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DSM: Asse II: I Disturbi di Personalità FACOLTA DI PSICOLOGIA.

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Presentazione sul tema: "DSM: Asse II: I Disturbi di Personalità FACOLTA DI PSICOLOGIA."— Transcript della presentazione:

1 DSM: Asse II: I Disturbi di Personalità FACOLTA DI PSICOLOGIA

2 Criteri Diagnostici Generali per la Diagnosi di Disturbo di Personalità secondo il DSM IV A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dellindividuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle seguenti aree: A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dellindividuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle seguenti aree: 1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti); 1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti); 2) affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva); 2) affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva); 3) funzionamento interpersonale; 3) funzionamento interpersonale; 4) controllo degli impulsi. 4) controllo degli impulsi.

3 B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali. B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali. C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre importanti aree; C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre importanti aree; D. Il modello è stabile e di lunga durata e lesordio può essere fatto risalire almeno alladolescenza o alla prima età adulta; D. Il modello è stabile e di lunga durata e lesordio può essere fatto risalire almeno alladolescenza o alla prima età adulta; E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale; E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale; F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. un trauma cranico). F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. un trauma cranico).

4 I Disturbi di Personalità DSM IV sono raggruppati in tre cluster: I Disturbi di Personalità DSM IV sono raggruppati in tre cluster: Cluster A: Ritiro emozionale e stranezza comportamentale; Cluster A: Ritiro emozionale e stranezza comportamentale; Cluster B: Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione Cluster B: Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione emozioni emozioni Cluster C: Ansia, sottomissione, evitamento. Cluster C: Ansia, sottomissione, evitamento. Esiste inoltre unulteriore categoria (NAS). Esiste inoltre unulteriore categoria (NAS).

5 Cluster A Include tre quadri diagnostici: -D-D-D-Disturbo Paranoide di Personalità; -D-D-D-Disturbo Schizoide di Personalità; -D-D-D-Disturbo Schizotipico di Personalità.

6 Attività utili Un uomo di 85 anni viene esaminato da un assistente sociale al centro per anziani per valutare le cure sanitarie necessarie a lui e alla moglie costretta a letto. È apparentemente sano, e non manifesta compromissione del pensiero o della memoria. Si era occupato di sua moglie, ma a malincuore era stato convinto a cercare aiuto perché le condizioni di questa si erano deteriorate, ed egli, con lavanzare delletà, aveva meno forza ed energia. Lanamnesi è ottenuta dal soggetto e da sua figlia. Non è mai stato trattato per malattie mentali, ed ha sempre dichiarato di essere immune da problemi psicologici e di agire solo sulla base del pensiero razionale. Ha lavorato con discreto successo come avvocato ed uomo di affari.

7 È sposato da 60 anni, e sua moglie è lunica persona nei confronti della quale ha sempre espresso sentimenti di tenerezza, ed è probabilmente anche lunica persona della quale si sia sempre fidato. È sempre stato molto attento a non rivelare cose personali agli altri, supponendo che potessero portargli via qualcosa. Rifiuta le offerte di aiuto obiettivamente sincere da parte di conoscenti perché sospetta delle loro intenzioni. Non rivela mai la sua identità ad un interlocutore telefonico senza prima interrogarlo sul motivo della chiamata. Nel corso della sua vita ci sono state numerose occasioni nelle quali ha manifestato sospettosità esagerata, a volte di proporzioni deliranti (per esempio, conservare le lettere di un cliente in una cassetta di sicurezza per poterle usare nelleventualità che il cliente lo volesse citare in giudizio per la cattiva amministrazione di un patrimonio).

8 Si è sempre impegnato in attività utili durante le ore di veglia, e dice di non aver mai avuto tempo per attività ludiche, perfino nei 20 anni di pensione. Passa molte ore a controllare gli investimenti del suo mercato azionario, ed ha cambiato mediatori diverse volte quando ha sospettato che piccoli errori sui resoconti mensili fossero la prova del loro tentativo di coprire affari fraudolenti.

9 Discussione del caso attività utili Questo signore dimostra sfiducia pervasiva ed ingiustificata e sospettosità nei confronti degli altri. Si aspetta di essere sfruttato ed ingannato dagli altri (per esempio, ritenendo che siano intenzionati a derubarlo; interrogando chi lo chiama prima di rivelare la sua identità). Legge significati minacciosi nascosti negli eventi innocui (ha cambiato mediatori diverse volte quando ha interpretato male piccoli errori sui suoi resoconti). Dubita della lealtà e della affidabilità degli altri (sua moglie è lunica persona della quale si sia sempre fidato). È riluttante a confidarsi con gli altri (è sempre stato estremamente attento nel rivelare qualcosa di se stesso). Queste caratteristiche, in assenza di prova di persistenti deliri persecutori o di altri sintomi psicotici, caratterizzano il Disturbo Paranoide di Personalità.

10 Questo caso illustra la natura egosintonica del disturbo. Per questa ragione, raramente viene richiesto un trattamento. Le manifestazioni del disturbo sono anche frequentemente associate allincapacità a rilassarsi (non ha mai tempo per le attività ludiche) e allaffettività coartata (è orgoglioso di essere razionale). Questo paziente ha diverse caratteristiche schizoidi, ma non sufficiente a giustificare la diagnosi addizionale di Disturbo Schizoide di Personalità

11 Criteri DSM IV per Disturbo Paranoide di Personalità A. Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confronti degli altri le cui motivazioni sono interpretate malevolmente, comparsa entro la prima età adulta e presente in diversi contesti, come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri: A. Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confronti degli altri le cui motivazioni sono interpretate malevolmente, comparsa entro la prima età adulta e presente in diversi contesti, come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri: 1) Si aspetta, senza motivi sufficienti, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato dagli altri; 2) Dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici e colleghi; 3) E riluttante nel confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui; 4) Scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in osservazioni o eventi benevoli;

12 5) Porta sempre rancore e non perdona insulti, offese o affronti; 6) Percepisce degli attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri e reagisce prontamente con rabbia o contrattaccando; 7) Dubita frequentemente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale; B. Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un disturbo dellumore con caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione generica di interesse internistico. B. Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un disturbo dellumore con caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione generica di interesse internistico. Nota: se i criteri vengono soddisfatti prima dellesordio della schizofrenia, aggiungere premorboso, ad es. disturbo premorboso di personalità paranoide.

13 Prevalenza Prevalenza E stata riportata una prevalenza di questo disturbo nella popolazione generale dello 0,5-2,5%, negli ambienti psichiatrici di ricovero del 10-30% e tra i pazienti esterni delle cliniche per malattie mentali del 2-10%. E stata riportata una prevalenza di questo disturbo nella popolazione generale dello 0,5-2,5%, negli ambienti psichiatrici di ricovero del 10-30% e tra i pazienti esterni delle cliniche per malattie mentali del 2-10%. Familiarità: Familiarità: Vi è qualche evidenza di un aumento della prevalenza del Disturbo Paranoide di Personalità tra i familiari di pazienti affetti da Schizofrenia Cronica e di una relazione familiare più specifica con il Disturbo Delirante, Tipo Persecutorio. Vi è qualche evidenza di un aumento della prevalenza del Disturbo Paranoide di Personalità tra i familiari di pazienti affetti da Schizofrenia Cronica e di una relazione familiare più specifica con il Disturbo Delirante, Tipo Persecutorio.

14 Disturbo Paranoide di Personalità: Caratteristiche cliniche I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di Personalità, rispecchiano una modalità di pensiero caratterizzata da una costante ricerca di significati oscuri, delle tracce rivelatrici di una verità che va oltre il significato apparente della situazione. Questa ricerca senza fine comporta uniperattivazione dellattenzione che si evince dalla circospezione legata a questo continuo e attento controllo. Un individuo paranoide analizza continuamente ciò che lo circonda alla ricerca del particolare insolito - uno stile di pensiero molto oneroso per la fatica fisica ed emozionale che comporta. Il paziente paranoide è praticamente incapace di rilassarsi. I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di Personalità, rispecchiano una modalità di pensiero caratterizzata da una costante ricerca di significati oscuri, delle tracce rivelatrici di una verità che va oltre il significato apparente della situazione. Questa ricerca senza fine comporta uniperattivazione dellattenzione che si evince dalla circospezione legata a questo continuo e attento controllo. Un individuo paranoide analizza continuamente ciò che lo circonda alla ricerca del particolare insolito - uno stile di pensiero molto oneroso per la fatica fisica ed emozionale che comporta. Il paziente paranoide è praticamente incapace di rilassarsi.

15 Il pensiero paranoide è anche caratterizzato da una mancanza di flessibilità: gli argomenti più convincenti generalmente non hanno alcun impatto sulle convinzioni rigide e salde del sospetto paranoide. Infatti, coloro che tentano di discutere con un soggetto con tale disturbo di personalità, si troveranno facilmente ad essere il bersaglio della sua sospettosità. Il pensiero paranoide è anche caratterizzato da una mancanza di flessibilità: gli argomenti più convincenti generalmente non hanno alcun impatto sulle convinzioni rigide e salde del sospetto paranoide. Infatti, coloro che tentano di discutere con un soggetto con tale disturbo di personalità, si troveranno facilmente ad essere il bersaglio della sua sospettosità. Il pensiero del paranoide differisce da quello dello schizofrenico paranoide per il fatto di non essere delirante. Infatti, i pazienti con disturbo paranoide hanno una percezione assolutamente precisa del loro ambiente: è il loro giudizio su quanto è percepito ad essere alterato. La realtà in sé non è distorta; lo è invece il significato della realtà come essa appare. Il pensiero del paranoide differisce da quello dello schizofrenico paranoide per il fatto di non essere delirante. Infatti, i pazienti con disturbo paranoide hanno una percezione assolutamente precisa del loro ambiente: è il loro giudizio su quanto è percepito ad essere alterato. La realtà in sé non è distorta; lo è invece il significato della realtà come essa appare.

16 Disturbo Paranoide di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbo Delirante (Tipo Persecutorio), Schizofrenia (Tipo Paranoide), Disturbo dellUmore con Manifestazioni Psicotiche: Disturbo Delirante (Tipo Persecutorio), Schizofrenia (Tipo Paranoide), Disturbo dellUmore con Manifestazioni Psicotiche: Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza di franchi sintomi psicotici persistenti (ad es. deliri, allucinazioni). Per porre una diagnosi addizionale di Disturbo di Personalità Paranoide, i sintomi del Disturbo di Personalità devono essere presenti prima dellesordio dei sintomi psicotici e devono persistere quando i sintomi psicotici sono in remissione; Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza di franchi sintomi psicotici persistenti (ad es. deliri, allucinazioni). Per porre una diagnosi addizionale di Disturbo di Personalità Paranoide, i sintomi del Disturbo di Personalità devono essere presenti prima dellesordio dei sintomi psicotici e devono persistere quando i sintomi psicotici sono in remissione; Disturbo Schizotipico di Personalità: Disturbo Schizotipico di Personalità: I due disturbi condividono tratti di sospettosità, distacco dagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo Schizotipico include anche tratti quali pensiero magico, esperienza percettive inusuali ed eloquio stravagante. I due disturbi condividono tratti di sospettosità, distacco dagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo Schizotipico include anche tratti quali pensiero magico, esperienza percettive inusuali ed eloquio stravagante.

17 Disturbo Schizoide di Personalità: Disturbo Schizoide di Personalità: Questi individui vengono spesso percepiti come strani, freddi, eccentrici e distaccati ma di solito non presentano una evidente ideazione paranoide. Questi individui vengono spesso percepiti come strani, freddi, eccentrici e distaccati ma di solito non presentano una evidente ideazione paranoide. Disturbo Borderline e Istrionico: Disturbo Borderline e Istrionico: Anche questi individui, come i soggetti affetti da Disturbo Paranoide, possono reagire con rabbia intensa a stimoli minori, ma di solito non presentano una sospettosità pervasiva; Anche questi individui, come i soggetti affetti da Disturbo Paranoide, possono reagire con rabbia intensa a stimoli minori, ma di solito non presentano una sospettosità pervasiva; Disturbo Evitante di Personalità: Disturbo Evitante di Personalità: Anche questi soggetti possono apparire molto riluttanti a confidarsi con gli altri ma più per il timore di essere messi in imbarazzo e di essere giudicati che per la paura delle intenzioni malevole degli altri; Anche questi soggetti possono apparire molto riluttanti a confidarsi con gli altri ma più per il timore di essere messi in imbarazzo e di essere giudicati che per la paura delle intenzioni malevole degli altri;

18 Disturbo Narcisistico di Personalità: Disturbo Narcisistico di Personalità: Questi individui possono occasionalmente manifestare sospettosità, ritiro sociale o distacco ma questo deriva principalmente dal timore di rivelare le proprie imperfezioni o i propri difetti; Questi individui possono occasionalmente manifestare sospettosità, ritiro sociale o distacco ma questo deriva principalmente dal timore di rivelare le proprie imperfezioni o i propri difetti; Disturbo Antisociale di Personalità: Disturbo Antisociale di Personalità: I soggetti con Disturbo Paranoide possono talvolta manifestare comportamenti antisociali che non sono motivati dal desiderio di sfruttare gli altri o di trarre un guadagno personale, quanto piuttosto un desiderio di vendetta per un torto subito. I soggetti con Disturbo Paranoide possono talvolta manifestare comportamenti antisociali che non sono motivati dal desiderio di sfruttare gli altri o di trarre un guadagno personale, quanto piuttosto un desiderio di vendetta per un torto subito.

19 Esternamente gli individui paranoidi appaiono esigenti, arroganti e diffidenti, irruenti, non romantici, moralisti, e particolarmente attenti allambiente esterno. Internamente essi sono spaventati, timidi, dubbiosi, ingenui e cognitivamente poco efficaci. (Akthar, 1990)

20 CASO CLINICO: Seduto di fronte al fuoco Paddy 0Brien è uno scapolo di 26 anni, che vive con sua madre e due fratelli maggiori in una fattoria di famiglia nellIrlanda occidentale. È stato intervistato per uno studio familiare sui disturbi mentali in Irlanda. Paddy è descritto dalla madre come un ragazzo normale fino alletà di 14 anni. Nel suo rendimento scolastico era lievemente al di sotto della media. Aveva amici coi quali giocava dopo la scuola, aiutava i suoi fratelli e suo padre nei lavori della fattoria. Quando compì 14 anni, iniziò a perdere interesse per le questioni scolastiche. Linsegnante notò che mentre era in classe aveva lo sguardo fisso nel vuoto e raramente seguiva la lezione. Dopo poco, la madre notò che non giocava più a lungo con i suoi amici dopo la scuola, ma si precipitava subito a casa e si sedeva di fronte al fuoco. Divenne anche sempre più difficile convincerlo ad occuparsi della fattoria. Qualche volta entrava e diceva che il lavoro era finito. Soltanto diverse ore dopo si rendevano conto che solo alcune mucche erano state munte, o solo alcune uova erano state raccolte.

21 Quando aveva 16 anni, poiché il suo stato stava progressivamente peggiorando, Paddy fu ritirato da scuola e ricoverato nellospedale psichiatrico del paese. I resoconti dellospedale indicano che era socialmente isolato ed aveva unaffettività appiattita. Non fu possibile coinvolgerlo in attività protette. Non poterono essere rilevati sintomi psicotici. Paddy da allora è stato ricoverato in modo intermittente in centri psichiatrici. Nellultimo anno e mezzo, è stato accompagnato in un centro diurno due giorni alla settimana. Quando è stato intervistato dal gruppo di ricerca, Paddy è apparso come un giovane uomo obeso, piuttosto disordinato. Risponde alla maggior parte delle domande con un sì, no, o potrebbe essere. Nega sintomi psicotici, sentimenti di depressione o di euforia, o disturbi dellappetito o dellenergia. Tuttavia riconosce di avere problemi imprecisati di nervi, e problemi nel dormire. Su richiesta, afferma di sentirsi a disagio fra la gente, ad eccezione della sua famiglia. Il contatto visivo è scarso; guarda verso il pavimento per la maggior parte dellintervista.

22 La sua affettività è piatta. Nonostante tutti i tentativi, lintervistatone non è in grado di stabilire un rapporto con lui. Secondo la famiglia, quando non è al centro diurno, Paddy si siede tutto il giorno di fronte al fuoco in casa. Occasionalmente può essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si ferma dopo 15 minuti e ritorna a sedersi di fronte al fuoco. Se non viene stimolato, non lava o cambia i suoi abiti. Si rifiuta di occuparsi di qualsiasi incombenza sociale, ed i suoi amici di infanzia da tempo hanno smesso di chiamarlo a casa. Al centro diurno, Paddy qualche volta lavora per brevi periodi di tempo a compiti semplici nella terapia occupazionale, ma presto si ferma e va a sedersi nel soggiorno. Sia la famiglia che il personale notano che è piuttosto consapevole di ciò che accade intorno a lui, come confermato da occasionali commenti perspicaci. Né la sua famiglia, né alcun membro del personale psichiatrico che si prende cura di Paddy ha mai potuto rilevare sintomi psicotici.

23 Discussione sul caso Paddy ha una modalità pervasiva di relazioni interpersonali e sociali deficitarie contrassegnata da disagio acuto e ridotta capacità per le relazioni strette. Ha anche distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento. È socialmente ansioso, strano nellaspetto, e non ha amici o confidenti. Il suo eloquio è anomalo, e la sua affettività è coartata. Queste sono tutte caratteristiche del Disturbo Schizotipico di Personalità. Tuttavia, il suo quadro clinico è così tipico dei sintomi residui della Schizofrenia cronica, i sintomi negativi e la compromissione sociale sono così marcati, ed il deterioramento da un precedente livello di funzionamento così chiaro, che la sua malattia non corrisponde a ciò che solitamente si intende come Disturbo di Personalità. Disturbo di PersonalitàDisturbo di Personalità

24 La definizione di Schizofrenia nel DSM-IV non consente la diagnosi nei casi in cui ci siano stati soli i sintomi negativi, quali lappiattimento affettivo o la marcata apatia (avolizione). Comunque, la malattia di Paddy corrisponde al concetto Bleuleriano di Schizofrenia Simplex nella quale i sintomi primari di autismo, perdita dei nessi associativi o altri disturbi del pensiero, e lappiattimento affettivo sono presenti in assenza di ogni secondario sintomo psicotico (deliri o allucinazioni), ed il disturbo rappresenta un marcato declino dal precedente livello di funzionamento. Secondo il DSM-IV, dobbiamo far diagnosi di Disturbo Schizotipico di Personalità Grave, sebbene il marcato cambiamento nel funzionamento che Paddy ha vissuto quando aveva 14 anni non sia certamente caratteristico dei disturbi di personalità. Il concetto diagnostico di Schizofrenia Simplex (Disturbo di Deterioramento Semplice) è incluso nellAppendice B del DSM-IV per i set di criteri utilizzabili per ulteriori studi

25 Disturbo di Personalità Schizoide La relazione con il paziente schizoide, risente inevitabilmente del suo totale ritiro emotivo: dallinizio alla fine del colloquio può non esserci alcun contatto e anche se sarete empatici rimarrà freddo; difficilmente riuscirete a sentire la sua sofferenza. Dal momento che ha una ristretta gamma di espressione delle emozioni, sarà difficile per voi capire se il problema di cui vi sta parlando è importante o meno e sarà altrettanto difficile capire se gli piacete, se ha fiducia in voi, se vi rispetta o se lo avete irritato. Non vi può essere daiuto chiedere direttamente a lui queste cose perché nemmeno lui le sa e se anche le sapesse non cambierebbe nulla perché non gli interesserebbero. La relazione con il paziente schizoide, risente inevitabilmente del suo totale ritiro emotivo: dallinizio alla fine del colloquio può non esserci alcun contatto e anche se sarete empatici rimarrà freddo; difficilmente riuscirete a sentire la sua sofferenza. Dal momento che ha una ristretta gamma di espressione delle emozioni, sarà difficile per voi capire se il problema di cui vi sta parlando è importante o meno e sarà altrettanto difficile capire se gli piacete, se ha fiducia in voi, se vi rispetta o se lo avete irritato. Non vi può essere daiuto chiedere direttamente a lui queste cose perché nemmeno lui le sa e se anche le sapesse non cambierebbe nulla perché non gli interesserebbero.

26 Dal momento che il paziente schizoide sembra addirittura non avere i sentimenti, molto difficilmente o mai avrete la sensazione di aver instaurato una relazione con lui. Il paziente ha la tendenza a rispondere alle vostre domande con un sì o con un no oppure con risposte molto brevi e apparentemente senza senso. Nessuna strategia che possiate adottare sembra funzionare (e ciò può comportare un considerevole senso di frustrazione!): il flusso di informazioni rimane molto scarso sia che lo stimoliate a parlare di un argomento di sua scelta sia che lo forziate con domande strutturate molto precise.

27 Criteri DSM IV per Disturbo Schizoide di Personalità A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressività emotiva nel contesto interpersonale, comparse entro la prima età adulta e presenti in diversi contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri: A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressività emotiva nel contesto interpersonale, comparse entro la prima età adulta e presenti in diversi contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri: 1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia; 1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia; 2) quasi sempre sceglie attività solitarie; 2) quasi sempre sceglie attività solitarie; 3) dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienze sessuali con unaltra persona; 3) dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienze sessuali con unaltra persona; 4) trae piacere, ammesso che ciò accada, in poche attività; 4) trae piacere, ammesso che ciò accada, in poche attività; 5) non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti stretti; 5) non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti stretti;

28 6) appare indifferente nei confronti delle lodi o delle critiche degli altri; 6) appare indifferente nei confronti delle lodi o delle critiche degli altri; 7) mostra freddezza e distacco emozionale, o unaffettività ristretta; 7) mostra freddezza e distacco emozionale, o unaffettività ristretta; B. Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dellumore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico, o di un disturbo evolutivo pervasivo, e non è causato dagli effetti fisiologici diretti di una condizione di interesse internistico. Nota: se i criteri vengono incontrati prima dellesordio della schizofrenia, aggiungere premorboso, ad es. disturbo premorboso di personalità schizoide. B. Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dellumore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico, o di un disturbo evolutivo pervasivo, e non è causato dagli effetti fisiologici diretti di una condizione di interesse internistico. Nota: se i criteri vengono incontrati prima dellesordio della schizofrenia, aggiungere premorboso, ad es. disturbo premorboso di personalità schizoide.

29 Prevalenza: Prevalenza: Il Disturbo Schizoide di Personalità non è comune negli ambienti clinici Il Disturbo Schizoide di Personalità non è comune negli ambienti clinici Familiarità: Familiarità: Il Disturbo Schizoide di Personalità può presentare una prevalenza aumentata tra i familiari di individui con Schizofrenia o Disturbo Schizotipico di Personalità. Il Disturbo Schizoide di Personalità può presentare una prevalenza aumentata tra i familiari di individui con Schizofrenia o Disturbo Schizotipico di Personalità.

30 Disturbo Schizoide di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle interazioni sociali e comportamenti ed interessi stereotipati; In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle interazioni sociali e comportamenti ed interessi stereotipati; Disturbo Schizotipico di Personalità: Disturbo Schizotipico di Personalità: Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni cognitive e percettive; Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni cognitive e percettive; Disturbo Paranoide: Disturbo Paranoide: Assenza, nel disturbo Schizoide, di sospettosità e ideazione paranoide; Assenza, nel disturbo Schizoide, di sospettosità e ideazione paranoide; Disturbo Evitante di Personalità: Disturbo Evitante di Personalità: I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un distacco sociale più pervasivo e un desiderio e interesse limitato di interazione sociale (non il timore di essere messi in imbarazzo o giudicati inadeguati); I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un distacco sociale più pervasivo e un desiderio e interesse limitato di interazione sociale (non il timore di essere messi in imbarazzo o giudicati inadeguati);

31 Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Anche questi individui mostrano un apparente distacco sociale che deriva però dalla dedizione al lavoro e dal disagio riguardante le emozioni, ma possiedono una sottostante capacità di intimità; Anche questi individui mostrano un apparente distacco sociale che deriva però dalla dedizione al lavoro e dal disagio riguardante le emozioni, ma possiedono una sottostante capacità di intimità; N.B. N.B. Gli individui solitari possono manifestare tratti di personalità che potrebbero essere classificati come schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti risultano inflessibili e non adattivi e causano una marcata compromissione funzionale o disagio soggettivo, si configura un Disturbo Schizoide di Personalità. Gli individui solitari possono manifestare tratti di personalità che potrebbero essere classificati come schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti risultano inflessibili e non adattivi e causano una marcata compromissione funzionale o disagio soggettivo, si configura un Disturbo Schizoide di Personalità.

32 Criteri DSM IV per Disturbo Schizotipico di Personalità A. Una modalità pervasiva di deficitarie relazioni interpersonali e sociali caratterizzata da un disagio acuto e da una ridotta capacità nelle relazioni intime così come da distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità comportamentali, comparse entro la prima età adulta e presenti in una grande varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: A. Una modalità pervasiva di deficitarie relazioni interpersonali e sociali caratterizzata da un disagio acuto e da una ridotta capacità nelle relazioni intime così come da distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità comportamentali, comparse entro la prima età adulta e presenti in una grande varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1) idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento); 1) idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento); 2) strane credenze o pensiero magico che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel sesto senso; nei bambini e negli adolescenti fantasie e pensieri bizzarri); 2) strane credenze o pensiero magico che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel sesto senso; nei bambini e negli adolescenti fantasie e pensieri bizzarri); 3) esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee; 3) esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee; 4) pensiero e linguaggio strani ( ad esempio: bizzarro, circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato); 4) pensiero e linguaggio strani ( ad esempio: bizzarro, circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato);

33 5) sospettosità o ideazione paranoide; 5) sospettosità o ideazione paranoide; 6) affettività inappropriata o coartata; 6) affettività inappropriata o coartata; 7) comportamento o aspetto strano, eccentrico o bizzarro; 7) comportamento o aspetto strano, eccentrico o bizzarro; 8) nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti di primo grado; 8) nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti di primo grado; 9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con la familiarità e che tende ad essere associata con paure paranoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa; 9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con la familiarità e che tende ad essere associata con paure paranoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa; N.B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dellumore con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo evolutivo pervasivo. Nota: se i criteri vengono soddisfatti prima dellesordio di schizofrenia, aggiungere premorboso (ad es. disturbo premorboso schizotipico di personalità). N.B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dellumore con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo evolutivo pervasivo. Nota: se i criteri vengono soddisfatti prima dellesordio di schizofrenia, aggiungere premorboso (ad es. disturbo premorboso schizotipico di personalità).

34 Prevalenza: Prevalenza: E stato riportato che il Disturbo Schizotipico di Personalità si manifesta approssimativamente nel 3% della popolazione generale. E stato riportato che il Disturbo Schizotipico di Personalità si manifesta approssimativamente nel 3% della popolazione generale. Decorso: Decorso: Il Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorso relativamente stabile e solo una piccola parte degli individui sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo Psicotico. Il Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorso relativamente stabile e solo una piccola parte degli individui sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo Psicotico. Familiarità: Familiarità: Il Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere una concentrazione familiare ed ha una prevalenza maggiore tra i consanguinei di primo grado degli individui con Schizofrenia che nella popolazione generale. Vi può anche essere un modesto incremento di Schizofrenia e di altri Disturbi Psicotici tra familiari di probandi con Disturbo Schizotipico di Personalità. Il Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere una concentrazione familiare ed ha una prevalenza maggiore tra i consanguinei di primo grado degli individui con Schizofrenia che nella popolazione generale. Vi può anche essere un modesto incremento di Schizofrenia e di altri Disturbi Psicotici tra familiari di probandi con Disturbo Schizotipico di Personalità.

35 Disturbo Schizotipico di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbi della Comunicazione (Disturbo del Linguaggio Espressivo e Disturbo Misto del Linguaggio Ricettivo-Espressivo): Disturbi della Comunicazione (Disturbo del Linguaggio Espressivo e Disturbo Misto del Linguaggio Ricettivo-Espressivo): Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico per la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati da sforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (ad esempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissione del linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica neuropsicologica. Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico per la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati da sforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (ad esempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissione del linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica neuropsicologica. Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle interazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza sociale e reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati; In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle interazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza sociale e reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati; Disturbo Paranoide e Schizoide di Personalità: Disturbo Paranoide e Schizoide di Personalità: Lelemento dirimente per la diagnosi di Disturbo Schizotipico di Personalità è la presenza di distorsioni cognitive, di eccentricità e stranezza marcate; Lelemento dirimente per la diagnosi di Disturbo Schizotipico di Personalità è la presenza di distorsioni cognitive, di eccentricità e stranezza marcate;

36 Disturbo Evitante di Personalità: Disturbo Evitante di Personalità: Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni sociali è coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico manca il desiderio di relazioni sociali e vi è un distacco persistente; Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni sociali è coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico manca il desiderio di relazioni sociali e vi è un distacco persistente; Disturbo Borderline di Personalità: Disturbo Borderline di Personalità: Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi simil- psicotici transitori ma questi sono di solito strettamente legati ai viraggi affettivi in risposta allo stress (per es., intensa rabbia, ansia o disappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es., depersonalizzazione e derealizzazione); al contrario, gli individui con Disturbo Schizotipico sono più inclini a presentare sintomi simil-psicotici costanti che possono peggiorare in condizioni di stress anche se è più difficile che siano associati con stati affettivi pronunciati. Inoltre, seppure lisolamento sociale possa essere presente nel Disturbo Borderline di Personalità, esso è di solito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti agli scoppi di ira e alle frequenti variazioni dellumore. Infine, gli individui con Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestano comportamenti impulsivi e manipolatori. Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi simil- psicotici transitori ma questi sono di solito strettamente legati ai viraggi affettivi in risposta allo stress (per es., intensa rabbia, ansia o disappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es., depersonalizzazione e derealizzazione); al contrario, gli individui con Disturbo Schizotipico sono più inclini a presentare sintomi simil-psicotici costanti che possono peggiorare in condizioni di stress anche se è più difficile che siano associati con stati affettivi pronunciati. Inoltre, seppure lisolamento sociale possa essere presente nel Disturbo Borderline di Personalità, esso è di solito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti agli scoppi di ira e alle frequenti variazioni dellumore. Infine, gli individui con Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestano comportamenti impulsivi e manipolatori.

37 N.B. N.B. Caratteristiche schizotipiche durante ladolescenza possono riflettere un tumulto emotivo transitorio piuttosto che un disturbo di personalità. Caratteristiche schizotipiche durante ladolescenza possono riflettere un tumulto emotivo transitorio piuttosto che un disturbo di personalità.

38 Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalità: Caratteristiche Cliniche Come Gunderson ha fatto notare, gli individui con disturbo schizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fatta eccezione per la presenza di sintomi indicativi di una forma attenuata di schizofrenia. In realtà, pazienti schizoidi e schizotipici costituiscono un continuum per cui è in un certo senso arbitrario tracciare un confine netto tra le due entità nosografiche. Inoltre, gli stessi pazienti schizotipici costituiscono un continuum che va da quelli che sono molto simili ai pazienti schizoidi (fatta eccezione per una lieve accentuazione delle bizzarie nel comportamento e nella comunicazione) a quelli più vicini alla schizofrenia che vanno facilmente incontro a brevi episodi psicotici transitori. Come Gunderson ha fatto notare, gli individui con disturbo schizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fatta eccezione per la presenza di sintomi indicativi di una forma attenuata di schizofrenia. In realtà, pazienti schizoidi e schizotipici costituiscono un continuum per cui è in un certo senso arbitrario tracciare un confine netto tra le due entità nosografiche. Inoltre, gli stessi pazienti schizotipici costituiscono un continuum che va da quelli che sono molto simili ai pazienti schizoidi (fatta eccezione per una lieve accentuazione delle bizzarie nel comportamento e nella comunicazione) a quelli più vicini alla schizofrenia che vanno facilmente incontro a brevi episodi psicotici transitori.

39 I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai margini della società. Possono essere ridicolizzati come strambi o disadattati oppure possono essere semplicemente lasciati da soli a condurre unesistenza solitaria e riservata. Il loro isolamento e la loro anedonia possono indurre gli altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli. Spesso, tuttavia, gli individui che compiono tale gesto finiscono per rinunciarvi dopo essere stati ripetutamente respinti. I familiari possono diventare così esasperati da costringere i loro congiunti a cercare una cura. Altri pazienti schizoidi e schizotipici possono accedere al trattamento psichiatrico per libera scelta, a causa della loro dolorosa solitudine. I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai margini della società. Possono essere ridicolizzati come strambi o disadattati oppure possono essere semplicemente lasciati da soli a condurre unesistenza solitaria e riservata. Il loro isolamento e la loro anedonia possono indurre gli altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli. Spesso, tuttavia, gli individui che compiono tale gesto finiscono per rinunciarvi dopo essere stati ripetutamente respinti. I familiari possono diventare così esasperati da costringere i loro congiunti a cercare una cura. Altri pazienti schizoidi e schizotipici possono accedere al trattamento psichiatrico per libera scelta, a causa della loro dolorosa solitudine.

40 Tuttavia, alcuni autori di area psicodinamica sottolineano che il ritiro dellinteresse per gli altri caratteristico del disturbo schizoide sia soltanto apparente e si richiamano, per la comprensione del disturbo, ad un modello di psicopatologia da deficit. Questi pazienti possono in segreto desiderare la vicinanza ma, a causa delle loro paure, assumono un atteggiamento di distacco. Tuttavia, alcuni autori di area psicodinamica sottolineano che il ritiro dellinteresse per gli altri caratteristico del disturbo schizoide sia soltanto apparente e si richiamano, per la comprensione del disturbo, ad un modello di psicopatologia da deficit. Questi pazienti possono in segreto desiderare la vicinanza ma, a causa delle loro paure, assumono un atteggiamento di distacco.

41 Il concetto di spettro schizofrenico. Kraepelin (1905): per primo descrive forme attenuate delle psicosi funzionali maggiori nelle quali si possono rintracciare alcune caratteristiche della patologia della personalità; Kraepelin (1905): per primo descrive forme attenuate delle psicosi funzionali maggiori nelle quali si possono rintracciare alcune caratteristiche della patologia della personalità; Schneider (1950): considera la psicosi come il polo estremo di uno spettro di disturbi le cui forme attenuate possono interessare la personalità; Schneider (1950): considera la psicosi come il polo estremo di uno spettro di disturbi le cui forme attenuate possono interessare la personalità; Blueler (1950): propone il costrutto di schizofrenia simplex vale a dire un disturbo caratterizzato dalla presenza di sintomi primari (autismo, perdita dei nessi associativi e appiattimento affettivo) ma privo di sintomi secondari (deliri o allucinazioni) che si avvicina alla categoria attuale di disturbo schizotipico di personalità. Blueler (1950): propone il costrutto di schizofrenia simplex vale a dire un disturbo caratterizzato dalla presenza di sintomi primari (autismo, perdita dei nessi associativi e appiattimento affettivo) ma privo di sintomi secondari (deliri o allucinazioni) che si avvicina alla categoria attuale di disturbo schizotipico di personalità.

42 Meehl (1962): suggerisce il nome di Schizotassia per indicare i fattori genetici alla base dello spettro schizofrenico. Essa sarebbe costituita da una serie di tratti ampiamente distribuiti nella popolazione e abbastanza compatibili con la normalità. Meehl ha inoltre indicato con il termine di Schizotipia una forma più accentuata e quindi più grave degli stessi tratti che con maggiore probabilità può condurre alla psicopatologia. La Schizotipia potrebbe quindi evolvere in schizofrenia o in personalità schizotipica a seconda della pressione genetica e degli eventi ambientali stressanti. Meehl (1962): suggerisce il nome di Schizotassia per indicare i fattori genetici alla base dello spettro schizofrenico. Essa sarebbe costituita da una serie di tratti ampiamente distribuiti nella popolazione e abbastanza compatibili con la normalità. Meehl ha inoltre indicato con il termine di Schizotipia una forma più accentuata e quindi più grave degli stessi tratti che con maggiore probabilità può condurre alla psicopatologia. La Schizotipia potrebbe quindi evolvere in schizofrenia o in personalità schizotipica a seconda della pressione genetica e degli eventi ambientali stressanti. Il concetto di spettro schizofrenico introdotto da Meehl potrebbe anche spiegare perché la schizofrenia, una malattia mentale che riduce significativamente la possibilità di generare figli, abbia conservato nel tempo una frequenza rilevante in popolazione generale. Secondo Meehl, per ogni caso di schizofrenia, ce ne potrebbero essere dieci di schizotipia. Il concetto di spettro schizofrenico introdotto da Meehl potrebbe anche spiegare perché la schizofrenia, una malattia mentale che riduce significativamente la possibilità di generare figli, abbia conservato nel tempo una frequenza rilevante in popolazione generale. Secondo Meehl, per ogni caso di schizofrenia, ce ne potrebbero essere dieci di schizotipia.

43 Negli anni sessanta la genetica ha fornito una validazione empirica al concetto di spettro schizofrenico; si osservò infatti che: Negli anni sessanta la genetica ha fornito una validazione empirica al concetto di spettro schizofrenico; si osservò infatti che: 1. i valori di concordanza per schizofrenia risultavano maggiori nei gemelli monozigoti che in quelli dizigoti; 1. i valori di concordanza per schizofrenia risultavano maggiori nei gemelli monozigoti che in quelli dizigoti; 2. nel caso in cui i gemelli fossero discordanti per schizofrenia, il gemello non malato mostrava comunque significativi tratti schizotipici. 2. nel caso in cui i gemelli fossero discordanti per schizofrenia, il gemello non malato mostrava comunque significativi tratti schizotipici. Ulteriori ricerche hanno in seguito confermato che i pazienti con personalità schizotipica provengono molto spesso da famiglie con una storia di schizofrenia e che i figli di madri schizofreniche hanno maggiori probabilità di sviluppare schizofrenia o un disturbo schizotipico. Ulteriori ricerche hanno in seguito confermato che i pazienti con personalità schizotipica provengono molto spesso da famiglie con una storia di schizofrenia e che i figli di madri schizofreniche hanno maggiori probabilità di sviluppare schizofrenia o un disturbo schizotipico.

44 Siever & Davis (1990): elaborano un modello psicobiologico secondo il quale quattro dimensioni di base (organizzazione cognitivo/percettiva, impulsività/aggressività, instabilità affettiva e ansia/inibizione) rappresenterebbero la diatesi dei disturbi di Asse I e Asse II. Siever & Davis (1990): elaborano un modello psicobiologico secondo il quale quattro dimensioni di base (organizzazione cognitivo/percettiva, impulsività/aggressività, instabilità affettiva e ansia/inibizione) rappresenterebbero la diatesi dei disturbi di Asse I e Asse II. Alterazioni in tali dimensioni possono avvenire verso i due estremi di un continuum: in un caso avremo la manifestazione di una costellazione sintomatologica che configura un disturbo di Asse I; allaltro estremo del continuum potremmo osservare disturbi più lievi e persistenti che possono contribuire allo sviluppo di specifici meccanismi di difesa e strategie disfunzionali di adattamento allambiente. Se tale suscettibilità si risolve in uno stile pervasivo, stabile e disfunzionale, allora sarà possibile parlare di disturbo della personalità. Ad esempio, la schizofrenia è caratterizzata da disturbi nellorganizzazione cognitivo/percettiva che si manifestano come disturbi del pensiero, sintomi psicotici e isolamento sociale. Disturbi più lievi della sfera cognitiva possono tuttavia trovare espressione come tratti di eccentricità, linguaggio bizzarro, distacco sociale, come abitualmente si osserva nel paziente con Disturbo Schizotipico di Personalità.

45 I pazienti con disturbo schizotipico di personalità presentano una vulnerabilità biologica comune a quella della schizofrenia identificabile nella dimensione di organizzazione cognitivo/percettiva (capacità di elaborare adeguatamente stimoli, processare le informazioni in relazione allesperienza pregressa e selezionare la strategia di risposta più adeguata). Fra gli indicatori neuropsicologici comuni, gli autori hanno individuato pattern disfunzionali nei movimenti oculari, disturbi dellattenzione sostenuta, della capacità di elaborare le informazioni e disturbi della percezione sensoriale.

46 Alla luce di questi dati, il disturbo schizotipico di personalità può essere considerato quello in cui i fattori biologici sembrano avere linflusso più rilevante sulletiologia. Alla luce di questi dati, il disturbo schizotipico di personalità può essere considerato quello in cui i fattori biologici sembrano avere linflusso più rilevante sulletiologia. LICD 10 classifica la personalità schizotipica come una forma di psicosi. Il DSM IV, invece, non ha accettato questa soluzione poichè tutti i disturbi di personalità sembrano avere una qualche relazione con diagnosi sintomatiche di Asse I. LICD 10 classifica la personalità schizotipica come una forma di psicosi. Il DSM IV, invece, non ha accettato questa soluzione poichè tutti i disturbi di personalità sembrano avere una qualche relazione con diagnosi sintomatiche di Asse I. Rimane oggetto di dibattito lappartenenza del disturbo schizoide allo spettro schizofrenico. Rimane oggetto di dibattito lappartenenza del disturbo schizoide allo spettro schizofrenico.

47 Cluster B Al suo interno vengono classificati quattro disturbi: Disturbo Antisociale di Personalità; Disturbo Antisociale di Personalità; Disturbo Borderline di Personalità; Disturbo Borderline di Personalità; Disturbo Istrionico di Personalità; Disturbo Istrionico di Personalità; Disturbo Narcisistico di Personalità. Disturbo Narcisistico di Personalità.

48 CASO CLINICO: In cerca di una casa Tony Taylor è un uomo afroamericano di 39 anni, separato, il quale è inserito in un programma psichiatrico diurno nellistituto dove vive, quando ha aveva cominciato a riferire impulsi improvvisi di accoltellare gli altri ospiti. Il personale dellistituto lo descrive come manipolativo ed affascinante. Egli riferisce una lunga storia di abuso di alcol, eroina e cocaina, ma dice di essere pulito da 3 settimane. Riferisce diversi arresti per crimini, che comprendono rapina a mano armata e rapimento, per i quali sembra disporre di una spiegazione che minimizza le sue responsabilità.

49 Il Signor Taylor era entrato nel sistema assistenziale cittadino due anni prima, quando la donna con la quale viveva lo aveva cacciato di casa perché non poteva più tollerare il suo temperamento e labuso di sostanze. Durante il matrimonio con unaltra donna, 20 anni prima, era stato capace di lavorare brevemente in attività manuali negli intervalli fra le permanenze in carcere ed in ospedale. Non ha più lavorato negli ultimi 7 anni e non ha mai versato alla moglie i contributi per il figlio.

50 La vita non aveva avuto un inizio facile per il signor Tayler. Suo padre aveva lasciato la casa prima che lui nascesse, lasciandosi alle spalle uno scandalo familiare, avendo reso gravida la sorella della moglie. Per questo Tony era stato trattato dalla sua famiglia come un escluso. Sua madre aveva nove figli, ognuno nato da un padre diverso, era affetta da depressione cronica ed era stata sottoposta a diversi trattamenti. Tutti i suoi figli avevano problemi psichiatrici o di abuso di sostanze. Quando il Signor Taylor aveva tre anni, sua madre lo aveva consegnato ad una serie di affidatari riluttanti, da entrambi i rami della famiglia. Alcuni dei fidanzati di sua madre abusarono di lui fisicamente, frustrandolo con cinghie e cavi elettrici. Lasciò la scuola al settimo anno perché uninsegnante lo intralciava. Cominciò a bere quando entrò nei Job Corps a 16 anni. Alla fine delladolescenza e intorno ai 20 anni utilizzava eroina e cocaina per via orale, in seguito eroina endovena per circa un anno. Smise di usare droghe verso i 25 anni, ma continuò ad abusare di alcool quasi tutte le settimane.

51 A 19 anni, dopo una lite con sua moglie, si tagliò le vene ai polsi e venne ospedalizzato per 6 mesi. Gli venne somministrato un antidepressivo, un tranquillante sconosciuto e, dopo la dimissione, seguì una psicoterapia ma interruppe il trattamento quando si sentì meglio, nei 20 anni che seguirono vi furono diversi ricoveri motivati da gesti suicidiari o impulsi violenti. Una volta si gettò da un ponte riportando diverse ferite. Non manifestò mai sintomi maniacali, né deliri o allucinazioni. La sua storia criminale include accuse di numerose rapine a mano armata, abbandono ed incuria di minore e rapimento di un uomo di 20 anni. In riferimento a questultimo crimine riferisce di aver tenuto luomo a bada con un macete mentre gli amici gli rubavano la macchina.

52 Discussione del caso in cerca di una casa Come molti uomini che si trovano in istituti per senzatetto, il Signor Taylor ha una lunga storia di contatti con la giustizia e problemi con lalcool e con le droghe. È tipica anche la storia di instabilità familiare e di abuso nellinfanzia. Il Signor Taylor, come la maggior parte degli ospiti dellistituto, non ha mai presentato un disturbo psicotico. Non abbiamo difficoltà a porre le diagnosi pregresse di Abuso di Alcool, di Cocaina e di Eroina; se disponessimo di maggiori informazioni, è probabile che scopriremmo, in qualche momento, una dipendenza da ognuna di queste sostanze. La sua storia di comportamenti violenti, mancanza di rimorso, incapacità di mantenere un lavoro, le azioni illegali e il comportamento irresponsabile nei confronti della moglie e del figlio, suggeriscono una diagnosi provvisoria di Disturbo Antisociale di Personalità.

53 (Questa diagnosi è provvisoria perché i criteri richiedono una diagnosi di Disturbo della Condotta nellinfanzia, che era probabilmente presente, ma, in questo caso, non potrebbe essere confermata). Questo caso dimostra che alcuni dei comportamenti che indirizzano verso una diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità possono essere interpretati come indicativi di un Disturbo Borderline di Personalità – ad esempio, le sue relazioni interpersonali instabili, limpulsività e la rabbia incontrollata. Altri sintomi del Disturbo Borderline di Personalità sono rappresentati dalla storia di condotte suicidarie e linstabilità affettiva. Poiché non tutti i pazienti con Disturbo Antisociale di Personalità presentano anche queste caratteristiche Borderline, potremmo porre entrambe le diagnosi. Il Signor Taylor ha presentato sintomi depressivi, inclusi i tentativi di suicidio, così come spesso accade negli ospiti di istituti, che conducono vite desolate; tuttavia, in questo caso, non è chiaro se sia mai stato presente un Episodio Depressivo Maggiore franco.

54 Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Antisociale di Personalità A. Una modalità pervasiva di inosservanza e violazione dei diritti altrui comparsa dalletà di 15 anni come indicato da almeno tre dei seguenti criteri: 1) non riesce a conformarsi alle norme sociali per quel che riguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte passibili di arresto; 1) non riesce a conformarsi alle norme sociali per quel che riguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte passibili di arresto; 2) non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute menzogne, uso di falsi nomi o truffe a danno di altri per profitto o piacere personale; 2) non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute menzogne, uso di falsi nomi o truffe a danno di altri per profitto o piacere personale; 3) è impulsivo o incapace di fare piani; 3) è impulsivo o incapace di fare piani; 4) è irritabile e aggressivo come indicato da numerosi scontri fisici o risse; 4) è irritabile e aggressivo come indicato da numerosi scontri fisici o risse;

55 5) è negligente per quanto riguarda la sicurezza propria o altrui; 5) è negligente per quanto riguarda la sicurezza propria o altrui; 6) è costantemente irresponsabile, come indicato da ripetuti fallimenti nel sostenere unattività lavorativa continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari; 6) è costantemente irresponsabile, come indicato da ripetuti fallimenti nel sostenere unattività lavorativa continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari; 7) non prova rimorso, come indicato dallindifferenza o dalla razionalizzazione nel fare del male, maltrattare o derubare gli altri; 7) non prova rimorso, come indicato dallindifferenza o dalla razionalizzazione nel fare del male, maltrattare o derubare gli altri; B. Età di almeno 18 anni C. Presenza di un Disturbo della Condotta con insorgenza prima dei 15 anni D. Il comportamento antisociale non si verifica esclusivamente durante il corso di schizofrenia o di un episodio maniacale.

56 Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo della Condotta A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per letà vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti con almeno un criterio presente per almeno 6 mesi: A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per letà vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti con almeno un criterio presente per almeno 6 mesi:

57 Aggressioni a persone o animali: Aggressioni a persone o animali: 1) spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri; 2) spesso dà inizio a colluttazioni fisiche; 3) ha usato unarma che può causare seri danni fisici agli altri (per es. un bastone, una spranga, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola); 4) è stato fisicamente crudele con le persone; 5) è stato fisicamente crudele con gli animali; 6) ha rubato affrontando la vittima (ad es. aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata); 7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali; Distruzione della proprietà: Distruzione della proprietà: 8) ha deliberatamente appiccato il fuoco con lintenzione di causare seri danni; 9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dallappiccare il fuoco);

58 Frode o furto: Frode o furto: 10) è penetrato in un edificio, un domicilio o unautomobile altrui; 11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè raggira gli altri); 12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per es. furto nei negozi ma senza scasso; falsificazioni); Gravi violazioni di regole: Gravi violazioni di regole: 13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni; 14) è fuggito da casa almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza ritornare per un lungo periodo); 15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni;

59 B. Lanomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo; B. Lanomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo; C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità. C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.

60 Prevalenza: Prevalenza: La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di Personalità nei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l1% nelle femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal 3 al 30%. La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di Personalità nei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l1% nelle femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal 3 al 30%. Decorso: Decorso: Il Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico ma può andare incontro a remissione o diventare meno evidente man mano che lindividuo diventa più adulto, particolarmente dalla quarta decade di vita. Il Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico ma può andare incontro a remissione o diventare meno evidente man mano che lindividuo diventa più adulto, particolarmente dalla quarta decade di vita. Familiarità: Familiarità: Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra i consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di femmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per i consanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questo disturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo di Somatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di Disturbi Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile). Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra i consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di femmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per i consanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questo disturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo di Somatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di Disturbi Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile).

61 Disturbo Antisociale di Personalità Diagnosi Differenziale Diagnosi Differenziale Comportamento Antisociale nellAdulto: Comportamento Antisociale nellAdulto: In questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi per guadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologiche tipiche del Disturbo Antisociale di Personalità. Questa categoria si riferisce pertanto ad un comportamento criminale aggressivo, o antisociale di altro tipo, che giunge allattenzione clinica ma che non soddisfa i criteri del Disturbo Antisociale. In questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi per guadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologiche tipiche del Disturbo Antisociale di Personalità. Questa categoria si riferisce pertanto ad un comportamento criminale aggressivo, o antisociale di altro tipo, che giunge allattenzione clinica ma che non soddisfa i criteri del Disturbo Antisociale. Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze: Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze: Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a meno che non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e siano continuati nelletà adulta. Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a meno che non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e siano continuati nelletà adulta. Quando sia luso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano nella fanciullezza e continuano in età adulta, si dovrebbe diagnosticare sia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale di Personalità anche se alcuni atti antisociali possono essere una conseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegale di droghe o furti per ottenere denaro per lacquisto della droga). Quando sia luso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano nella fanciullezza e continuano in età adulta, si dovrebbe diagnosticare sia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale di Personalità anche se alcuni atti antisociali possono essere una conseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegale di droghe o furti per ottenere denaro per lacquisto della droga).

62 Disturbo Narcisistico di Personalità: Disturbo Narcisistico di Personalità: Come i soggetti antisociali, tendono ad essere brutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e non empatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico non include caratteristiche di aggressività o disonestà. Come i soggetti antisociali, tendono ad essere brutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e non empatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico non include caratteristiche di aggressività o disonestà. Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline: Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline: Gli individui affetti da tali disturbi sono manipolativi per ottenere considerazione e attenzione da parte degli altri mentre quelli con Disturbo Antisociale sono manipolativi per ottenere profitto, potere o altre gratificazioni materiali; Gli individui affetti da tali disturbi sono manipolativi per ottenere considerazione e attenzione da parte degli altri mentre quelli con Disturbo Antisociale sono manipolativi per ottenere profitto, potere o altre gratificazioni materiali;

63 CASO CLINICO: Guscio vuoto La paziente è unassistente veterinaria di 23 anni, ricoverata per la prima volta in un reparto psichiatrico. Arrivò a tarda sera, inviata da uno psichiatra locale, affermando in realtà non ho bisogno di stare qui. Tre mesi prima del ricovero, la paziente aveva saputo che sua madre era incinta. Aveva iniziato a bere molto, apparentemente per dormire di notte. Bevendo si trovò coinvolta in una serie di esperienze di una notte. Due settimane prima del ricovero, ebbe dei vissuti di panico ed esperienze nelle quali si sentiva come se fosse rimossa dal suo corpo ed in uno stato di trance. Durante uno di questi episodi, fu fermata dalla polizia mentre vagabondava su un ponte a notte fonda. Il giorno dopo, in risposta ad una voce che ripetutamente le diceva di gettarsi dal ponte, corse dal suo supervisore e gli chiese aiuto. Il suo supervisore, vedendola stravolta e notando anche dei segni da taglio sul polso, la inviò da uno psichiatra, che organizzò il ricovero immediato in ospedale.

64 Al momento del ricovero, la paziente appariva come una bambina in disordine, debole e supplicante. Era collaborativa, coerente, e spaventata. Sebbene ritenesse che il ricovero non fosse necessario, accolse bene la prospettiva di alleggerirsi dallansia e dalla depersonalizzazione. Ammise di aver avuto sentimenti di solitudine e di inadeguatezza e brevi periodi di umore depresso ed ansia dallepoca delladolescenza. Recentemente aveva avuto delle fantasie nelle quali pugnalava se stessa o un bambino piccolo con un coltello. Si lamentava di essere appena un guscio vuoto che è trasparente per tutti.

65 I genitori della paziente si erano separati quando aveva 3 anni, e nei 5 anni successivi aveva vissuto con la nonna materna e con la madre, che avevano un grave problema di potus. La paziente di notte aveva sogni terrificanti durante i quali frequentemente finiva a dormire con la madre. A 6 anni andò in un collegio speciale per un anno e mezzo, dopo di che fu ritirata dalla madre, contro il parere della scuola. Quando aveva 8 anni, sua nonna morì; e ricorda che cercò di nascondere alla madre il dolore causato dallevento. Passò la maggior parte dei due anni successivi vivendo con vari parenti, incluso un periodo con il padre, che non aveva visto dallepoca del divorzio. Quando aveva 9 anni, sua madre fu ricoverata con la diagnosi di Schizofrenia. Dai 10 anni, finito il college, la paziente visse con una zia ed uno zio, ma ebbe frequenti contatti con sua madre. Il suo profitto a scuola fu costantemente buono.

66 Dalladolescenza ebbe regolarmente dei ragazzi, con unattiva, ma raramente piacevole vita sessuale. Le sue relazioni con gli uomini di solito finiscono bruscamente in seguito ad arrabbiature dovute a delusioni per motivi spesso poco rilevanti. Allora conclude che non erano adatti a lei. Aveva avuto diverse compagne di stanza, ma difficoltà a condurre una stabile convivenza a causa della sua gelosia a dividere le compagne con altri, ed i suoi tentativi manipolativi di impedire loro di vedere altre persone. Dopo luniversità aveva lavorato costantemente e bene come assistente veterinario. Al momento del ricovero, faceva il turno di notte in un ospedale veterinario e viveva da sola.

67 Discussione sul caso: guscio vuoto La paziente rivela le manifestazioni caratteristiche del Disturbo Borderline di Personalità. Chiaramente ha un quadro di relazioni interpersonali, di immagine di sé, di affettività instabili e discontrollo. Le relazioni con gli uomini sono intense ed instabili, e terminano quando si arrabbia e li svaluta. Riferisce di essere un guscio vuoto, espressione di sentimenti cronici di vuoto e di una distorta immagine di sé. Linstabilità affettiva è suggerita dai riferiti brevi periodi di umore depresso e di ansia dallepoca delladolescenza. In aggiunta, almeno durante lattuale episodio, dimostra impulsività (potus e sesso) e comportamenti suicidari o automutilanti (tagliarsi i polsi). È piuttosto verosimile che queste caratteristiche siano state presenti anche in passato durante i periodi di stress.

68 Cosa dire riguardo ai recenti sintomi? Negli ultimi 3 mesi, dopo che ha saputo della gravidanza della madre, questa giovane donna ha iniziato a bere forte, ha avuto diversi episodi di depersonalizzazione, ed è stata ansiosa, depressa, ed ha avuto condotte suicidarie. In aggiunta, ha avuto per breve tempo delle allucinazioni uditive che le dicevano di uccidersi. La diagnosi di un disturbo psicotico, quale un Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato, per lattuale episodio non è giustificata perché le allucinazioni di breve durata e vissute come egodistoniche sono un esempio di transitorie esperienze psicotiche legate allo stress che sono spesso una caratteristica del Disturbo Borderline di Personalità. Per tale ragione, la diagnosi di Disturbo di Depersonalizzazione per spiegare i recenti sintomi è superflua.

69 I recenti sintomi della paziente suggeriscono altri disturbi di Asse I, che includono il Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente), lAbuso Alcoolico, ed il Disturbo di Adattamento. Sebbene sia depressa, non cè evidenza di una prolungata sindrome depressiva completa, richiesta per la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore. Aggiungeremmo la diagnosi di Abuso Alcoolico sullAsse I per descrivere i suoi recenti significativi problemi con lalcool. Poiché il disturbo chiaramente rappresenta unesacerbazione del Disturbo Borderline di Personalità, non dovrebbe essere fatta diagnosi di Disturbo dellAdattamento. Episodio SingoloRicorrenteAbuso Alcoolico Disturbo di AdattamentoEpisodio SingoloRicorrenteAbuso Alcoolico Disturbo di Adattamento

70 Criteri DSM IV per Disturbo Borderline di Personalità Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dellimmagine di sé, e dellaffettività con impulsività marcata, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1) Sforzi disperati di evitare labbandono reale o immaginario (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5); 1) Sforzi disperati di evitare labbandono reale o immaginario (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5); 2) Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate da alternanza fra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione; 2) Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate da alternanza fra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione; 3) Disturbo dellidentità: limmagine di sé o il senso di sé sono marcatamente e persistentemente instabili; 3) Disturbo dellidentità: limmagine di sé o il senso di sé sono marcatamente e persistentemente instabili; 4) Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5); 4) Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5);

71 5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante; 5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante; 6) Instabilità affettiva causata da marcata reattività dellumore (ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni); 6) Instabilità affettiva causata da marcata reattività dellumore (ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni); 7) Sentimenti cronici di vuoto; 7) Sentimenti cronici di vuoto; 8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici); 8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici); 9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti. 9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti.

72 Prevalenza: Prevalenza: Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% in individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% tra pazienti psichiatrici ricoverati. Varia tra il 30 e il 60% tra le popolazioni cliniche con Disturbi di Personalità. Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% in individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% tra pazienti psichiatrici ricoverati. Varia tra il 30 e il 60% tra le popolazioni cliniche con Disturbi di Personalità. Decorso: Decorso: E caratterizzato da una considerevole variabilità. Landamento più frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta con episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli di uso di strutture sanitarie. E caratterizzato da una considerevole variabilità. Landamento più frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta con episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli di uso di strutture sanitarie. I soggetti che affrontano lintervento terapeutico spesso mostrano un miglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti raggiunge una maggiore stabilità nelle loro relazioni e nel funzionamento interpersonale. I soggetti che affrontano lintervento terapeutico spesso mostrano un miglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti raggiunge una maggiore stabilità nelle loro relazioni e nel funzionamento interpersonale. Familiarità: Familiarità: Il Disturbo Borderline di Personalità è risultato cinque volte più frequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturbo rispetto alla popolazione generale. Si è registrato anche un aumento di rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale e Disturbi dellUmore. Il Disturbo Borderline di Personalità è risultato cinque volte più frequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturbo rispetto alla popolazione generale. Si è registrato anche un aumento di rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale e Disturbi dellUmore.

73 Disturbo Borderline di Personalità: Caratteristiche Cliniche Il tipico paziente con Disturbo Borderline di Personalità mostra resistenze alla relazione che trovano espressione nellinstabilità del tono dellumore e degli obiettivi che si prefigge e nella modalità di relazionarsi con linterlocutore. Può mostrare unemotività intensa e poi, in modo del tutto inaspettato, presentare un improvviso e repentino cambiamento dellumore. Il suo modo instabile di gestire le relazioni troverà espressione anche nel rapporto con il terapeuta: potrà mostrare fiducia e apprezzamento ma, se dovesse sentirsi incompreso o non sufficientemente accettato, potrà cambiare idea, passando ad un giudizio diametralmente opposto.

74 A differenza di quello che avviene nel disturbo istrionico in cui le emozioni sembrano essere più intensamente espresse di quanto non siano vissute, il paziente Borderline sperimenta davvero lintensità di questi affetti ed è assente la sensazione di inautenticità. Dato che il paziente Borderline non è in grado di prendere le distanze dai propri stati emotivi, non sarà capace di insight rispetto alle proprie difficoltà a conciliare aspetti positivi e negativi di sé e degli altri. Questo tipo di pazienti, mostra spesso difficoltà a mantenere lattenzione su un argomento preciso; bisogna pertanto assumere un atteggiamento direttivo, incoraggiarlo a seguire il filo del discorso con commenti supportivi contrastando lo spostamento del focus attentivo su altri discorsi.

75 Una Spiegazione dei Criteri DSM-IV per il Disturbo Borderline di Personalità (Tratto da Gunderson, J.G., La personalità Borderline, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2003) N.B. I criteri sono riportati dallAutore in ordine di rilevanza diagnostica 1 Relazioni instabili e intense Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di una scissione intrapsichica. Una caratteristica distintiva della patologia borderline è lincapacità di vedere gli altri significativi se non in quanto idealizzati, quando gratificano, o svalutati, quando frustrano. A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dellimportanza del costrutto kleiniano di scissione per il BPD. La sua teoria collega la scissione alla rabbia incontrollata, inizialmente rivolta ai caretaker sentiti come ancora necessari. In tal senso, questo criterio è strettamente legato a quello dellabbandono.

76 Impulsività Studi empirici hanno trovato che limpulsività dei pazienti borderline è diversa rispetto a quella riscontrata in pazienti maniacali o antisociali, in virtù delle sue manifestazioni autolesionistiche. Pertanto, il soggetto con BPD che faccia abuso di sostanze avrà una maggiore possibilità di ricaduta se arrabbiato con il proprio tutor di AA, a causa di unassenza o della sua mancanza di disponibilità. Il criterio dellimpulsività assimila a sintomi del BPD manifestazioni che altrimenti sarebbero considerate disturbi distinti (bulimia, uso di sostanze). Non è inoltre infrequente che i pazienti borderline sostituiscano un pattern impulsivo con un altro per esempio passando dallinfliggersi dei tagli allassunzione di purganti, allabuso di droghe.

77 Instabilità affettiva La presenza di questo sintomo ha suggerito che la patologia di base dei pazienti borderline fosse riconducibile ai disturbi dellumore, depressione o disturbo bipolare tipo II. Marsha Linehan e altri clinici di orientamento cognitivo- comportamentale hanno adottato il concetto di disregolazione affettiva quale nucleo essenziale della psicopatologia dei soggetti borderline suggerendo che le emozioni intense determinino i problemi comportamentali. A partire da questi presupposti, cè stato un forte stimolo a sperimentare lefficacia di farmaci per i disturbi dellumore su pazienti borderline (SSRI). Le successive modificazioni di questo criteri a partire dal DSM III sono andati nella direzione di considerare tali fluttuazioni dellumore come maggiormente reattive e meno durevoli di quelle che si osservano nei disturbi dellumore.

78 Rabbia Kernberg per primo ha suggerito che lorigine della psicopatologia borderline andasse ricercata in unaggressività eccessiva dovuta o ad un eccesso della dotazione temperamentale o alla reazione del bambino ad un ambiente troppo frustrante. Il risultato è una rabbia estrema che causa successivi problemi quali la scissione e i comportamenti autodistruttivi. La rabbia del paziente può rilevarsi nella raccolta anamnestica da parte del clinico oppure mediante unindagine attiva sulla rabbia: molti pazienti borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la maggior parte del tempo anche se esprimo tale rabbia solo di rado.

79 Comportamenti suicidari o automutilanti Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamenti automutilanti rappresentano la peculiarità comportamentale del paziente borderline. Disturbo dellidentità Questo criterio deriva dal concetto di Organizzazione Borderline di Personalità proposto da Kernberg, in particolare dalla dispersione dellidentità che lAutore identifica come elemento chiave di tale organizzazione. A partire dal DSM-III questo criterio ha subito alcune modifiche e rielaborazioni per differenziarlo dalle problematiche di identità che sono elementi normali dello sviluppo psichico, soprattutto in adolescenza. In particolare, questo criterio si riferisce alla patologia del Sé cioè al fatto che individui borderline adulti presentino valori, abitudini, atteggiamenti dominati da chiunque stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna identità.

80 Senso di vuoto I primi analisti (Freud, Abraham) hanno concepito una fase orale dello sviluppo che, se completata senza successo, produce una disposizione adulta alla depressione e alla dipendenza, un legame oggettuale rabbioso. Questa concettualizzazione è stata modificata dai teorici delle relazioni oggettuali i quali hanno suggerito che le carenze nelle primissime cure parentali si risolvono nellimpossibilità di introiettare un altro rassicurante con una conseguente incapacità di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altri rassicuranti. Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile e si è ipotizzato che ciò si manifesti nellesperienza soggettiva del vuoto interiore. Il senso di vuoto è un sentimento viscerale, localizzato solitamente nelladdome o nel petto. Il senso di vuoto è inoltre un criterio esemplare nel discriminare il BPD da altri tipi di depressione e nel collegare lesperienza soggettiva dei borderline a supposte carenze affettive. Balint ha definito il sentimento di mancanza di qualcosa come la carenza fondamentale.

81 Paure abbandoniche Questo criterio rivela il fondamentale contributo di Masterson al costrutto borderline. E necessario distinguere questo criterio dalle più comuni e meno patologiche ansie da separazione. Sebbene i pazienti borderline siano abbastanza consapevoli dei timori abbandonici, alcuni sono talmente abituati allacting out in relazione a tali timori che non riconoscono queste paure. Masterson ha ricondotto questo tratto ad un fallimento della sottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se questo criterio è attualmente considerato sintomo di un attaccamento precoce insicuro.

82 Scompensi nellesame di realtà Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM IV ed è un derivato della prima letteratura clinica che parlava di un transfert psicotico e del potenziale scompenso psicotico del paziente borderline allinterno di setting non strutturati (test di Rorschach/ psicoanalisi).

83 Disturbo Borderline di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbi dellUmore: Disturbi dellUmore: Fermo restando che i due disturbi possono apparire in comorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza, nel Disturbo Borderline di una modalità di comportamento ad esordio precoce e decorso persistente (cioè non soggetta alla periodicità e ciclicità tipiche dei Disturbi dellUmore). Fermo restando che i due disturbi possono apparire in comorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza, nel Disturbo Borderline di una modalità di comportamento ad esordio precoce e decorso persistente (cioè non soggetta alla periodicità e ciclicità tipiche dei Disturbi dellUmore). Disturbo Istrionico di Personalità: Disturbo Istrionico di Personalità: Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato da ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed emotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline si distingue per lautodistruttività, la rottura con rabbia di relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e solitudine. Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato da ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed emotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline si distingue per lautodistruttività, la rottura con rabbia di relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e solitudine.

84 Disturbo Schizotipico di Personalità: Disturbo Schizotipico di Personalità: Anche nel Disturbo Borderline possono essere presenti ideazione paranoide o illusioni percettive ma queste tendono ad essere più transitorie, reattive ai rapporti interpersonali e sensibili alla strutturazione esterna. Anche nel Disturbo Borderline possono essere presenti ideazione paranoide o illusioni percettive ma queste tendono ad essere più transitorie, reattive ai rapporti interpersonali e sensibili alla strutturazione esterna. Disturbo Paranoide e Disturbo Narcisistico di Personalità: Disturbo Paranoide e Disturbo Narcisistico di Personalità: Anche questi possono essere caratterizzati da reazioni di rabbia in risposta a stimoli minori ma possono essere distinti dal Disturbo Borderline per la relativa stabilità dellimmagine di sé, così come la relativa assenza di autodistruttività, impulsività e timore di abbandono; Anche questi possono essere caratterizzati da reazioni di rabbia in risposta a stimoli minori ma possono essere distinti dal Disturbo Borderline per la relativa stabilità dellimmagine di sé, così come la relativa assenza di autodistruttività, impulsività e timore di abbandono;

85 Disturbo Antisociale di Personalità: Disturbo Antisociale di Personalità: è caratterizzato da comportamenti manipolativi finalizzati allottenimento di profitto, potere o altre gratificazioni materiali mentre lobiettivo del comportamento manipolatorio del paziente Borderline è rivolto verso lottenimento dellattenzione delle persone di riferimento; è caratterizzato da comportamenti manipolativi finalizzati allottenimento di profitto, potere o altre gratificazioni materiali mentre lobiettivo del comportamento manipolatorio del paziente Borderline è rivolto verso lottenimento dellattenzione delle persone di riferimento; Disturbo Dipendente di Personalità: Disturbo Dipendente di Personalità: è accomunato al Disturbo Borderline dal timore dellabbandono; tuttavia, mentre il paziente Borderline reagisce allabbandono con rabbia, sentimenti di vuoto e richieste, il soggetto Dipendente reagisce aumentando le concessioni e la sottomissione e ricerca urgentemente una relazione sostitutiva per ottenere accudimento e supporto; è accomunato al Disturbo Borderline dal timore dellabbandono; tuttavia, mentre il paziente Borderline reagisce allabbandono con rabbia, sentimenti di vuoto e richieste, il soggetto Dipendente reagisce aumentando le concessioni e la sottomissione e ricerca urgentemente una relazione sostitutiva per ottenere accudimento e supporto;

86 Il mio Fan Club Nel corso di una visita medica di controllo, Nick, un uomo afro-americano, celibe, di 25 anni, iniziò improvvisamente a piangere e rivelò di essere molto depresso e di pensare ad un tentativo di suicidio messo in atto quando era adolescente. Il medico lo inviò per una valutazione psichiatrica. Nick è un belluomo, alto, muscoloso, con la barba. È vestito meticolosamente con un completo bianco e porta una rosa allocchiello. Entra nello studio dello psichiatra, si ferma in modo teatrale ed esclama: Non sono meravigliose le rose in questo periodo dellanno? Quando gli viene chiesto perché si sottoponga alla valutazione, replica divertito di averlo fatto per compiacere il medico di famiglia il quale sembrava preoccupato per lui.

87 Dice anche di avere letto un libro sulla psicoterapia e spera che vi sia qualcuno molto speciale che possa comprenderlo: Sarei il paziente più incredibile. Quindi prende il controllo sul colloquio e comincia a parlare di sé, dopo avere commentato, un po scherzosamente: Speravo che lei fosse attraente come il mio medico di famiglia. Nick estrae dalla sua borsa una serie di ritagli di giornali, il suo curriculum, fotografie che lo ritraggono, tra cui alcune in compagnia di personaggi famosi e la fotocopia di un dollaro sul quale il suo volto rimpiazza quello di George Washington. Usando questi oggetti come introduzione, inizia a raccontare la sua storia.

88 Spiega che negli ultimi anni ha scoperto alcuni attori divenuti attualmente famosi, tra cui ne descrive uno fisicamente un perfetto idolo per gli adolescenti. Si era offerto volontariamente per coordinare la pubblicità per lattore e quindi aveva posato in costume da bagno in una scena che ricordava il film di successo dellattore. Nick, imitando la voce dellattore, prima scherzosamente e poi seriamente descrive come lui e lattore condividano un passato simile: entrambi erano stati rifiutati dai loro genitori e dai coetanei ma avevano superato tutto questo ed erano diventati popolari. Quando lattore giunse in città Nick noleggiò una limousine e si mise in mostra al ricevimento per scherzo, come se lui stesso fosse la star. Lagente dellattore espresse disappunto per quanto egli aveva fatto, facendo montare Nick su tutte le furie. Quando si calmò, capì che stava perdendo del tempo a promuovere gli altri ed era ormai tempo di promuovere sé stesso. Un giorno disse indicando la foto dellattore, desidererà diventare presidente del mio fan club.

89 Nick ha avuto scarsa esperienza di recitazione di natura professionale, ma è sicuro che il successo sia soltanto questione di tempo. Estrae del materiale promozionale che ha scritto per i suoi attori dicendo: Dovrei scrivere delle lettere a Dio – Gli piacerebbero! Quando lo psichiatra si sorprende perché parte del materiale è firmata con un nome diverso da quello che Nick ha dato alla segretaria, Nick estrae un documento legale che spiega il cambiamento di nome. Ha lasciato il suo cognome originario e lo ha sostituito con il suo secondo nome.

90 Interrogato sulla sua vita sentimentale, Nick dice di non avere unamante, perché la gente è assolutamente superficiale. Quindi mostra un ritaglio di giornale sul quale ha impresso il suo nome e quello della sua ex amante in un titolo che dice; La relazione è terminata. Più recentemente ha frequentato e amato molto un uomo che portava il suo stesso nome, ma quando la passione scomparve, si rese conto che luomo era brutto e lo imbarazzava perché si vestiva poveramente. Quindi Nick spiega di possedere oltre 100 cravatte e circa 30 vestiti e di essere fiero di quanto spende per farsi bello. Attualmente non ha relazioni con altri uomini omosessuali e li descrive come interessati soltanto al sesso. Considera gli uomini eterosessuali come incuranti e privi di senso estetico. Gli unici che lo hanno capito sono stati uomini più anziani che hanno sofferto quanto lui. Un giorno, la gente incurante e felice, che mi ha ignorato, farà la coda per vedere i miei film.

91 Il padre di Nick, alcoolista, era molto critico nei suoi confronti, raramente era presente ed aveva molte relazioni sentimentali. Sua madre era come unamica, cronicamente depressa per le relazioni di suo marito, si rivolgeva a suo figlio, baciandolo spesso sulle labbra fino ai 18 anni, quando anche lei ebbe una sua relazione sentimentale. Quindi Nick si sentì abbandonato e tentò il suicidio. Descrive uninfanzia sofferta, durante la quale era tormentato dai coetanei per il suo aspetto stravagante, finché cominciò a fare body building. Al termine del colloquio, Nick viene inviato ad un esperto associato alla clinica, che applica una tariffa minima (10 dollari) che egli può permettersi. Tuttavia Nick richiede una consulenza con qualcuno che gli offra un trattamento gratuito, non vedendo alcuna ragione per pagare qualcuno dato che il terapeuta ne avrebbe ricavato quanto lui.

92 Discussione sul caso È da notare nel caso di Nick la sua grandiosità disinvolta e la preoccupazione per le fantasie di successo non realistiche. Il suo comportamento e le sue modalità sono arroganti e presuntuosi. È convinto di essere talmente speciale da avere diritto ad un trattamento gratuito. È assorbito dallinvidia per le stelle del cinema che emula e presume che gli altri siano invidiosi di lui. Sembra richiedere costante attenzione e ammirazione e noi sospettiamo fortemente che sia incapace di riconoscere e percepire come si sentano gli altri (mancanza di empatia). Può adorare e adulare gli altri se gli sono utili, ma cambia rapidamente idea se non lo sono, svalutandoli freddamente e mettendo in evidenza i loro difetti.

93 Questa modalità pervasiva di grandiosità e necessità di ammirazione indica un Disturbo Narcisistico di Personalità.Nick presenta anche molte caratteristiche del Disturbo Istrionico di Personalità. Utilizza laspetto fisico per attirare lattenzione su di sé, esprime le emozioni con esagerazione e teatralità inappropriate, si trova probabilmente a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dellattenzione e indubbiamente manifesta unespressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale. Annoteremmo, quindi, tratti istrionici sullAsse II.Inoltre, vi sono molti segni di una modalità pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali, nellimmagine di sé e nellaffettività, caratteristica del Disturbo Borderline di Personalità e quindi annoteremmo anche questi tratti sullAsse II. Disturbo Istrionico di Personalità Disturbo Borderline di Personalità

94 Criteri Diagnostici DSM-IV per Disturbo Narcisistico di Personalità Una modalità pervasiva di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), di bisogno di ammirazione, di mancanza di empatia che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1) ha un senso grandioso di importanza (ad esempio esagera risultati o talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza aver raggiunto risultati adeguati); 1) ha un senso grandioso di importanza (ad esempio esagera risultati o talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza aver raggiunto risultati adeguati); 2) è costantemente assorbito da fantasie di successo illimitato, potere, fascino, bellezza o amore ideale; 2) è costantemente assorbito da fantasie di successo illimitato, potere, fascino, bellezza o amore ideale; 3) ritiene di essere speciale e unico e che soltanto altri individui (o istituzioni) speciali o di alto rango siano in grado di capirlo e di frequentarlo; 3) ritiene di essere speciale e unico e che soltanto altri individui (o istituzioni) speciali o di alto rango siano in grado di capirlo e di frequentarlo; 4) richiede eccessiva ammirazione; 4) richiede eccessiva ammirazione;

95 5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad esempio, lirragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di una soddisfazione immediata alle sue aspettative; 5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad esempio, lirragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di una soddisfazione immediata alle sue aspettative; 6) sfruttamento interpersonale; ad esempio, si serve degli altri per raggiungere i propri scopi; 6) sfruttamento interpersonale; ad esempio, si serve degli altri per raggiungere i propri scopi; 7) mancanza di empatia: è incapace di riconoscere e sentire i sentimenti e i bisogni degli altri; 7) mancanza di empatia: è incapace di riconoscere e sentire i sentimenti e i bisogni degli altri; 8) è spesso invidioso degli altri o ritiene che gli altri provino invidia nei suoi confronti; 8) è spesso invidioso degli altri o ritiene che gli altri provino invidia nei suoi confronti; 9) ostenta dei comportamenti e degli atteggiamenti arroganti e presuntuosi. 9) ostenta dei comportamenti e degli atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

96 Prevalenza: Prevalenza: Le stime di prevalenza di Disturbo Narcisistico di Personalità oscillano tra il 2 e il 16% nella popolazione clinica a meno dell1% nella popolazione generale. Le stime di prevalenza di Disturbo Narcisistico di Personalità oscillano tra il 2 e il 16% nella popolazione clinica a meno dell1% nella popolazione generale. Il 50-75% degli individui che ricevono questa diagnosi sono maschi. Il 50-75% degli individui che ricevono questa diagnosi sono maschi.

97 Disturbo Narcisistico di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbi Antisociale, Istrionico e Borderline di Personalità: Disturbi Antisociale, Istrionico e Borderline di Personalità: La caratteristica più utile per discriminare il Disturbo Narcisitico da questi disturbi è la grandiosità. La caratteristica più utile per discriminare il Disturbo Narcisitico da questi disturbi è la grandiosità. Sebbene i pazienti di Cluster B possano, in generale, richiedere molta attenzione dagli altri, quelli con Disturbi Narcisistico richiedono specificatamente di essere ammirati. La relativa stabilità dellimmagine di sé così come anche la mancanza di autodistruttività, impulsività o preoccupazione di abbandono aiutano a distinguere il Disturbo Narcisistico dal Disturbo Borderline. Sebbene i pazienti di Cluster B possano, in generale, richiedere molta attenzione dagli altri, quelli con Disturbi Narcisistico richiedono specificatamente di essere ammirati. La relativa stabilità dellimmagine di sé così come anche la mancanza di autodistruttività, impulsività o preoccupazione di abbandono aiutano a distinguere il Disturbo Narcisistico dal Disturbo Borderline. Leccessivo orgoglio per i successi, una relativa mancanza di manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilità degli altri aiutano a distinguere invece Disturbo Narcisistico e Disturbo Istrionico. Leccessivo orgoglio per i successi, una relativa mancanza di manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilità degli altri aiutano a distinguere invece Disturbo Narcisistico e Disturbo Istrionico.

98 Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Individui affetti da questo disturbo sono perfezionisti e credono che gli altri non siano capaci di fare altrettanto bene. Tuttavia, lautocritica dei soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è sostituita, in quelli Narcisisti, dalla certezza di aver raggiunto la perfezione. Individui affetti da questo disturbo sono perfezionisti e credono che gli altri non siano capaci di fare altrettanto bene. Tuttavia, lautocritica dei soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è sostituita, in quelli Narcisisti, dalla certezza di aver raggiunto la perfezione.

99 Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Istrionico di Personalità Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi: 1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dellattenzione; 1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dellattenzione; 2) linterazione con gli altri è spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocante ma inappropriato; 2) linterazione con gli altri è spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocante ma inappropriato; 3) esprime emozioni in modo mutevole e superficiale; 3) esprime emozioni in modo mutevole e superficiale; 4) utilizza costantemente lapparenza fisica per attirare lattenzione su di sè; 4) utilizza costantemente lapparenza fisica per attirare lattenzione su di sè; 5) lo stile delleloquio è eccessivamente impressionistico e carente di dettagli; 5) lo stile delleloquio è eccessivamente impressionistico e carente di dettagli; 6) presenta drammatizzazione, teatralità e unesagerata espressione delle emozioni; 6) presenta drammatizzazione, teatralità e unesagerata espressione delle emozioni; 7) presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile dagli altri o dalle circostanze; 7) presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile dagli altri o dalle circostanze; 8) considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo siano. 8) considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo siano.

100 Prevalenza: Prevalenza: Dati limitati relativi a studi sulla popolazione generale suggeriscono una prevalenza del 2-3%. Percentuali comprese tra il 10 e il 15% sono state riportate in ambienti relativi alla salute mentale ambulatoriali o di ricovero. Dati limitati relativi a studi sulla popolazione generale suggeriscono una prevalenza del 2-3%. Percentuali comprese tra il 10 e il 15% sono state riportate in ambienti relativi alla salute mentale ambulatoriali o di ricovero. Lespressione comportamentale del Disturbo Istrionico di personalità può essere influenzata dagli stereotipi di ruolo sessuale: ciò può essere responsabile della più alta prevalenza del disturbo in campioni di sesso femminile rispetto a campioni maschili. Lespressione comportamentale del Disturbo Istrionico di personalità può essere influenzata dagli stereotipi di ruolo sessuale: ciò può essere responsabile della più alta prevalenza del disturbo in campioni di sesso femminile rispetto a campioni maschili.

101 Disturbo Istrionico di Personalità: caratteristiche cliniche Nellinstaurare una relazione con una paziente di questo tipo, ci si deve confrontare con unemotività eccessiva ed una certa superficialità; si avrà limpressione di scarsa autenticità oltre alla presenza di contraddizioni evidenti nel racconto. La paziente istrionica (la diagnosi è più frequente nelle donne) tende ad essere molto seduttiva con un intervistatore di sesso maschile allo scopo di fare colpo su di lui; in questo caso, si impone la necessità di offrire alla paziente il supporto emotivo di cui ha bisogno ma senza fraintendimenti sulla reale natura della relazione. Con intervistatrici di sesso femminile, invece, si porrà come rivale cercando di ingaggiare una sorta di lotta per la supremazia.

102 Poiché la paziente istrionica sembra ricercare più attenzione e ammirazione che non un rapporto professionale, la relazione potrà essere difficile. Per ottenere informazioni attendibili, sarà necessario superare la modalità superficiale e teatrale della paziente di porsi nella relazione; in generale, domande aperte o poco strutturate, con queste pazienti, non raggiungono lo scopo poiché la paziente diventa evasiva e si dilunga in racconti di vicende in cui, inevitabilmente, assume il ruolo della vittima. Quindi, una volta individuato un tema rilevante è necessario mantenere il focus della paziente su questo tema chiedendo chiarimenti ed evitando che cambi discorso. Inoltre, può rivelarsi utile fare interventi di decentralizzazione; poiché la paziente tende a riferire relazioni con gli altri conflittuali ed instabili, dovrebbe essere incoraggiata ad assumere il punto di vista altrui.

103 Disturbo Istrionico di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbo Narcisistico di Personalità: Disturbo Narcisistico di Personalità: Anche i pazienti narcisisti desiderano lattenzione degli altri ma essi pretendono lodi per la loro superiorità; il paziente istrionico, invece, è disposto ad apparire fragile e dipendente se questo serve ad essere al centro dellattenzione altrui. I pazienti narcisisti inoltre, possono esagerare lintimità delle loro relazioni con altre persone ma sono più propensi ad enfatizzare la posizione di vip o la ricchezza e il prestigio dei loro amici. Anche i pazienti narcisisti desiderano lattenzione degli altri ma essi pretendono lodi per la loro superiorità; il paziente istrionico, invece, è disposto ad apparire fragile e dipendente se questo serve ad essere al centro dellattenzione altrui. I pazienti narcisisti inoltre, possono esagerare lintimità delle loro relazioni con altre persone ma sono più propensi ad enfatizzare la posizione di vip o la ricchezza e il prestigio dei loro amici. Disturbo Dipendente di Personalità: Disturbo Dipendente di Personalità: La persona è, anche in questo caso dipendente dagli altri per quanto riguarda le lodi e la funzione di guida ma senza le caratteristiche emotive appariscenti ed esagerate che caratterizzano il Disturbo Istrionico. La persona è, anche in questo caso dipendente dagli altri per quanto riguarda le lodi e la funzione di guida ma senza le caratteristiche emotive appariscenti ed esagerate che caratterizzano il Disturbo Istrionico.

104 Cluster C I quadri diagnostici inclusi in questo Cluster sono i seguenti: Disturbo Dipendente di Personalità; Disturbo Dipendente di Personalità; Disturbo Evitante di Personalità; Disturbo Evitante di Personalità; Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità. Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità.

105 Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Dipendente di Personalità Un pervasivo ed eccessivo bisogno di accudimento che induce ad un comportamento sottomesso e dipendente e alla paura della separazione, comparso entro la prima età adulta e presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri: 1) è incapace di prendere le decisioni quotidiane senza richiedere uneccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni; 1) è incapace di prendere le decisioni quotidiane senza richiedere uneccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni; 2) ha bisogno che gli altri si assumano le responsabilità negli ambiti più importanti della sua vita; 2) ha bisogno che gli altri si assumano le responsabilità negli ambiti più importanti della sua vita; 3) esprime con difficoltà il dissenso dagli altri per la paura di perderne il supporto e lapprovazione (nota: non comprende la realistica paura di essere punito); 3) esprime con difficoltà il dissenso dagli altri per la paura di perderne il supporto e lapprovazione (nota: non comprende la realistica paura di essere punito); 4) ha difficoltà nelliniziare progetti o fare cose da solo (per mancanza di fiducia nelle sue valutazioni o nelle sue capacità e non per la mancanza di motivazione o energia); 4) ha difficoltà nelliniziare progetti o fare cose da solo (per mancanza di fiducia nelle sue valutazioni o nelle sue capacità e non per la mancanza di motivazione o energia);

106 5) giunge ad eccessi pur di ottenere attenzione e supporto dagli altri, al punto di offrirsi volontariamente per fare cose spiacevoli; 5) giunge ad eccessi pur di ottenere attenzione e supporto dagli altri, al punto di offrirsi volontariamente per fare cose spiacevoli; 6) si sente a disagio o smarrito se si trova da solo, a causa delle eccessive paure di non essere in grado di prendersi cura di sé; 6) si sente a disagio o smarrito se si trova da solo, a causa delle eccessive paure di non essere in grado di prendersi cura di sé; 7) nel momento in cui si conclude una relazione intima, ricerca pressantemente unaltra relazione come fonte di cura e di supporto; 7) nel momento in cui si conclude una relazione intima, ricerca pressantemente unaltra relazione come fonte di cura e di supporto; 8) è irrealisticamente preoccupato per la paura di essere lasciato da solo a prendersi cura di sé. 8) è irrealisticamente preoccupato per la paura di essere lasciato da solo a prendersi cura di sé.

107 Disturbo Dipendente di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbo Borderline di Personalità: Disturbo Borderline di Personalità: Sono accomunati dal timore dellabbandono ma il principale elemento discriminante tra le due condizioni è la reazione allabbandono stesso (rabbia, gesti manipolatori per il Borderline, sottomissione e accondiscendenza per il Dipendente). Sono accomunati dal timore dellabbandono ma il principale elemento discriminante tra le due condizioni è la reazione allabbandono stesso (rabbia, gesti manipolatori per il Borderline, sottomissione e accondiscendenza per il Dipendente). Disturbo Istrionico di Personalità: Disturbo Istrionico di Personalità: Pazienti Istrionici e Dipendenti mostrano un intenso bisogno di approvazione e rassicurazione e possono apparire infantili e dipendenti. Tuttavia, se il paziente Dipendente si caratterizza per un comportamento sottomesso, modesto, docile e accondiscendente, il paziente Istrionico si caratterizza per una sgargiante socievolezza (tale da apparire inappropriata rispetto al contesto) e richieste attive ed esplicite di attenzione. Pazienti Istrionici e Dipendenti mostrano un intenso bisogno di approvazione e rassicurazione e possono apparire infantili e dipendenti. Tuttavia, se il paziente Dipendente si caratterizza per un comportamento sottomesso, modesto, docile e accondiscendente, il paziente Istrionico si caratterizza per una sgargiante socievolezza (tale da apparire inappropriata rispetto al contesto) e richieste attive ed esplicite di attenzione. Disturbo Evitante di Personalità: Disturbo Evitante di Personalità: I pazienti evitanti hanno un timore talmente intenso di essere umiliati e messi in ridicolo che si ritirano a meno che non abbiano la certezza di essere accettati; i pazienti dipendenti, invece hanno un comportamento di ricerca e di mantenimento dei legami con le persone importanti. I pazienti evitanti hanno un timore talmente intenso di essere umiliati e messi in ridicolo che si ritirano a meno che non abbiano la certezza di essere accettati; i pazienti dipendenti, invece hanno un comportamento di ricerca e di mantenimento dei legami con le persone importanti.

108 CASO CLINICO: Il tonto Leon è un impiegato statale di 45 anni e viene esaminato presso una clinica specializzata per il trattamento della depressione. Afferma di essersi sentito costantemente depresso fin dalle scuole elementari, senza un periodo di umore normale per più di pochi giorni alla volta. La sua depressione è stata accompagnata da letargia, poco o scarso interesse per qualsiasi cosa, difficoltà a concentrarsi e sentimenti di inadeguatezza, pessimismo e risentimento. Gli unici periodi di umore normale si verificano quando è a casa da solo, ad ascoltare musica o guardare la tv.

109 Crescendo Leon ebbe un paio di compagni di gioco tra i vicini, ma non ebbe un migliore amico. I suoi voti scolastici erano buoni, ma soffriva quando doveva affrontare unesposizione orale in classe. Da adolescente era terrorizzato dalle ragazze e finora non ha mai avuto un appuntamento, né lo ha mai chiesto a nessuna. Questo lo disturba, anche se è depresso talmente spesso che sente di avere poche energie o interesse per frequentazioni galanti. Leon ha frequentato il college ed ha ottenuto un buon rendimento per un periodo, poi si è ritirato quando le sue votazioni si sono abbassate drammaticamente. Continuò ad essere molto consapevole di se stesso e terrificato quando doveva conoscere degli estranei. Ebbe difficoltà a trovare un lavoro perché era incapace di rispondere alle domande durante i colloqui; ci riuscì solo in pochi casi, quando si trattava di lavori per i quali era richiesto soltanto un test scritto.

110 Ad una ulteriore indagine, Leon rivela che non si ricorda di essersi mai sentito a suo agio dal punto di vista sociale. Anche prima dellasilo infantile, se gli veniva chiesto di parlare di fronte ad un gruppo di amici dei suoi genitori aveva dei vuoti di memoria. Veniva sopraffatto dallansia nelle attività sociali infantili, come partecipare a feste di compleanno che evitava, oppure, se vi andava, rimaneva completamente in silenzio. Poteva rispondere ad una domanda in classe solo se aveva scritto la risposta in anticipo;ma anche in questo caso, frequentemente borbottava qualcosa senza riuscire a tirare fuori la risposta. Se incontrava bambini nuovi teneva gli occhi abbassati, timoroso del loro giudizio, aspettandosi di sentirsi umiliato o imbarazzato. Era convinto che tutti quelli che lo circondavano lo ritenessero muto oppure un tonto

111 A 24 anni superò un esame del Servizio Civile e gli fu offerto un lavoro in ufficio postale nel turno serale. Questo lavoro gli piaceva poiché implicava scarsi contatti con gli altri. Rifiutò diverse promozioni che gli vennero offerte perché temeva di subire delle pressioni sociali. Sebbene ormai sia supervisore di parecchi impiegati, trova ancora difficile dare istruzioni, anche a persone che conosce da anni. Non ha amici ed evita tutte le occasioni per socializzare con i colleghi. Durante gli ultimi anni ha tentato diverse terapie che lo aiutassero ad uscire dalla timidezza e dalla depressione. Leon non ha mai manifestato ansia improvvisa o attacchi di panico in situazioni sociali o in altri momenti. Piuttosto, la sua ansia aumenta gradualmente fino a raggiungere un livello costante di attesa in situazioni sociali.

112 Discussione sul caso il tonto Leon giunge alla clinica lamentando una depressione durata tutta la vita. Infatti è stato depresso ed ha provato interesse e piacere limitati fin da quando era bambino. Sebbene questo umore depresso fosse accompagnato da pessimismo, scarsa energia e difficoltà a concentrarsi, non sono stati presenti altri sintomi dellEpisodio Depressivo Maggiore, quali disturbi dellappetito e del sonno. Questa lieve depressione cronica viene diagnosticata come Disturbo Distimico, ulteriormente classificato come Ad Esordio Precoce (prima dei 21 anni). Leon presenta da sempre ansia sociale che gli rende difficile mantenere anche il più banale contatto sociale. La sua paura è quella di non avere niente da dire e di essere considerato un tonto. Questo timore sembra essere indipendente dal suo Disturbo Distimico e quindi giustifica la diagnosi addizionale di Fobia Sociale, Tipo Generalizzato (che include la maggior parte delle situazioni sociali).

113 Il caso di questo paziente illustra un frequente problema di diagnosi differenziale tra la Fobia Sociale, Tipo Generalizzato, sullAsse I e il Disturbo Evitante di Personalità, i cui sintomi si sovrappongono considerevolmente. Leon ha certamente manifestato per tutta la sua vita una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza ed ipersensibilità al giudizio negativo. Pensa di essere socialmente incapace, evita attività lavorative che includono contatti interpersonali ed è inibito in situazioni sociali nuove a causa dei sentimenti di inadeguatezza. È indubbiamente preoccupato di essere rifiutato in situazioni sociali ed è riluttante a coinvolgersi in situazioni sociali a meno che non sia certo di essere approvato. Per questi motivi facciamo diagnosi di Disturbo Evitante di Personalità sullAsse II.

114 Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Evitante di Personalità Una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità verso i giudizi negativi, comparsa entro la prima età adulta e presente in una varietà di contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri: 1) evita attività lavorative che implichino un significativo contatto interpersonale per paura delle critiche, della disapprovazione e del rifiuto; 1) evita attività lavorative che implichino un significativo contatto interpersonale per paura delle critiche, della disapprovazione e del rifiuto; 2) è riluttante ad entrare in relazione con gli altri a meno che non sia certo di piacere; 2) è riluttante ad entrare in relazione con gli altri a meno che non sia certo di piacere; 3) è riservato nelle relazioni intime per paura di essere umiliato e ridicolizzato; 3) è riservato nelle relazioni intime per paura di essere umiliato e ridicolizzato;

115 4) è preoccupato nelle situazioni sociali per la possibilità di essere criticato o rifiutato; 4) è preoccupato nelle situazioni sociali per la possibilità di essere criticato o rifiutato; 5) dimostra inibizione nelle nuove situazioni interpersonali a causa di sentimenti di inadeguatezza; 5) dimostra inibizione nelle nuove situazioni interpersonali a causa di sentimenti di inadeguatezza; 6) si vede socialmente incapace, privo di fascino o inferiore rispetto agli altri; 6) si vede socialmente incapace, privo di fascino o inferiore rispetto agli altri; 7) è eccessivamente riluttante ad assumere su di sé dei rischi o a intraprendere nuove attività poiché possono rivelarsi imbarazzanti. 7) è eccessivamente riluttante ad assumere su di sé dei rischi o a intraprendere nuove attività poiché possono rivelarsi imbarazzanti.

116 Prevalenza: Prevalenza: Nella popolazione generale si colloca tra lo 0,5 e l1%. Sale però al 10% in campioni di pazienti ambulatoriali in cliniche per malattie mentali. Nella popolazione generale si colloca tra lo 0,5 e l1%. Sale però al 10% in campioni di pazienti ambulatoriali in cliniche per malattie mentali. Decorso: Decorso: Il comportamento evitante spesso inizia nellinfanzia e nella fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore degli estranei e situazioni nuove. Il comportamento evitante spesso inizia nellinfanzia e nella fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore degli estranei e situazioni nuove. Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia spesso un precursore del Disturbo Evitante, nella maggior parte degli individui tende a svanire gradualmente con la crescita. Al contrario, gli individui che sviluppano il Disturbo Evitante di Personalità possono diventare progressivamente più timidi ed evitanti durante ladolescenza e la prima età adulta quando le relazioni sociali con persone nuove diventano particolarmente importanti. Con landare del tempo tuttavia, i tratti di personalità evitanti tendono ad attenuarsi. Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia spesso un precursore del Disturbo Evitante, nella maggior parte degli individui tende a svanire gradualmente con la crescita. Al contrario, gli individui che sviluppano il Disturbo Evitante di Personalità possono diventare progressivamente più timidi ed evitanti durante ladolescenza e la prima età adulta quando le relazioni sociali con persone nuove diventano particolarmente importanti. Con landare del tempo tuttavia, i tratti di personalità evitanti tendono ad attenuarsi.

117 Disturbo Evitante di Personalità Diagnosi Differenziale Fobia Sociale, Tipo Generalizzato: Fobia Sociale, Tipo Generalizzato: Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il Disturbo Evitante di Personalità e la Fobia Sociale, tanto che possono essere considerate concettualizzazioni alternative di condizioni uguali o simili (DSM IV, pag. 724) Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il Disturbo Evitante di Personalità e la Fobia Sociale, tanto che possono essere considerate concettualizzazioni alternative di condizioni uguali o simili (DSM IV, pag. 724) Condotte di Evitamento in presenza di Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia: Condotte di Evitamento in presenza di Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia: Levitamento del Disturbo da Attacchi di Panico inizia tipicamente dopo lesordio degli attacchi di panico e può essere di intensità variabile a seconda della loro frequenza e intensità. Inoltre, il tipo di condotte di evitamento messe in atto e il tipo di situazioni evitate sono strettamente in relazione allesperienza dellattacco di panico stesso. Levitamento del Disturbo da Attacchi di Panico inizia tipicamente dopo lesordio degli attacchi di panico e può essere di intensità variabile a seconda della loro frequenza e intensità. Inoltre, il tipo di condotte di evitamento messe in atto e il tipo di situazioni evitate sono strettamente in relazione allesperienza dellattacco di panico stesso. Il Disturbo Evitante di Personalità ha invece un esordio precoce e un decorso stabile e manca di chiari fattori precipitanti. Il Disturbo Evitante di Personalità ha invece un esordio precoce e un decorso stabile e manca di chiari fattori precipitanti.

118 Disturbo Dipendente di Personalità: Disturbo Dipendente di Personalità: Anche in questo caso si osservano sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità alla critica e necessità di rassicurazione. Mentre però nel soggetto evitante il principale motivo di preoccupazione è levitamento dellumiliazione e del rifiuto, per il soggetto dipendente è lessere accudito. Anche in questo caso si osservano sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità alla critica e necessità di rassicurazione. Mentre però nel soggetto evitante il principale motivo di preoccupazione è levitamento dellumiliazione e del rifiuto, per il soggetto dipendente è lessere accudito. Disturbo Schizoide e Schizotipico di Personalità: Disturbo Schizoide e Schizotipico di Personalità: Anchessi, come il Disturbo Evitante, si caratterizzano per ritiro sociale. I pazienti evitanti però desiderano ardentemente avere relazioni con gli altri e soffrono della loro solitudine mentre quelli con Disturbo Schizoide e Schizotipico possono accontentarsi e anche preferire il proprio isolamento sociale. Anchessi, come il Disturbo Evitante, si caratterizzano per ritiro sociale. I pazienti evitanti però desiderano ardentemente avere relazioni con gli altri e soffrono della loro solitudine mentre quelli con Disturbo Schizoide e Schizotipico possono accontentarsi e anche preferire il proprio isolamento sociale.

119 Il lavoro-dipendente Il paziente è un avvocato di 45 anni che richiede il trattamento su insistenza della moglie, la quale è stanca del loro matrimonio, non può più tollerare la sua freddezza emotiva, le richieste rigide, la prepotenza, il disinteresse sessuale, i lunghi turni di lavoro ed i frequenti viaggi di affari. Il paziente non prova alcun disagio particolare nel suo matrimonio ed ha accettato la consulenza solo per accontentare la moglie. Il paziente è un avvocato di 45 anni che richiede il trattamento su insistenza della moglie, la quale è stanca del loro matrimonio, non può più tollerare la sua freddezza emotiva, le richieste rigide, la prepotenza, il disinteresse sessuale, i lunghi turni di lavoro ed i frequenti viaggi di affari. Il paziente non prova alcun disagio particolare nel suo matrimonio ed ha accettato la consulenza solo per accontentare la moglie. Ben presto, tuttavia, emerge che il paziente è preoccupato dai problemi lavorativi. È conosciuto come luomo di punta di uno studio legale ben avviato. È stato il più giovane socio nella storia dello studio ed è famoso per la sua capacità di gestire molti casi contemporaneamente.

120 Recentemente, si trova sempre più incapace di gestire quei ritmi. È troppo orgoglioso per rifiutare un nuovo caso e troppo perfezionista per rimanere soddisfatto del lavoro svolto dai suoi assistenti. Scontento del loro stile e della struttura delle frasi, si trova costantemente a correggere le loro difese giudiziarie e quindi incapace di stare al passo con i suoi impegni. I collaboratori lamentano che la sua attenzione per i dettagli e la sua incapacità a delegare le responsabilità stanno riducendo la sua efficienza. In 15 anni ha avuto due o tre segretarie lanno; nessuna di esse può tollerare di lavorare con lui per molto tempo perché egli è troppo critico riguardo agli errori commessi dagli altri. Quando vengono assegnati i compiti, non riesce a decidere quale discutere per primo, comincia a fare programmi per sé e per i collaboratori, ma poi non riesce ad incontrarli e lavora 15 ore al giorno.

121 Trova difficile essere risoluto adesso che il suo lavoro è aumentato al di là del suo diretto controllo. Il paziente tratta i suoi figli come se fossero delle bambole meccaniche, ma anche con un chiaro affetto sottostante. Descrive sua moglie come una compagna adeguata ed ha difficoltà a capire perché sia insoddisfatta. È puntiglioso nei modi e nellabbigliamento, leloquio è lento e monotono, arido e privo di humour, con una testarda determinazione nel far intendere largomento. È figlio di due genitori in carriera, estremamente dediti al lavoro. È sempre stato competitivo ed ambizioso; ha difficoltà a rilassarsi in vacanza; gli piacciono gli sport, ma ha poco tempo per praticarli e rifiuta di giocare se non è al massimo della forma; ha una grande difficoltà a perdere

122 Discussione sul caso il lavoro-dipendente Sebbene il problema coniugale rappresenti il motivo introduttivo, è chiaro che questo individuo presenta diversi tratti di personalità piuttosto maladattivi. È freddo, rigido, eccessivamente perfezionista e preoccupato dai dettagli. È indeciso ma insiste perché gli altri facciano le cose a modo suo; le sue relazioni interpersonali risentono della sua eccessiva dedizione al lavoro. Queste sono le caratteristiche tipiche del Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità.

123 Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Ossessivo- Compulsivo di Personalità Una modalità pervasiva di preoccupazione per lordine, la perfezione e il controllo mentale e interpersonale a spese della flessibilità, della larghezza di vedute e dellefficienza che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti elementi: 1) eccessiva attenzione per i dettagli, le regole, gli elenchi, lordine, lorganizzazione, gli schemi, fino al punto che lo scopo principale dellattività va perduto; 1) eccessiva attenzione per i dettagli, le regole, gli elenchi, lordine, lorganizzazione, gli schemi, fino al punto che lo scopo principale dellattività va perduto; 2) perfezionismo che interferisce con lespletamento degli impegni (ad esempio, incapacità di portare a termine un progetto perché non sono soddisfatti i propri standard oltremodo rigidi di perfezione); 2) perfezionismo che interferisce con lespletamento degli impegni (ad esempio, incapacità di portare a termine un progetto perché non sono soddisfatti i propri standard oltremodo rigidi di perfezione); 3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, con esclusione delle attività di svago e delle amicizie (non giustificata da ovvie necessità economiche); 3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, con esclusione delle attività di svago e delle amicizie (non giustificata da ovvie necessità economiche);

124 4) esagerata coscienziosità, scrupolosità e inflessibilità in tema di moralità, di etica e di valori (non giustificata dallappartenenza ad una cultura o ad una religione); 4) esagerata coscienziosità, scrupolosità e inflessibilità in tema di moralità, di etica e di valori (non giustificata dallappartenenza ad una cultura o ad una religione); 5) incapacità di gettare oggetti usati o di nessun valore anche quando non hanno nessun significato affettivo; 5) incapacità di gettare oggetti usati o di nessun valore anche quando non hanno nessun significato affettivo; 6) riluttanza a delegare compiti o lavori agli altri a meno che essi non aderiscano esattamente al proprio modo di fare le cose; 6) riluttanza a delegare compiti o lavori agli altri a meno che essi non aderiscano esattamente al proprio modo di fare le cose; 7) presenta uno stile di vita privo di generosità sia verso sé stesso che verso gli altri; il denaro è considerato qualcosa che è necessario accumulare per fronteggiare catastrofi future; 7) presenta uno stile di vita privo di generosità sia verso sé stesso che verso gli altri; il denaro è considerato qualcosa che è necessario accumulare per fronteggiare catastrofi future; 8) manifesta rigidità e ostinazione. 8) manifesta rigidità e ostinazione.

125 Prevalenza: Prevalenza: Studi che si sono avvalsi di metodi standardizzati, suggeriscono stime di prevalenza di circa l1% in popolazione generale e tra il 3 e il 10% negli individui che si presentano nelle cliniche di salute mentale. Studi che si sono avvalsi di metodi standardizzati, suggeriscono stime di prevalenza di circa l1% in popolazione generale e tra il 3 e il 10% negli individui che si presentano nelle cliniche di salute mentale.

126 Disturbo Anancastico di Personalità: Diagnosi Differenziale Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Asse I): Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Asse I): Questa condizione si distingue dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità per la presenza di reali fenomeni ossessivi e compulsivi. Questa condizione si distingue dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità per la presenza di reali fenomeni ossessivi e compulsivi. Disturbo Narcisistico e Disturbo Antisociale di Personalità: Disturbo Narcisistico e Disturbo Antisociale di Personalità: Anche questi pazienti mancano di generosità ma sono indulgenti verso se stessi; i pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità adottano invece uno stile di vita improntato sullavarizia, sia per se che per gli altri. Anche questi pazienti mancano di generosità ma sono indulgenti verso se stessi; i pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità adottano invece uno stile di vita improntato sullavarizia, sia per se che per gli altri. Disturbo Schizoide di Personalità: Disturbo Schizoide di Personalità: Entrambe le condizioni si caratterizzano per apparente formalismo e distacco sociale. Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, questi nascono tuttavia dalleccessiva dedizione al lavoro e dal disagio nei confronti delle emozioni mentre nel Disturbo Schizoide vi è una fondamentale incapacità di intimità. Entrambe le condizioni si caratterizzano per apparente formalismo e distacco sociale. Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, questi nascono tuttavia dalleccessiva dedizione al lavoro e dal disagio nei confronti delle emozioni mentre nel Disturbo Schizoide vi è una fondamentale incapacità di intimità.

127 N.B. N.B. I tratti di personalità ossessivo-compulsivi, se moderati, possono essere adattivi soprattutto in quei contesti in cui è indispensabile una performance su standard molto elevati. Si parla di Disturbo di Personalità solo quando tali tratti sono inflessibili, maladattivi, persistenti e causano compromissione del funzionamento o sofferenza soggettiva. I tratti di personalità ossessivo-compulsivi, se moderati, possono essere adattivi soprattutto in quei contesti in cui è indispensabile una performance su standard molto elevati. Si parla di Disturbo di Personalità solo quando tali tratti sono inflessibili, maladattivi, persistenti e causano compromissione del funzionamento o sofferenza soggettiva.

128 Criteri Diagnostici DSM IV per il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato (NAS) E una categoria a disposizione per due situazioni: 1) Il quadro personologico dellindividuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità e sono presenti tratti di disturbi di personalità diversi ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico Disturbo di Personalità; 1) Il quadro personologico dellindividuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità e sono presenti tratti di disturbi di personalità diversi ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico Disturbo di Personalità;OPPURE 2) Il quadro personologico dellindividuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità ma lindividuo è affetto da un Disturbo di personalità non incluso nella classificazione (ad es., Disturbo Depressivo di Personalità, Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità). 2) Il quadro personologico dellindividuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità ma lindividuo è affetto da un Disturbo di personalità non incluso nella classificazione (ad es., Disturbo Depressivo di Personalità, Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità).

129 Categorie Diagnostiche Proposte per Ulteriori Approfondimenti: 1) Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità; 1) Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità; 2) Disturbo Depressivo di Personalità. 2) Disturbo Depressivo di Personalità.

130 Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Depressivo di Personalità A. Quadro pervasivo di convinzioni e comportamenti depressivi, che si instaura nella prima età adulta e si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di cinque (o più) dei seguenti elementi: A. Quadro pervasivo di convinzioni e comportamenti depressivi, che si instaura nella prima età adulta e si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) lumore abituale è dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di allegria, di gioia, di felicità; 1) lumore abituale è dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di allegria, di gioia, di felicità; 2) lidea di sé ruota attorno a convinzioni di inadeguatezza, di scarso valore e di bassa autostima; 2) lidea di sé ruota attorno a convinzioni di inadeguatezza, di scarso valore e di bassa autostima; 3) il soggetto è critico, accusatorio verso sé stesso, rinunciatario; 3) il soggetto è critico, accusatorio verso sé stesso, rinunciatario; 4) è meditabondo e incline a preoccuparsi; 4) è meditabondo e incline a preoccuparsi; 5) è maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli altri; 5) è maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli altri; 6) è pessimista; 6) è pessimista; 7) è incline a sentimenti di colpa e di rimorso. 7) è incline a sentimenti di colpa e di rimorso. B. Non si manifesta esclusivamente nel corso di Episodi depressivi maggiori e non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico. B. Non si manifesta esclusivamente nel corso di Episodi depressivi maggiori e non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico.

131 Criteri Diagnostici per Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità A. Un quadro pervasivo di attitudini negativistiche e di resistenza passiva verso richieste di prestazioni ragionevoli, che si instaura nella prima età adulta e che si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di quattro (o più) dei seguenti: A. Un quadro pervasivo di attitudini negativistiche e di resistenza passiva verso richieste di prestazioni ragionevoli, che si instaura nella prima età adulta e che si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di quattro (o più) dei seguenti: 1) il soggetto fa resistenza ad eseguire compiutamente i propri compiti sociali e lavorativi di routine; 1) il soggetto fa resistenza ad eseguire compiutamente i propri compiti sociali e lavorativi di routine; 2) si lamenta di essere poco capito e poco apprezzato dagli altri; 2) si lamenta di essere poco capito e poco apprezzato dagli altri; 3) è maldisposto e litigioso; 3) è maldisposto e litigioso; 4) critica e deride le attività preposte in modo irragionevole; 4) critica e deride le attività preposte in modo irragionevole; 5) manifesta invidia e risentimento verso le persone apparentemente più fortunate; 5) manifesta invidia e risentimento verso le persone apparentemente più fortunate; 6) esprime lamentele persistenti ed esagerate circa le sue personali sfortune; 6) esprime lamentele persistenti ed esagerate circa le sue personali sfortune; 7) oscilla tra atteggiamenti di sfida ostile e di rimorso. 7) oscilla tra atteggiamenti di sfida ostile e di rimorso.

132 Dist. Personalit à Evento-stimoloPercezione dello stimolo Risposta comportamentale Reazione emotiva Cluster A Paranoide Relazioni interpersonali strette Le persone mi osservano furtivamente e con intenzioni malevole Distaccato e sospettoso, reticente, contorto, complicato, pronto a contrattaccare Sospettoso, geloso, rabbioso, ipercontrollante SchizoideRelazioni interpersonali strette Non ho nessun interesse verso gli altri Evita i contatti socialiFreddo, rigido, distaccato, riservato Schizotipico Relazioni interpersonali strette Gli altri hanno poteri magici speciali Immagina di essere amato o rifiutato senza che ciò accada nella realtà Affettività inappropriata, distacco o ostilità Cluster B Antisociale Norme e regole sociali Le regole mi limitano nella soddisfazione dei miei bisogni Violazioni di norme sociali, regole o leggi Rabbia e impulsività, ostilità, astuzia BorderlineAspirazioni personali e relazioni intime I miei obiettivi sono bellissimi, anzi, non lo sono per niente; la gente è meravigliosa, anzi, non lo è Cambiamento di valori e mete personali, ambivalenza nelle relazioni Labilità affettiva e umore instabile IstrionicoRelazioni interpersonali e sessualità Devo mostrare emozioni intense per fare colpo sugli altri Seduttività, emotività eccessiva e non autentica Eccitazione nelle relazioni positive, disforia in quelle negative Narcisistico AutostimaSono lunica persona che conta Comportamento egocentrico, bisogno di ricevere ammirazione, senza dare nulla in cambio Instabilità, grandiosità, sentimento di sé vacillante

133 Dist. Personalit à Evento-stimoloPercezione dello stimolo Risposta comportamentale Reazione emotiva Cluster C Evitante Rapporti interpersonali stretti, contatti sociali La gente mi rifiuta e mi critica Fuga ed evitamento di situazioni sociali Ansioso, inibito Dipendente Assertività, solitudineNon sopporto di stare da solo Rinuncia ai propri obiettivi per rinunciare quelli altrui Ansioso, preoccupato Ossessivo- compulsivo Rapporti intimi, situazioni che sfuggono al controllo, autorità Devo seguire la mia regola; lincertezza è minacciosa; le emozioni interferiscono con la ragione Coartazione affettiva, rigidità, rabbia se vengono infrante le sue regole, insofferente verso lautorità Ansioso, rabbioso, permaloso NAS Passivo- aggressivo Scadenze, richieste di prestazioni Loro limitano la mia libertà ma sarebbe pericoloso opporre resistenza apertamente Continuo rimandare e non tenere fede agli impegni presi Ansioso, rabbioso, permaloso SadicoPersone deboli e dipendenti Devo far vedere chi è il capo qui; posso fargli mangiare la merda Crudeltà verso persone indifese e azioni che limitano la loro libertà Trae piacere dalla sofferenza altrui Masochisti co Situazioni e relazioni difficili da sostenere Devo affondare la sofferenza per provare quanto valgo Si cerca o si crea situazioni che porteranno solo sofferenza E appagato dalla propria sofferenza

134 Introversione Estroversione Psicosi atipiche Organizzazione di personalità psicotica BORDERLINE SCHIZOIDE Più grave Meno grave Paranoide Ipocondriaco Schizotipico Narcisismo maligno Antisociale Organizzazione di personalità borderline bassa Organizzazione di personalità borderline alta Organizzazione di personalità nevrotica Sado-masochistico Ipomaniacale Ciclotimico Istrionico Narcisistico Dipendente Isterico Depressivo-masochistico Ossessivo-compulsivo

135 Con il termine meccanismo di difesa ci riferiamo a un'operazione mentale che avviene per lo più in modo inconsapevole, la cui funzione è di proteggere l'individuo dal provare eccessiva ansia. Secondo la teoria psicoanalitica classica, tale ansia si manifesterebbe nel caso in cui l'individuo diventasse conscio di pensieri, impulsi o desideri inaccettabili. In una moderna concezione delle difese, una funzione ulteriore è la protezione del sé, dell'autostima e, in casi estremi, dell'integrazione del sé. Alcuni accenni alle difese

136 1)paziente borderline : Esiste un rapporto diretto fra tipologia di difesa utilizzata e diagnosi di Asse II? È possibile differenziare, sulla base dello stile difensivo utilizzato, i pazienti borderline da altri pazienti? Cè una relazione fra espressione sintomatologica e pattern difensivo? Per O. Kernberg, la presenza di difese primitive (identificazione proiettiva, idealizzazione primitiva, diniego, onnipotenza, svalutazione, e SCISSIONE) permette di formulare la diagnosi di organizzazione borderline di personalità.

137 2) Paziente nevrotico: La tradizione psicoanalitica ha consegnato la certezza della corrispondenza fra specifici meccanismi di difesa ed alcuni meccanismi di difesa e alcuni stati nevrotici: Rimozione- nevrosi isterica Rimozione- nevrosi isterica Isolamento, formazione reattiva, annullamento retroattivo- nevrosi ossessiva Isolamento, formazione reattiva, annullamento retroattivo- nevrosi ossessiva Spostamento, evitamento- nevrosi fobiche Spostamento, evitamento- nevrosi fobiche I meccanismi relativamente semplici ed automatici, di queste difese servono a proteggere lIo dalle richieste istintuali dellEs.

138 In particolare in relazione allAsse II: Disturbo Ossessivo- Compulsivo della personalità: -Isolamento -Formazione reattiva -Intellettualizzazione Disturbo Evitante e Dipendente della personalità : Disturbo Evitante e Dipendente della personalità : -Ritiro -Dissociazione -Spostamento -Rimozione

139 3) Paziente psicotico: I meccanismi di Scissione, proiezione, identificazione proiettiva, ritornano con intensità e significati relazionali differenti nel quadro clinico del paziente psicotico. Altre difese del paziente psicotico sono: diniego psicotico, distorsione psicotica, proiezione delirante e soprattutto scissione (Kernberg).

140 In particolare in relazione allAsse II: Disturbo Paranoide della personalità: -Proiezione Disturbo Schizoide della personalità : Disturbo Schizoide della personalità : -Ritiro nella fantasia


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