range. In patients with multiple risk factors for bleeding however vitamin K may still be considered… There are no data on the clinical impact of vitamin K in patients with an INR>10 but given the higher risk of bleeding and low thrombotic risk, vitamin K should be considered.

11 INRBleedingASTH Guidelines UK Guidelines 8th ACCP Guidelines 5.0 – 9.0 No bleeding Standard risk Cease warfarin No bleeding High risk Cease warfarin, 1.0 – 2.0mg oral vit. K1 or 0.5 – 1.0mg vit. K1 iv. Cease warfarin, 1.0–2.5mg oral vit K > 9.0 No bleeding Standard risk Cease warfarin, 2.5– 5.0mg oral vit. K1 or 1.0 vit. K1 iv. Cease warfarin, No bleeding High risk Cease warfarin, 1.0mg vit. K1 iv. Consider PCC (25-50 IU/Kg) and FFP ( ml) 2.5–5.0mg oral vit K AnyMajor bleeding Cease warfarin, mg vit. K1 iv, PCC (25-50 IU/Kg)and FFP ( ml) Cease warfarin, mg vit. K iv and PCC ( IU/Kg) Cease warfarin, 10.0mg vit. K iv and FFP, PCC or rFVIIa

12 Plasma Fresco Congelato (FFP) Contiene tutti i fattori K dipendenti E lantidoto più utilizzato negli USA Presenta molti importanti limiti: –Ritardo per test di compatibilità AB0, riscaldamento, tempo di infusione. –Richiede volumi notevoli con rischio di sovraccarico –Pericolo di reazioni allergiche –Rischio di Transfusion-Related Acute Lung Injury –Emodiluizione con aggravamento del sanguinamento Frozen plasma remains an acceptable method for the reversal of warfarin anticoagulation. It must be remembered that the duration of action of FP is limited by the brief survival of coagulation factors, and vitamin K should be administered concomitantly to stimulate the synthesis of endogenous coagulation factors… and sustain warfarin reversal once the transient effect of FP is lost. Grobler C. Can J Anesth 2010

13 Concentrati del Complesso Protrombinico (PCC) Company brand IIVIIIXXPCPSATHep Uman Complex D.I. (Kedrion) Prothomplex-T® (Baxter) <2- Octaplex® Octapharma Confidex ® (Beriplex®) CSL Behring

14 TRANSFUSION 2009 CONCLUSION: Three-factor PCC does not satisfactorily lower ST-INR due to low FVII content. Infusion of a small amount of plasma increases the likelihood of satisfactory INR lowering.

15 PCC: dosaggio Ci sono controversie in letteratura sulla dose ottimale di PCC da utilizzare. Dosaggio individualizzato è il più efficace –INR di partenza –Peso del paziente –INR desiderato

16 The number of patients reaching the target-INR 15 min after the dosage of PCC was significantly higher in the group treated with an individualized dosage, compared to the group treated with a standard dose, (89% versus 43%; p <0.001).

17 Transfusion Medicine Reviews, 2007:37-48

18 J Thromb Haemost 2008 INRn.IU kg -1 < > Conclusions: PCC treatment serves as an effective rapid hemorrhage control resource in the emergency anticoagulant reversal setting. More widespread availability of PCC is warranted to ensure its benefits in appropriate patients.

19 PCC: può indurre trombosi? 1.La presenza di piccole quantità di eparina/AT previene lattivazione dei fattori in vitro 2.E mantenuta la proporzione tra la concentrazione dei singoli fattori 3.La presenza degli anticoagulanti K-dipendenti (PC e PS) 4.La personalizzazione della dose sulla base del peso e dellINR attuale. 5.Uninfusione venosa lenta (2-3 ml/min)

20 Can J Anesth, The effects of PCC on coagulation lasts six to eight hours in the absence of major blood loss, and as discussed above, the effects of vitamin K administered concomitantly should start within 4-6 hours; therefore, repeat dosing is usually not required.

21 Uso del rVIIa Indicato per interventi chirurgici e/o sanguinamenti in emofilici, per inibitori dei singoli fattori, per la tromboastenia di Glanzmann, per gli alloanticorpi anti GP IIb/IIa,……per ricoagulare il paziente scoagulato?? Emivita troppo breve (2,8 h) per permettere alla VK di agire. Probabilmente servono più dosi One of the potential concerns with the use of rFVIIa is that it might correct the INR without correcting the underlying coagulopathy and the vitamin K dependent factors would still need to be replaced. The potential for thromboembolic adverse events (especially arterial) at higher doses and the high cost of the drug are additional considerations. Aiyagari Curr Opin Crit Care 2009

22 Based on this review, we conclude that rVIIa appears to rapidly correct the INR; however, its clinical impact on bleeding in patients taking warfarin remains unclear. This conclusion is based on the observation that currently available evidence consists mainly of small (1-16 patients), nonrandomized, retrospective, case series and case reports without adequate controls. We thus recommend against routine use of rFVIIa in acute warfarin reversal (Grade 2C).

23 Conclusions: Hemostatic therapy with rFVIIa reduced growth of the hematoma but did not improve survival or functional outcome after intracerebral hemorrhage. N Engl J Med, 2008

24 INRSanguinamentoIntervento No/non signif. Rischio standard Sospendere lanticoagulante No/non signif. Rischio elevato Sospendere lanticoagulante Vit. K po: 1 – 2.5 mg; 5.0 mg se urgente > 9.0No/non signif. Sospendere lanticoagulante Vit. K po: 2.5 – 5.0 mg; < 4.0 Sanguinamento maggiore Sospendere lanticoagulante Vit. K ev: 10 mg 4PCC* 25 UI kg Sospendere lanticoagulante Vit. K ev: 10 mg 4PCC* 35 UI kg -1 > 6.0 Sospendere lanticoagulante Vit. K ev: 10 mg 4PCC* 50 UI kg -1 * Se 4PCC non è disponibile, utilizzare 3PCC – 300 ml di FFP Conclusioni


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