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Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD) Dott.ssa Arianna Frisoni NPIA - Azienda USL di Rimini 20 settembre 2011- Formazione sui Disturbi.

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1 Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD) Dott.ssa Arianna Frisoni NPIA - Azienda USL di Rimini 20 settembre Formazione sui Disturbi del Comportamento

2 le conoscenze basilari riguardanti il disturbo Definizione, Statistiche, Storia dellADHD Descrizione di un bambino con ADHD Cause Trattamento le strategie per la gestione in classe

3 Definizione Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) è caratterizzato da iperattività, difficoltà a prestare attenzione e da una tendenza ad agire impulsivamente.

4 ADHD Statistiche Lesordio è nellinfanzia e coinvolge tutte le aree di vita del 5-10% di tutta la 3-5% di tutti i bambini in età scolare 2 % of Adolescents (1:50) 0.8 % of 20 year-olds (1:125) 0.2 % of 30 year olds (1:500) 0.05 % of 40 year olds maschi sono da 3 a 6 volte più predisposti delle femmine a sviluppare un DI INSORGENZA: Diagnosi dai 7 anni in poi, con evidenze della presenza del disturbo già dai 3 il 50% dei pazienti con ADHD soffre di un altro disturbo mentale associato.

5 Storia Minimal Brain 1900s: Minimal Brain Attention-Deficit Disorder Õ With or Without Attention Deficit Hyperactivity ADHD (DSM-IV) Õ Primarily Inattentive Õ Primarily Hyperactive Õ Combined Type

6 Diagnosing ADHD: Inattentiveness: Has a minimum of 6 symptoms regularly for the past six months. Symptoms are present at abnormal levels for stage of development ' Lacks attention to detail; makes careless mistakes ' has difficulty sustaining attention ' doesnt seem to listen ' fails to follow through/fails to finish projects ' has difficulty organizing tasks ' avoids tasks requiring mental effort ' often loses items necessary for completing a task ' easily distracted ' is forgetful in daily activities

7 Diagnosing ADHD: Impulsivity: ' Fidgets or squirms excessively ' leaves seat when inappropriate ' runs about/climbs extensively when inappropriate ' has difficulty playing quietly ' often on the go or driven by a motor ' talks excessively ' blurts out answers before question is finished ' cannot await turn ' interrupts or intrudes on others Has a minimum of 6 symptoms regularly for the past six months. Symptoms are present at abnormal levels for stage of development

8 Diagnosing ADHD: Criteria: ' Symptoms causing impairment present before age 7 ' Impairment from symptoms occurs in two or more settings ' Clear evidence of significant impairment (social, academic, etc.) ' Symptoms not better accounted for by another mental disorder

9 Problemi Soggettività dei rilevazione dei sintomi avviene da parte di insegnanti e studio di Szatmari et al (1989) mostrò che il numero di casi diagnosticati come ADHD diminuiva dell80% quando per la diagnosi venivano usate le osservazioni di genitori, insegnanti e clinici, invece che da ununica sintomi nelle femmine sono più subdoli e lADHD in esse è quindi sottodiagnosticato.

10 Le Chiavi per una diagnosi accurata Storia, Storia e ancora Storia!!Storia, Storia e ancora Storia!! Questionari e Scale di Valutazione Standardizzati Esclusione di altre diagnosi attraverso: –Visita Medica –Test intellettivo, esame audiometrico, visita oculistica –Approccio multidisciplinare

11 Tre tipi di ADHD (DSM-IV) Predominantly inattentive (ADHD/I) Predominantly hyperactive/impulsive ADHD (ADHD/HI) Combined ADHD

12 Inattenzione ( dettagli nellAllegato 1 )

13 Inattenzione Difficoltà a prestare e sostenere lattenzione, caratterizzata da: –Difficoltà nel persistere in compiti, specialmente se poco interessanti, noiosi, ripetitivi, sedentari e richiedenti. –Switching attentivo da unattività (non-completata) a unaltra –Fallimento nel portare a termine compiti, lavori, doveri etc.

14 Inattenzione Difficoltà a prestare e sostenere lattenzione, caratterizzata da: –Difficoltà a seguire le istruzioni –daydreaming oppure sembra che il bambino non stia ascoltando o non sia in grado di udire

15 Inattenzione Evitamento di, o avversione per, compiti che richiedono attenzione sostenuta, come: –Compiti che richiedono perseveranza o sforzo mentale sostenuto, intenso –Compiti che richiedono il mettere in atto competenze esecutive-organizzative

16 Inattenzione Distraibilità, caratterizzata da: –Distraibilità sensoriale, descritta come inabilità a filtrare e discriminare stimoli ininfluenti, estranei da stimoli importanti, rilevanti –Distraibilità motoria, descritta come inabilità a inibire la risposta a stimoli o di controllare lo stanziamento dellattenzione

17 Inattenzione Distraibilità, caratterizzata da: –Difficoltà di shifting dellattenzione da un compito allaltro –Difficoltà a nellattendere a più di un compito alla volta –A volte si manifesta come una straordianria capacità di essere consapevoli di dettagli, comunque poco rilevanti

18 Inattenzione Difficoltà nellorganizzazione (deficit delle funzioni esecutive), caratterizzata da: –Perdita di materiale necessario per i compiti a scuola o a casa, giocattoli, etc. –Difficoltà nellorganizzare le attività in termini di importanza o nel pianificare obiettivi consecutivi –procrastinare –Dimenticanze varie –Scarsa consapevolezza del tempo con povere capacità di gestirlo

19 Inattenzione Difficoltà nellorganizzazione (deficit delle funzioni esecutive), caratterizzata da: –Deficit nella working memory (abilità di tenere in mente certe informazioni per brevi periodi di tempo in assenza di stimoli ambinetali) caratterizzata da: -Difficoltà a richiamare istruzioni complesse, come le regole di un gioco -Dimenticare informazioni appena lette -Difficoltà a trasferire informazioni -Difficoltà nelle funzioni matematiche, come nel trasportare numeri o errori di calcolo

20 Iperattività

21 Attività motoria eccessiva, descritta come: –Muoversi costantemente come se si fosse motorizzati –Irrequietezza, agitazione –Difficoltà a restare seduto quando viene richiesto

22 Iperattività Senso soggettivo di irrequietezza motoria –Più frequente nelle femmine, negli adolescenti e negli adulti

23 Iperattività Pressione a parlare, descritta come: –Parlare continuo, eccessivo (blaterare) –Povera modulazione del parlato, con voce alta –verbosità –Spara le risposte, interrompe le conversazioni

24 Iperattività Controllo motorio deficitario, caratterizzato da: –Difficoltà a dedicarsi ad attività piacevoli in quiete –Il lavoro, specialmente lo scrivere a mano, è spesso disordinato –Povertà di confini fisici, con comportamento intrusivo, socialmente inappropriato –Aggressività o goffaggine, collegata a una scarsa modulazione dellattività motoria (es. rompe i giochi, urta gli altri senza intenzionalità…

25 Impulsività

26 Difficoltà di inibizione della risposta, caratterizzata da: –Invadenza –Impazienza: -Difficoltà nel rispettare il turno nei giochi -Nelle conversazioni, interruzione frequente con commenti al di fuori del proprio turno -Comportamento inappropriato

27 Impulsività Comportamenti rischiosi/ di Novelty- seeking: –Intraprendono attività fisicamente rischiose senza considerare le eventuali conseguenze –Spesso soggetto a incidenti con una storia di traumi –Tendenza ad annoiarsi facilmente e a cercare stimolazioni esterne

28 Impulsività Alterata risposta a ricompense, conseguenz e contingenze delle azioni: –Resistenza agli effetti condizionanti della ricompensa e della punizione –Incapacità di apprendere dagli errori del passato, con una tendenza a ripeterli –Basi neurofisiologiche

29 Caratteristiche associate Alterata risposta al rinforzo sociale –A causa dellinattenzione o della resistenza agli effetti condizionanti di ricompensa-punizione, molti bambini con ADHD hanno difficoltà nella socializzazione. Sono descritti come ostinati, indifferenti, testardi o negativisti, anche se non necessariamente danno problemi di condotta

30 Caratteristiche associate Alterata risposta emozionale: –I bambini con ADHD si eccitano e sconvolgono facilmente, e tendono a reagire in maniera esagerata, sproporzionata alle situazioni con drammatici cambiamenti emozionali (sebbene di breve durata) –Inoltre esibiscono una bassa tolleranza alla frustrazione ( sono a breve miccia) particolarmente in caso di ritardo/diniego della gratificazione o conflitti interpersonali. –Interazioni sociali cronicamente antagoniste possono condurre allisolamento sociale e successivamente a depressione e rifiuto rabbioso.

31 Caratteristiche associate Esempi di discontrollo comportamentale -Mentire e rubare (impulsività) -Comporatmento aggressivo come scarsa capacità di regolare la forza fisica -Scoppi di ira spesso si manifestano in un contesto sensoriale o affettivo si sovra-stimolazione

32 Caratteristiche associate Demoralizzazione –La dissociazione tra il sapere e il fare spesso è fonte di frustrazione per il bambino con ADHD. Nonostante il talento e le abilità, e spesso nonostante sforzi elevati, il bambino con ADHD cronicamente fallisce le aspettative. –Come risultato di tale inefficienza cognitiva il bambino con ADHD deve spesso lavorare più a lungo e più intensamente dei coetanei per raggiungere gli stessi risultati. –Nel tempo il bambino con ADHD si demoralizza, perde mtivazione e sviluppa un atteggiamento di rifiuto difensivo.

33 Diagnosi Differenziale e Comorbilità Disturbo Oppositivo Provocatorio Disturbo da Tic Disturbo dellApprendimento Ritardo Mentale Famiglia disfunzionale Altri disturbi mentali o condizioni mediche

34 Comorbilità Dist.da Tics (10-30%) Dist.Depressivo (0-45%; 27% dalletà di 20anni) Dist.dAnsia (10-40%) Dist.Bipolare Dist.Ossessivo-Compulviso Dist.Specif.Apprendimento (24-70%) Dist. Oppositivo-Provocatorio (40-60%) Dist. Condotta (20-56%) Dist.Pervasivi dello sviluppo (20-30%) Dist.Evolutivo Coordinaz.Motoria Dist. del Sonno Dist. Antisociale (18-30%) Abuso di sostanze (10-24%)

35 ADHD in età prescolare -Massimo grado di iperattività -Crisi di rabbia -Ridotta quantità ed intensità del gioco -Litigiosità, provocatorietà -Assenza di paura, tendenza a incidenti -Comportamenti aggressivi -Disturbo del sonno Molti bambini con iperattività nei primi anni di vita non svilupperanno ADHD!

36 Tratti positivi Creatività Flessibilità Entusiamo e spontaneità Energia ed iniziativa …a voi scoprirne tanti altri!!

37 Cause Modificazioni nella struttura cerebrale Genetica & ereditarietà Esposizione in gravidanza a sostanze chimiche(fumo, alcool, droghe) Esposizione del bambino a sostanze chimiche in tenera età (tossine ambientali, es. Piombo) Genere Schermi di TV e Videogiochi (Norman Doidge - The Brain that Changes Itself, Penguin Books, 2007)

38 ADHD and the arousal of the Nervous blood flow to prefrontal cortex and pathways connecting to limbic system (caudate nucleus and scan shows decreased glucose metabolism throughout brain Comparison of normal brain (left) and brain of ADHD patient.

39 ADHD and the Brain of ADHD symptoms to those from injuries and lesions of frontal lobe and prefrontal of ADHD patients show: ' Smaller anterior right frontal lobe ä abnormal development in the frontal and striatal regions ' Significantly smaller splenium of corpus callosum ä decreased communication and processing of information between hemispheres ' Smaller caudate nucleus

40 La Teoria neurotrasmetitoriale coinvolgente le Catecolamine ä Diminuito assorbimento della dopamina e della noradrenalina nel cervello ä Tale teoria è supportata dalla risposta positiva agli stimolanti ä Studi recenti indicano come concausa un deficit di serotonina

41 Scientific American Http//www.sciam.com/1998/0998issue/0998barkely.html#link1 Dopamine in the Brain

42 Genetic Linkages to studies by Stevenson, Levy et al, and Sherman et al indicate an average heritability factor et al reported a 57% risk to offspring if one parent has genes ä DA type 2 gene ä DA transporter gene (DAT1) ä Dopamine receptor (DRD4, repeater gene) is over-represented in ADHD patients

43 is most likely affects the post-synaptic sensitivity in the prefrontal and frontal region of cortex affects executive functions and functions include working memory, internalization of speech, emotions, motivation, and learning of behavior

44 Trattamento Il Team Neuropsichiatri infantili Psicologi Terapisti comportamentali Educatori specializzati Pianificazione Formazione sullADHD Strategie di intervento comportamentale Parent training Teacher Training Programmi educativi specializzati Farmaci, quando necessari

45 noto lesatto meccanismo di il livello di attività del SNC diminuendone le fluttuazioni di chimicamente simili alla NE e DA e possono mimare le loro il 75% dei soggetti ha una risposta positiva con una singola 95% dei soggetti ha una buona risposta al methylphenidate, dextroamphetamine and pemoline

46 un derivato della piperidina, noto Ritalin come agonista della le regioni dosaggio (compreso tra 5 e 20 mg) viene aggiustato su ogni via orale, può essere necessario assumerlo per 2-3 volet al effetti sul comportamento iniziano entro 1/2 ora dallingestione, con un picco a 1 e 3 Italia non è in commercio la forma a rilascio prolungato.

47 Effetti del il tono la le interazioni la gittata cardiaca e la pressione del un potenziale di abuso minimo

48 Effetti ' Diminuisce lappetito ' insonnia ' Rimbalzo comportamentale ' Cefalea e temporaneo negativo sulla curva di ' Ansia/depressione ' ' Tics (Tourettes Syndrome) ' iperfocalizzazione ' Problemi epatici o rash

49 Farmaci NON-Stimolanti nell ADHD

50 Evoluzione dellADHD

51 Conseguenze accademiche Bocciatura 25-45% Sospensione da scuola 40-60% Tasso di espulsione 10-18% Tasso di abbandono scolastico 30-40% Numero alluniversità 22% Numero completano luniversità 5%

52 Esiti può persistere in età adulta, ma solitamente i sintomi gradualmente persiste in età adulta solitamente richiede una prosecuzione del maggior parte sviluppa un altro disturbo (soprattutto DSA, ODD, depressione e/o disturbo della trattamento: ä Comportamenti antisociali e di devianza ä Aumentato rischio di divorzi, problemi cronici sul lavoro, violazioni di regole, incarcerazioni e istituzionalizzazioni.

53 Abuso di sostanze & ADHD Un soggetto con ADHD che persiste in età adulta è ad aumentato rischio di sviluppare un disturbo da abuso di sostanze, rischio che aumenta considerevolemnet in presenza di un Disturbo della Condotta

54 Sommario La diagnosi e terapia dellADHD sono complesse e faticose! Non esistono scorciatoie nellottenere i necessari dati storici e testali! Enfasi su: –Accuratezza diagnostica attraverso la STORIA. –Aspettative realistiche dalla terapia –Approccio Multidisciplinare

55 LADHD a Scuola

56 I bambini con difficoltà di attenzione a scuola Rispetto ai loro coetanei, presentano unevidente difficoltà a rimanere attenti o a lavorare su uno stesso compito per periodi prolungati. Hanno difficoltà a mantenere la concentrazione. Si lasciano facilmente distrarre da compagni e rumori. Sono disorganizzati e sbadati nello svolgimento delle attività. Spesso passano da unattività a unaltra. Più velocemente di altri, si annoiano e perdono interesse nei confronti delle attività che stanno svolgendo. Questo li induce continuamente a cercare altre attività più divertenti e stimolanti, anche se non hanno ancora concluso alcun lavoro.

57 I bambini con difficoltà di attenzione a scuola Vengono catturati da quelle attività che procurano loro unimmediata gratificazione, mentre evitano le attività che necessitano di un lungo lavoro prima di dare qualche soddisfazione. Non hanno problemi di attenzione selettiva, ovvero non hanno difficoltà a capire e decidere quali siano le informazioni più importanti e quali le più irrilevanti. Spesso però non resistono alla tentazione di prestare attenzione alle informazioni più affascinanti, ma assolutamente inutili per lo svolgimento del compito. Ecco perché confondono le informazioni importanti con quelle superflue (Marzocchi, Cornoldi e De Meo).

58 Sia il Parent training che il Teacher Training, soprattutto se combinati, permettono in genere di migliorare significativamente il comportamento del bambino !

59 Teacher Training Teacher Training Interventi di consulenza per gli insegnanti – Indicazioni e suggerimenti Incrementare attività strutturate che includano il rinforzo positivo e il costo della risposta, fino al blocco di ogni rinforzo positivo (time-out) per comportamenti non desiderati o problematici. Combinare rinforzi positivi e costo della risposta (token economy) risulta in genere particolarmente efficace. comunicazione scritta con i genitori La frequente comunicazione scritta con i genitori riguardo agli obiettivi ed ai risultati dellallievo, permette ai genitori di confermare premi e punizioni anche a casa. Attenzione a: Struttura Disposizione dei posti in classe Tutoring da parte di alcuni compagni Apprendimento cooperativo

60 … Attenzione a : Mantenimento del contatto oculare con lalunno Istruzioni chiare e concise Semplificazione – fornire istruzioni facili da seguire Attitudine alla comprensione Modulazione del tono della voce Monitoraggio dei progressi Utilizzare scale alternative di valutazione dellappredimento

61 Si rimanda agli Allegati 2 e 3 per ulteriori approfondimenti…

62 Questioni provocatorie Come possono gli insegnanti mettere a punto strategie efficaci quando si trovano in classe 2 o più alunni con ADHD????

63 Questioni aperte Screening di massa per lADHD Se scopo di uno screening di massa, qualsiasi esso sia, è quello di trovare statisticamente il malato nel sano, attenzione a non far dipendere salute e malattia di un bambino da un NUMERO!

64 Questioni ancora provocatorie Washington Post: "Se un Mozart di 7 anni avesse cercato di comporre i suoi concerti oggi, sarebbe stato diagnosticato di disordine di iperattività e curato fino alla sterile normalità. Il CCDU raccomanda di informarsi attentamente, di non accettare facili diagnosi psichiatriche sia per se stessi che per i propri figli, ma richiedere accurate analisi mediche. SilvioDeFanti Vicepresidente del Comitato dei Cittadini per i Diritti Umani Onlus

65 Siti da visitare…


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