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1 Bambini e otite: cosa fa il pediatra www.apel-pediatri.it Bussana 18 giugno2008 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Alberto Ferrando Giovanni Semprini.

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1 1 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Bussana 18 giugno2008 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Alberto Ferrando Giovanni Semprini Pediatri di famiglia

2 2 Bambini e otite: cosa fa il pediatra SINTOMATOLOGIA Infiammazione a rapida insorgenza a carico dellorecchio medio con associazione di opacizzazione della membrana timpanica accompagnata da: 1) otalgia 2) febbre 3)irritabilità 4) otorrea

3 3 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Dobbiamo superare il principio della autoreferenzialità e cercare di applicare criteri clinici o valutazioni diagnostiche o terapie in base alle evidenze, quando esistono. Lesperienza del singolo è importante ma, in alcuni casi non è altro che: " fare i medesimi errori con sempre piu' sicurezza man mano che gli anni passano" ( "Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999)

4 4 Bambini e otite: cosa fa il pediatra DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA Anni

5 5 Bambini e otite: cosa fa il pediatra La diagnosi richiede: -Anamnesi -Clinica -Strumentazione

6 6 Bambini e otite: cosa fa il pediatra 1 1)Manichino 2)Saturimetro 3)Sonde 4)Boel Test 5)Spirometro 6)Stick urine 7)Prick test 8)Immunocap 9)PCR semiq. 10)Strept test 11)Urocoltura 12)Palmare 13)Otosc pneum 14)Sfingmo 15)Gibbometro 16)Orchidometro ) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni

7 7 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

8 8 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Conoscenza della anatomia e fisiologia timpanica

9 9 Bambini e otite: cosa fa il pediatra DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA (Medico e Bambino, 2002) presenza di almeno uno dei seguenti sintomi clinici: Febbre (> 38° rettale) e/o Otalgia e/o irritabilità e di un quadro otoscopico indicativo di OMA (arrossamento marcato e/o estroflessione e/o opacità e/o perforazione)

10 10 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Diagnosi di OMA 1) Esordio acuto dei segni e sintomi, 2) Presenza di effusione nellorecchio medio (MEE) 3) Segni e sintomi di infiammazione dellorecchio medio

11 11 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

12 12 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

13 13 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Aspetti essenziali per la diagnosi di otite media acuta. 1.Dimostrazione di MEE (dimostrata dallotoscopia con opacizzazione, non riferibile a cicatrizzazione, o presenza di livelli idroaerei o assenza di motilità della MT rilevata con la otoscopia pneumatica, la timpano grafia o la reflettometria acustica) 2.Chiare anomalie della MT indicative di infiammazione acuta (estroflessione o ripienezza ) associate ad alterazioni del colore (giallo o emorragico). ATTENZIONE: MEE associato a sintomatologia sistemica (febbre, irritabilità) NON è sufficiente per la diagnosi. Wald E, Pediatr Infect Dis J 2003; 22:

14 14 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

15 15 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Otoscopia pneumatica Timpanometria Reflettometria

16 16 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

17 17 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

18 18 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

19 19 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Il caso di Stefano – 3 anni Luglio 2003 Ospedale x otalgia violenta e improvvisa Pediatra di turno: Otite media acuta a sinistra Terapia prescritta: 1.Rocefin fiale IM 500 mg (1 fiala / die per 5 gg.) 2.Bentelan 0,5 (1 cp x 2 x 3 gg 1 cp x 1 x 3 gg) 3.Lonarid supp bb al bisogno

20 20 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Il caso di Stefano – 3 anni Gregori - Piacenza ESAME TIMPANOMETRICO ESAME OTOSCOPICO Terapia prescritta NESSUNA

21 21 Bambini e otite: cosa fa il pediatra QUALI ELEMENTI SONO ESSENZIALI PER UNA OTOSCOPIA FATTA BENE ? COMPLETES C olor tympanic membrane (COLORE) O ther condition (ALTRO) M obility (MOBILITA) P osition (POSIZIONE) L ighting (LUMINOSITA) E ntire Surface (SUPERFICIE INTERA) T ranslucency (TRASPARENZA) E xternal ear canal (CANALE ESTERNO) S eal (TENUTA DARIA)

22 22 Bambini e otite: cosa fa il pediatra OTOSCOPES… 1.Only nickel-cadmium or lithium battery-powered otoscopes should be used. Abruptly dims. Replacement every 2-4 years. 2.Standard alkaline batteries provide suboptimal illumination. Subtly discharge. 3.Halogen light bulbs must be replaced every 6 months. 4.Disposable speculum too small! Children 4 to 5 months: 2.5 mm aperture Children 6 to 36 months: 3.0 mm aperture Children > 36 months: 4.0 mm aperture 5. Speculum must be large enough and shiny enough! Block Sl, Pediatrics, January 2003

23 23 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

24 24 Bambini e otite: cosa fa il pediatra LESAME OTOSCOPICO: elementi essenziali CANALE AURICOLARE (flogosi, corpo estraneo, deformità) 1.INTEGRITA MT 2.COLORE (grigio, bianco, giallo, ambrato, rosa, rosso, blu) 3.POSIZIONE (neutrale, retratta, piana, estroflessa) 4.TRASPARENZA (opaca, trasparente) 5.LUMINOSITA (presenza triangolo luminoso, distrofia) 6.MOBILITA 1+, 2+,3+,4+ ALTRO: presenza di livelli idro-aerei, tasche di retrazione, aree atrofiche, bolle, timpanosclerosi, colesteatoma NB: luce brillante, speculum a tenuta

25 25 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Speculum di varie misure e guarnizione di gomma Speculum con guarnizione

26 26 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

27 27 Bambini e otite: cosa fa il pediatra (2) Sito dellAAP

28 28 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

29 29 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Pediatrics 2004

30 30 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Rimozione cerume sotto controllo visivo

31 31 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Cerume Earwax

32 32 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Rimozione Cerume La sua asportazione può essere fatta in diversi modi: a) manualmente (visione diretta e curette) b) meccanicamente (con irrigazione o per aspirazione) c) per scioglimento/ammorbidimento

33 33 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

34 34 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Lighted ear curette with magnification 60 Euro (con 5 curette) 79.5 dollari (con 200 curette)

35 35 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Quali sono OME?

36 36 Bambini e otite: cosa fa il pediatra OME normale

37 37 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Set Otoscopio Pneumatico 3,5V Set Otoscopio Pneumatico 3,5V composto da: cod (testa pneumatica), cod (manico ricaricabile al Litio) set di specula in 5 misure, astuccio cod (monopalla) cod (set 3 specula SoftSpec), cod U (astucci Rigido) Euro

38 38 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

39 39 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Otoscopio pneumatico consigli per lacquisto

40 40 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Welch Allyn Heine K 100Welch Allyn halogen lamp

41 41 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Timpanometria

42 42 Bambini e otite: cosa fa il pediatra TIMPANOMETRIA Timpanogramma è il grafico che risulta dalla variazione di pressione contro la MT. In condizione di normale funzionalità dellOM il minimo di impedenza si realizza quando la pressione aerea nel CUE eguaglia la pressione aerea nellOM. Normalmente (Tipo A) la compliance massima (= reattanza di elasticità) è copresa tra 0,3 e 1,3 c3 di aria eq. Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media. BC Decker Inc. 2004, London

43 43 Bambini e otite: cosa fa il pediatra TIMPANOMETRIA Ammittanza Statica = misura dellaltezza del picco della curva timpanometrica. Ear Canal Volume = stima della quantità di aria contenuta nel CUE, tra la sonda e la MT. Timpanometric Width (gradiente)= rappresenta il valore dellampiezza del picco del timpanogramma nel suo punto di mezzo Forma (classificazione jerger). Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media. BC Decker Inc. 2004, London Timpanogramma ALTEZZA DEL PICCO (cm3) media (range 90%) GRADIENTE (mmH 2 0) media (range 90%) Bambini Adulti 0.5 ( ) 0.8 ( ) 100 (60-150) 80 (50-110)

44 44 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Curva A Curva B Curva C

45 45 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Tipo di timpanogramma vs. presenza di versamento alla miringotomia nella diagnosi di OME Timpanogramma tipo A: versamento nel 3% Timpanogramma tipo B: versamento nel % Timpanogramma tipo C 1 : versamento nel 17 % Timpanogramma tipo C 2 : versamento nel 55 % * Rosenfeld RM., Bluestone CD. Evidence-based otitis media. Second ed. BC Decker, London 2003 TIMPANOMETRIA Timpanogramma tipo B Sensibilità = 81% Specificità = 74%* Sensibilità = 97% specifilità 88% in bni 3 – 72 mesi (mediana 13), Saeed 2004 sensibilità 67% specificità 95% in lattanti 7 – 10 mesi (Palmu 2005) Timpanogramma tipo B + C 2 Sensibilità = 94% Specificità = 62%*

46 46 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Timpanometria: perché sì 1. non invasiva, ripetibile e di facile esecuzione ed interpretazione 2. può essere eseguita in qualsiasi ambiente acustico 3. Disponibili strumenti semplificati 4. è altamente sensibile nellindividuare la presenza di effusione endotimpanica senza richiedere, nel contempo, alcuna particolare capacità tecnica 5. Utile per oggettivare la situazione dellorecchio medio 6. Utile per valutare nel tempo la situazione dellorecchio medio

47 47 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Microtymp IIMT 10

48 48 Bambini e otite: cosa fa il pediatra 1) Curve B 2) Curve B 3) Curva B Curve A 4) Curve A

49 49 Bambini e otite: cosa fa il pediatra 1) Curve B 2) Curve B 3) Curva B Curve A 4) Curve A

50 50 Bambini e otite: cosa fa il pediatra 1) Curve B 2) Curve B 3) Curva B Curve A 4) Curve A

51 51 Bambini e otite: cosa fa il pediatra 1) Curve B 2) Curve B 3) Curva B Curve A 4) Curve A

52 52 Bambini e otite: cosa fa il pediatra When the diagnosis of OME is uncertain, tympanometry or acoustic reflectometry should be considered as an adjunct to pneumatic otoscopy (non-pneumatic otoscopy is not advised for primary diagnosis

53 53 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

54 54 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Costo : 2500 a 4000 Euro Microtymp IIMT 10

55 55 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Reflettometria

56 56 Bambini e otite: cosa fa il pediatra REFLETTOMETRO ACUSTICO

57 57 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Confronto fra timpanometro tradizionale e reflettometro in rapporto alla capacita di predire la presenza di effusione StrumentoSensibil.specificitàVPPVPN Reflettometro Timpanometro

58 58 Bambini e otite: cosa fa il pediatra VANTAGGI DI REFLETTOMETRIA ACUSTICA Migliore trasportabilità Minor costo Lettura dei dati più veloce Possibilità di utilizzo durante pianto Endpoints più definiti Facilità duso SVANTAGGI DI REFLETTOMETRIA ACUSTICA Impossibilità di registrazione curve Impossibilità di misurazione volume (perforazioni!) Ampia variabilità per misurazioni intermedie Block Sl, Pichichero ME et al, PIDJ 1999

59 59 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

60 60 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

61 61 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

62 62 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

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65 65 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

66 66 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

67 67 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

68 68 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

69 69 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

70 70 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

71 71 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

72 72 Bambini e otite: cosa fa il pediatra TERAPIA DELLOMA Nel 70-80% dei casi loma può andare incontro a risoluzione spontanea nellarco di 72 ore La terapia antibiotica precoce -accorcia il decorso della malattia -previene linsorgenza di complicazioni (mastoiditi e meningiti) e l evoluzione dell OMA in OME ??

73 73 Bambini e otite: cosa fa il pediatra TERAPIA DELLOMA Le aminopenicelline sono i farmaci di prima scelta (Rosenfeld 1996) (amoxicillina, amoxiclavulanico): 1)In Italia amoxi e amoxiclavulanico hanno riportato una sensibilità del 96% per S.Pneumonie e del 100% per altri microrganismi responsabili di OMA (Oss.Epidemiologico 1999) 2) Hanno grande capacità di diffusione nellorecchio medio 3)Costi contenuti

74 74 Bambini e otite: cosa fa il pediatra In caso di mancata risposta allamoxicillina, farmaci alternativi sono considerati: amoxicillina con acido clavulanico mg/Kg/die in 2 somministrazioni per 5-10 gg. oppure ceftriaxone 50 mg/Kg/die i.m. in 1 dose giornaliera per 5 gg.

75 75 Bambini e otite: cosa fa il pediatra I macrolidi in orecchio medio sono poco attivi e non garantisti verso pneumococco; il loro impiego è indicato negli allergici veri ai beta-lattamici.

76 76 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Nei casi a rischio (soprattutto bambini di età inferiore a 2 anni e tutti quelli con immuno- deficit o patologia cronica) : amoxicillina a mg/Kg/die in tre dosi per 10 giorni.

77 77 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Main results Ten trials were eligible.. with a total of 2,287 children. The trials showed: no reduction in pain at 24 hours, 30% relative reduction at 2 to 7 days. 15 children must be treated with antibiotics to prevent one child having some pain after two days. There was no effect of antibiotics on hearing problems of acute otitis media, as measured by subsequent tympanometry. Nor did antibiotics influence other complications or recurrence.

78 78 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Authors conclusions Antibiotics provide a small benefit for acute otitis media in children. As most cases will resolve spontaneously, this benefit must be weighed against the possible adverse reactions. Antibiotic treatment may play an important role in reducing the risk of mastoiditis in populations where it is more common.

79 79 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Given lack of benefit and increased risk of side effects, these data do not support the use of decongestant, antihistamine, or combined DC/AH treatment in children with AOM.

80 80 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Main results Our searches yielded 356 records; Authors conclusions The evidence from these four randomised controlled trials, only one of which addresses the most relevant question of primary effectiveness, is insufficient to know whether ear drops are effective or not.

81 81 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Authors conclusions A single oral dose of nasal decongestant in the common cold is modestly effective for the short term relief of congestion in adults, and these drugs also provide benefit in some individuals after regular use over three to five days. Adverse events in adults are rare and mild. There is insufficient data on the use of these medications in children and therefore they are not recommended for use in children younger than 12 years of age with the common cold.

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93 93 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Otiti medie acute ricorrenti Invio dallo specialista

94 94 Bambini e otite: cosa fa il pediatra OMA OMAR OTITE MEDIA RICORRENTE ALMENO 3 EPISODI DOCUMENTATI E SEPARATI DI OMA IN 6 MESI Correzione dei fattori di rischio Fattori ambientali ( fumo, igiene, asilo nido), allergia, infezioni RR, tipo di allattamento, RGE, malformazioni CF Terapia antibiotica Profilassi antibiotica (?) / vaccini / immunostimolanti I° II°

95 95 Bambini e otite: cosa fa il pediatra

96 96 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Grazie per lattenzione Never look for the extraordinary, but, on the contrary, concentrate on the more prevalent and common diseases, and try to cure them; these are the diseases you will most frequently encounter in your practice Emile Ménière Deuxième Congrés Otologique Internationale Milan 1880


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