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Aspetti clinici-terapeutici e laboratoristici dellintossicazione acuta ANDREA LAMBERTINI Unità Operativa Pediatria Ospedale Maggiore Bologna.

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1 Aspetti clinici-terapeutici e laboratoristici dellintossicazione acuta ANDREA LAMBERTINI Unità Operativa Pediatria Ospedale Maggiore Bologna

2 ? ? ? ?

3 approccio al bambino intossicato LA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI

4 approccio al bambino intossicato LA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI

5 ESAME CLINICO VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI VITALI ESAME FISICO COMPLETO the vital signs and detailed physical examination may often lead to rapidly characterize a particular toxic ingestion (Liang HK, Clical Chemistry,1996)

6 Esame fisico completo ASPETTO GENERALE VALUTAZIONE VIE AEREE E RESPIRO ESAME APPARATO CARDIOVASCOLARE ESAME NEUROLOGICO CUTE E MUCOSE OCCHI OROFARINGE Caratteristiche di: –Vomito –Urine

7 SINDROMI TOSSICOLOGICHE SINDROME ANTICOLINERGICA SINDROME COLINERGICA SINDROME SIMPATICOMIMETICA INTOSSICAZIONE DA Oppiacei – Sedativi – Etanolo (Liang HK, Clical Chemistry,1996) (Documento CAV Niguarda, 2004)

8 SINDROME ANTICOLINERGICA Dovuta allantagonismo competitivo con lAcetilcolina, il mediatore chimico necessario alla trasmissione dellimpulso nervoso nel sistema nervoso parasimpatico. Tale azione viene inibita.

9 SINDROME ANTICOLINERGICA SEGNI SINTOMI Midriasi Cute asciutta e arrossata Ipertermia Ritenzione urinaria Tachicardia Agitazione Mioclonie e tremori Convulsioni Blocco periferico Blocco centrale

10 SINDROMI ANTICOLINERGICHE promemoria… La filastrocca inglese HOTas a hare BLINDas a bat DRYas a bone REDas a beet MAD as a hen

11 SINDROME ANTICOLINERGICA CAUSE ATROPINA ANTISTAMINICI ANTIPARKINSONIANI ANTIPSICOTICI ANTISPASTICI ANTIDEPRESSIVI TRICLICI Amanita Muscaria

12 SINDROME COLINERGICA Dovuta allazione di blocco dellAcetilcolinesterasi, lenzima che metabolizza lAcetilcolina, sia nelle sinapsi periferiche che centrali; il blocco può essere reversibile o irreversibile. Laccumulo dellAcetilcolina prima stimola il parasimpatico (recettori muscarinici), poi i gangli vegetativi (recettori nicotinici) e infine il SNC

13 SINDROME COLINERGICA SEGNI SINTOMI Miosi e Lacrimazione Scialorrea Sudorazione Vomito e Dolori addominali Incontinenza urinaria e fecale Bradicardia Pallore Fascicolazioni muscolari Depressione respiratoria Tachicardia – ipertensione Convulsioni muscarinici nicotinici

14 SINDROMI COLINERGICHE promemoria… S ALIVATION L ACRIMATION U RINATION D EFECATION G ASTROINTESTINAL E YE FINDINGS

15 SINDROMI COLINERGICHE CAUSEINSETTICIDI ORGANOFOSFORICI FUNGHI (a breve incubazione) FARMACI PER MIASTENIA GAS NERVINO

16 SINDROME SIMPATICOMIMETICA Dovuta allazione di stimolazione del sistema nervoso autonomo simpatico, analoga a quella delle catecolamine

17 SINDROME SIMPATICOMIMETICA SEGNI SINTOMI Iperreflessia Allucinazioni Convulsioni - Coma Midriasi Orripilazione Sudorazione Iperpiressia Ipertensione Tachicardia

18 SINDROME SIMPATICOMIMETICA CAUSE COCAINA AMFETAMINE ECSTASY DECONGESTIONANTI –EFEDRINA –PSEUDOEFEDRINA

19 Intossicazione da oppiacei – sedativi - etanolo SEGNI SINTOMI Letargia Coma Depressione respiratoria Ipotensione Iporeflessia Ipotermia Miosi

20 Intossicazione da oppiacei – sedativi -etanolo CAUSE ETANOLO BARBITURICI BENZODIAZEPINE CLONIDINA EROINA

21 approccio al bambino intossicato LA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI

22 ESAMI BIOCHIMICI Premessa: these additional findings rarely alter the patients clinical course and can be time- consuming (Bayer M, Clinical Chemistry 1996) E anche: routine use of screens usually amounts to a fishing expedition and should be discouraged (Goepp J, Clinical Chemistry 1996)

23 ESAMI BIOCHIMICI Emocromo Glicemia K – Na - Cl Ca - P Emogasanalisi Transaminasi PT Azotemia Creatininemia CPK Pseudocolinesterasi (Di Pietro P, Chiossi M, Tossicologia clinica pediatrica, 1999)

24 Esami Biochimici – che informazioni? Emocromo Glicemia K Na Ca Emogasanalisi AST/ALT Pseudocolin. GB : efedrina, vipera GR (emolisi): funghi Gyromitra,naftalina : alcool, ferro - : 2, teofillina : 2, teofillina - : digitale : antiepilettici,FANS - :catartici, alcool : fluoro, glicole etilenico Acidosi Metab.:CO, salicilati, etilene :paracetamolo, funghi Amanita Falloide : pesticidi organofosforici

25 ESAMI STRUMENTALI ECG RX del torace Rx delladdome E G D scopia TC - RMN TUTTO ? - Farmaci per aspirazioni: Idrocarburi Per radiopacità: Trielina Caustici Ossido di carbonio

26 approccio al bambino intossicato LA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI

27 ESAMI TOSSICOLOGICI premessa Livello sierico predice la tossicità per terapia specifica digitale – teofillina – paracetamolo Livello sierico correlato alla tossicità, ma terapia è indipendente alcool – ossido di carbonio Livello sierico conferma, ma la terapia si basa sulla clinica antidepressivi Livello sierico si correla poco; terapia di sostegno

28 ESAMI TOSSICOLOGICI SANGUE Carbossiemoglobina Etanolo Antidepressivi triciclici Barbiturici Benzodiazepine Antiepilettici Paracetamolo Digitale Salicilati URINE Cocaina Oppiacei Amfetamine Cannabis Amanitine

29 approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DECONTAMINAZIONE GASTRICA BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) DEPURAZIONE TERAPIA SINTOMATICA

30 RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE PRECEDENZA ASSOLUTA ! ABCABC

31 Sequenza BLS Pediatrico BLSPediatricoBLSPediatrico A - VALUTAZIONE: stato di coscienza (stimolo verbale e doloroso) SE IL BAMBINO/LATTANTE NON RISPONDE AZIONI: Chiamare aiuto - Posizionare la vittima - Pervietà vie aeree B - VALUTAZIONE: GAS per 10 sec. SE IL BAMBINO/LATTANTE NON RESPIRA AZIONE: 5 ventilazioni (almeno 2 efficaci) C - VALUTAZIONE: Segni vitali per 10 sec. SE SEGNI VITALI ASSENTI AZIONE: Compressioni toraciche Valutazione rischio ambientale Se respira porre in posizione laterale di sicurezza Se presenti continuare a ventilare 20 atti/min

32 approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DECONTAMINAZIONE GASTRICA BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) DEPURAZIONE TERAPIA SINTOMATICA

33 DECONTAMINAZIONE GASTRICA Difficile applicazione di linee guida per: Diversi gradi di tossicità-quantità-cinetica della sostanza Tempo trascorso dallassunzione Età e condizioni cliniche del paziente

34 DECONTAMINAZIONE GASTRICA 1)Emesi con Sciroppo di Ipecacuana 2)Gastrolusi (lavanda gastrica) 3)Carbone attivato 4)Catarsi salina 5)Lavaggio intestinale

35 Ipecacuana ( Cephalis ipecacuanha ) Sciroppo di Ipecacuana al 7% F.U. dose 0-9 (6?) mesi:non impiegare (6?) 9-12 mesi:10 ml. 1 a.-12 a.:15 ml. > 12 anni:(20?) 30 ml. + acqua cc

36 Ipecacuana PRO efficacia dazione (in , se entro 60) eliminazione sostanze corpuscolate migliore compliance impiego extraospedaliero

37 Ipecacuana CONTRO scarsa eliminazione di tossico ritardo per il Carbone Attivato Controindicata: –< (6?) 9 mesi –depressione SNC –Particolari intossicazioni: Vedi LAVANDA GASTRICA

38 Lavanda gastrica, come? Immobilizzazione del bambino Decubito laterale sinistro e Trendelenburg Sondino oro-gastrico (anche naso-gastrico) 7-8 mm; più è grosso più è efficace… Aspirare (e conservare per indagini?) Introdurre 10 cc/Kg ogni volta Soluzione fisiologica / acqua tiepida Aspirare un quantitativo identico a quello introdotto

39 Lavanda gastrica, quando? sulla base di studi clinici controllati, lo svuotamento gastrico dovrebbe essere considerato solo se attuabile entro 60 minuti dallingestione di una sostanza tossica in dosi potenzialmente pericolose per la vita Position statement on gastric decontamination, 1997 EAPCCT - AACT

40 Quindi, in pratica? Ingestione RECENTE di sostanza PROBABILMENTE non assorbibile dal solo Carbone Attivato Ingestione di sostanza ALTAMENTE tossica:piuttosto che niente… Ingestione di sostanze a lento rilascio (aspirina, teofillina, barbiturici, farmaci retard)

41 Lavanda gastrica PRO anche (soprattutto?) con depressione SNC (con intubazione!) somministrazione precoce Carbone Attivato asportazione rapida dei tossici

42 Lavanda gastrica CONTRO difficoltà di esecuzione scarsa compliance del bambino inefficace a distanza dallingestione scarsa eliminazione del tossico Controindicata: –Caustici perforazioni –Idrocarburi se vomito -> inalazione e polmonite chimica –Detergenti se vomito -> inalazione di schiuma irritante –pazienti incoscienti (non intubati)

43 Novità ? ? ?

44 Carbone Vegetale Attivato Carbone vegetale sottoposto a procedimenti che formano una porosità tale da aumentare enormemente la superficie adsorbente: oltre 1000 m 2 per grammo ! Il CVA si lega al tossico a livello del tubo digerente e forma un complesso che viene eliminato

45 Carbone Vegetale Attivato posologia teorica è 10:1 col tossico posologia pratica è 1 gr/kg (in circa 100 cc) 1 cucchiaio da tavola = 6 gr. come? Liscio ?!? in glucosata - (USA: Coca Cola) con sondino Perrone J, Emergency Medicine Clinics North America, 1994

46 Carbone Vegetale Attivato PRO alta probabilità di successo (indipendentemente dal tempo) attivo su (quasi) tutti i tossici

47 Carbone Vegetale Attivato CONTRO non associabile ad antidoti (per os) inefficace: –caustici –idrocarburi –alcool (tutti) –ferro –acido borico –litio

48 Carbone Vegetale Attivato COMPLICANZE stipsi è ostruzione intestinale polmonite ab ingestis

49 Novità ! La somministrazione di C.V.A. risulta di maggior beneficio terapeutico, con minore effetto invasivo e quindi minor rischio di complicanze rispetto alla pratica routinaria della lavanda gastrica e dellinduzione del vomito (De Giacomo M, Medico e Bambino, 1997)

50 CARBOMIX NORIT N.V. Nijverheidsweg Noord PM AMERSFOORT RAPPRESENTANTE PER LITALIA: Laboratori Italiani VAILLANT S.r.l. Cislago – VA

51 Carbone Vegetale Attivato a dosi multiple (MDC) Aumenta la velocità di eliminazione dei tossici già assorbiti 2 meccanismi: –Se cè circolo enteroepatico, il Carbone si lega al tossico e blocca il riciclo –Negli altri casi dà vita alla c.d. DIALISI INTESTINALE (i capillari intestinali fanno da membrana dialitica)

52 Carbone Vegetale Attivato a dosi multiple (MDC) posologia: 0,5 – 1 gr/Kg, da ripetere ogni 4 ore per 3 volte circa Efficace, come emodialisi e emoperfusione, per: –digitale –fenobarbital –amanitina –teofillina –salicilati (Chyka P, Clinical Toxicology, 1995)

53 Catarsi Salina In combinazione con Carbone Attivato Accelerare lespulsione del complesso CARBONE-TOSSICO può ridurre ulteriormente lassorbimento Sorbitolo:1 gr/Kg Magnesio Solfato (> 6 anni):250 mg/Kg Controindicazioni: –caustici –disidratazione Nessuna evidenza sulla sua utilità clinica…

54 Lavaggio intestinale SELG è 500 ml/ora< 6 anni è 1000 ml/ora6-12 anni è 1500 ml/ora> 12 anni Vantaggi: – eliminazione tossici non più recuperabili con emesi o lavanda o non adsorbiti dal Carbone – Possibile utilizzo dopo ingestione in dose tossica di farmaci a lento rilascio o a rilascio enterico Controindicazioni: depressione SNC, patologie intestinali, ileo paralitico Fino a evacuazione limpida

55 approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DECONTAMINAZIONE GASTRICA BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) DEPURAZIONE TERAPIA SINTOMATICA

56 ANTIDOTO Una sostanza in grado di antagonizzare o neutralizzare con diversi meccanismi dazione un tossico o i suoi effetti sullorganismo

57 ANTIDOTI (e …problemi !) Non cè lA. universale, non cè lA. per ogni tossico Gli A. sono pochi e poche le circostanze in cui impiegarli Tutti gli A. sono dotati, più o meno, di tossicità Scarsa disponibilità di molti A. (nei CAV ?) Alto costo di alcuni A. in rapporto alle occasioni di impiego

58 Gli Antidoti, che fanno? 1.Prevengono lassorbimento del tossico 2.Formano composti inerti 3.Agiscono in competizione con il tossico sui recettori 4.Riattivano recettori alterati 5.Rallentano la formazione di metaboliti tossici 6.Incrementano la formazione di metaboliti non tossici 7.Agiscono per via immunitaria

59 TOSSICO ASSORBIMENTO LEGAME AI RECETTORI METABOLISMO IMMUNOTERAPIA Prevenzione assorbimento Formazione composti inerti Riattivazione recettoriAzione competitiva Rallentamento formazione metaboliti tossici Incremento formazione metaboliti non tossici (da Di Pietro, Chiossi)

60 Principali Antidoti ANTIDOTOVELENODOSE FlumazenilBenzodiazepine0,5 - 1 mg EV AtropinaOrganofosforici0,05 mg/Kg EV iniziale NaloxoneOppiacei0,01-0,03 mg/Kg EV OssigenoOssido CarbonioNormo o Iperbarico N-AcetilcisteinaParacetamolo50 mg/Kg EV in 4 ore FisostigminaAnticolinergici 0,5 mg/15 EV 2 mg Fab variDigitale / Vipera/ Antidepressivi

61 approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DECONTAMINAZIONE GASTRICA BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) DEPURAZIONE TERAPIA SINTOMATICA

62 DEPURAZIONE non invasiva DIURESI FORZATA Scopo: ottenere un flusso urinario > 2-3 volte atteso flusso = riassorbimento del tossico nel tubulo Altra mossa: innalzare il pH urine, con eliminazione a scapito del riassorbimento

63 DIURESI FORZATA Soluzione isotoniche a cc/Kg/die, fino ad ottenere diuresi doppia della normale D.F. neutra acido borico – amanita falloide D.F. alcalina acido acetilsalicilico ( D.F. acida amfetamine)

64 DEPURAZIONE invasiva da riservare alla Terapia Intensiva EMODIALISI –Intossicazioni da metanolo –Intossicazioni da glicole etilenico EMOPERFUSIONE (su filtri a carbone) –Intossicazioni gravi da teofillina

65 cosa portare a casa: (per ora…) Le intossicazioni accidentali in età pediatrica sono in costante diminuzione Continuano ad avvenire principalmente fra le mura amiche... Sono accidentali, raramente dovuti ad errori nella somministrazione di farmaci. Il rischio di morte e di esiti permanenti è molto basso

66 INTOSSICAZIONI DA FARMACI Farmaci del SNC Farmaci Antipiretici & Co Farmaci Cardiologici miscellanea

67 FARMACI SNC 1.BENZODIAZEPINE 2.BARBITURICI 3.ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI 4.SSRI

68 Benzodiazepine Assorbimento rapido; picco plasma Dose tossica difficilmente raggiungibile Scarsi effetti cardiovascolare e respiratorio Sintomi sonnolenza – disartria – atassia - ipotensione Terapia CVA – osservazione 4-6 ore E lantidoto? Attenzione! Intossicazione benigna; effetti collaterali dellantidoto ! Se anche ANTIDEPRESSIVI convulsioni e aritmie SMAB: 124 intossicazioni 2 Flumazenil

69 Barbiturici In particolare Fenobarbital Effetti sul centro del respiro e sul miocardio Sintomi sonnolenza – disartria – atassia depressione respiro - ipotensione-shock Utile il laboratorio Terapia gastrolusi + CVA (dosi multiple) SMAB: 20 intossicazioni 14 asintomatici 6 sintomatici: depressione non profonda della coscienza

70 Antidepressivi Triciclici Imipramina (Tofranil) e Amitriptilina (Laroxyl) Assorbimento rapido ; Sindrome Anticolinergica Sintomi Tachicardia-Ipotensione-Midriasi- Sonnolenza e/o Agitazione-Convulsioni-Coma Terapia Gastrolusi + CVA – osservazione (6h.) trattamento sintomatico (NaHCO3, ecc) E lAntidoto? Fisostigmina ma, + rischi che benefici (???) SMAB: 19 casi – 4 sintomatici – 0 turbe del ritmo

71 SSRI(?) inibitori selettivi del reuptake della serotonina Il PROZAC, per intenderci… Sintomi disturbi gastrointestinali lievi –atassia modesta depressione del SNC Basso rischio se NON associati ad altri farmaci Poche o nulle segnalazioni in età pediatrica Per ora…

72 FARMACI ANTIPIRETICI & Co. PARACETAMOLO FANS ASPIRINA

73 Paracetamolo In Italia è unintossicazione rara… Con le supposte andiamo tranquilli… INTOSSICAZIONE per: –Singola assunzione > 150 mg/Kg (basso rischio ped) –Ripetute assunzioni di dosi elevate (+ pericolosa !) Azione tossica: necrosi cellulare epatica per consumo del glutatione ridotto, che inattiva i metaboliti tossici Sintomi in 3 fasi

74 h.:nausea – vomito – sudorazione h.:sintomi modesti, AST/ALT h.: AST/ALT, insuff.epatica, insuff.multiorgano, emorragie massive da coagulopatia, rischio di morte Esisterebbe il Nomogramma di Rumak per correlare concentrazione plasmatica / danno epatico Terapia Gastrolusi ??? CVA ? E lantidoto? N-Acetilcisteina 150mg/Kg in 15 poi 50 mg/Kg in 4 h., (per os) o EV Fondamentale; entro 8 ore fino a 24 ore

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76 FANS Frequenti intossicazioni per ampia diffusione Come gruppo sono sostanze a bassa tossicità Sintomi sanguinamento gastrointestinale (tutti) necrosi papillare renale modesta depressione SNC Terapia CVA Gastroprotezione

77 Aspirina E sempre meno di moda… (1977,GB:25%intossicazioni) Dose tossica: > 100 mg/Kg Sintomi vomito-diarrea; tachipnea; eccitazione depressione-sonnolenza-convulsioni-coma Laboratorio glicemia-K-Na; acidosi metabolica salicilemia (a 4-6 h) Nomogramma di Done mg%: dose terapeutica mg%: intossicazione lieve mg%: intossicazione grave

78 Terapia Gastrolusi + CVA stop! se intossicazione lieve e/o asintomatico Diuresi Alcalina Forzata: 10-20cc/Kg/h con glucoelettrolitica + NaHCO3 2cc/Kg/ora di urine a pH 7-8 (Carbone a dosi multiple / Lavaggio intestinale) Emodialisi

79 FARMACI CARDIOLOGICI ACE – INIBITORI BLOCCANTI Ca ANTAGONISTI DIGITALE

80 ACE-Inibitori Diffusi, per terapia ipertensione e insuff. cardiaca Sintomi ipotensione Terapia Monitorare P.A. CVA Se sintomi liquidi ev Enalapril > 1 mg/kg - Captopril > 5 mg/kg decorso clinico asintomatico in 48 casi della letteratura (Spiller HA, Clinical Toxicology)

81 bloccanti Vasta diffusione domiciliare: terapie aritmie- angina-ipertensione Blocco legame catecolamine & recettori riduzione frequenza e contrattilità Sintomi bradicardia-ipotensione depressione SNC da ipoperfusione Laboratorio ECG: blocco conduzione AV Terapia Gastrolusi + CVA Stabilizzazione (O2+liquidi+amine vasoattive) Glucagone (?) azione simil-catecol.

82 Ca antagonisti Altrettanto diffusi - stesse indicazioni terapeutiche Riduzione ingresso Ca nelle miocellule riduzione frequenza-conduzione-contrattilità Sintomi bradicardia-ipotensione depressione SNC da ipoperfusione Laboratorio ECG: blocco conduzione AV Terapia Gastrolusi + CVA Stabilizzazione (O2+liquidi+amine vasoattive)

83 Digitale Dose tossica: > 0,05 mg/Kg (Lanoxin 4gtt o 1cc) Tossicità=amplificazione effetti terapeutici (inotropo positivo e antiaritmico) Sintomi nausea-vomito-diarrea-dolori addomin cefalea – visione colori bradicardia - ipotensione Laboratorio digossinemia (0K a 6 ore) > 2 ng/ml: (dose terapeutica) iperpotassiemia (>5 mEq/l) alterazioni ECGrafiche

84 segue Digitale Terapia CVA; anche dosi multiple Gastrolusi (se < 1 ora; stimol.vagale?) Correggere liperK Terapie intensivistiche F.A.B., se digossinemia: 4-6 ng/ml ( costo- disponibilità )

85 miscellanea ANTIBIOTICI Nessuna tossicità per overdose acuta ANTICONCEZIONALI Nessuna tossicita (fino a 40 cpr?!) Disturbi g.intestinali, pseudomestruazione VITAMINE Nessuna tossicità (tranne Vit.A e vit.D)

86 miscellanea FLUORO Zymafluor = Fluoruro di sodio Dose tossica: 5 mg/kg = 10 cpr 0,5mg/Kg ! Terapia ? CVA - latte Ca gluconato ev (ma prodotti industriali: allora è unaltra storia…)

87 miscellanea ANTISTAMINICI Depressione del SNC e Sindrome Anticolinergica Aritmie gravi SOLO per gli A. di 1^ generazione… E quindi…occhio al Periactin (e Carpantin) ! IN PRATICA, D.T.: > 3-4 volte la terapeutica Sintomi sonnolenza-atassia-disartria Terapia Gastrolusi Antidoto: uso improbabile

88 miscellanea ACIDO BORICO Blando disinfettante, in Soluzione acquosa al 3% Tragica esperienza antica (?): la bottiglia di minerale per preparare il latte in polvere !!! Meccanismo tossico non noto Sintomi vomito-diarrea-dolori addominali IRA da necrosi tubulare Terapia Gastrolusi – Diuresi forzata Casistica Gaslini: 64 intossicazioni, 1 decesso

89 INTOSSICAZIONE DA FUNGHI SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE Sindrome falloidea Sindrome gyromitriana Sindrome orellanica SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome neurotossica Anticolinergica Sindrome neurotossica Colinergica Sindrome enterotossica

90 SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE A più alta mortalità Sindrome falloidea Danno epatico da Amanitina: mg/gr. di fungo Dose letale: 0,1 mg/Kg Tossina termostabile, rapido assorbimento, trasporto nel fegato nucleo epatocita: inibizione RNA polimerasi blocco sintesi proteica necrosi cellulare Ricircolo enteroepatico Nel rene: non danno diretto, ma secondario alla grave ipovolemia

91 Sintomi 4 fasi: 1.Fase di latenza (6-24 ore) 2.Fase gastrointestinale dolori addominali – vomito – diarrea – acidosi metabolica – shock 3.Fase silente (2^-3^ giornata) miglioramento sintomi gastrointestinali 4.Fase epato-renale insufficienza epatica e renale 5.(Fase finale): coma epatico - decesso

92 Terapia 1.DECONTAMINAZIONE Gastrolusi anche dopo h.; anche se cè vomito CVA (1g/Kg/die) ogni 4 ore per giorni (Amanitina: ore nel plasma; 72 stomaco) 2.ANTIDOTO ? Penicillina G – Silibinina - N-Acetilcisteina - Neomicina non esistono studi clinici controllati che dimostrino lefficacia di alcun trattamento con antidoti

93 3.DIURESI FORZATA ripristina la volemia migliora la perfusione a livello epatico e renale accelera leliminazione renale del tossico 1,5 - 2 volte il fabbisogno Output urinario ~ 3 ml/Kg/h

94 SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE Sindrome orellanica: Cortinarius Orellanus Sintomi 3 fasi: 1.Fase di latenza (3 giorni) 2.Fase aspecifica nausea – vomito – poliuria – sete- sudorazione 3.Fase conclamata (dopo 1 settimana) cefalea-meningismo- I.R.A. Terapia decontaminazione inutile emodialisi

95 SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE Sindrome gyromitriana: Gyromitra (Spugnola falsa) Sintomi 2 fasi: 1.Fase di latenza ( ore) 2.Fase gastrointestinale nausea – vomito – diarrea -sonnolenza 3.Fase conclamata emolisi con emoglobinuria e ittero Terapia come per Sindrome Falloidea

96 SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome neurotossica anticolinergica Sintomi 1.Fase di latenza ( ore) 2.nausea–vomito-agitazione – midriasi-delirio- convulsioni-coma Terapia Gastrolusi+CVA+purgante Benzodiazepine – Fisostigmina (?)

97 SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome Neurotossica Colinergica Sintomi 1.Fase di latenza (30 – 2 ore) 2.scialorrea-sudorazione-lacrimazione- miosi-diarrea Terapia decontaminazione eventualmente Atropina 0,01 mg/kg

98 SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome Enterotossica (Resinoide) Sintomi 1.Fase di latenza (2 ore) 2.nausea – vomito – diarrea disidratazione - diselettrolitemia Terapia decontaminazione reidratazione

99 Avvelenamento da morso di Vipera

100 La vipera è mite e tranquilla; se disturbata fugge o MORDE a distanza non > cm NON sempre inocula; SE inocula, la dose di veleno può essere NON tossica Il veleno contiene enzimi e citochine danno tessuti-endotelio, emolisi,coagulopatia Sintomi dolore locale-ecchimosi-edema duro centripeto-flogosi Se in 3 ore NON dolore, NON intossicazione Sintomi Sistemici nausea-vomito-ipotensione turbe coagulative-leucocitosi

101 Terapia preospedale tranquillizzare– immobilizzare-bendare (fascia non laccio) Terapia ospedale disinfettare-Antitetanica?- monitorare 24 h.: GB; PA; PT ecc; ECG antibiotici + steroidi eventualmente siero antiofidico (ev lenta!), meglio: F.A.B. (Vipera Berus Antivenom) WHO Ginevra: morsi/anno decessi: 0,25%

102 INTOSSICAZIONE DA CO Famiglia intossicata dal monossido ll Resto del Carlino - 5 dic 2004 MIGLIARO (FERRARA), 5 dicembre Intossicazione da monossido di carbonio per un'intera famiglia (padre, madre e quattro figli minorenni), residenti a... Corriere della Sera - 5 dic 2004 MIGLIARO (Ferrara) - Non sono in condizioni gravi i sei membri di una famiglia rimasta intossicata dal monossido di carbonio a Migliaro, nel ferrarese....

103 CO: gas inodore-incolore-insapore-non irritante SMAB: 4% delle intossicazioni Responsabile del 50% delle morti per intossicazioni Ma 1/3 delle intossicazioni rimane sconosciuto… Si diffonde negli ambienti per combustione incompleta da CAMINI – BRACIERI – SCALDABAGNI A GAS – AUTO CO nel nostro organismo da catabolismo dellHb: –COHb: 0,5 – 1%soggetti normali –COHb: 5% 10%fumatori

104 Azione diffonde nel polmone come lO2: dagli alveoli al GR. Qui compete con lO2, legandosi allHb nello stesso sito (affinità > 200 volte) A livello cellulare si lega ai citocromi e blocca la catena respiratoria: danni maggiori a tessuto cerebrale e miocardico Sintomi flue like – correlati (non sempre…) al livello di COHb: 10% no sintomi 10-30%cefalea-cardiopalmo 30-50%intensa cefalea-nausea-vomito-astenia- collasso 50-80%convulsioni-insuff.respiratoria-coma !!! dimenticare le labbra rosso ciliegia !!!

105 Laboratorio COHb-EGA-elettroliti-CPK Terapia lemivita della COHb è inversamente proporzionale alla pressione dellO2 Si dimezza in320allaria aperta 80in O2 100% 20O2 iperbarico (2 atm) Pertanto ossigeno FiO2~100% in maschera 8-10 l/min per 4-5 ore O2 iperbarico (meglio entro 6 ore) se: COHb - sintomi neurologici – anormalità ECG - gravidanza

106 SINDROME POST-INTERVALLARE Sequele neurologiche tardive (3-240 giorni): –Alterazioni della personalità –Ridotta performance scolastica –Incontinenza Da interessamento sostanza bianca e gangli base Incidenza: 10-30% Importanza di eseguire TC o RMN encefalo Controversa lutilità dellO2 iperbarico (Jones AL, BMJ 1999 – Abelsohn A, CMAJ 2002)

107 Sostanze A MAGGIORE tossicità Antidepressivi triciclici Digossina Acido Acetilsalicilico Paracetamolo Codeina Acido Borico Idrocarburi e derivati petrolio Alcool etilico

108 …segue Pesticidi Caustici Canfora Ossido di carbonio Fenotiazine Orfenadrina (Disipal) bloccanti Calcio antagonisti ( Chiossi M, Area Pediatrica 2000)

109 il nostro compito però è quello di curare un bambino più o meno ammalato, non una sostanza più o meno tossica ( Lattere M. et al,1994)


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