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LASSISTENZA AL PAZIENTE COLPITO DA ICTUS La gestione della fase acuta e post acuta.

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Presentazione sul tema: "LASSISTENZA AL PAZIENTE COLPITO DA ICTUS La gestione della fase acuta e post acuta."— Transcript della presentazione:

1 LASSISTENZA AL PAZIENTE COLPITO DA ICTUS La gestione della fase acuta e post acuta

2 LA STROKE UNIT CARATTERISTICHE: –multiprofessionalità; approccio integrato medico e riabilitativo; formazione continua del personale;istruzione dei parenti e dei pazienti (SPREAD 2007); –Acccertamento mirato dei problemi con strumenti; –Gestione precoce; –Monitoraggio e gestione complicanze; EFFICACIA delle stroke units: riduzione dei decessi, rientro dell utente a domicilio in condizioni di autonomia … (Stroke unit trialists collaboration 1997) Non ancora chiara l efficacia derivante dall utilizzo di percorsi assistenziali (Sandercok Cochrane 2004;Kwan et al 2004)

3 I problemi della fase acuta… Peggioramento degli esiti: –Estensione dellarea perinfartuale e aumento della pressione intracranica; –Edema cerebrale; Rischio di recidiva di ictus

4 I problemi dalla fase acuta in poi… Rischio di insorgenza complicanze: –Rischio di polmonite da ab-ingestis e/o da aspirazione e/o da stasi correlate a disfagia, allettamento …; –Rischio di infezioni delle vie urinarie, incontinenza urinaria…; –Trombosi venosa profonda…; –Lesioni da decubito…; –Deficit nutrizionale…; –Deficit della comunicazione…; –Deficit di mobilità e rischio di cadute…; –Depressione, perdita del ruolo sociale e/o famigliare…; –Riadattamento della famiglia

5 Cosa valutare/monitorare/gestire nel paziente colpito da ictus (linee guida SPREAD 2007) nelle prime 48 ORE e/o fino alla stabilizzazione

6 Gli obiettivi sono: 1.stabilizzare/sostenere le funzioni vitali; 2.Ridurre l estensione dell area necrotica recuperando la zona dombra perinfartuale; 3.Prevenire o identificare precocemente le complicanze legate all ictus; 4.Iniziare precocemente la fase riabilitativa;

7 1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali; Monitoraggio fondamentale nelle prime dallevento acuto: - Stato di coscienza e progressione/regressione sintomi; -Pressione arteriosa -Respirazione - Ossigenazione ematica -Glicemia -Temperatura corporea (Rnao 2005; Spread 2007; Jones S.P. et al.2007)

8 1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali; Valutare e monitorare lo stato di coscienza e neurologico e l autonomia(Grado D); –Glasgow Coma cale; –NHISS; –Barthel index o FIM; Valutare e monitorare la situazione respiratoria /mantenere la pervietà delle vie aeree: –Come respira? Presenta cianosi? È ipossico?; –Presenta secrezioni?; –Comè il cavo orale?; –Ha il riflesso della tosse?; –Presenza di scialorrea; –Sat O2 ed eventualmente EGA Se l ossigenazione è < 92% : somministrazione di O2terapia partendo da 2- 4 L/min riducendole progressivamente in base ai valori della saturimetria (Grado D)

9 1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali; Valutare/monitorare parametri cardiocircolatori: – Ecg all entrata e se presenza o rilevazione di aritmie, insufficienza cardiaca o altre cardiopatie presistenti allora monitoraggio continuo; –FC; –PAO > 140 mmHg diastolica: avvisare il medico è un emergenza: nitroprussiato di sodio; –PAO > 220 mmHg sistolica o diastolica fra 121/140 mmHg : avvisare il medico: labetalolo; –PAO fra mmHg sistolica o diastolica fra mmHg monitorare il parametro; –Nel trattamento dell ipertensione (prevenzione secondaria) si utilizzano gli ACE inibitori, sconsigliati i Ca antagonisti; ( Stroke Coding Guide of the American Academy of Neurology )

10 1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali; Mantenere un adeguata volemia: –Trattare le ipotensioni in caso di segni di disidratazione e /o valori significativamente minori rispetto a quelli usuali; –Aprire un bilancio idrico se necessario (attenzione non è sempre necessario cateterizzare); –Utilizzare preferibilmente soluzione Fisiologica per il ripristino dei fluidi;

11 Funzioni vitali, posizionamento e mobilizzazione … Maggioranza di studi relativi alle variazioni delle ossigenazione ematica in base al posizionamento del paziente; La variazione di decubito non incide sullossigenazione ematica del paziente colpito da stroke in fase acuta (Tyson SF,2004) Lassunzione precocemente della posizione seduta favorisce lossigenazione, la prevenzione delle complicanze su lungo termine e linterazione con lambiente Nei pazienti con ictus esteso la pressione perfusoria cerebrale è ottimizzata nella posizione orizzontale o max 30° Non ci sono variazioni pressorie significative alla mobilizzazione precoce nelle ore (Panayiotou et al.2002)

12 Motivazioni al corretto posizionamento e alla mobilizzazione precoce…. Proteggere lencefalo; Migliorare il recupero durante la fase riabilitativa (schemi motori normali); Prevenire le complicanze legate allallettamento

13 Ci sono posizioni migliori di unaltra? Non ancora raggiunto il consenso rispetto agli elementi chiave per il posizionamento della persona con ictus; Posizionamento: testata del letto fino a 30° se ischemico anche 45° (non in fase acuta); Archetto alzacoperte; Attenzione ad arti plegici superiori ed inferiori; Variazione delle posizioni ogni due ore; Attenzione alle posture viziate o scorrette; Disposizione dei letti nella stanza: recezione di maggiori stimolazioni possibili sul lato colpito;

14 2. Ridurre l estensione dell area necrotica perinfartuale Prevenire o trattare l edema cerebrale precocemente –Valutare e monitorare lo stato di coscienza e neurologico (Grado D): Glasgow Coma cale e NHISS; –Favorire la posizione semiortopnoica (30°); –Trattare la tosse persistente e ridurre la tracheoaspirazione; –Trattare le ipossie ed ipercapnie; –Monitorare la temperatura corporea : se >37 °C trattare con paracetamolo; ricercare la sede dorigine: urinocoltura; coltura dell espettorato, emcolture; –Monitorare gli hgt e eventualmente trattare le iperglicemie se > 200 mg/dl con insulina e le ipoglicemie con boli di destrosio

15 2. Ridurre l estensione dell area necrotica perinfartuale se rapido deterioramento dello stato di coscienza o evidenze neuroradiologiche di edema cerebrale: –Somministrazione di Furosemide 40 mg; –Diuretici osmotici : mannitolo o glicerolo 250 ml in min ogni 6 ore;

16 3. Prevenire o identificare precocemente le complicanze legate all ictus ; Prevenire le recidive ischemiche precoci: – impostazione terapia antiaggregante (ASA o clopidogrel) – se cardiopatia o valvulopatia emboligena: TAO o eparina e/v; – iniziare la prevenzione secondaria rispetto ai fattori di rischio identificati sul paziente (obesità, fumo, ipertensione, alcool…)

17 3. Prevenire o identificare precocemente le complicanze legate all ictus ; Prevenire la sepsi delle vie urinarie: –Valutare e monitorare l addome: rischio di globo vescicale; –Cateterismo solo se necessario; –Eventuale controlli post-minzionali se utenti senza disfunzioni vescicali apparenti;

18 3. Prevenire o identificare precocemente le complicanze legate all ictus ; Prevenire la sepsi delle vie respiratorie: -Valutazione e gestione del cavo orale e della presenza di secrezioni (RS Loeb 03); -Valutazione del grado di disfagia: -Utilizzo del BSA o il test dell acqua; -Utilizzare cannula di mayo se paziente incosciente; -Posizionamento di sicurezza;

19 Prevenire la TVP da allettamento: –Calze elastiche ( Mazzone, 2005: efficacia non documentata. In corso Studio Cloths ); –Mobilizzazione precoce passiva (da subito)ed attiva (3° giornata la verticalizzazione se emodinamicamente stabile)

20 3. Prevenire o identificare precocemente le complicanze legate all ictus ; Prevenire lo stato di malnutrizione: –Valutazione dello stato nutrizionale entro ore; Quali metodi? –Se l utente non si alimenta iniziare la NE entro il 2° giorno; Con quali strumenti?

21 FOOD: a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke ( Health Technology Assessment 2006; Vol 10: number 2) Trial 1. la supplementazione orale di routine migliora gli esiti nellictus in fase acuta? Trial 2. LA nutrizione enterale migliora gli esiti nei pazienti disfagici? Trial 3. La nutrizione enterale precoce tramite PEG migliora gli outcome rispetto alla nutrizione enterale tramite SNG?

22 -5033 partecipanti arruolati fra il 1996 e 2003; -Outcome misurati: sopravvivenza e lo stato funzionale; Conclusioni: -La supplementazione orale di routine non è supportata in pazienti normonutriti allingresso; -LNE precoce riduce il rischio di morte, ma il non utilizzo di NE precoce migliora la sopravvivenza con esiti poveri -Miglioramento degli esiti funzionali nelle prime 2- 3 settimane tramite SNG, ma non della sopravvivenza

23 Deficit della comunicazione Due processi: comprensione e produzione delle parole orale o scritta; Afasia –Motoria (Broca); –Sensitiva (Wernicke); –Globale;

24 Effectiveness of communication/interaction strategies with patients who have neurological injuries in a rehabilitation setting Authors: Charity Shelton a; Meg Shryock a Published in: Brain Injury, Volume 21, Issue 12 November 2007, pages Brain Injury21, Issue 12 November 2007, pages

25 Alcuni interventi… Domande semplici; Parlare lentamente e chiaramente; Utilizzare frasi brevi; Mantenere il contatto con gli occhi Metodi alternativi se la capacità di scritttura non è compromessa: lavagna, carta, matita; Tavole con le immagini; Attivare la logopedista; Utilizzare i gesti; Parlare uno alla volta; Lasciare tempo;

26 4. Iniziare precocemente la fase riabilitativa; La fase riabilitativa inizia fin dalla prima giornata: -Corretto posizionamento al fine di evitare contratture, sindrome spalla/mano; -Confronto con le fisioterapiste, logopediste e terapiste occupazionali per proseguire la riabilitazione anche durante il turno; -Scambio di informazioni fra le figure…

27 FAMIGLIA

28 ICTUS Ischemico: da occlusione o da embolizzazione; –TIA (transitory ischemic attack): esordio acuto, risoluzione rapida (entro 24 ore); –RIND : esordio acuto risolizione fra le 24 ore e le 3 settimane; –INFARTO COMPLETO: esordio acuto risoluzione non completa; Emorragico: intracerebrale o subaracnoideo, da rottura di un vaso;

29 Fisiopatologia dellICTUS ischemico (1) soglia ischemica: 20 ml/100 g/min. ISCHEMIC CASCADE insufficiente apporto di glucosio e ossigeno switch del metabolismo cellulare (aerobio – anaerobio) deplezione di ATP blocco delle pompe di membrana reazioni citotossiche calcio – mediate liberazione neurotrasmettitori eccitatori (glutammato) attivazione delle proteasi con produzione di radicali liberi DANNO CELLULARE

30 Fisiopatologia dellICTUS ischemico (2) ISCHEMIC PENUMBRA la zona di parenchima priva di flusso è detta CORE le zone circostanti con flusso ridotto o marginale formano la PENOMBRA ISCHEMICA nella zona di penombra il parenchima resta recuperabile per molte ore PENOMBRA CORE

31 Quali sono i segnali d allarme? Improvvisa incapacità a parlare o capire; Difficoltà improvvisa a muovere gli arti; Improvvisa difficoltà di visione con uno o due occhi; Perdita di equilibrio e coordinazione; Formicolii localizzati ad un emisoma; Insorgenza di mal di testa improvviso e senza causa;


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