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III° CONGRESSO ANIMO ABRUZZO – VASTO - GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE RICOVERATO IN MEDICINA. INTRODUZIONE ALLA LEGGE 38/2010. III° CONGRESSO ANIMO ABRUZZO.

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1 III° CONGRESSO ANIMO ABRUZZO – VASTO - GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE RICOVERATO IN MEDICINA. INTRODUZIONE ALLA LEGGE 38/2010. III° CONGRESSO ANIMO ABRUZZO – VASTO - GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE RICOVERATO IN MEDICINA. INTRODUZIONE ALLA LEGGE 38/2010. ANTONIO DI PAOLO Coordinatore Infermieristico AREA MEDICA P.O. TERAMO Direttore: Dr. Dario Di Michele SABATO 30 APRILE 2011 – LABRUZZO SI RACCONTA?

2 DOLORE IN AREA MEDICA

3 Dimensioni del problema: prevalenza del dolore cronico in Italia Severo Moderato Norway Poland Italy) Belgium Finland Austria Sweden Netherlands Germany Israel Denmark Switzerland France6) UK Ireland Spain 30% 27% 26% 23% 21% 19% 18% 17% 16% 15% 13% 11% Prevalenza generale Italia al 3° posto Moderato13% Severo 13% Breivik e al., 2009

4 Epidemiologia in Italia 58,6 15,2 0,8 7,6 PopolazionePrevalenza del Dolore cronico Moderato Prevalenza del Dolore cronico Severo Prevalenza del Dolore Cronico Indagine utilizzo oppioidi 02/2006 6,8M Milioni di abitanti Adeguatamente trattati Con gli Oppiodi

5 GESTIONE DEL DOLORE IN AREA MEDICA: Analisi dei dati Pazienti ospedalizzati in area medica: Pazienti ospedalizzati in area medica: 40% - 63% presenta dolore 40% - 63% presenta dolore Variabilità dei dati Costantini et al Inappropriata gestione del dolore in ospedale Legge 38/2010 (art. 7 obbligo di riportare la rilevazione del dolore allinterno della cartella clinica, sez. medico-infermieristica) Maggiore impegno formativo in tale ambito Legge 38/2010 (art. 8 OBBLIGO formazione e aggiornamento medico e infermieristico in materia di cure palliative e terapia del dolore) Migliorare i livelli qualitativi dellassistenza

6 IL DOLORE ONCOLOGICO CASI DI TUMORE IN ITALIA Mortalità /anno (dati 2009) Fasi iniziali: 20%-50% Fase terminale: 90% Studio Europeo Costantini 2002 Su 5084 pazienti Presenza di dolore Moderato Severo 56 % Difficoltà ADL Causa dolore 69 % Il 50% ritiene che la qualità della vita non sia considerata una priorità della cura globale da parte del personale sanitario

7 IL DOLORE NEGLI ANZIANI Anziani non ricoverati Dolore 25% - 50% (dati 2009) Anziani ricoverati Dolore 45% - 80% (dati 2009) De Conni et a.; 2009 Le pluripatologie, laumentata prevalenza dei deficit cognitivo e sensoriale associata a depressione sono fattori che possono sottostimare il sintomo dolore nellanziano

8 IL DOLORE IN AREA MEDICA Indagini Ospedali Emilia Romagna 21,5 % - Dolore UU.OO. area medica 18,7% - altre UU.OO. Dati Regionali 2008 Indagine conoscitiva su attitudine del medico internistico rispetto alla valutazione e trattamento del dolore CONVEGNO REGIONALE FADOI 2008 Il 44% degli internisti visita più di 20 pazienti al mese con dolore cronico Il 78% cura autonomamente i pazienti osservati Il 61% prescrive consulenza al terapista del dolore solo in alcuni casi circa il 10% Il 30% segue protocolli terapeutici riconosciuti solo il 29% utilizza scale di valutazione del dolore riconosciuti Lo studio segnala che gran parte dei pazienti riceve un trattamento insufficiente a controllare il sintomo, con evidente spoporzione tra la valutazione del paziente e quella del personale sanitario

9 Definizione ACCADEMICA Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come tale. International Association study of Pain IASP Definizione CLINICA E ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste ogni qual volta egli ne afferma lesistenza DOLORE

10 REAZIONE COMPORTAMENTALE RISPOSTA A STIMOLO SPIACEVOLE, CON REAZIONE/GESTUALITA INVOLONTARIE REAZIONE COMPORTAMENTALE RISPOSTA A STIMOLO SPIACEVOLE, CON REAZIONE/GESTUALITA INVOLONTARIE SOFFERENZA LEGATO A VISSUTO SOFFERENZA LEGATO A VISSUTO PERCEZIONE Centrale e periferico PERCEZIONE Centrale e periferico NOCICEZIONE OGGETTIVA Legata ad un danno COMPONENTI DEL DOLORE

11 TIPI DI DOLORE DOLORE ACUTO Da moderato a severo Da moderato a severo Risposte del sistema simpatico: Risposte del sistema simpatico: > FC/PA/FR – diaforesi – dilatazione pupillare > FC/PA/FR – diaforesi – dilatazione pupillare Paziente riferisce il dolore, irrequieto, ansioso Paziente riferisce il dolore, irrequieto, ansioso Mostra atteggiamenti indicativi del dolore: Mostra atteggiamenti indicativi del dolore: aree di sfregamento, aree dove porre spesso le mani, pianto. aree di sfregamento, aree dove porre spesso le mani, pianto. DOLORE CRONICO Da moderato a severo Da moderato a severo Prolungato, ricorrente o persistente da almeno 3 mesi Prolungato, ricorrente o persistente da almeno 3 mesi Segni vitali normali Segni vitali normali Cute asciutta e calda Cute asciutta e calda Paziente depresso, introverso Paziente depresso, introverso Il paziente non parla del dolore anche su domanda diretta Il paziente non parla del dolore anche su domanda diretta

12 DOLORE CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE ACUTO TRAUMA SUBACUTO ACUTO RICORRENTE PROGRESSIVO CRONICO BENIGNO CRONICO INTRATTABILE

13 Tipo di dolore rispetto al tempo. 1)Quanto dura ? 1)Dopo quanto tempo ricompare ? 2)In quanto tempo scompare dopo terapia ? TRANSITORIO – ACUTO CRONICO

14 Tipo di dolore rispetto alla sede Viscerale (poco localizzabile) Viscerale (poco localizzabile) Somatico (cute, apparato vascolare, ben localizzabile) Somatico (cute, apparato vascolare, ben localizzabile) Neuropatico (trafitture di spilli, dolore diffuso, sindrome post erpetica, arto fantasma) Neuropatico (trafitture di spilli, dolore diffuso, sindrome post erpetica, arto fantasma)

15 Aspetti psicologici che influenzano la percezione e la soglia del dolore Ansiaspossatezzaterroreisolamentosofferenzapaure Insonniarabbiadepressione

16 Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dellOrganizzazione Mondiale della Sanità DOLORE GLOBALE

17 Perdita posizione sociale Perdita ruolo in famiglia Perdita capacità lavorativa Perdita capacità guadagno Alterazioni aspetto fisico DEPRESSIONE Difficoltà burocratiche Mancate visite parenti ed amici Ritardi Diagnosi Fallimento terapeutico Rapporti con personale cura RABBIA ANSIA Paura del dolore Paura dellospedale Paura morte Incertezza per il futuro Preoccupazioni per famiglia Preoccupazioni finanziarie SORGENTE SOMATICA Cancro Effetti collaterali terapie Astenia Anoressia DOLORE GLOBALE

18 OBIETTIVI: Legge 15 marzo 2010, n. 38 Disposizioni per garantire laccesso alle cure palliative e alla terapia del dolore pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo UTILIZZO DI UN LINGUAGGIO COMUNE 2. VALUTARE EFFICACEMENTE IL PAZIENTE CON DOLORE 3. UTILIZZO DIARIO QUOTIDIANO DEL DOLORE 4. ESPERIENZE A CONFRONTO?

19 OBIETTIVO 1° NECESSITA DI UN LINGUAGGIO COMUNE…. Quando a Napoli ci fu il colera, la colpa fu data alle cozze; in televisione però le cozze furono chiamate mitili e allora successe che buona parte dei napoletani, non sapendo cosa fossero i mitili, continuarono a mangiare le cozze Quando a Napoli ci fu il colera, la colpa fu data alle cozze; in televisione però le cozze furono chiamate mitili e allora successe che buona parte dei napoletani, non sapendo cosa fossero i mitili, continuarono a mangiare le cozze Luciano De Crescenzo- Storia di filosofia greca- i presocratici

20 DOVE INIZIARE Legge 38 art. 1 diritto del cittadino ad accedere alla terapia del dolore nellambito della qualità/appropriatezza delle cure Rilevazione intensità soggettiva del dolore come V° segno vitale Rilevazione intensità soggettiva del dolore come V° segno vitaleCOME? Utilizzo di scale validate PERCHE Garantire il trattamento utilizzando protocolli basati sullevidenza Garantire il trattamento utilizzando protocolli basati sullevidenza

21 UTILIZZO DI UN LINGUAGGIO COMUNE Legge 38 art. 5 reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore Orientamento clinico-organizzativo Orientamento clinico-organizzativo importante trattare il dolore in area medica con la diffusione delle buone pratiche cliniche, i con gli indirizzi delle linee guida importante trattare il dolore in area medica con la diffusione delle buone pratiche cliniche, i con gli indirizzi delle linee guidaPERCHE? l a buona comunicazione e interazione comporta rispetto e fiducia dei pazienti l a buona comunicazione e interazione comporta rispetto e fiducia dei pazienti COME ? sviluppo di relazioni tra equipè assistenziali/pazienti/familiari in ogni fase del processo diagnostico/terapeutico/assistenziale

22 OBIETTIVO 2: VALUTARE EFFICACEMENTE IL PAZIENTE CON DOLORE Legge 38 art. 6 progetto ospedale-territorio senza dolore Bisogna tenere in considerazione tre concetti: 1. La valutazione clinica complessiva 2. Il paziente azioni di cura non solo ospedaliera 3. Il dolore che si vuole misurare

23 LINEE DI INDIRIZZO PER TRATTARE IL DOLORE IN AREA MEDICA Legge 38 art. 9 monitoraggio ministeriale per le cure palliative e per la terapia del dolore Valutazione al momento dellaccoglienza e durante la degenza Dolore controllato Assenza di dolore NO SI INF:Utilizzo delle scale di valutazione per il paziente vigile e per il paziente non collaborante MEDICO Individuazione delle cause processo diagnostico Trattamento del dolore applicazione linee guida OMS Valutazione se il dolore necessita di interventi specialistici Attivare consulenza specialistica di terapia del dolore Proseguire terapia in atto Rivalutazione presenza E intensità del dolore: Utilizzo scale di misurazione INF. Presenza di dolore SI NO MEDICO Valutazione pre-dimissione Paziente con dolore moderato-severo: attivazione percorsi per il trattamento extra-ospedaliero in continuità assistenziale MMG, DP Hospice, RSA…..

24 Dolore: il 5° segno vitale Il dolore deve essere considerato come il 5° segno vitale Il dolore deve essere considerato come il 5° segno vitale Bisogna registrare il dolore dei pazienti ogni qualvolta si registrano frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, e frequenza respiratoria Bisogna registrare il dolore dei pazienti ogni qualvolta si registrano frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, e frequenza respiratoria L infermiere deve considerare levidenza di un dolore non controllato come un allarme rosso L infermiere deve considerare levidenza di un dolore non controllato come un allarme rosso American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.

25 La percezione del dolore da parte del paziente Il dolore è soggettivo e può venire influenzato da: Età 1,2 Età 1,2 Sesso 1 Sesso 1 Cultura 2 Cultura 2 Comunicazione/capacità di linguaggio Comunicazione/capacità di linguaggio Precedenti esperienze Precedenti esperienze 1. Burns JW, et al. Anaesthesia. 1989;44:2–6. 2. Preble L, Sinatra R. In: Sinatra RS, et al, eds. Acute Pain Mechanisms and Management. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992:140–150.

26 Per unattenta valutazione del dolore Linfermiere DEVE considerare: siti del dolore siti del dolore quantità del dolore quantità del dolore qualità e tipologia (cercare attivamente le caratteristiche correlabili a dol. neuropatico) qualità e tipologia (cercare attivamente le caratteristiche correlabili a dol. neuropatico) fattori esacerbanti e migliorativi fattori esacerbanti e migliorativi episodi di BTP (dolore episodico intenso) episodi di BTP (dolore episodico intenso) pattern temporale pattern temporale risposte ai pregressi trattamenti risposte ai pregressi trattamenti (Foley, 1998)

27 Per unattenta valutazione del dolore L infermiere DEVE considerare anche: sintomi e segni associati sintomi e segni associati interferenza sul modello e la qualità di vita quotidiana e sullautonomia del soggetto interferenza sul modello e la qualità di vita quotidiana e sullautonomia del soggetto impatto sullassetto psicologico impatto sullassetto psicologico (Foley, 1998)

28 CONSEGUENZE DEL DOLORE NON CONTROLLATO Modifica della personalità Modifica della personalità Adattamento dello stile di vita Adattamento dello stile di vita Diminuzione della qualità della vita Diminuzione della qualità della vita Mutamenti relazionali Mutamenti relazionali Inabilità lavorativa Inabilità lavorativa Modifica degli interessi Modifica degli interessi

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31 OBIETTIVO 3: UTILIZZO DIARIO QUOTIDIANO DEL DOLORE SCALE UNIDIMENSIONALI DEL DOLORE: Analogiche visive (VAS) Analogiche visive (VAS) Scale numeriche (NRS) Scale numeriche (NRS) Scale verbali(VRS) Scale verbali(VRS)

32 VAS Scala analogica visiva VAS Scala analogica visiva Adatta per valutazioni rapide Adatta per valutazioni rapide Semplice Semplice Limiti:difficile da usare per pazienti con livello culturale più basso e con gli anziani Limiti:difficile da usare per pazienti con livello culturale più basso e con gli anziani Può non essere sensibile nel valutare gli effetti delle terapie che modificano la componente affettiva del dolore Può non essere sensibile nel valutare gli effetti delle terapie che modificano la componente affettiva del doloreDOLORE NO PAIN PAIN AS BAD AS IT COULD POSSIBLY BE

33 NRS scala numerica intensità del dolore Il dolore può essere valutato con una sola domanda:considerando una scala da 0 a 10 in cui 0 corrisponde allassenza di dolore e a 10 il massimo dolore immaginabile, quanto valuta lintensità del suo dolore? Il dolore può essere valutato con una sola domanda:considerando una scala da 0 a 10 in cui 0 corrisponde allassenza di dolore e a 10 il massimo dolore immaginabile, quanto valuta lintensità del suo dolore? Rapide semplici e di comune impiego Rapide semplici e di comune impiego Data__/__/____ora___ DOLORE - assente DOLORE - presente - quando_________________________________ sede______________________ tipo______________________________ Nessun dolore Il dolore più forte che possa immaginare

34 VRS Scala descrittiva intensità del dolore Il livello di intensità del dolore si valuta con degli aggettivi Il livello di intensità del dolore si valuta con degli aggettivi Sono disposti per gradi (nessun dolore, lieve moderato, forte, fortissimo) Sono disposti per gradi (nessun dolore, lieve moderato, forte, fortissimo) Limite:possono non comprendere tutti i livelli del dolore Limite:possono non comprendere tutti i livelli del dolore La distanza tra un grado e laltro non è sempre uguale La distanza tra un grado e laltro non è sempre uguale Nessuno 1 Molto lieve 2 Lieve 3 Moderato 4 Forte 5 Molto forte 6

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36 Scale di sollievo Si utilizzano in associazione alla misurazione dellintensità del dolore Si utilizzano in associazione alla misurazione dellintensità del dolore Associata a misurazione del tono dellumore e dello stress psicologico Associata a misurazione del tono dellumore e dello stress psicologico Limiti: troppo soggettiva, non attendibile Limiti: troppo soggettiva, non attendibile Utile per le valutazioni dopo trattamento Utile per le valutazioni dopo trattamentoSOLLIEVO___________________________________ NESSUN SOLLIEVO TOTALE

37 Questionari multidimensionali MPQ Mc Gill Pain Questionairre MPQ Mc Gill Pain Questionairre BPI Brief Pain Inventory BPI Brief Pain Inventory

38 MPQ 78 descrittori del dolore che comprendono 3 dimensioni: 78 descrittori del dolore che comprendono 3 dimensioni: sensoriale, affettiva e valutativa: sensoriale, affettiva e valutativa: Sensoriale 13 sottoclassi Sensoriale 13 sottoclassi Affettiva 5 sottoclassi Affettiva 5 sottoclassi Valutativa 2 sottoclassi Valutativa 2 sottoclassi Il paziente definisce il suo dolore con degli aggettivi con ordine crescente di intensità (periodico, persistente bruciante, ecc. Il paziente definisce il suo dolore con degli aggettivi con ordine crescente di intensità (periodico, persistente bruciante, ecc.

39 Brief pain inventory Valuta linterferenza del dolore con le abituali attività(psicosociali e fisiche) Valuta linterferenza del dolore con le abituali attività(psicosociali e fisiche) È basato su scale da 0 a 10 È basato su scale da 0 a 10 Dolore peggiore,medio e minimo nelle 24 ore precedenti e dolore attuale Dolore peggiore,medio e minimo nelle 24 ore precedenti e dolore attuale Sollievo da 0 a 100 Sollievo da 0 a 100 Valido sia per DCB che per dolore neoplastico Valido sia per DCB che per dolore neoplastico Dolore diventa significativo sopra 5 Dolore diventa significativo sopra 5

40 La valutazione del dolore comprende: Comunicazione efficace Comunicazione efficace Esame fisico Esame fisico Anamnesi del dolore Anamnesi del dolore Descrizione del dolore(localizzazione, qualità,frequenza, intensità, disturbi consecutivi) Descrizione del dolore(localizzazione, qualità,frequenza, intensità, disturbi consecutivi) Esame neurologico Esame neurologico Esame psicosociale Esame psicosociale

41 CENTRALITA DELLINFERMIERE NELLA MISURAZIONE DEL DOLORE Le competenze specifiche dellinfermiere nella valutazione del dolore sono fondamentali ed indispensabili per il successo delle raccomandazioni previste dalla legge 38 Le competenze specifiche dellinfermiere nella valutazione del dolore sono fondamentali ed indispensabili per il successo delle raccomandazioni previste dalla legge 38 La legge 38 art. 7 prevede ladozione di una scheda da inserire nella cartella clinica integrata/cartella ADI/ADO, quale strumento unico per misurare il dolore sia in ospedale che sul territorio. La legge 38 art. 7 prevede ladozione di una scheda da inserire nella cartella clinica integrata/cartella ADI/ADO, quale strumento unico per misurare il dolore sia in ospedale che sul territorio.

42 CENTRALITA DELLINFERMIERE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE Terapia farmacologica Legge 38 art. 10 semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore: Terapia farmacologica Legge 38 art. 10 semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore: preparazione, somministrazione, monitoraggio effetti collaterali, rivalutazione successiva preparazione, somministrazione, monitoraggio effetti collaterali, rivalutazione successiva Terapia non farmacologica: tecniche di massaggio, stimolazione area controlaterale, immobilizzazione, interventi cognitivo- comportamentali tecniche di rilassamento, comunicazione empatica. Terapia non farmacologica: tecniche di massaggio, stimolazione area controlaterale, immobilizzazione, interventi cognitivo- comportamentali tecniche di rilassamento, comunicazione empatica.

43 La documentazione sul dolore Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e laltra. Per fornire un quadro utile, dovrebbero contenere le seguenti informazioni : Dovè il dolore? Comè il dolore? Quali sono i sintomi e i segni associati al dolore? Il dolore varia durante il giorno? Quando è iniziato il dolore? Quali fattori rendono il dolore migliore –peggiore? Come il dolore influenza la vita quotidiana? Come il dolore influenza la vita del paziente? Come il dolore influenza latteggiamento del paziente? Come il dolore risponde alla terapia?

44 PERCORSO ASSISTENZIALE Misuro il dolore Misuro il dolore Determino il livello Determino il livello Tratto Non tratto Tratto Non tratto Rivaluto Rivaluto

45 …quali i requisiti delle scale di valutazione del dolore in area medica? Tra le scale proposte in Letteratura è opportuno che vengano scelte quelle: Tra le scale proposte in Letteratura è opportuno che vengano scelte quelle: validate validate semplici ° facilità di somministrazione semplici ° facilità di somministrazione ° facilità di comprensione, ° facilità di comprensione, che richiedano poco tempo per la che richiedano poco tempo per la ° rilevazione ° rilevazione che richiedano poco tempo per la che richiedano poco tempo per la ° registrazione ed elaborazione dati ° registrazione ed elaborazione dati

46 CONCLUSIONI LEGGE 38 art. 11: dare al dolore la priorità di V° segno vitale e standardizzare la Valutazione del dolore nel sistema; stabilire gli standards minimi di competenze degli operatori per valutare il dolore; individuare e incoraggiare luso di interventi di tipo farmacologico e non-farmacologico e stabilire standards minimi di competenza per il loro utilizzo; adottare procedure che garantiscono il coordinamento e la continuità delle cure; dare priorità alle iniziative informative/formative tese a migliorare la qualità della gestione del dolore.

47 ESPERIENZE A CONFRONTO DOLORE

48 OBIETTIVO 4: L ABRUZZO SI RACCONTA ESPERIENZE A CONFRONTO CI SI PERSUADE MEGLIO PER LE RAGIONI CHE SI SONO TROVATE DA SE STESSI, CHE PER QUELLE CHE SONO VENUTE IN MENTE AD ALTRI ASL LAQUILA ASL PESCARA ASL CHIETI EXTRA REGIONALI PARTECIPAZIONE AL GRUPPO DI LAVORO REGIONALE PER LA CREAZIONE DELLA SCHEDA PER LA GESTIONE DEL DOLORE

49 BUON LAVORO

50 HAPPY FACE PAIN RATING SCALE..grazie dellattenzione!..grazie dellattenzione!


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