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IL CARCINOMA DEL POLMONE Piero Balbo UOA di Pneumologia Novara.

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Presentazione sul tema: "IL CARCINOMA DEL POLMONE Piero Balbo UOA di Pneumologia Novara."— Transcript della presentazione:

1 IL CARCINOMA DEL POLMONE Piero Balbo UOA di Pneumologia Novara

2 A. Prima della diagnosi B. Alla diagnosi C. In trattamento D. Oltre la cura La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:

3 A. Prima della diagnosi -Epidemiologia -Fattori di rischio -Prevenzione primaria -Screening La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :

4 Epidemiologia Incidenza Mortalità (casi/anno) (casi/ ab) USA > >100/ M: F:82.200M:69.5 F: 34 Europa> / M: F:36.100M:47.3 F: 10.1 Italiacirca / M: F: 7.400M:50.6 F: 7.8 Incidenza Mortalità (casi/anno) (casi/ ab) USA > >100/ M: F:82.200M:69.5 F: 34 Europa> / M: F:36.100M:47.3 F: 10.1 Italiacirca / M: F: 7.400M:50.6 F: 7.8

5 Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone in Europa (1) (1) BJM 2002 Europa del Nord Europa dellOvest

6 Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone in Europa (2) (2) BJM 2002 EuropaCentrale Europa del Sud

7 Year (from 1930 to 1998) Andamento della Mortalità (USA) Chest 2003 Rates per

8 Incidenza del Tumore Polmonare in Italia (Sesso Maschile) Tassi per abitanti standardizzati rispetto alla popolazione mondiale Tassi per abitanti standardizzati rispetto alla popolazione mondiale

9 Incidenza del Tumore Polmonare in Italia (Sesso Femminile) Tassi per abitanti standardizzati rispetto alla popolazione mondiale Tassi per abitanti standardizzati rispetto alla popolazione mondiale

10 Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 Anni (sesso maschile)

11 Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 Anni (sesso femminile)

12 Il carcinoma del polmone ha una eziologia multifattoriale in cui si riconoscono numerosi fattori di rischio. Fumo di sigaretta Dieta Attività lavorativaAlterazioni genetiche AmbienteAlterazioni flogistiche croniche Fattori di Rischio

13 Principali Fattori di Rischio

14 Fumo di Sigaretta: Dati in Italia Nel 2000, nella popolazione italiana, i fumatori erano circa 12 milioni: il 24.9% della popolazione di > 14 anni. Dal 1980 al 2000 la prevalenza dei maschi fumatori è scesa dal 54.3 al 31.5% la prevalenza delle donne fumatrici è stazionaria (16-17%). Tra 1993 e il 1999, fra i maschi di età anni si è avuto un aumento dei fumatori del 33%. Nel nostro paese 12.5 milioni di persone (il 21.9% della popolazione) non fumano ma convivono con almeno un fumatore e sono potenzialmente esposti ai danni da fumo passivo. Il rischio relativo di sviluppare carcinoma polmonare nei fumatori, rispetto ai non fumatori è pari a 14, per i forti fumatori (oltre 20 sigarette/die) è 20. Pacifici, R. «Rapporto sul fumo in Italia 2001», IV Convegno Nazionale Tabagismo e Servizio Sanitario Nazionale, 31 Maggio Osservatorio OSS–FAD (Fumo, Alcol, Droga) – Istituto Superiore di Sanità

15 Concentrazioni di RADON nelle Diverse Regioni dItalia Concentrazion e di radon, in Bequerel/m 3

16 Interventi di Prevenzione Primaria (Task Force on Community Preventive Service) Divieto di fumo e riduzione delle aree assegnate ai fumatori Interventi di comunità Divieto di fumo e riduzione delle aree assegnate ai fumatori Interventi di comunità Efficaci nel ridurre lesposizione al fumo passivo sul luogo di lavoro e in altri ambienti. Otto studi hanno documentato riduzioni nel consumo quotidiano di tabacco fra i fumatori abituali. Tre studi hanno registrato un aumento del numero di persone che smettono di fumare a seguito del divieto di fumare. Il numero di studi che hanno valutato limpatto degli interventi di tipo educativo nel ridurre lesposizione al fumo passivo nellambiente domestico è insufficiente. Efficaci nel ridurre lesposizione al fumo passivo sul luogo di lavoro e in altri ambienti. Otto studi hanno documentato riduzioni nel consumo quotidiano di tabacco fra i fumatori abituali. Tre studi hanno registrato un aumento del numero di persone che smettono di fumare a seguito del divieto di fumare. Il numero di studi che hanno valutato limpatto degli interventi di tipo educativo nel ridurre lesposizione al fumo passivo nellambiente domestico è insufficiente. Hopkins et al, 2001 Eriksen and Gottlieb, 1998 Hopkins et al, 2001 Eriksen and Gottlieb, 1998 Hopkins et al, 2001 A. Strategie per ridurre lesposizione ambientale al fumo di sigaretta

17 Interventi di Prevenzione Primaria (Task Force on Community Preventive Service) Aumento del costo delle sigarette Programmi di educazione scolastica Mass-media Aumento del costo delle sigarette Programmi di educazione scolastica Mass-media Efficacia nel ridurre il consumo di tabacco gli adolescenti tra i giovani adulti (8 studi, forte evidenza). Riduzione del consumo di tabacco e aumento della cessazione della abitudine al fumo (17 studi, forte evidenza). Significativa riduzione a breve termine del abitudine al fumo, ritardo nellinizio. Lefficacia a lungo termine sui giovani è meno certa. Efficacia nella cessazione dellabitudine al fumo e riduzione del consumo di tabacco e derivati nei soggetti giovani (15 studi, forte evidenza). Risultati inconsistenti negli adulti. Efficacia nel ridurre il consumo di tabacco gli adolescenti tra i giovani adulti (8 studi, forte evidenza). Riduzione del consumo di tabacco e aumento della cessazione della abitudine al fumo (17 studi, forte evidenza). Significativa riduzione a breve termine del abitudine al fumo, ritardo nellinizio. Lefficacia a lungo termine sui giovani è meno certa. Efficacia nella cessazione dellabitudine al fumo e riduzione del consumo di tabacco e derivati nei soggetti giovani (15 studi, forte evidenza). Risultati inconsistenti negli adulti. Hopkins et al, 2001 Lantz et al, 2000 Hopkins et al, 2001 Lantz et al, 2000 Hopkins et al, 2001 B. Strategie per scoraggiare labitudine al fumo e/o favorirne la cessazione

18 Interventi di Prevenzione Primaria (Task Force on Community Preventive Service) Ruolo del medico di famiglia Agopuntura Presidi farmacologici Ruolo del medico di famiglia Agopuntura Presidi farmacologici Importante ruolo nellidentificare i fumatori, insufficiente evidenza nella riduzione del consumo di tabacco e nella cessazione della abitudine al fumo. Nessuna differenza (5 studi, evidenza insufficiente). La farmacoterapia è efficace nella cessazione del fumo: gomme alla nicotina (13 studi, forte evidenza); inalatori di nicotina (4 studi, forte evidenza); nicotina spray nasale (3 studi, forte evidenza); cerotti alla nicotina (27 studi, forte evidenza); clonidina (5 studi); nortriptilina (2 studi, evidenza sufficiente); terapie di combinazione (3 studi, evidenza sufficiente). Importante ruolo nellidentificare i fumatori, insufficiente evidenza nella riduzione del consumo di tabacco e nella cessazione della abitudine al fumo. Nessuna differenza (5 studi, evidenza insufficiente). La farmacoterapia è efficace nella cessazione del fumo: gomme alla nicotina (13 studi, forte evidenza); inalatori di nicotina (4 studi, forte evidenza); nicotina spray nasale (3 studi, forte evidenza); cerotti alla nicotina (27 studi, forte evidenza); clonidina (5 studi); nortriptilina (2 studi, evidenza sufficiente); terapie di combinazione (3 studi, evidenza sufficiente). Hopkins et al, 2001 C. Provvedimenti di carattere medico-sanitario

19 Interventi di primo livello praticabili nellambulatorio di medicina generale Prevenzione Primaria Minimal advice (informazioni e consigli con un colloquio di massimo 2-3 minuti) Creare unalleanza con il fumatore Mettere materiale informativo in sala dattesa Rafforzare il ruolo di immagine (il medico non deve fumare in ambulatorio; i cartelli di divieto vanno fatti rispettare) Accertare lo status di fumatore/non fumatore degli assistiti tra le informazioni anamnestiche in cartella clinica Conoscere i principi della terapia sostitutiva nicotinica Conoscere i principi della psicoterapia adiuvante Collaborare con il Centro anti-fumo (inviare i fumatori motivati)

20 Chemioprevenzione: Studi randomizzati nei soggetti ad alto rischio Trial/Autori ATBC study, 1994CARET,1996 Hennekens et al, 1996EfficaciaNessunaNessunaNessuna End points (N° di tumori) Numero pz FarmacoB-carotene/vitEPlaceboB-carotene/ Acido retinoico PlaceboB-carotenePlacebo

21 ORGANIZZAZIONE RACCOMANDAZIONE US Preventive Services Task Force Nessuna radiografia o esame e Canadian Task Force: citologico in soggetti asintomatici American Cancer Society,Nessuna radiografia American College of Physicians in soggetti asintomatici e American College of Radiology: American Academy of Nessuna radiografia e/o Family Physicians: es. citologico in soggetti asintomatici American Thoracic Society: Nessuno screening di massa tranne che in studi clinici controllati tranne che in studi clinici controllati ORGANIZZAZIONE RACCOMANDAZIONE US Preventive Services Task Force Nessuna radiografia o esame e Canadian Task Force: citologico in soggetti asintomatici American Cancer Society,Nessuna radiografia American College of Physicians in soggetti asintomatici e American College of Radiology: American Academy of Nessuna radiografia e/o Family Physicians: es. citologico in soggetti asintomatici American Thoracic Society: Nessuno screening di massa tranne che in studi clinici controllati tranne che in studi clinici controllati Screening

22 Screening: Studi Pubblicati Caratteristiche dello studio Criteri di eleggibilità (fumo) Criteri di eleggibilità (età) No. di partecipanti No. (%) di noduli scoperti No. (%) di tumori scoperti No. (%) di tumori in stadio I Mayo Clinic Più di 20 pack/yr o ex-fumatore da meno di 10 anni 50 anni o più (51%) 15 (1%) 9 (60%) Early Lung Cancer Action Project, Stati Uniti Più di 10 pack/yr Più di 60 anni (23%) 27 (2.7%) 23 (85%) National Cancer Center Hospital, Giappone Più di 20 pack/yr (suggerito) Più di 50 anni (suggerito)1369 Non riportato 15 (0.43%) 14 (93%) Shinshu University, Giappone Nessun criterio Più di 40 anni 5843 Non riportato 19 (0.35%) 16 (84%)

23 B. Alla diagnosi -Presentazione clinica -Esami di laboratorio -Diagnosi strumentale -Diagnosi citologica -Diagnosi istologica -Stadiazione La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:

24 Presentazione Clinica SINTOMO RANGE DI FREQUENZA (%) Tosse8-61 Dispnea7-40 Dolore toracico Emottisi6-31 Anoressia/cachessia33-55 Raucedine3-13 Disfagia1-5 Dolore osseo 6-13 Ippocratismo digitale 0-20 Linfonodi sovraclaveari Versamento pleurico Epatomegalia3-20 Disturbi neurologici 4-21

25 A. Sintomi legati alla crescita endobronchiale: tosse, emoftoe e/o emottisi, dispnea B. Sintomi legati alla crescita endotoracica: dolore toracico, disfagia, disfonia, sindrome cavale, tirage, sindrome di Claude Bernard Horner/Ciuffini Pancoast C. Sintomi legati alla presenza di metastasi: perdita di peso, dolore osseo localizzato, cefalea, lipotimie, tremori, debolezza muscolare agli arti, recenti cambiamenti dello stato mentale Presentazione Clinica

26 Sindromi Paraneoplastiche SIADH ACTH ectopico GinecomastiaLambert-EatonIpercalcemia non metastatica OsteoartropatiaipertroficaPiastrinopenia Alt. Coagulazione Microcitoma Grandi cell Squamoso Adenoca

27 Tumori Polmonari Tumoreprimario+++ (centrale o parailare) ++(centrale)+ +(periferico)Diffusione intratoracica intratoracica Metastasi Sindromiparaneopl Squamoso Grandi cell. MicrocitomaAdenoca.

28 Principali Esami di Laboratorio ESAME di ROUTINECOMMENTO Emocromo completo Anche in vista di una possibile chemioterapia Elettroliti Per escludere una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico CalcioMetastasi scheletriche? Sindrome paraneoplastica? Fosfatasi alcalina Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche? Transaminasi e Si elevano tardivamente in caso di bilirubinemia metastasi epatiche, diffuse ed estensive Creatinina Anche in vista di una possibile chemioterapia ESAME di ROUTINECOMMENTO Emocromo completo Anche in vista di una possibile chemioterapia Elettroliti Per escludere una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico CalcioMetastasi scheletriche? Sindrome paraneoplastica? Fosfatasi alcalina Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche? Transaminasi e Si elevano tardivamente in caso di bilirubinemia metastasi epatiche, diffuse ed estensive Creatinina Anche in vista di una possibile chemioterapia

29 Marcatori Tumorali Antigene carcinoembrionario (CEA): Marker storico. Aumenta soprattutto negli adenocarcinomi, raramente nei SCLC. Modicamente correlato con l'estensione di malattia e la prognosi. Enolasi neurospecifica (NSE) Insieme con altri più recenti markers neuroendocrini (come ad es. il GRP-bombesina), è molto utile nel microcitoma, soprattutto nel monitoraggio della risposta alla chemioterapia.

30 SOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARE Radiografia del torace e TAC LESIONE PERIFERICA (confronto con Rx precedenti) LESIONE PERIFERICA (confronto con Rx precedenti) OPZIONI DIAGNOSTICHE Biopsia transparietale Fibrobroncoscopia con biopsia transbronchiale e BAL VideotoracoscopiaToracotomia OPZIONI DIAGNOSTICHE Biopsia transparietale Fibrobroncoscopia con biopsia transbronchiale e BAL VideotoracoscopiaToracotomia OPZIONI DIAGNOSTICHE Citologia dellescreato Fibrobroncoscopia con biopsia bronchiale e BAL Biopsia transparietale sotto guida TAC Mediastinoscopia e/o PET Toracotomia OPZIONI DIAGNOSTICHE Citologia dellescreato Fibrobroncoscopia con biopsia bronchiale e BAL Biopsia transparietale sotto guida TAC Mediastinoscopia e/o PET Toracotomia LESIONE CENTRALE

31 CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO (IIIA-IIIB) RESECABILE MA N2 con linfonodi > 1.5 cm: MEDIASTINOSCOPIA e/o PET 2. Lesioni polmonari multiple: PET 3. Lesione surrenalica monolat: AGOBIOPSIA e/o PET 4. Lesione epatica unica: AGOBIOPSIA e/o PET 1. N2 con linfonodi > 1.5 cm: MEDIASTINOSCOPIA e/o PET 2. Lesioni polmonari multiple: PET 3. Lesione surrenalica monolat: AGOBIOPSIA e/o PET 4. Lesione epatica unica: AGOBIOPSIA e/o PET 1. Dolori ossei e/o algie toraciche, aumento ALP e/o calcemia: SCINTIGRAFIA OSSEA 2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN dellencefalo 1. Dolori ossei e/o algie toraciche, aumento ALP e/o calcemia: SCINTIGRAFIA OSSEA 2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN dellencefalo NON RESECABILE MA...

32 Ruolo della PET nel Carcinoma Polmonare AccuratezzaSensibilità Specificità Accuratezza Nodulo polmonare96%88% 94% solitario Adenopatie 85% 90% 91% mediastiniche Diagnosi differenziale97% 77%91% fibrosi/recidiva

33 Indicazioni appropriate Diagnosi differenziale con noduli polmonari solitari di dimensioni > 1 cm. Stadiazione del parametro N e stadiazione del parametro M (eccetto encefalo) in casi di carcinoma polmonare giudicato potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali. Ristadiazione di carcinoma polmonare già trattato e considerato potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali. Sospetta recidiva neoplastica non confermata con le metodiche diagnostiche tradizionali. Ruolo della PET nel Carcinoma Polmonare

34 Esami Citologici, Potenzialmente Diagnostici Espettorato Lavaggio bronchiale Spazzolamento bronchiale Lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL) Aspirato transbronchiale Aspirato transtoracico Esame citologico del liquido pleurico prelevato con toracentesi Resa diagnostica

35 Tecnica di prelievo Biopsia bronchiale in corso di broncoscopia Biopsia transbronchiale in corso di broncoscopia Agobiopsia transtoracica sotto guida TC Biopsie pleuriche a cielo coperto Videotoracoscopia Mediastinoscopia e mediastinotomia Biopsie a torace aperto Biopsia ossea Biopsie surrenaliche, epatiche.. Resa diagnostica /+++++/+++++/ Esami Istologici, Potenzialmente Diagnostici

36

37 Ragionamento Clinico Carcinoma Polmonare

38 Percorso Organizzativo

39 Stadiazione (TNM) Stadio I A e B

40 Stadiazione (TNM) Stadio II A e B

41 Stadiazione (TNM) Stadio IIIA (N 1 -N 2 )

42 Stadiazione (TNM) Stadio IIIB

43 C. In trattamento -Presentazione clinica -NSCLC - malattia limitata -NSCLC - malattia metastatica -NSCLC - malattia metastatica -NSCLC - pazienti anziani -NSCLC - pazienti anziani -SCLC - microcitoma -Follow-up programmato La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :

44 Incidenza in Italia: circa nuovi casi/anno Incidenza in Italia: circa nuovi casi/anno NSCLC: Suddivisione in Stadi Alla Diagnosi 40%60% ~ 60% malattia in stadio IV o III B inoperabili ~ 40% malattia locoregionale

45 NSCLC: Suddivisione in Stadi della Malattia Locoregionale 28% T 1 N 0 37% T 2 N 0, T 1 N 1, T 2 N 1 15% T 3 N % T N 2, T 4 N % Ogni T…N 2 extr/bulky, N 3 Incidenza in Italia: circa nuovi casi/anno 28% 37% 15% 10% RESECABILI (~ pts) MARGINAL. RESECABILI (~ pts) NON RESECABILI (~ pts) modificata da EC Holmes, J NCI 1991

46 Carcinoma Polmonare ( NSCLC – SCLC) Trattamento CHIRURGIA RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA Targeted therapy Vaccino-terapia Terapia genica


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