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MEDICINA DELLE DIPENDENZE Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Policlinico GB Rossi - Verona Zevio, 24 maggio 2011 Il fumatore ospedalizzato: evidenze.

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1 MEDICINA DELLE DIPENDENZE Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Policlinico GB Rossi - Verona Zevio, 24 maggio 2011 Il fumatore ospedalizzato: evidenze internazionali ed esperienze sul campo Marco Faccini FeDerSerD

2 Il tabacco ucciderà più di 175 milioni di persone nel mondo tra il 2005 ed il 2030

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4 Quasi tutti i fumatori sono intenzionati a smettere Quasi tutti i fumatori non vogliono farlo ORA Quasi tutti i fumatori non vogliono troncare di colpo … meno del 3% ci riesce ogni anno Smettere non è un evento ma un processo! (Fagerstrom)

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6 Le frasi sui pacchetti La più ricordata: Il fumo uccide (80% degli intervistati) Le meno ricordate: la nicotina provoca dipendenza rivolgiti al tuo medico o farmacista per farti aiutare a smettere

7 Nel De Morbis Artificum Diatriba Bernardino Ramazzini (1700) denuncia il tabacco come responsabile di affezioni dellapparato respiratorio …molto tempo prima del Surgeon General….

8 …eppure lo consigliava il medico! (1930)

9 …ed anche linfermiera! (1935)

10 Fumo e pratica clinica Ogni medico, ogni operatore di salute deve fare la sua parte

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12 Preoperative smoking cessation Iniziare strategie per smettere di fumare in attesa di intervento chirurgico 6-8 settimane prima dellintervento (grado A)

13 Cosa dice la letteratura sul fumatore ospedalizzato Nonostante lo smettere possa ridurre del 50% la mortalità post-MI raramente vengono attuate in ospedale pratiche per aiutare il paziente a smettere I fumatori astinenti ad un anno dopo un ricovero per patologia CV è circa del 30% I fumatori con un basso reddito, senza interventi di follow-up, hanno una probabilità di astinenza ad un anno minore del 10% I fumatori con bassa autoefficacia dopo un IM, senza interventi di follow-up, hanno probabilità di smettere praticamente nulle

14 Cosa dice la letteratura sul fumatore ospedalizzato Interventi telefonici di F-Up da parte di personale infermieristico hanno mostrato risultati significativamente positivi Interventi ospedalieri intensivi e specifici si sono rivelati inferiori come risultati al F-Up telefonico Gli studi che hanno valutato la terapia farmacologica anche dopo la dimissione sono scarsi

15 OTTAWA MODEL per pz. ospedalizzati* Identificare sistematicamente i fumatori (pronto/non pronto/ex-fumatore recente) Counseling Trattamento farmacologico di routine sia nei pz. pronti che non pronti a smettere Materiale informativo per il self-help Follow-up: contatti fissi a gg Disponibilità al counseling telefonico Collegamento con le risorse territoriali * Seguito da 26 ospedali canadesi

16 OTTAWA MODEL Punti essenziali: Il counseling va fatto sia dai medici che dagli infermieri Valutare attentamente la storia del pz. Farmacoterapia Il follow-up è fondamentale

17 OBBIETTIVI Dare sollievo attenuando la crisi dastinenza nicotinica Favorire la cessazione dopo la dimissione Linee guida per la cessazione del fumo nel pz. ospedalizzato

18 un ricovero in ospedale può essere per i fumatori unoccasione per smettere gli individui possono essere più disponibili allaiuto nel momento in cui sono vulnerabili e può essere più facile smettere in un ambiente dove fumare è proibito o limitato. offrire servizi per smettere di fumare durante lospedalizzazione può aiutare più gente a provarci e sostenere un tentativo di smettere Interventi per smettere di fumare in pazienti ospedalizzati

19 Tutti gli ospedali dovrebbero avere degli operatori esperti nellaiutare i pz a smettere di fumare, perché dove ciò è stato creato in via sperimentale si sono avuti dei successi La revisione ha analizzato esperienze di counseling durante il ricovero e nel mese successivo, con contatti telefonici nei 12 mesi successivi (migliori risultati con pz cardiopatici e pneumopatici) Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzati Revisione di 30 studi - Rigotti

20 METHODS Database for studies of interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Trials of behavioural, pharmacological, or multi- component interventions to help patients stop smoking. CONCLUSIONS High intensity behavioural interventions that include at least 1 month of follow up contact are effective in promoting smoking cessation in hospitalised patients. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients: a systematic review Thorax M Munafò, N RigottiM MunafòN Rigotti

21 The data are from the first study of its kind to examine postdischarge smoking cessation rates after the use of 2 formulations of nicotine- replacement therapy (NRT) prescribed on hospital admission for craving control. "Hospitals are an attractive setting for starting cessation, given that they see a high number of tobacco-related admissions and given that smokers are forced to abstain during admission." Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzati European Respiratory Society (ERS) 19th Annual Congress, 2009.

22 The nicotine patch and inhaler were used for craving control during admission… Subjects were enrolled at their first outpatient visit, and chose the nicotine patch or inhaler formulations or no NRT as part of their cessation attempt. The researchers evaluated continuous abstinence postdischarge after the use of NRT during admission. A 30% quit rate at 1 year Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzati European Respiratory Society (ERS) 19th Annual Congress, 2009

23 … 650 adult smokers admitted to the medical and surgical services were randomly assigned to receive usual care or a hospital-based smoking intervention consisting of a 15- minute bedside counseling session, written self-help material, a chart prompt reminding physicians to advise smoking cessation, and up to 3 weekly counseling telephone calls … Conclusions A low-intensity, hospital-based smoking cessation program increased smoking cessation rates for 1 month after discharge but did not lead to long-term tobacco abstinence. A longer period of telephone contact after discharge might build on this initial success to produce permanent smoking cessation among hospitalized smokers. Efficacy of a Smoking Cessation Program for Hospital Patients Massachusetts General Hospital, Boston Nancy A. Rigotti, MD; Arch Intern Med. 1997

24 AUTHORS' CONCLUSIONS: The results indicate the potential benefits of smoking cessation advice and/or counselling given by nurses to patients, with reasonable evidence that intervention is effective. The evidence of an effect is weaker when interventions are brief and are provided by nurses whose main role is not health promotion or smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev Jan 23;(1):CD Nursing interventions for smoking cessation Rice VHRice VH, Stead LF.Stead LF

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26 Lospedalizzazione può essere loccasione per i fumatori di prendere coscienza del proprio problema di salute correlato alluso del tabacco Lo specialista ospedaliero e la credibilità delle sue informazioni costituiscono uno degli strumenti più potenti, utili e vantaggiosi per ottenere la cessazione del fumo

27 …every smoker who does not receive advice represents a missed opportunity. Stead LF, Bergson G, Lancaster T Cochrane Database Syst Rev CD000165

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29 Tutti gli ex-fumatori % Per la maggior consapevolezza dei danni provocati \ perché fa male 40,0 Per motivi di salute (senza ulteriori specificazioni) 38,5 Gravidanza / nascita figlio 7,3 Imposto da partner / familiari 3,7 Non mi piaceva più, mi dava fastidio 1,5 Non volevo essere schiavo di un vizio 0,4 Me l'ha raccomandato il medico 3,6 Costo eccessivo / per risparmiare 2,8 Per i divieti (sul lavoro, nei locali pubblici, ecc.) 0,5 Altro 1,6 EX FUMATORI:MOTIVI DI CESSAZIONE General Practitioners and the Economics of Smoking Cessation in Europe

30 Vendite prodotti anti-fumo ad unità in Italia e UK (cumulato 12 mesi) Fonte dati: IMS Health, Midas VENDITE UNITA (000) nel MERCATO PER SMETTERE DI FUMARE- PERIODO: settembre 2007-agosto 2008 UKITALIA TOTALE PRODOTTI PER SMETTERE DI FUMARE Terapia sostitutiva con nicotina Vareniclina Altri prodotti etici764

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32 AMBULATORIO Circa 400 pz./anno CONSULENZE in altri reparti Circa 180 pz./anno RICOVERI in MDD Circa 150 pz./anno Medicina delle dipendenze - M.D.D. Attività clinica

33 La consulenza a Medicina delle Dipendenze (MDD) per i fumatori ricoverati viene chiesta per una valutazione, per la terapia antiastinenziale, ma soprattutto per la presa in carico ambulatoriale post ricovero Spesso nei reparti medici la terapia è già in atto (NRT) e lintervento richiesto è di solito solo la gestione post ricovero (aggancio) Consulenze MDD

34 Sono disponibili gratis presso la farmacia ospedaliera solo NRT (cerotto di vari dosaggi ed inhaler), che vengono richiesti per singolo paziente Nel 2010 circa 1/3 dei pz visti in consulenza ha avuto dopo il ricovero un contatto con lambulatorio di MDD, di solito per stabilizzare lastensione già ottenuta, ma a volte per iniziare la terapia Consulenze MDD

35 Nel 2009 n.129 consulenze di cui 66 (51%) per fumatori (38% femmine) Nel 2010 su n.175 consulenze 94 per fumatori (54%); inoltre 16 soggetti presi in carico alla dimissione dalla Cardiologia dopo IM Consulenze singole 52% dei casi, doppie 29%, triple 16%, 3% oltre 3 incontri con il pz (in media ogni pz ha due contatti con loperatore esperto) Consulenze MDD

36 Circa un quarto dei pazienti ha disturbi psichici associati alla patologia organica che ha portato al ricovero ospedaliero La motivazione a smettere di fumare è spesso medio-bassa Parte della consulenza è spesso dedicata al personale di reparto (informazioni, …) Consulenze MDD

37 Consulenze MDD anno 2010 Sostanza FemmineMaschi Totale% Accertamenti2463,4 Alcool ,6 Alcol + altro3363,4 Benzodiazepine3252,9 Cocaina1342,3 Eroina213158,6 Oppioidi29116,3 Polidipendenza2352,9 Alcol + Tabacco213158,6 Tabacco + Alcol2684,6 Tabacco ,6 TOTALE ,0

38 Consulenze MDD anno 2010 SostanzaFemmineMaschiTotale (n.)% Alcol + Tabacco ,0 Tabacco + Alcol2688,5 Tabacco ,5 TOTALE21 (22%)73 (78%)94100,0 + Cardiologia BT21416 Fascia detàn.% < 30 anni66, anni88, anni2627, anni2627,7 > 60 anni2829,8 TOTALE94100,0

39 Consulenze MDD anno 2010 RepartoTotale n.% Altro reparto4 Chirurgie1313,8 ORL + Odontostomatologia5 Malattie Infettive7 Neurologia4 Medicine5053,2 Psichiatria2 Ematologia4 Reumatologia5 TOTALE94100,0 Cardiologia BT14

40 Le Linee Guida dell ISS Riportare in cartella la condizione del paziente come fumatore, ex-fumatore, non fumatore Valutare nei fumatori il grado di nicotino dipendenza con test FTND (test di Fagerström) Scrivere la diagnosi di tabagismo nella lettera di dimissione

41 DIAGNOSI Nicotinodipendenza, Precedenti tentativi Motivazione Tono dellumore

42 ADVICE Raccomandare di smettere ASSESS Identificare i fumatori motivati a smettere ASK Chiedere se fuma Paziente in ambulatorio/H ASSIST Aiutare a smettere MOTIVATO NON MOTIVATO ARRANGE Pianificare follow up Prevenire ricadute Paziente fumatore: schema delle 5 A Promuovere motivazione Fonte: Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence Update 5 C (Dott Poropat ) Chiedi Consiglia Comprendi Cura Controlla

43 Relevance Rilevanza Paziente fumatore: schema delle 5 R Aumentare la motivazione Risks Rischi Rewards Ricompense Roadblocks Resistenze Repetition Ripetizione Fonte: Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence Update

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45 Test di Fagerstroem per la dipendenza da nicotina (FTND) DomandeRispostePunti 1.Quanto tempo dopo il risveglio accende la prima sigaretta? Entro 5 minuti 6-30 minuti minuti Dopo 60 minuti Trova difficile astenersi dal fumare in luoghi dove è vietato? Si No Quale tra tutte le sigarette che fuma in un giorno trova pi ù gratificante? La prima del mattino Qualsiasi Quante sigarette fuma in una giornata? > Fuma con maggiore frequenza nelle prime ore dopo il risveglio che nel resto della giornata? Si No Fuma anche se è tanto malato da dover rimanere a letto? Si No 1010

46 I tre fattori della motivazione al cambiamento Autoefficacia Frattura interiore Disponibilità al cambiamento Il cambiamento:un fenomeno complesso

47 Frattura interiore La dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale condizione, ed importanti aspirazioni, valori personali e mete ideali. Festinger, 1977

48 Autoefficacia La Fiducia nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato Bandura 1977

49 Disponibilità al cambiamento Il grado di riconoscimento del problema, di volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione. Prochaska e Di Clemente, 1986

50 Autoefficacia Frattura interiore Disponibilità al cambiamento ? Il pz. fumatore ospedalizzato, malato di fumo

51 LA SINDROME DA ASTINENZA DEL TABACCO irritabilità ansia irrequietezza difficoltà a concentrarsi sonnolenza mal di testa aumento dellappetito disturbi del sonno (insonnia) disturbi gastrointestinali Linsorgenza è rapida (24 ore) ed alcuni disturbi possono durare settimane o mesi

52 I sintomi più comuni di astinenza e la percentuale di persone che ne sono affette I sintomi possono essere ridotti usando sostitutivi della nicotina, esercizi o cambiando il loro normale ambiente

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54 Terapia del tabagismo ovvero come smettere

55 Impostazione terapeutica NRT, ter. combinata BUPROPIONE BACLOFEN ANTIDEP. TER. C - COMP. INDIVIDUALE e di GRUPPO ACUDETOX VARIE: HR, NTB,Clonette VARENICLINA

56 La Terapia Farmacologica: ovvero come raddoppiare le probabilità di successo ad un anno

57 57 Trattamenti attuali: efficacia Data from Cochrane reviews; bars represent 95% CIs based on risk ratios versus placebo (for medications) or brief advice/no treatment (for BehSup); figures for BehSup + NRT/Bup/Nor/Var involve multiplying effect of BehSup and effect of medication *Calculated as the product of the separate ORs for BehSup and medication Slide source: R. West

58 Metodi per smettere di fumare: metanalisi sui risultati (Resp. Care 2003) » OREvidenza Intervento breve del medico1.69A Counseling gruppo2.19A Counseling individuale1.62A Counseling telefonico1.56A Self-help1.24A*weak Gomme nicotina1.66A Cerotti1.74A Inhaler (spray*)2.09 (2.27)A Bupropione2.54A*strong Vareniclina **2.96

59 1- RACCOMANDAZIONI NRT: di prima scelta se non controindicato*. –Preferire cerotti (tenendo conto delle preferenze del paziente) –Dose: 21 mg per fumatori >10 sig/die; 14 mg per < 10 sig o per fumatori con peso < 50 kg –Si possono aggiungere altre forme di NRT (inhaler) se forte craving (chiedere!) –Usare NRT anche se il pz. non è intenzionato a smettere una volta dimesso –Se il pz. è intenzionato (soprattutto se fortemente) a smettere, continuare NRT anche dopo la dimissione Le indicazioni cui sopra vanno spiegate in chiaro in lettera di dimissione per coinvolgere il MMG e familiari

60 2 - RACCOMANDAZIONI Controindicazioni alluso di NRT: Allergia presente o passata al prodotto Ipertensione incontrollata (nessun problema se IP sotto controllo) Aritmie ad alto rischio Angina instabile/sind. coronarica acuta (finchè il dolore toracico è presente o fino allintervento) NRT è sicura nellangina stabile o nellIM pregresso* In particolare, NRT: non altera la funzionalità piastrinica e non attiva le thrombotic pathways, non riduce il rilascio di ossigeno ai tessuti; altera polso e PAO in modo nettamente inferiore del fumo * Joseph et Al. New Engl J Med 1996

61 3 - RACCOMANDAZIONI linea per il loro effetto non immediato, ma bisogna tenere conto della preferenza del pz. e dalla presenza di astinenzaBupropione e Vareniclina sono di 2° linea per il loro effetto non immediato, ma bisogna tenere conto della preferenza del pz. e dalla presenza di astinenza Indicazioni: allergia/controindicazioni NRT, sfiducia del pz. per precedenti fallimentiIndicazioni: allergia/controindicazioni NRT, sfiducia del pz. per precedenti fallimenti Continuare la terapia dopo la dimissioneContinuare la terapia dopo la dimissione Controindicazioni Bupropione: allergia, convulsioni, IP incontrollata. Vareniclina: allergia ed IR grave, se moderata dimezzare la doseControindicazioni Bupropione: allergia, convulsioni, IP incontrollata. Vareniclina: allergia ed IR grave, se moderata dimezzare la dose Possibilità di combinazione: NRT e Bup. Sono sinergici, Bup e Var forse, Var e NRT tendono ad elidersi ma possono essere associati in alcuni casi

62 La NRT stimola i recettori nicotinici siti nellarea tegmentale ventrale del cervello con conseguente rilascio di dopamina. Questa ed altre azioni periferiche della NRT portano ad una riduzione dei sintomi dellastinenza nei fumatori abituali sottoposti a disassuefazione tabagica. NRT

63 CEROTTI TRANSDERMICI Durata dazione : 16 e 24 ore 3 posologie : 5 – 10 – 15 mg oppure – 21 mg VANTAGGI Praticità Discrezione Potenzialità di dipendenza praticamente nulla SVANTAGGI Irritazione cutanea Non evidenze nel controllo ponderale

64 Livelli plasmatici nicotina: differenze NRT vs. sigaretta Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians Plasma nicotine (ng/ml) sigaretta spray gomma – inalatore - cpr cerotto Time (minutes)

65 Supporto Comportamentale (SC) Consigliare ed incoraggiare a: 1. massimizzare la motivazione a rimanere astinenti 2. minimizzare la motivazione a fumare 3. Migliorare il self-control 4. Scegliere trattamenti/medicine efficaci face-to-face (in gruppo o individuali) telefonointernet 4 settimane opzioni 65

66 Terapia di Sostituzione Nicotinica (NRT) devices per immettere nicotina nel sistema circolatorio per ridurre la motivazione a fumare 1. riducendo craving ed astinenza 2. riducendo gli effetti gratificanti del fumo cerotti Gomme, inhaler, microtab, pastiglie nasal spray, mouth spray 8 settimane opzioni Assorbimento lento Assorbimento intermedio Assorbimento rapido 66 Silagy C et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000146

67 Bupropione (Zyban®, Wellbutrin ® ) Antidepressivo atipico, agisce sulla ricaptazione di dopamina e noradrenalina (NDRI) ed antagonizza la nicotina: 1. riducendo il craving ed I sintomi astinenziali 2. riducendo gli effetti gratificanti del fumo 300mg die 8 settimane opzioni 150mg se e.c. 67 Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD Zyban® (Summary of Product Characteristics) GlaxoSmithKline, Uxbridge, UK.

68 Nortriptilina anti-depressivo triciclico, attivo principalmente sui recettori noradrergici: 1. Riduce il craving ed i sintomi astinenziali 2. riduce gli effetti gratificanti del fumo 75–100mg die 10 settimane opzioni 68 Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000031

69 Agonista parziale dei recettori nicotinici α4β2 ; riduce la motivazione a fumare: 1. riducendo craving ed i sintomi astinenziali 2. Riducendo gli effetti gratificanti del fumo 69 Vareniclina (Champix®) Crescere fino a 2mg die opzioni 1mg die se effetti collaterali 2mg die, mantenimento i) 1mg die, se effetti collaterali Champix® (Summary of Product Characteristics) Pfizer Ltd, Sandwich, UK. Cahill K et al (2007). Cochrane Database Syst Rev: CD sett. 12 settimane

70 I pazienti che non vogliono tentare di smettere Sono sufficientemente informati sui danni del fumo? Sono demoralizzati da precedenti tentativi maldestri? Sono depressi di base o con scarsa autostima? In che stadio del cambiamento sono ?

71 i ruoli Il ruolo delloperatore nella disassuefazione è di ascoltare attivamente il fumatore, sostenerlo, e fornirgli gli strumenti per raggiungere gli obiettivi concordati Il ruolo delloperatore non è quello di: interrogare predicare minacciare spaventare convincere impartire direttive

72 Decalogo di un buon operatore Avere conoscenze teoriche specifiche di diagnosi e cura del tabagismo, avere una formazione motivazionale e di prevenzione della ricaduta Restare aderente al contratto terapeutico: non scambiare un intervento per smettere di fumare per una psicoterapia (vale sia per loperatore che per il paziente) Avere un atteggiamento non giudicante (fumare non è un vizio ma una dipendenza) Essere empatici (saper ascoltare, mostrare comprensione e fiducia nel risorse del paziente)

73 Un operatore non è... Una soluzione magica ( lasci fare a me, penso io a curarla, disponiamo dei metodi più allavanguardia: soddisfatti o rimborsati!) La risposta ad un bisogno di accudimento totale (Le lascio il mio numero di cellulare, può chiamarmi a qualsiasi ora del giorno e della notte. Le ricorderò io lappuntamento e se vuole passo da casa sua…) Un giudice che terrorizza e attribuisce colpe (Ma si rende conto che così facendo le restano 3 anni di vita? Ma non pensa mai al futuro della sua famiglia? Se non fa come le dico è inutile che torni da me…)


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