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Il Potenziale donatore: diagnosi e accertamento di morte Una decisione condivisa NITp Versione 18/2/2003.

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1 Il Potenziale donatore: diagnosi e accertamento di morte Una decisione condivisa NITp Versione 18/2/2003

2 COSA E LA MORTE ?

3 Evoluzione concetto di morte. Storico Arresto cardiaco irreversibile Jouvet M.1959 Diagnosi di morte del SNC Mollaret P. Goulon M Concetto di coma dépassé Ass. Med. Mond. Dichiaraz. Sidney 1968 Morte: processo irreversibile, graduale, diverso per cellule, tessuti ecc. Criteri di Harvard1968 Brain death syndrome Assenza di tutti i riflessi Causa coma?

4 Criteri del Minnesota 1971 BDS. Causa coma certa A.S. compatibile con BDS Criteri del Regno Unito (U.K.) 1976Brain stem death Commissione Presidenz. USA 1981Whole brain death Italia: L. 644 (DPR 409 / 1977) 1975 Due tipi di morte Limitata ai trapianti Italia: L. 578 (DM 582 / 1994) 1993 Normativa attuale Separazione tra legge e regolamento

5 NON ESISTONO DIVERSI TIPI DI MORTE MA SOLO DIVERSE MODALITA DI MORIRE

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7 L /12/93 NORME PER LACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE D.M /8/94 REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA PER LACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE

8 COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA COLLEGIO MEDICO DI ACCERTAMENTO PERIODO DI OSSERVAZIONE Attenzione ! ETA NEONATALE - PEDIATRICA MORTE PER IPOSSIA IN PARTICOLARE:

9 ModalitàDiagnosi Accertamento della morte legale Arresto cardiacoclinicaECG Morteclinica/strumentaleosserv.clinica encefalocadavere a cuore EEG (CBF) battente = morte cerebrale (encefalica) Diagnosi di morte in Rianimazione

10 Morte cerebrale 2 Morte cerebrale La Morte cerebrale equivale equivale alla Morte è la Morte la Morte X X

11 In casi particolari Flusso cerebrale DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA La diagnosi deve essere completa, sistematica, rigorosa, sicura Diagnosi con criteri neurologici clinici / strumentali

12 DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CLINICASTRUMENTALE INTERO ENCEFALO TRONCO ENCEFALICO EEG (CBF) RIFLESSI

13 Diagnosi clinica S.O. per prelievo organi Camera mortuaria Accertamento legale No accanimento terapeutico Favorisce cura pazienti acuti in T.I. Compito clinico, valore etico, dovere legale

14 COSCIENZA COMA STATO VEGETATIVO MORTE VITA

15 Trattamento della Lesione Cerebrale Acuta Lesione cerebrale Sopravvivenza Vita Morte Coma Morte cerebrale Shock spinale Accertamento

16 Fisiopatologia della morte Conseguenze della morte

17 Infarto dellintero encefalo

18 Brainstem death

19

20 Ipertensione intracranica intrattabile

21 La morte a cuore battente si identifica con la perdita irreversibile della capacità di regolazione e di modulazione dellorganismo (perdita dellomeostasi )

22 Alterazioni organiche e funzionali conseguenti alla morte Alterazioni cardiocircolatorie (Ipovolemia relativa, vasoplegia, ipotensione) Perdita della respirazione spontanea Squilibri idroelettrolitici Alterazioni ormonali e metaboliche (Deficit ormone antidiuretico: diabete insipido) Alterazioni della coagulazione Perdita della termoregolazione

23 Cadavere a cuore battente: una situazione instabile Inesorabile evoluzione in arresto cardiaco

24 Obiettivo dopo la diagnosi clinica di morte Evitare larresto cardiocircolatorio e ripristinare lomeostasi per effettuare laccertamento di morte e mantenere funzionali gli organi laccertamento di morte e mantenere funzionali gli organi nel caso del prelievo

25 DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA precondizioni essenziali esclusioni necessarie criteri clinici criteri strumentali

26 DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA Precondizioni essenziali Paziente in coma. Assenza respiro spontaneo (apnea): sottoposto a ventilazione meccanica Sicura diagnosi della causa del coma (Eziologia les. encefalica certa e documentata) Assenza di convulsioni e posture patologiche in flessione o estensione (Necessità di differenziazione con attività spinale)

27 DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA Esclusioni necessarie ipotermia (< 35 °C) interferenza farmaci depressori del S.N.C. disturbi endocrini e metabolici ipotensione arteriosa ipossia

28 Omeostasi sistemica Correzione Ipotensione arteriosa – ipossia Encefalopatia epatica – uremica Ipo/Iperosmoralità plasmatica Gravi alterazioni ormonali – metaboliche (< T 3 T 4, ipoglicemia, Ipotermia acidosi ecc.) SI NO DIAGNOSI DI MORTE POSSIBILE EVIDENZIAZIONE ASSENZA FLUSSO CEREBRALE

29 Anestetici, ipnotici, sedativi, analgesici Miorilassanti Atropina Intossicazioni (alcool ecc.) FARMACI STATI DEPRESSORI S.N.C. Protocolli (farmaci) Livelli plasmatici / urinari Uso antagonisti (naloxone, anexate) Uso stimolatori n. muscolari Attesa temporale Scalpo cranico esteso Ematoma palpebre Lesioni oculari Lesioni nn cranici ecc. EEG ? Riflessi tronco ?

30 Esame clinico neurologico

31 Tronco encefalico

32 IL TRONCO ENCEFALICO FUNZIONI CHE PERMETTONO LA VITA, CONSENTENDO LADATTAMENTO DELLORGANISMO ALLE VARIAZIONI INTERNE E DELLAMBIENTE Coscienza Coscienza regolazione del circolo regolazione del circolo attività respiratoria attività respiratoria omeostasi termica omeostasi termica metabolica e idrica metabolica e idrica secrezione endocrina secrezione endocrina

33 Art. 3 ACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE c. 1 …. LA MORTE E ACCERTATA QUANDO …. PER IL PERIODO DI OSSERVAZIONE PREVISTO DALLART. 4 …. CONTEMPORANEA PRESENZA …. a) STATO DI INCOSCIENZA b) ASSENZA DI - RIFL. CORNEALE - FOTOMOTORE - OCULOCEFALICO - OCULOVESTIBOLARE - REAZIONE A STIMOLI DOLORIFICI PORTATI NEL TERRITORIO DI INNERVAZIONE DEL V° - RIFLESSO CARENALE - RESPIRO SPONTANEO DOPO SOSPENSIONE VAM (…. IPERCAPNIA 60 mmHg - pH < 7,4) DM / DIAGNOSI - ACCERTAMENTO MORTE

34 c) SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE DOCUMENTATO DA E.E.G. …. d) ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE …. NELLE SITUAZIONI PARTICOLARI PREVISTE DA c. 2 Art. 2 ACCERTAMENTO MORTE

35 II III V VIVII VIII X XI Fotomotore Corneale Oculocefalico Oculovestibolare RIFLESSI DEL TRONCO CEREBRALE: VIE AFFERENTI ED EFFERENTI Stimolo algico nel territorio del V Carenale

36 TEST DELLAPNEA HA LA FINALITA DI DIMOSTRARE LASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO VALORI DI PCO 2 SUPERIORI A 60mmHg valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro

37 Perché i morti si muovono ?

38 Morte cerebrale e riflessi spinali Encefalo in necrosi Midollo senza controllo superiore Buona ossigenazione dei neuroni midollari Shock Midollare Recupero funzionalità Ipereccitabilità 1 2 3

39 Lattività spinale, riflessa o spontanea, non ha alcuna rilevanza ai fini dellaccertamento della morte essendo compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche

40 Attività spinale Riflessa R. osteotendinei, plantari (flessione, estensione, retrazione) Cutaneo – addominali, cremasterico, tonici cervicali Flessione, retrazione / estensione pronazione unilaterale arto sup. Viscero – viscerali, priapismo ecc. Vegetativi (> PA, >Fc, ecc.) Spontanea Movimenti di flessione / estensione estremità arti Segno di Lazzaro (anche con opistotono, flessione tronco, movimenti arti inferiori) Automatismi: Dito del piede ondulante, Segno della marcia ecc. MOTORIA / VEGETATIVA

41 Segno di Lazzaro

42 Quali sono gli esami strumentali confermatori o sostitutivi della diagnosi clinica?

43 Elettroencefalogramma Obbligatorio (DM 582/1994) Metodica: ALL. I parametri strumentali metodologia strumentale accorgimenti tecnici personale addetto

44 VALUTAZIONE DELLASSENZA di ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE PRESENZA DI ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE E.E.G. ASSENZA DI ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE

45 EEG

46 Determinazione di assenza di flusso cerebrale metodiche strumentali dirette e indirette

47 VALUTAZIONE DI ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE ARTERIOGRAFIA ARRESTO DI FLUSSO

48 arresto del contrasto nella carotide interna rami della carotide esterna ANGIOGRAFIA CEREBRALE

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51 Indicazioni obbligatorie alla determinazione di assenza di Flusso Cerebrale Bambini < 1 anno Fattori interferenti con la diagnosi clinica Impossibilità ad esplorare il tronco o effettuare EEG Alterazioni gravi dellomeostasi

52 NORMALE REFLUSSO DIASTOLICO SPIKES SISTOLICI ASSENZA SEGNALE TCD MORTE ENCEFALICA

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54 METODICHE SCINTIGRAFICHE Medicina nucleare ANGIOSCINTIGRAFIA 99m Tc - 99m TcDTPA (non attraversano la BEE intatta) SPECT (scintigrafia di perfusione) 99m TcHMPAO (attraversa la BEE intatta proporzionalmente alla perfusione tissutale)

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58 BAEPs POTENZIALI EVOCATI morte encefalica slSEPs CERVICALI slSEPs CORTICALI normale I II III IV V I

59 XENON TAC

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62 DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CRITERI STRUMENTALI SPERIMENTALI

63 PtiO2 E MORTE CEREBRALE

64 MORTE CEREBRALE

65 MICRODIALISI E MORTE CEREBRALE

66 CONSENTE LANALISI DI: u LATTATO u GLICOGENO u GLUCOSIO u PIRUVATO u GLUTAMATO u UREA u ADENOSINA


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