La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

PROGETTO REGIONALE L INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA IN EMILIA-ROMAGNA.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "PROGETTO REGIONALE L INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA IN EMILIA-ROMAGNA."— Transcript della presentazione:

1 PROGETTO REGIONALE L INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA IN EMILIA-ROMAGNA

2 Sistemi di segnalazione I sistemi di segnalazione sono considerati strumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che vogliono sviluppare attività di gestione del rischio Nessuna organizzazione o specialità professionale si può definire completa senza un sistema di segnalazione (C. Vincent, Patient safety, 2006)

3 Sistemi di segnalazione

4 Incident Reporting Although the proactive approach to patient safety are destinated to grow in importance, the investigation and analysis of incidents will remain a key component of patient safety programmes at both local and national levels. The investigations and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare ( NHS HTA Programme, 2005 )

5 Costruire un sistema di Incident reporting Garantire la confidenzialità delle informazioni e la non punibilità del segnalatore Creare un ambiente favorevole, consapevole degli scopi e delle opportunità del sistema Le segnalazioni devono essere utilizzate esclusivamente per migliorare lorganizzazione Feed-back informativo a chi segnala (report, incontri periodici, ecc.) I cambiamenti devono essere visibili da coloro che segnalano Rinforzare la motivazione alla segnalazione Impegno della direzione che istituisce e mantiene il sistema di incident reporting

6 Incident Reporting

7 Number of incidents reported in England, October 2003 to September 2009

8 Incident Reporting

9

10 Incident type January 2005 –September 2008 Patient accident Treatment, procedure Infrastructure Medication Documentation Consent, communication Access, admission, transfer, discharge Medical device/equipment Clinical assessment Implementation of care, monitoring Infection Control Incident Patient Abuse Self-harming behaviour Aggressive behaviour

11 November 2003 – February 2006 Reporting of Anaesthetic Incidents

12 November 2003 – February 2006

13 Greater focus on the Reporting and Learning System (RLS) Simplify and encourage reporting of safety incidents More rapid reporting (36 hours) and more rapid learning Capture risky situations Make data more useful to stimulate change locally Engagement with clinicians

14 Incident Reporting in Emilia Romagna Diffusione dello strumento: Coinvolte tutte le aziende pubbliche 42 strutture private 196 operatori (referenti con password ad aprile 2010)

15 Incident Reporting RER Schede specifiche per diversi ambiti di applicazione : Anestesia (anno 2004) Generale (anno 2005) Ostetrica-ginecologia (anno 2005)

16 Incident Reporting RER ASR-RER elabora i dati in modo aggregato Analisi aziendali dei dati e proposte di miglioramento OPERATORI Segnalano gli eventi compilando la scheda RESPONSABILE UO valuta lesito e il rischio futuro degli eventi REFERENTE CODIFICATORE DI UO raccoglie le schede, classifica gli eventi e li registra nel database regionale Gestione del caso

17 Incident Reporting RER (Report - Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale RER, dati ) Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna

18 Incident Reporting RER Schede Anestesia Report regionale 2005 – 2009 A cura di Luigi Palestini Area Accreditamento e Qualità

19 Incident Reporting Distribuzione segnalazioni per anno

20 Incident Reporting RER Scheda Anestesia Distribuzione segnalazioni per anno Totale segnalazioni: 2576

21 Operatori che effettuano la segnalazione Incident Reporting RER Schede Anestesia

22 Tipologia di evento

23 Incident Reporting RER Schede Anestesia Distribuzione per area di criticità

24 Incident Reporting RER Schede Anestesia Tipo di anestesia

25 Incident Reporting RER Schede Anestesia Classificazione ASA

26 Incident Reporting RER Schede Anestesia Fase di anestesia

27 Incident Reporting RER Schede Anestesia Livello di esito

28 Quale rapporto incident reporting e deviazione dallo standard/NC ? Incident Deviazione dallo Standard/NC Intersezione Incident Reporting: Una modalità di raccolta strutturata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi, eventi senza danni e near-miss) Non Conformità: Mancato soddisfacimento di un requisito specificato per una o più caratteristiche relative alla qualità (Norma UNI EN ISO ).

29 Quale rapporto incident reporting e deviazione dallo standard? Incident Deviazione dallo Standard Check list: Mancata verifica della difficoltà di gestione delle vie aeree Incidente nella gestione delle vie aeree (collegato o meno alla precedente deviazione)

30 LA LETTERA DI ADESIONE LOrganizzazione intende partecipare alla costituenda Rete regionale per le Sale Operatorie Sicure (S.O.S.net). Si impegna pertanto a: o Utilizzare il parallelo sistema di segnalazione volontaria (Incident Reporting) per la rilevazione dei near miss ed eventi inattesi, coinvolgendo le professionalità interessate.


Scaricare ppt "PROGETTO REGIONALE L INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA IN EMILIA-ROMAGNA."

Presentazioni simili


Annunci Google