XXXIX Congresso Nazionale ANMCO; Firenze, 30 maggio-2 giugno 2008 Applicazioni Cliniche del nuovo Imaging Cardiaco:TC e RM RM Cuore Presupposti teorici,

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1 XXXIX Congresso Nazionale ANMCO; Firenze, 30 maggio-2 giugno 2008 Applicazioni Cliniche del nuovo Imaging Cardiaco:TC e RM RM Cuore Presupposti teorici, tecnica e sicurezza. S. Biasi

2 COMPONENTI DEL SISTEMA Magnete Bobine di radiofrequenza Bobine di gradiente Bobine ausiliarie Computer

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4 IL MAGNETE Superconduttore: genera un campo magnetico statico la cui potenza è misurata in Tesla. 1.5 T è equivalente a 15,000 Gauss (il campo magnetico terrestre è circa 0,5 Gauss) Funzione: creare un campo magnetico, il più omogeneo possibile, costante nello spazio e nel tempo. (fluttuazioni < 0,001% ) Specifica più importante: lintensità del campo prodotto. Campi di maggiore intensità aumentano il rapporto segnale/rumore e permettono risoluzioni più alte e scansioni più rapide.

5 Presupposti Teorici Cosa succede quando posizioniamo un corpo nel magnete ?

6 Nuclei, Protoni e Spin ATOMO Carica Positiva protone neutrone Non-carica elettrone Carica negativa nucleo ATOMO DI IDROGENO protone

7 Protoni

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9 Nuclei in un Campo Magnetico X Y Z Summed

10 Nuclei in un Campo Magnetico X Y Z Summed NET MAGNETISATION

11 Nuclei in un Campo Magnetico X Y Z Summed NET MAGNETISATION

12 Nuclei in un Campo Magnetico X Y Z Summed NET MAGNETISATION

13 Nuclei, Protoni e Spin spin

14 Precessione spin

15 Precessione B0B0 spin

16 Precessione B0B0

17 B0B0

18 B0B0

19 B0B0

20 B0B0

21 B0B0

22 B0B0

23 B0B0

24 B0B0

25 B0B0

26 B0B0

27 B0B0

28 B0B0

29 B0B0

30 B0B0

31 B0B0

32 B0B0

33 B0B0

34 B0B0

35 B0B0 f 0 = x B 0

36 Precessione Ha una frequenza tipica ( Larmor) che si trova nellordine dei MHz e quindi nel campo delle Radio Frequenze. Per 1 T la frequenza per latomo di idrogeno è di 42 MHz.

37 MR : generazione del segnale Eccitazione Rilassamento Tecniche di acquisizione

38 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

39 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

40 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

41 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

42 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

43 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

44 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

45 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

46 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

47 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

48 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

49 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

50 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

51 Excitation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter

52 Excitation X Y Z B0B0 M net magnetisation and 90° pulse

53 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

54 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

55 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

56 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

57 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

58 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

59 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

60 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

61 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

62 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

63 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

64 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

65 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

66 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

67 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

68 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

69 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

70 Excitation X Y Z B0B0 net magnetisation and 90° pulse

71 Excitation X Y Z B0B0 M net magnetisation and 90° pulse

72 MR : generazione del segnale Eccitazione Rilassamento Tecniche di acquisizione

73 Relaxation BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver

74 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

75 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

76 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

77 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

78 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

79 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

80 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

81 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

82 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

83 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

84 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

85 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

86 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

87 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

88 BoBo Transmit coil Radio Frequency Transmitter Receive coil Radio Frequency Receiver Relaxation

89 X Y Z B o MoMo MR signal characteristics Relaxation proces

90 X Y Z B o

91 X Y Z B o

92 X Y Z B o

93 X Y Z B o

94 X Y Z B o

95 X Y Z B o

96 X Y Z B o

97 X Y Z B o

98 X Y Z B o

99 X Y Z B o

100 X Y Z B o

101 X Y Z B o

102 X Y Z B o

103 X Y Z B o

104 X Y Z B o M0M0 RM: caratteristiche del segnale Processo di Rilassamento

105 X Y Z B o M0M0 RM: caratteristiche del segnale Eccitazione e Rilassamento

106 X Y Z B o M0M0 Excitation

107 X Z B o M0M0 RM: caratteristiche del segnale Eccitazione e Rilassamento Excitation Relaxation Y

108 X Y Z B o M0M0 Relaxation processes: spin-spin relaxation in xy plane (T2) spin-lattice relaxation along z-axis (T1) RM: caratteristiche del segnale processi di rilassamento

109 Gradient field Z gradient coil

110 Gradient field X-Y gradient coil

111 Bobine di Gradiente Caratteristica : generare campi magnetici che variano linearmente di intensità lungo una direzione, e sono uniformi rispetto agli altri due. Effetto: modificare la frequenza di risonanza dei nuclei in maniera dipendente dalla posizione spaziale, secondo le direttive della sequenza di eccitazione. Proprietà : alto rendimento energetico bassa induttanza bassa resistenza

112 Codifica Spaziale La codifica spaziale si ottiene da una frequenza risonante posizione dipendente Una frequenza di risonanza posizione dipendente è prodotta da un campo magnetico posizione dipendente (= magnetic field gradient) Dopo leccitazione tutti i nuclei risuonano alla stessa frequenza ed il segnale non contiene informazioni sulla posizione. Vi sono 3 gradienti di campo magnetico nelle 3 direzioni dello spazio X, Y and Z gradient

113 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

114 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

115 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

116 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

117 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

118 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

119 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

120 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

121 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

122 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

123 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

124 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

125 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

126 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

127 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

128 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

129 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

130 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

131 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

132 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

133 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 180° 90°

134 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

135 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

136 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

137 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

138 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

139 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

140 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

141 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

142 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

143 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

144 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

145 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

146 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

147 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

148 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection

149 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

150 Pulse sequence RF MR response G phase enc. G frequency enc. G slice selection 90° 180°

151 Sequenze di eccitazione Gli impulsi di radiofrequenza hanno la funzione di perturbare lequilibrio degli spin e generare il segnale. Gli impulsi di gradiente influenzano la frequenza e la fase del segnale ricevuto e sono necessari allottenimento dellimmagine.

152 1.– multislice SagittaleCoronale Transverso 1Transverso 2

153 2. Vertical Long axis (VLA) Orientare la slice lungo del ventricolo sin.in senso mitrale apex – non necessariamente in modo completamente parallelo VLA pilot Transverse pilot

154 3. 4 camere Usando la VLA pilot acquisita prima, positionare la slice passando tra valvola mitrale ed apice. HLA pilot VLA pilot

155 4: Short axis (SA) pilots SA pilots VLA and HLA pilots

156 5: 4 camere cine Now pilot the 4 chamber cine: through the apex, and the maximum lateral dimensions of both ventricles, avoiding the LVOT 4 Chamber cine

157 6:Due camere cine 2 Chamber cine And pilot the 2 chamber cine – through the apex and mid anterior wall/mid inferior wall on the short axis slices – avoiding the LV outflow tract

158 7: Short axis stack SA stack

159 8: LVOT cine LVOT cine If you want to, modify the 4 chamber using the basal SA pilot by twisting the plane until it goes through the aortic valve into the ascending aorta. This is the LVOT view (parasternal long axis or apical 3 chamber by echo)

160 9: LVOT coronale cine LVOT cine (coronale) A second LVOT view can be piloted perpendicular to the initial LVOT view (LVOT coronal view)

161 Classificazione dei devices impiantati 2007 MR safe : nessun pericolo conosciuto in qualunque ambiente MR (non conduttori non magnetici) MR conditional: non si conoscono rischi in specifici ambienti MR MR unsafe : che include articoli conosciuti come pericolosi in qualunque ambiente MR

162 Rischi MR Legati al paziente Claustrofobia Grandi obesi Primi mesi di gravidanza Situazioni di emergenza Scarsa compliance del Paziente Pazienti instabili

163 Rischi MR Campo Magnetico Statico Attrazione di un oggetto ferromagnetico nello scanner (effetto proiettile). Rotazione o dislocamento di un oggetto ferromagnetico o malfunzionamento di devices con parti ferromagnetiche mobili.

164 Rischi RM Gradienti Lalternarsi rapido dellapplicazione di gradienti può indurre correnti elettriche in devices con proprietà di conduzione e potenzialmente possono eccitare tessuti come nervi periferici. (virtualmente ciò non dovrebbe accadere) Disturbi acustici: quando le correnti oscillano nel campo delle audio frequenze il disturbo che ne può risultare può superare i 100 dB.

165 Rischi RM Energia delle radiofrequenze Aumento della temperatura ( generalmente < 1°). Alcuni devices (leads dei pm) possono agire da antenna e convogliare ulteriore energia aumentando il calore. Cavi che formano loops larghi sono antenne più efficienti di quelli corti e dritti. La presenza di PM permanenti disconnessi o di leads di defibrillatori devono essere considerati una controindicazione assoluta.

166 Safety of RM in Pts with cardiac devices 2007 PM e Defibrillatori Migrazione dei devices Riscaldamento Effetto antenna dei leads Potenziale riprogrammazione di un device nel campo magnetico anche quelli con modalità fail safe Malgrado alcuni studi recentemente pubblicati la Commisssione ritiene che PM ed ICD debbano essere ancora considerati a forte relativa controindicazione per RM.

167 Safety of RM in Pts with cardiac devices 2007 Dopo 6 mesi dallimpianto si ritiene che i devices siano ben assestati. Stent coronarici, periferici o aortici sono per la maggior parte non o debolmente ferromagnetici (conditional per alcuni). Stent coronarici e drug eluting stent che non sono ferrromagnetici possono essere scannerizzati anche a 3T in qualunque momento. Stent coronarici debolmente ferromagnetici possono essere scannerizzati dopo 6 settimane. Protesi valvolari o anelli per valvuloplastica non ferromagnetiche o debolmente ferromagnetiche sono considerati sicuri. Altri conditional. Devices occlusivi (difetti setto atriale)debolmente ferromagnetici possono essere scannerizzati dopo sei mesi.

168 Nephrogenic Systemic Fibrosis Contrasto ( Gadolinio ) Clinica : inizia con prurito e gonfiore delle estremità seguita da indurimento severo e progressivo della cute. Le lesioni della pelle sono placche eritematose che confluiscono in placche sempre più consistenti. Diagnosi : per esclusione confermata da biopsia. Prognosi : regressione della malattia è inusuale progressione in disabilità fisica - perdita di autonomia

169 Nephrogenic Systemic Fibrosis Contrasto ( Gadolinio ) Il Gadolinio contiene elettroni dispari che interagiscono con le molecole d eacqua circostante e quindi generano contrasto. Il Gadolinio libero non legato è estremamente tossico, ma quando è chelato ad un legante il suo profilo di sicurezza migliora in modo drammatico con una escrezione renale che aumenta di 500 volte. In soggetti con funzione renale normale lemivita di eliminazione è di 1h 30. con funzione renale gravemente compromessa è di 34 h in dialisi peritoneale solo il 69% è eliminato in 22 giorni in emodialisi leliminazione avviene da 1 a 4 giorni Tempo che intercorre tra infusione di Gd e sintomi: da 2 giorni a 18 mesi.

170 Nephrogenic Systemic Fibrosis Contrasto ( Gadolinio ) Meccanismo probabile : il lungo tempo di eliminazione permette la rottura dei legami. Raccomandazioni: In pazienti con insufficienza renale moderata (GFR<60mL/min ) o malattia renale ultimo stadio (GFR<15mL/min) valutare bene il rischio beneficio ed eventualmente scegliere altri mezzi diagnostici, se possibile. In pazienti con insufficienza renale da moderata a grave, considerare la possibilità di ricorrere a dialisi subito dopo lesame.

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172 Free Induction Decay Dopo limpulso gli spin tenderanno a ritornare al loro stato di allineamento lungo il campo 8rilassamento),tramite una bobina ricevente viene misurato landamento della della magnetizzazione nel piano perpendicolare al campo magnetico principale (FID)

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174 Codifica Spaziale Spatial encoding is achieved by position dependent resonant frequency A position dependent resonant frequency is produced by a position dependent magnetic field (= magnetic field gradient) Dopo leccitazione tutti I nuclei risuonano alla stessa frequenza ed il segnale non contiene informazioni sulla posizione. There are 3 magnetic field gradients in the 3 directions in space: X, Y and Z gradient

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179 Magnetic Resonance Imaging Basics

180 MR Tissue characteristics Image contrast is based on: difference in tissue characteristics: Proton Density Longitudinal Relaxation Time T1 Transverse Relaxation Time T2 and other characteristics: Flow Diffusion Contrast agent/perfusion Magnetization transfer contrast Temperature tissue suppression techniques Fat suppression (STIR, SPIR, ProSet) Fluid attenuation (FLAIR)

181 The magnet, which is usually superconducting, produces the static magnetic field whose strength is measured in Tesla (e.g., 1.5-T or 3-T; 1.5-T is equivalent to 15,000 Gauss, and the Earths magnetic field is approximately 0.5 Gauss). A stable, homogeneous field is required about the area of interest. Resistive gradient coils within the bore of the magnet produce the gradient fields, and the currents within these coils are driven by the gradient amplifiers. The performance of the gradient system determines the speed of the MR acquisition. A radiofrequency (RF) coil (antenna) is coupled to an RF amplifier to excite the patients protons with RF pulses, and this (or another more localized surface coil) is coupled to the receiver to measure the resultant signal. A computer is required to control the scanner and generate the images, which are then displayed in static, dynamic (cine) modes. Post-processing tools are extensive and used both for quantitation and for image display.