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Equilibrio idrico elettrolitico ed acido-base in dialisi Dr. Marco Marano.

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Presentazione sul tema: "Equilibrio idrico elettrolitico ed acido-base in dialisi Dr. Marco Marano."— Transcript della presentazione:

1 Equilibrio idrico elettrolitico ed acido-base in dialisi Dr. Marco Marano

2 REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI DGRC /12/01 DGRC /12/01 Emogasanalisi

3 Saturimetria pulsata SpO2SpO2SpO2SpO2

4 Presenza del polso Frequenza cardiaca Ritmo % ossigenazione Hb Saturimetria pulsata

5 Presenza della FAV Sfigmomanometro Vasocostrizione Movimenti Cerotti

6 PERFUSIONE

7 Doppler: flusso esclusivamente diastolico Angiografia: stenosi serrata art. succlavia

8 PERFUSIONE SpO 2 come test BED-SIDE di perfusione arteriosa CHIUSURA DELLA FAV CVC tunnellizzato

9 Emogasanalisi pH pCO 2 HCO 3 - AG Na + K + Cl - iCa ++ Hb Hct PO 2 SO 2 PCO 2 P50 ctO 2 AaDO 2

10 PRELIEVO Siringa eparinata ma vuota ! Leparina sodica sottostima il calcio ionizzato DILUIZIONE CAMPIONE (Spazio morto siringa = 0.2 ml)

11 Impegnativa Ripetibile poche volte Accurata emostasi

12 Impegnativa Ripetibile poche volte Accurata emostasi Attendibilità SaO 2 = SpO 2 98

13 SaO 2 << SpO 2 NON IDONEO 91 98

14 SaO 2 >> SpO 2 FURTO - SHOCK 98 85

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16 K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2003; Lowrie EG & Lew NL. Semin Nephrol 1992 media ± DS 1° DIALISI 19,5 ± 2,3 2° DIALISI 20,6 ± 2,2 3° DIALISI 20,9 ± 2,3 325 campioni 62 pazienti HCO 3

17 poca dialisi grandi mangiatori troppo RenaGel chi beve troppo obesi gli acuti eccessiva UF HCO 3 - < 19 mEq/L Gennari FJ. Semin Dial 2000

18 THEORETICAL BEHAVIOUR OF BLOOD BICARBONATE DURING A STANDARD HD [HCO 3 ] D = 35 mmol/L M. Feriani. Behaviour of acid–base control with different dialysis schedules Nephrol Dial Transplant (1998) 13 [Suppl 6]: 62–65 ~20 L ~40 L 50 Kg

19 FJ Gennari: The ventilatory response to changes in serum HCO 3 is normal in patients with ESRD pCO 2 ATTESA = 1,5 * HCO pCO 2

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21 pH 7,2 Contrattilità miocardica Contrattilità miocardica Disponibilità di O 2 per i tessuti Disponibilità di O 2 per i tessuti Produzione di ATP Produzione di ATP Consumo di ATP Consumo di ATP iCa iCa PROTEZIONE DA DANNO IPOSSICO

22 Ossigenazione dei tessuti HbSO 2 Ct arterioso O %20 ml 1590 % 18.1 ml 1098 %13.4 ml 890 %10 ml MECCANISMI DI COMPENSO –Aumento della FE –Aumento della FC Aumento estrazione tissutale di O 2 ( SvO 2 )

23 Eritropoietina ctO 2 = Hb * 1,34 * SO 2

24 GAS analisi

25 SO 2 PO 2 P % Ipocapnia Alcalosi Ipofosforemia Ipercapnia Acidosi Ipertermia Disponibilità di ossigeno per i tessuti mai vista in dialisi una cosa simile !!! Ossigeno nel sangue

26 PO 2 < 60 mmHg Insufficienza Respiratoria Tipo 1 Alterazione dello scambio gassoso alveolare Ventilazione normale o aumentata CO 2 (Alc Resp) Tipo 2 Riduzione della ventilazione polmonare CO 2 (Ac. Resp)

27 21 % P i O 2 = 713 x FiO 2 P A O 2 = PiO 2 – 1.25 * PCO 2 OO2OO2 OO2OO2 OO2OO2 CO mmHg 100 mmHg Frazione inspirata di Ossigeno FiO 2 Pressione inspiratoria di O 2 PiO 2 Pressione alveolare di O 2 P A O 2

28 21 % P i O 2 = 713 x FiO 2 P A O 2 = PiO 2 – 1.25 * PCO 2 OO2OO2 OO2OO2 OO2OO2 150 mmHg 100 mmHg Frazione inspirata di Ossigeno FiO 2 Pressione inspiratoria di O 2 PiO 2 Pressione alveolare di O 2 P A O 2 OO2OO2 90 mmHg Pressione arteriosa di O 2 P a O 2 AaDO 2 AaDO 2 = 150 – 1,25*PCO 2 – PO 2 GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO

29 Alterazioni rapporto V/Q Difetto di diffusione AUMENTO DELLO SPESSORE DELLA MEMBRANA ALVEOLO CAPILLARE (> 2-3 μ) AUMENTO della quantità di ACQUA NELLINTERSTIZIO RIDUZIONE SUPERFICIE DELLA MEMBRANA ALVEOLO CAPILLARE (> 1/3) AaDO 2 AaDO 2 = 150 – 1,25*PCO 2 – PO 2 Misura lefficienza dello dei gas a livello alveolare. Misura lefficienza dello scambio dei gas a livello alveolare. Non aumenta nelle alterazioni della polmonare. Non aumenta nelle alterazioni della ventilazione polmonare. AaDO 2 GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO

30 AaDO 2 AaDO 2 = 150 – 1,25*PCO 2 – PO 2 età 4 4 ___ + vn = < 20 mmHg normale POLMONE ASCIUTTO ! elevato TREND ! DOSE elevata di O 2 GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO

31 1 l/min24% 2 l/min28% 3 l/min32% 4 l/min36% 5 l/min40% FiO 2 PO 2 attesa = FiO 2 x 5 DOSE di O 2

32 P/F Corretta interpretazione dellipossiemia Indice di gravità 400 rapporto tra PO 2 misurata e FiO 2 somministrata

33 DISPNEA DIALISI PA FC SpO 2 FR & T ELETTROLITI EMOGAS

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36 DISPNEA INSORTA DOPO CONFEZIONAMENTO FAV IN CARDIOPATICO PA 80 mmHg K 5 (stamattina) Brutto ECG e io lo dovrei dializzare ?!? DIALISI DURGENZA

37 dalla Sala Operatoria O 2 terapia 3 lt/ min disorientato, dispnoico, pallido, sudato PAS 80 mmHg FR 24 SpO 2 =82% sottopeso !

38 ACIDOSI METABOLICA ALCALOSI RESPIRATORIA Insufficienza renale, ipoperfusione IpossiaInsuff.respiratoria Deficit di ventilazione CO 2 iperK IPERVENTILA DEFICIT di SCAMBIO grave Edema polmonare Polmonite Embolia polmonare PO 2 ATTESA = 5 volte la FiO 2 =5x30= 150 P/F = 51,5 / 0,32 = 160 EAB Se il pH è normale.. … si mette male !!! CO 2 : ATTESA 1,5* HCO = 34 IPERVENTILA CO 2 : IPERVENTILA HCO 3

39 Ossigenazione PAS 80 mmHg senza tachicardia ctO 2 Hb * 1,34 * SO 2 82 un buon segno… un buon segno… PO 2 & Perfusione

40 80 mmHg 100/60 110/ ,3 Kg - 1 KgFREQUENZARESPIRATORIA Sempre elevata: oltre 20

41 Rx torace: accentuazione della trama Troponina: normale D-dimero Ecocardiogramma: CMP dilatativa Scintigrafia polmonare Ecodoppler arti inferiori: negativo DIAGNOSI confezionamento FAV complicato da microembolia polmonare

42 Intervallo lungo Dispnea intensa in dialisi !!!

43 PA 200/100 FC 95 3 Kg incremento (95 Kg) SpO 2 82 % Tachipnea T normale EDEMA POLMONARE (per pletora idrica) P/F (49 / 0.21) >200 Posso farcela da solo !! INSUFFICIENZA RESPIRATORIA pCO 2 normale o bassa DEFICIT dello SCAMBIO POLMONARE

44 EDEMA POLMONARE (per pletora idrica)

45 Peso iniziale9592,39086,2 Peso finale90,58886, feb 16 feb 18 feb AaDO Dopo 12 mesi 23,4 87, marzo

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47 6,7 APR

48 A Maggio 67,3 Kg A Luglio 69,2 Kg A Settembre 70,5 Kg Ca-antagonista Beta-bloccante ACE-inibitore 130/80 & Ipotensione intradialitica ACE-inibitore 28,9 mmHg 25,8 mmHg 23,7 mmHg AaDO 2 Dopo 12 mesi 72,5 Kg 22,4 mmHg

49 Na HCO 3 Na K Ca Mg Cl acetato Cl acetatoGlucosio Conducibilità Bicarbonato pH pO pCO HCO CO 2

50

51 v v a a Sangue arterioso Sangue venoso centrale

52 pH pCO 2 HCO 3 PO 2 SO 2 CtO 2 7,278 45,2 20,7 82,3 95,9 13,7 RIDOTTA OSSIGENAZIONE TISSUTALE PvO 2 < 40 mmHg SvO 2 < 75% a a vcvc vcvc 7,250 53,1 22,8 32,9 52,1 7,2 OER= 45 % COMPONENTE CARDIACA C(a-v)O 2 METABOLISMO ANAEROBIO P(v-a)CO 2 7,9 7,9 vn<5 11,9 11,9 vn<5 IN CORSO DI COMPLICANZA EMODINAMICA,,,, 7,276 46,9 21, ,4 14,3 7,239 58,8 24,6 30,1 48,6 7,1

53 Una acidosi inaspettata …. mi controllate il potassio ? Una acidosi respiratoria curiosamente non ipossica è fortemente suggestiva di RICIRCOLO ! RICIRCOLO !

54 Il saturimetro misura ossigenazione e perfusione Limpiego contemporaneo di saturimetro ed emogas esplora lefficienza della FAV Correggere lacidosi, ma non sempre..... Epo: guardare lHb ma anche il C tot di O 2 LEGA consente di interpretare lipossiemia e prevederne levoluzione (quando chiamare il 118) Il polmone umido può essere individuato e ledema polmonare può essere prevenuto ( A a DO 2 ) Dialisi carico di CO 2 non sempre tollerato Emogas dal CVC: finestra sui tessuti Acidosi respiratoria senza ipossia ricircolo

55 ti faccio un EMOGAS Scappo a tutto GAS CONCLUSIONI EMOGAS A TUTTI


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