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Il rischio nelle Strutture Sanitarie E SEMPRE RASSICURANTE VEDERE BEN SPESI I SOLDI RICAVATI DALLE NOSTRE TASSE 1.

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Presentazione sul tema: "Il rischio nelle Strutture Sanitarie E SEMPRE RASSICURANTE VEDERE BEN SPESI I SOLDI RICAVATI DALLE NOSTRE TASSE 1."— Transcript della presentazione:

1 Il rischio nelle Strutture Sanitarie E SEMPRE RASSICURANTE VEDERE BEN SPESI I SOLDI RICAVATI DALLE NOSTRE TASSE 1

2 2 Cultura contro affidabilità intrinseca del sistema (1) Valori di sicurezza: ? Pianificazione dellaviazione commerciale –1 perdita ogni partenze Stato di fatto nellaviazione commerciale –1 perdita ogni partenze David Marx, 2003

3 3 Cultura contro affidabilità intrinseca del sistema (2) Valori di sicurezza: ? Pianificazione dello Space Shuttle: –1 perdita ogni 212 partenze Stato di fatto dello Space Shuttle –1 perdita ogni 64 partenze David Marx, 2003

4 4 Cultura contro affidabilità intrinseca del sistema (3) Valori di sicurezza: ? Pianificazione del sistema sanitario : –1 perdita ogni ?? Realtà del sistema sanitario –1 perdita ogni ospiti ospedalieri David Marx, 2003

5 5 Affidabilità di % negli Ospedali? Cosa significherebbe unaffidabilità del 99%? lettere perse ogni ora Bere acqua non sicura per 15 minuti al giorno 5000 interventi chirurgici errati ogni settimana 2 atterraggi troppo corti o troppo lunghi al giorno nella maggior parte degli aeroporti prescrizioni errate ogni anno

6 66 Affidabilità di % negli Ospedali? Cosa significherebbe unaffidabilità del 99,9%? 7 lettere perse ogni ora Bere acqua non sicura per 1 minuto ogni sette mesi 1,7 interventi chirurgici errati ogni settimana 1 atterraggio troppo corto o troppo lungo ogni cinque anni nella maggior parte degli aeroporti 68 prescrizioni errate ogni anno

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8 Mezzo pieno o mezzo vuoto? La maggior parte dei pazienti ricoverati dispongono di cure sanitarie sicure, oppure Ci sono circa decessi prevenibili ogni anno? 8

9 I rischi nelle Strutture Sanitarie Finanziari Operativi Clinici vanOstenberg P. Risk Management and Quality Evaluation,

10 I rischi finanziari Contratti vari (es. pulizie, manutenzioni, acquisti) Rischi enormi per la struttura sanitaria Assicurazioni (es. rischi professionali, contro lincendio, ecc.) Conflitto di interesse (es. libera professione, contratti con specialisti esterni che sono presenti nella struttura solo in determinate fasce orarie) vanOstenberg P. Risk Management and Quality Evaluation,

11 I rischi operativi (1) Procedure per lassunzione (es. interesse della Struttura Sanitaria e della persona assunta). Necessità di monitorare le competenze! Contratti di manutenzione (es. siamo sicuri che loperaio che esce è un elettricista?) Problemi economici (quando intervengono guadagni allinterno della Struttura). I pazienti pensano che siano parti integranti della Struttura stessa (es. pubblicità). Può mettere a repentaglio laccreditamento Information technology (es. problemi di accessibilità dei dati) Quality improvement (es. se ci sono dati che rappresentano un rischio per la struttura e non sono analizzati). Qualsiasi dato è importante, anche se apparentemente essi siano scollegati fra di loro 11

12 Gestione delle strutture (es. il mancato monitoraggio delle temperature delle sterilizzatrici per più giorni, trasmissione del MRSA tra 2 pazienti chirurgici che condividono la stanza, procedure per la collocazione del paziente pediatrico in mancanza di posti letto in Pediatria, controllo estintori, allarmi, ecc.) Perdita degli effetti personali (pazienti ed operatori) Disclosure (tutto quello che il paziente avrebbe dovuto sapere o meno) Credentialling (decidere i compiti in base alle VERE capacità) 12 x Competenza tecnica eccellente in un ambito ristretto La maggior parte degli atti medici si collocano in periferia xx x vanOstenberg P. Risk Management and Quality Evaluation, 2005 I rischi operativi (2)

13 I rischi clinici (1) Consenso per tutti i processi assistenziali Comunicazione con il paziente (in una lingua che il paziente capisce se non lo chiedi non lo sai e soprattutto quando è successo qualcosa di grave) –Direttamente al paziente; solo lui decide se coinvolgere un famigliare –Molto velocemente (può avere bisogno nei giorni successivi di ulteriori spiegazioni) –Una persona deve coordinare le informazioni (se no ognuno dice la sua) –Usare la persona appropriata (il medico curante + il RM) –Comunicare con compassione –Comunicare i fatti e poi la prognosi –Non dare la colpa agli altri 13

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15 I rischi clinici (2) Documentazione clinica (guardarla come si guarda uno scontrino o lestratto conto) Soddisfazione dellutente (le domande che aiutano a ridurre il rischio) Confidenzialità (nelle informazioni, nella disponibilità di documenti). Il nome non è riservato (es. TB precautions) Telemedicina (privacy, riservatezza) Ricerca Questi espongono di più a rischi, anche se ci sono anche altri (es. somministrazione dei farmaci, intervento su paziente sbagliato, ecc) 15 vanOstenberg P. Risk Management and Quality Evaluation, 2005

16 16 Perché la Sanità è un sistema ad alto rischio ovvero quanto è sicura la Sanità?

17 17 Visione dinsieme del rischio di catastrofe nelle attività lavorative umane Nessun sistema oltre questo punto Aviazione Civile Industria Nucleare Ferrovie (Francia) Volo charter Alpinismo sull Hymalaya Sicurezza stradale Rischio letale Anestesiologia ASA1 Eventi avversi iatrogeni letali Microilluminazione o attività di distribuzione dagli elicotteri Molto insicuro Ultra sicuro Chirurgia cardiaca Paziente ASA 3-5 Rischio medico (totale) Industria Chimica (totale) Da Amalberti R. Thinking systemic in patient safety: issues and barriers Verona, 2005

18 18 Il punto di vista degli utenti … e non solo

19 19 Rischi e conseguenze

20 20 Conseguenze di gravi eventi avversi nei pazienti e nelle loro famiglie Morte in neonati, bambini, adulti Isterectomia in giovani donne Cancro incurabile, mastectomia Cecità Invalidità e handicap in bambini ed adulti Dolore cronico, cicatrici, incontinenza Effetti profondi su tutti gli aspetti della vita Vincent, Young & Phillips, 1994

21 21 Dalle loro parole… Listerectomia mi lasciò dolorante ed incontinente... in seguito mi asportarono le ovaie e intervennero per riparare la vescica... ero incapace di riempirla completamente dato che la mia uretra si era praticamente chiusa... avevo grossi problemi intestinali, ero in condizioni di rischio per la vita e completamente incontinente Mentre ero sotto anestesia loro evidentemente tagliarono un vaso sanguigno del mio utero il che provocò una severa emorragia … la quale poteva essere fermata solo tramite unisterectomia - così dissero Un gonfiore sulla mia guancia fu diagnosticato come tumore maligno e una porzione della mia mascella insieme ad una parte estesa di tessuto furono rimossi senza il mio consenso. I test di laboratorio dimostrarono che non si trattava di tumore, maligno o benigno. Vincent et al, Lancet 1994

22 22 Impatto degli errori `Ero realmente scossa. La mia dignità e le mie capacità sono state profondamente scosse alla base. `Ero spaventato e devastato di aver fatto questo a qualcuno `La mia grande paura era di aver dimenticato qualcosa, quindi cera un grande senso di panico `Mi era difficile concentrarmi su qualcosaltro perchè ero così preoccupato (Christensen, 1992) Vincent C. The Evolution of Patient Safety, Verona 2005

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24 24 Classificazione dei rischi Edward P. Richards Prevenibili (il costo della loro comparsa è maggiore di quello della loro gestione). Possono comportare sanzioni legali –natura sempre negligente; concetto di ipsa loquitur –es. interventi sul paziente sbagliato, dimenticanza di corpi estranei. Normalmente prevenibili (il costo della loro comparsa è maggiore di quello della loro gestione, ma la loro comparsa ha risvolti legali solo se data da negligenza) –es. cadute nel reparto, infezioni della ferita chirurgica

25 25 Classificazione dei rischi Edward P. Richards Gestibili (il costo della loro comparsa è solo leggermente superiore a quello della loro gestione) –es. operatore sanitario che contrae lepatite attraverso la puntura con un ago infetto Imprevedibili (il costo della loro comparsa è minore rispetto a quello della loro gestione) –es. costo delle barriere ai passaggi di livello rispetto al costo delle vite risparmiate Non prevedibili, impossibili da immaginare –es. le catastrofi naturali

26 26 Non tutti gli errori possono essere intercettati prima che abbiano effetti sul paziente. Un sistema sicuro deve prevedere anche in questo caso la riduzione del danno.

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28 Cause individuali e sistemiche dellerrore 28

29 Come si genera lerrore Gli incidenti sono spesso il risultato di un grande numero di fattori interconnessi. 15% errori individuali 85% errori del sistema Lerrore umano si presenta spesso come la vera causa degli incidenti: tuttavia, quasi sempre, vi è la possibilità di agire su fattori sistemici capaci di prevenire lerrore o di mitigarne le conseguenze. 29

30 Cause e rimedi degli incidenti 30 Errori individuali Responsabilità organizzative Incidenza15%85% Azioni correttive 98%2%

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