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MEDICINA DELLE DIPENDENZE Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Policlinico GB Rossi - Verona Zevio, 24 maggio 2011 Il fumatore ospedalizzato: evidenze.

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1 MEDICINA DELLE DIPENDENZE Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Policlinico GB Rossi - Verona
Zevio, 24 maggio 2011 Il fumatore ospedalizzato: evidenze internazionali ed esperienze sul campo Marco Faccini FeDerSerD

2 Il tabacco ucciderà più di 175 milioni di persone nel mondo tra il 2005 ed il 2030
Reference: 2. Shafey O, et al. Chapter 10: Deaths. The Tobacco Atlas, 3rd Edition. American Cancer Society 2009; Atlanta, GA. 2

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4 Quasi tutti i fumatori sono intenzionati a smettere
Quasi tutti i fumatori non vogliono farlo ORA Quasi tutti i fumatori non vogliono troncare di colpo … meno del 3% ci riesce ogni anno 3- WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008: MPOWER Package. Geneva, Switzerland; p.; Smettere non è un evento ma un processo! (Fagerstrom) 4

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6 Le frasi sui pacchetti La più ricordata:
“Il fumo uccide” (80% degli intervistati) Le meno ricordate: “la nicotina provoca dipendenza” “ rivolgiti al tuo medico o farmacista per farti aiutare a smettere”

7 …molto tempo prima del Surgeon General….
Nel “De Morbis Artificum Diatriba” Bernardino Ramazzini (1700) denuncia il tabacco come responsabile di affezioni dell’apparato respiratorio

8 …eppure lo consigliava il medico! (1930)

9 …ed anche l’infermiera! (1935)

10 Ogni medico, ogni operatore di salute deve fare la sua parte
Fumo e pratica clinica Ogni medico, ogni operatore di salute deve fare la sua parte 10

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12 Preoperative smoking cessation
Iniziare strategie per smettere di fumare in attesa di intervento chirurgico 6-8 settimane prima dell’intervento (grado A)

13 Cosa dice la letteratura sul fumatore ospedalizzato
Nonostante lo smettere possa ridurre del 50% la mortalità post-MI raramente vengono attuate in ospedale pratiche per aiutare il paziente a smettere I fumatori astinenti ad un anno dopo un ricovero per patologia CV è circa del 30% I fumatori con un basso reddito, senza interventi di follow-up, hanno una probabilità di astinenza ad un anno minore del 10% I fumatori con bassa autoefficacia dopo un IM, senza interventi di follow-up, hanno probabilità di smettere praticamente nulle

14 Cosa dice la letteratura sul fumatore ospedalizzato
Interventi telefonici di F-Up da parte di personale infermieristico hanno mostrato risultati significativamente positivi Interventi ospedalieri intensivi e specifici si sono rivelati inferiori come risultati al F-Up telefonico Gli studi che hanno valutato la terapia farmacologica anche dopo la dimissione sono scarsi

15 OTTAWA MODEL per pz. ospedalizzati*
Identificare sistematicamente i fumatori (pronto/non pronto/ex-fumatore recente) Counseling Trattamento farmacologico di routine sia nei pz. pronti che non pronti a smettere Materiale informativo per il self-help Follow-up: contatti fissi a gg Disponibilità al counseling telefonico Collegamento con le risorse territoriali * Seguito da 26 ospedali canadesi

16 OTTAWA MODEL Punti essenziali:
Il counseling va fatto sia dai medici che dagli infermieri Valutare attentamente la storia del pz. Farmacoterapia Il follow-up è fondamentale

17 Linee guida per la cessazione del fumo nel pz. ospedalizzato
OBBIETTIVI Dare sollievo attenuando la crisi d’astinenza nicotinica Favorire la cessazione dopo la dimissione

18 Interventi per smettere di fumare in pazienti ospedalizzati
un ricovero in ospedale può essere per i fumatori un’occasione per smettere gli individui possono essere più disponibili all’aiuto nel momento in cui sono vulnerabili e può essere più facile smettere in un ambiente dove fumare è proibito o limitato. offrire servizi per smettere di fumare durante l’ospedalizzazione può aiutare più gente a provarci e sostenere un tentativo di smettere

19 Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzati
Revisione di 30 studi - Rigotti Tutti gli ospedali dovrebbero avere degli operatori esperti nell’aiutare i pz a smettere di fumare, perché dove ciò è stato creato in via sperimentale si sono avuti dei successi La revisione ha analizzato esperienze di counseling durante il ricovero e nel mese successivo, con contatti telefonici nei 12 mesi successivi (migliori risultati con pz cardiopatici e pneumopatici)

20 Interventions for smoking cessation in hospitalised patients: a systematic review
Thorax M Munafò, N Rigotti METHODS Database for studies of interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Trials of behavioural, pharmacological, or multi-component interventions to help patients stop smoking. CONCLUSIONS High intensity behavioural interventions that include at least 1 month of follow up contact are effective in promoting smoking cessation in hospitalised patients.

21 Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzati
European Respiratory Society (ERS) 19th Annual Congress, 2009. The data are from the first study of its kind to examine postdischarge smoking cessation rates after the use of 2 formulations of nicotine-replacement therapy (NRT) prescribed on hospital admission for craving control. "Hospitals are an attractive setting for starting cessation, given that they see a high number of tobacco-related admissions and given that smokers are forced to abstain during admission."

22 Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzati
European Respiratory Society (ERS) 19th Annual Congress, 2009 The nicotine patch and inhaler were used for craving control during admission… Subjects were enrolled at their first outpatient visit, and chose the nicotine patch or inhaler formulations or no NRT as part of their cessation attempt. The researchers evaluated continuous abstinence postdischarge after the use of NRT during admission. A 30% quit rate at 1 year

23 Efficacy of a Smoking Cessation Program for Hospital Patients Massachusetts General Hospital, Boston
Nancy A. Rigotti, MD; Arch Intern Med. 1997 …650 adult smokers admitted to the medical and surgical services were randomly assigned to receive usual care or a hospital-based smoking intervention consisting of a 15-minute bedside counseling session, written self-help material, a chart prompt reminding physicians to advise smoking cessation, and up to 3 weekly counseling telephone calls… Conclusions A low-intensity, hospital-based smoking cessation program increased smoking cessation rates for 1 month after discharge but did not lead to long-term tobacco abstinence. A longer period of telephone contact after discharge might build on this initial success to produce permanent smoking cessation among hospitalized smokers.

24 Nursing interventions for smoking cessation
Cochrane Database Syst Rev Jan 23;(1):CD Nursing interventions for smoking cessation Rice VH, Stead LF. AUTHORS' CONCLUSIONS: The results indicate the potential benefits of smoking cessation advice and/or counselling given by nurses to patients, with reasonable evidence that intervention is effective. The evidence of an effect is weaker when interventions are brief and are provided by nurses whose main role is not health promotion or smoking cessation.

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26 L’ospedalizzazione può essere l’occasione per i fumatori di prendere coscienza del proprio problema di salute correlato all’uso del tabacco Lo specialista ospedaliero e la credibilità delle sue informazioni costituiscono uno degli strumenti più potenti, utili e vantaggiosi per ottenere la cessazione del fumo

27 …every smoker who does not receive advice represents a
’missed opportunity’. Stead LF, Bergson G, Lancaster T Cochrane Database Syst Rev CD000165

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29 EX FUMATORI:MOTIVI DI CESSAZIONE
Tutti gli ex-fumatori % Per la maggior consapevolezza dei danni provocati \ perché fa male ,0 Per motivi di salute (senza ulteriori specificazioni) ,5 Gravidanza / nascita figlio ,3 Imposto da partner / familiari ,7 Non mi piaceva più, mi dava fastidio ,5 Non volevo essere schiavo di un vizio ,4 Me l'ha raccomandato il medico ,6 Costo eccessivo / per risparmiare ,8 Per i divieti (sul lavoro, nei locali pubblici, ecc.) ,5 Altro ,6 General Practitioners and the Economics of Smoking Cessation in Europe

30 Vendite prodotti anti-fumo ad unità in Italia e UK (cumulato 12 mesi)
VENDITE UNITA’ (000) nel MERCATO PER SMETTERE DI FUMARE- PERIODO: settembre 2007-agosto 2008 UK ITALIA TOTALE PRODOTTI PER SMETTERE DI FUMARE 8.852 722 Terapia sostitutiva con nicotina 7.578 623 Vareniclina 1.198 94 Altri prodotti etici 76 4 Fonte dati: IMS Health, Midas

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32 Medicina delle dipendenze - M.D.D.
Attività clinica AMBULATORIO Circa 400 pz./anno CONSULENZE in altri reparti Circa 180 pz./anno RICOVERI in MDD Circa 150 pz./anno

33 Consulenze MDD La consulenza a Medicina delle Dipendenze (MDD) per i fumatori ricoverati viene chiesta per una valutazione, per la terapia antiastinenziale, ma soprattutto per la presa in carico ambulatoriale post ricovero Spesso nei reparti medici la terapia è già in atto (NRT) e l’intervento richiesto è di solito solo la gestione post ricovero (“aggancio”)

34 Consulenze MDD Sono disponibili gratis presso la farmacia ospedaliera solo NRT (cerotto di vari dosaggi ed inhaler), che vengono richiesti per singolo paziente Nel 2010 circa 1/3 dei pz visti in consulenza ha avuto dopo il ricovero un contatto con l’ambulatorio di MDD, di solito per stabilizzare l’astensione già ottenuta, ma a volte per iniziare la terapia

35 Consulenze MDD Nel 2009 n.129 consulenze di cui 66 (51%) per fumatori (38% femmine) Nel 2010 su n.175 consulenze 94 per fumatori (54%); inoltre 16 soggetti presi in carico alla dimissione dalla Cardiologia dopo IM Consulenze singole 52% dei casi, doppie 29%, triple 16%, 3% oltre 3 incontri con il pz (in media ogni pz ha due contatti con l’operatore esperto)

36 Consulenze MDD Circa un quarto dei pazienti ha disturbi psichici associati alla patologia organica che ha portato al ricovero ospedaliero La motivazione a smettere di fumare è spesso medio-bassa Parte della consulenza è spesso dedicata al personale di reparto (informazioni, …)

37 Consulenze MDD anno 2010 Sostanza Totale % Femmine Maschi Accertamenti
4 6 3,4 Alcool 27 29 16,6 Alcol + altro 3 Benzodiazepine 5 2,9 Cocaina 1 2,3 Eroina 13 15 8,6 Oppioidi 9 11 6,3 Polidipendenza Alcol + Tabacco Tabacco + Alcol 8 4,6 Tabacco 17 54 71 40,6 TOTALE 38 137 175 100,0

38 Consulenze MDD anno 2010 Sostanza Femmine Maschi Totale (n.) %
Alcol + Tabacco 2 13 15 16,0 Tabacco + Alcol 6 8 8,5 Tabacco 17 54 71 75,5 TOTALE 21 (22%) 73 (78%) 94 100,0 + Cardiologia BT 14 16 Fascia d’età n. < 30 anni 6,4 anni anni 26 27,7 anni > 60 anni 28 29,8

39 Consulenze MDD anno 2010 TOTALE 94 100,0 Reparto Totale n. %
Altro reparto 4 Chirurgie 13 13,8 ORL + Odontostomatologia 5 Malattie Infettive 7 Neurologia Medicine 50 53,2 Psichiatria 2 Ematologia Reumatologia TOTALE 94 100,0 Cardiologia BT 14

40 Le Linee Guida dell’ISS
Riportare in cartella la condizione del paziente come fumatore, ex-fumatore, non fumatore Valutare nei fumatori il grado di nicotino dipendenza con test FTND (test di Fagerström) Scrivere la diagnosi di tabagismo nella lettera di dimissione

41 DIAGNOSI Motivazione Tono dell’umore Nicotinodipendenza, Precedenti tentativi

42 Paziente fumatore: schema delle 5 “A” Paziente in ambulatorio/H
5 “C” (Dott Poropat ) Chiedi Consiglia Comprendi Cura Controlla ASK Chiedere se fuma ADVICE Raccomandare di smettere Promuovere motivazione ASSESS Identificare i fumatori motivati a smettere ASSIST Aiutare a smettere NON MOTIVATO MOTIVATO ARRANGE Pianificare follow up Prevenire ricadute Fonte: Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence. 2008 Update

43 Paziente fumatore: schema delle 5 “R” Aumentare la motivazione
Relevance Rilevanza Risks Rischi Rewards Ricompense Roadblocks Resistenze Repetition Ripetizione Fonte: Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence. 2008 Update

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45 Test di Fagerstroem per la dipendenza da nicotina (FTND)
Domande Risposte Punti Quanto tempo dopo il risveglio accende la prima sigaretta? Entro 5 minuti 6-30 minuti 31-60 minuti Dopo 60 minuti 3 2 1 Trova difficile astenersi dal fumare in luoghi dove è vietato? Si No Quale tra tutte le sigarette che fuma in un giorno trova più gratificante? La prima del mattino Qualsiasi Quante sigarette fuma in una giornata? 0-10 11-20 21-30 > 31 Fuma con maggiore frequenza nelle prime ore dopo il risveglio che nel resto della giornata? Fuma anche se è tanto malato da dover rimanere a letto?

46 Disponibilità al cambiamento
Il cambiamento:un fenomeno complesso I “tre fattori” della motivazione al cambiamento Frattura interiore Autoefficacia Disponibilità al cambiamento

47 Frattura interiore La dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale condizione, ed importanti aspirazioni, valori personali e mete ideali. Festinger, 1977

48 Autoefficacia La Fiducia nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato Bandura 1977

49 Disponibilità al cambiamento
Il grado di riconoscimento del problema, di volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione. Prochaska e Di Clemente, 1986

50 Disponibilità al cambiamento ?
Il pz. fumatore ospedalizzato, malato di fumo Autoefficacia Frattura interiore Disponibilità al cambiamento ?

51 LA SINDROME DA ASTINENZA DEL TABACCO
irritabilità ansia irrequietezza difficoltà a concentrarsi sonnolenza mal di testa aumento dell’appetito disturbi del sonno (insonnia) disturbi gastrointestinali L’insorgenza è rapida (24 ore) ed alcuni disturbi possono durare settimane o mesi

52 I sintomi più comuni di astinenza e la percentuale di persone che ne sono affette
I sintomi possono essere ridotti usando sostitutivi della nicotina, esercizi o cambiando il loro normale ambiente

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54 Terapia del tabagismo ovvero come smettere

55 Impostazione terapeutica
BUPROPIONE NRT, ter. combinata VARENICLINA ACUDETOX BACLOFEN ANTIDEP. VARIE: HR, NTB,Clonette TER. C - COMP. INDIVIDUALE e di GRUPPO

56 La Terapia Farmacologica:
ovvero come raddoppiare le probabilità di successo ad un anno

57 Trattamenti attuali: efficacia
Slide source: R. West Trattamenti attuali: efficacia Silagy C et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000146 Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000031 Cahill K et al (2007). Cochrane Database Syst Rev: CD006103 Author’s note “The figures used are based on risk ratios from Cochrane where these are provided or inverted from odds ratios where Cochrane provides those. Remember that for all the figures for BehSup plus Tx the figures are synthetic, being based on the risk ratio for BehSup times the risk ratio fir the med. That is the only way to get a figure compared with no treatment.” Data from Cochrane reviews; bars represent 95% CIs based on risk ratios versus placebo (for medications) or brief advice/no treatment (for BehSup); figures for BehSup + NRT/Bup/Nor/Var involve multiplying effect of BehSup and effect of medication *Calculated as the product of the separate ORs for BehSup and medication 57 57 57

58 Metodi per smettere di fumare: metanalisi sui risultati (Resp
Metodi per smettere di fumare: metanalisi sui risultati (Resp. Care 2003) OR Evidenza Intervento breve del medico A Counseling gruppo A Counseling individuale A Counseling telefonico A Self-help A*weak Gomme nicotina A Cerotti A Inhaler (spray*) (2.27) A Bupropione A*strong Vareniclina **

59 1- RACCOMANDAZIONI NRT: di prima scelta se non controindicato*.
Preferire cerotti (tenendo conto delle preferenze del paziente) Dose: 21 mg per fumatori >10 sig/die; 14 mg per < 10 sig o per fumatori con peso < 50 kg Si possono aggiungere altre forme di NRT (inhaler) se forte craving (chiedere!) Usare NRT anche se il pz. non è intenzionato a smettere una volta dimesso Se il pz. è intenzionato (soprattutto se fortemente) a smettere, continuare NRT anche dopo la dimissione Le indicazioni cui sopra vanno spiegate in chiaro in lettera di dimissione per coinvolgere il MMG e familiari

60 2 - RACCOMANDAZIONI Controindicazioni all’uso di NRT:
Allergia presente o passata al prodotto Ipertensione incontrollata (nessun problema se IP sotto controllo) Aritmie ad alto rischio Angina instabile/sind. coronarica acuta (finchè il dolore toracico è presente o fino all’intervento) NRT è sicura nell’angina stabile o nell’IM pregresso* In particolare, NRT: non altera la funzionalità piastrinica e non attiva le thrombotic pathways, non riduce il rilascio di ossigeno ai tessuti; altera polso e PAO in modo nettamente inferiore del fumo * Joseph et Al. New Engl J Med 1996

61 3 - RACCOMANDAZIONI Bupropione e Vareniclina sono di 2° linea per il loro effetto non immediato, ma bisogna tenere conto della preferenza del pz. e dalla presenza di astinenza Indicazioni: allergia/controindicazioni NRT, sfiducia del pz. per precedenti fallimenti Continuare la terapia dopo la dimissione Controindicazioni Bupropione: allergia, convulsioni, IP incontrollata. Vareniclina: allergia ed IR grave, se moderata dimezzare la dose Possibilità di combinazione: NRT e Bup. Sono sinergici, Bup e Var forse, Var e NRT tendono ad elidersi ma possono essere associati in alcuni casi

62 NRT La NRT stimola i recettori nicotinici siti nell’area tegmentale ventrale del cervello con conseguente rilascio di dopamina. Questa ed altre azioni periferiche della NRT portano ad una riduzione dei sintomi dell’astinenza nei fumatori abituali sottoposti a disassuefazione tabagica.

63 CEROTTI TRANSDERMICI VANTAGGI SVANTAGGI Durata d’azione : 16 e 24 ore
3 posologie : 5 – 10 – 15 mg oppure – 21 mg VANTAGGI Praticità Discrezione Potenzialità di dipendenza praticamente nulla SVANTAGGI Irritazione cutanea Non evidenze nel controllo ponderale

64 Livelli plasmatici nicotina: differenze NRT vs. sigaretta
Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians 2000. Plasma nicotine (ng/ml) 25 20 15 10 5 40 30 50 60 sigaretta spray gomma – inalatore - cpr cerotto Time (minutes) The cigarette is “a wonderfully efficient nicotine delivery device, delivering the optimum dose of nicotine, rapidly, to the dependent brain”.1 NRT products give lower peak plasma concentrations of nicotine at a slower pace, and as a result lack the rapid onset of pharmacological action achieved with a cigarette.2,3 As the slide shows, NRT products provide plasma nicotine levels of about a third to a half those achieved by cigarette smoking.2 1. Moxham J. Br Med J 2000; 320: 2. Royal College of Physicians of London. Nicotine addiction in Britain: A Report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London: Royal College of Physicians, 2000. 3. Benowitz NL. Drugs 1993; 45:

65 Supporto Comportamentale (SC)
Consigliare ed incoraggiare a: massimizzare la motivazione a rimanere astinenti minimizzare la motivazione a fumare Migliorare il self-control Scegliere trattamenti/medicine efficaci opzioni West R and Shiffman S (2007). Smoking Cessation (2nd ed). Oxford: Health Press face-to-face (in gruppo o individuali) telefono internet ≥ 4 settimane 65

66 Terapia di Sostituzione Nicotinica (NRT)
devices per immettere nicotina nel sistema circolatorio per ridurre la motivazione a fumare riducendo craving ed astinenza riducendo gli effetti gratificanti del fumo opzioni cerotti Gomme, inhaler, microtab, pastiglie nasal spray, mouth spray Silagy, C., et al., Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 2004(3): p. CD Assorbimento lento Assorbimento intermedio Assorbimento rapido ≥ 8 settimane 66 Silagy C et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000146

67 Bupropione (Zyban®, Wellbutrin®)
Antidepressivo atipico, agisce sulla ricaptazione di dopamina e noradrenalina (NDRI) ed antagonizza la nicotina: riducendo il craving ed I sintomi astinenziali riducendo gli effetti gratificanti del fumo opzioni 300mg die Hughes, J., L. Stead, and T. Lancaster, Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 2004(4): p. CD ↓ 150mg se e.c. ≥ 8 settimane 67 Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000031 Zyban® (Summary of Product Characteristics) GlaxoSmithKline, Uxbridge, UK.

68 Nortriptilina opzioni
anti-depressivo triciclico, attivo principalmente sui recettori noradrergici: Riduce il craving ed i sintomi astinenziali riduce gli effetti gratificanti del fumo opzioni Hughes, J., L. Stead, and T. Lancaster, Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 2004(4): p. CD 75–100mg die ≥ 10 settimane 68 Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000031

69 Vareniclina (Champix®)
Agonista parziale dei recettori nicotinici α4β2 ; riduce la motivazione a fumare: riducendo craving ed i sintomi astinenziali Riducendo gli effetti gratificanti del fumo opzioni Crescere fino a 2mg die 2mg die, mantenimento i) Cahill K et al (2007). Cochrane Database Syst Rev: CD006103 Note: Please mention the following points during presentation of this slide: nicotinic acetylcholine partial agonist targeting α4β2 receptor subtype, designed to reduce motivation to smoke through its: Partial agonist effect: binding to receptors, resulting in a limited release of dopamine which is believed to reduce cravings and withdrawal symptoms Antagonistic effect: blocking nicotine from binding to receptors, and thereby reducing the rewarding effect of smoking” ↓ 1mg die se effetti collaterali ↓ 1mg die, se effetti collaterali 12 settimane + 12 sett. 69 Champix® (Summary of Product Characteristics) Pfizer Ltd, Sandwich, UK. Cahill K et al (2007). Cochrane Database Syst Rev: CD006103 69

70 I pazienti che non vogliono tentare di smettere
Sono sufficientemente informati sui danni del fumo? Sono demoralizzati da precedenti tentativi maldestri? Sono depressi di base o con scarsa autostima? In che stadio del cambiamento sono?

71 “i ruoli” interrogare predicare minacciare spaventare convincere
Il ruolo dell’operatore nella disassuefazione è di ascoltare attivamente il fumatore, sostenerlo, e fornirgli gli strumenti per raggiungere gli obiettivi concordati Il ruolo dell’operatore non è quello di: interrogare predicare minacciare spaventare convincere impartire direttive

72 “Decalogo” di un buon operatore
Avere conoscenze teoriche specifiche di diagnosi e cura del tabagismo, avere una formazione motivazionale e di prevenzione della ricaduta Restare aderente al contratto terapeutico: non scambiare un intervento per smettere di fumare per una psicoterapia (vale sia per l’operatore che per il paziente) Avere un atteggiamento non giudicante (fumare non è un vizio ma una dipendenza) Essere empatici (saper ascoltare, mostrare comprensione e fiducia nel risorse del paziente)

73 Un operatore non è... Una soluzione magica (“lasci fare a me, penso io a curarla, disponiamo dei metodi più all’avanguardia: soddisfatti o rimborsati!”) La risposta ad un bisogno di accudimento totale (“Le lascio il mio numero di cellulare, può chiamarmi a qualsiasi ora del giorno e della notte. Le ricorderò io l’appuntamento e se vuole passo da casa sua…”) Un giudice che terrorizza e attribuisce colpe (“Ma si rende conto che così facendo le restano 3 anni di vita? Ma non pensa mai al futuro della sua famiglia? Se non fa come le dico è inutile che torni da me…”)


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