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A.A.A. Ancora Allergia Alimentare? E non se ne può più! Scegli la 1, la 2 o la 3? Casi clinici interattivi a risposta multipla Stefano Miceli Sopo.

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2 A.A.A. Ancora Allergia Alimentare? E non se ne può più! Scegli la 1, la 2 o la 3? Casi clinici interattivi a risposta multipla Stefano Miceli Sopo

3 Cosa faremo adesso al termine di una lunga e faticosa giornata Ci divertiremo, naturalmente ! Ci divertiremo a votare sulla possibile gestione di bambini con storie compatibili con il sospetto di allergia alimentare Storie assolutamente comuni a cui è stato affiancato il risultato dei test allergometrici cutanei a lettura immediata (più semplicemente, prick test) Dopo la brillante presentazione del Maestro Giovanni Cavagni di quel di Parma, sarà tutto molto semplice

4 La prima è prestata E non fa parte del gioco vero e proprio Serve solo a dimostrare –Se mai ce ne fosse bisogno Che il mondo è bello perché è vario

5 La quotidianità di Alberto da Genova - 1 Little Tatcher è, malgrado il nome, un maschietto di madre inglese e padre italiano, entrambi con rinocongiuntivite allergica da aeroallergeni Il bimbo ha assunto fino all'età di 3 mesi e mezzo latte materno –A quel punto la madre, per esigenze lavorative, ha provato a dare un pasto con farina lattea –LT ne ha assunto svogliatamente cc –A breve distanza sono comparse manifestazioni cutanee limitate al volto e al collo di tipo orticarioide, lieve edema palpebrale –Il tutto si è risolto entro 40 minuti

6 La quotidianità di Alberto da Genova - 2 Ovviamente la mamma ha ripreso un allattamento esclusivo al seno e i genitori mi hanno posto il problema Ho eseguito un prick test per latte (con l alimento naturale) spiegando che –se fosse stato negativo avrei escluso l'allergia IgE-mediata da proteine del latte –e se fosse stato positivo, in presenza della sintomatologia riferita, avremmo dovuto eliminare il latte Il test è risultato positivo al latte con un pomfo di 4 mm x 7 mm (diametro medio = 5,5 mm)

7 La quotidianità di Alberto da Genova - 3 Ora cosa faccio? Pensavo, ovviamente di convincere la mamma a continuare con l'allattamento (la madre mangia latte e latticini e questo non ha causato alcun problema al bambino) al 6° mese ripetere l'esame e, se positivo, ritardare l'introduzione del latte e passare all'anno a consulenza allergologica per una valutazione specialistica ed eventuale test di provocazione orale (TPO)

8 TPO subito !! Favorevoli 2 e mezzo Contrari 8 e mezzo

9 Otto e mezzo, delle ragioni Ma cos altro vuoi che sia se non una allergia al latte vaccino ? –protestano gli assertori dell inutilità del TPO-subito per LT La reazione è accaduta subito dopo aver preso la farina lattea, il prick test è intensamente positivo ! –e sottolineano che il bimbo, perdipiù E un lattante –e potrebbe darsi il caso che –proprio per la sua tenera età –non abbia potuto esprimere chiaramente tutti i suoi malesseri –magari, oltre all orticaria, aveva anche prurito al naso Di LT non ne abbiamo saputo più nulla, ed è trascorso almeno un anno –Delle storie che seguono, invece, il finale lo saprete subito dopo aver votato

10 Caris, 9 mesi - 1 All età di 5 mesi ha ingerito per la sua prima volta latte vaccino (formulato, un biberon da circa 150 ml) Ha subito vomitato e dopo circa 30 minuti ha presentato orticaria diffusa al volto e al tronco E stata ricoverata in osservazione presso un ospedale di Roma, dove è stato eseguito il dosaggio delle IgE sieriche specifiche per proteine del latte vaccino, risultate positive a basso-medio titolo Da allora evita le proteine del latte vaccino e viene per sapere come deve proseguire –Il padre, collateralmente, soffre di rinite primaverile

11 Caris, 9 mesi - 2 Prick test –Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) –Caseina = negativo –Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm) –Lattoalbumina = negativo –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) 1.Facciamo il TPO ? –Cioè una prima reintroduzione dell alimento in ambiente adeguatamente attrezzato a fronteggiare le emergenze 2.Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? 3.Continuiamo la dieta ?

12 Caris, 9 mesi - 3 Dopo una settimana dal primo incontro Caris si ricovera in DH per effettuare il TPO (in aperto) Ingerisce circa 170 ml di latte vaccino senza presentare reazioni avverse e se ne va

13 Gwenda, 6 mesi e mezzo - 1 All età di 5 mesi ha assunto per la prima volta (dopo le assunzioni durante la degenza al nido nei primi 3 giorni di vita) latte vaccino (Mellin 2) –fino ad allora aveva assunto latte materno A distanza di pochi minuti dal termine dell assunzione di circa 130 ml di latte, sono comparse chiazze eritematose al volto e dopo 3-4 ore ha vomitato –Non ha presentato diarrea, tosse, abbattimento Da allora ha assunto Nutramigen per un po, da 20 giorni latte materno, oltre al brodo vegetale

14 Gwenda, 6 mesi e mezzo - 2 Prick test –Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) –Caseina = negativo –Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm) –Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) 1.Facciamo il TPO ? 2.Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? 3.Continuiamo la dieta ?

15 Gwenda, 6 mesi e mezzo - 3 Dopo una settimana dal primo incontro Gwenda si ricovera in DH per effettuare il TPO (in aperto) Ingerisce circa 200 ml di latte vaccino senza presentare reazioni avverse e se ne va

16 Carmen JACI 2001, ovvero storia suggestiva e IgE specifiche positive = … In lattanti (età inferiore ai 12 mesi) storia di reazione di tipo immediato a seguito dell ingestione di latte vaccino più positività (anche a minima a dire il vero) della ricerca delle IgE specifiche relative = VPP mai superiore al 78%

17 A casa mia Gli ultimi 55 bambini per cui ho emesso il sospetto di APLV IgE-mediata Sensibilità 86,7% (68,9%- 104,5%) Specificità 70% (55,6%-84,4%) VPP 52 % (39,3%-64,4%) VPN93,3% (98,1-79,1) RV+2,9 RV-0,19

18 Cicciolina, 6 anni - 1 All epoca dello svezzamento è stata notata una flessione della curva ponderale. Visto che era stata alimentata fino ad allora esclusivamente con latte materno ed era cresciuta bene, la flessione è stata attribuita al parmigiano allora introdotto. –Sono state effettuate prove allergometriche risultate positive per latte vaccino (il prick con latte alimento naturale dava un risultato definito come = +++) e albume (quest ultima sensibilizzazione è poi scomparsa) Cicciolina ha visto eliminate le proteine del latte vaccino dalla sua dieta e ha assunto Risolac (la soia è stata sconsigliata per gli estrogeni e dell idrolisato spinto non se ne è parlato) –da due anni assume latte di riso Scotti

19 Cicciolina, 6 anni - 2 I test allergometrici, su cute e/o sangue (in quest ultimo caso con metodo CARLA), per latte vaccino sono stati ripetuti annualmente e sono risultati sempre positivi –Così, sempre annualmente, il latte vaccino e i suoi derivati sono stati proibiti a Cicciolina –Questa gestione è stata proposta dal pediatra di famiglia e approvata dall allergologa dell Ospedale Civile di Patapunfete La bambina non ha mai presentato altri sintomi o segni compatibili con il sospetto di malattia allergica

20 Cicciolina, 6 anni - 3 Vengono quindi ripetuti i prick test –Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 9 mm) –Caseina = negativo –Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) –Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) 1.Facciamo il TPO ? 2.Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? 3.Continuiamo la dieta ?

21 Cicciolina, 6 anni - 4 Faccio il TPO, a causa della positività dei prick –Non sono così coraggioso –E poi sono amico di Giorgio Longo Cicciolina ingerì 200 ml di latte vaccino senza presentare reazioni avverse e visse felice e contenta –Continuando a crescere regolarmente nei mesi successivi

22 Orazio, 6 anni e ½ - 1 All età di 9 mesi ingerì meno di un cucchiaino di tuorlo d uovo crudo (chissà perché ?) e comparvero pomfi di orticaria sparsi per tutta la superficie corporea, tosse, non abbattimento, non vomito, non diarrea, non pallore –L episodio si risolse in circa 2 ore. L uovo fu eliminato dalla dieta del bambino e tempo dopo furono effettuati test allergometrici per uovo risultati intensamente positivi Intorno all anno e mezzo presentò tosse, angioedema e pomfi ed eritema al viso e alle braccia in occasione della preparazione nella stanza di una frittata, senza che il bambino avesse ingerito uovo –L episodio si risolse a seguito della somministrazione di antistaminico Due anni fa presentò pomfi di orticaria mentre stava in una stanza di un appartamento e in un altra stanza si stava cucinando adoperando uova

23 Orazio, 6 anni e ½ - 2 Si effettuano prick test –Miscela di albume e tuorlo d uovo crudi (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 9 mm) –Albume d uovo cotto (alimento naturale, uovo sodo) = negativo –Tuorlo d uovo cotto (alimento naturale, uovo sodo) = negativo –Albume d uovo = positivo (diametro medio del pomfo 6 mm) –Tuorlo d uovo = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)

24 Orazio, 6 anni e ½ Facciamo il TPO ? 2.Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? 3.Continuiamo la dieta ?

25 Orazio, 6 anni e ½ - 4 Alle 9.30 inizia il TPO con uovo cotto –Alle Orazio termina di ingerire un intero uovo ben cotto, non ha presentato reazioni avverse e continua a non presentarne ancora per 1 ora –Conclusioni: Può inserire l uovo ben cotto nella sua dieta liberamente, in modalità e misura adeguate alla sua età e alle sue abitudini alimentari Deve continuare ad evitare di ingerire l uovo crudo e gli alimenti che lo contengono, almeno fino a quando non verrà effettuato un TPO con questo alimento –Dopo circa 1 anno ha ripetuto il prick test con uovo crudo = 8 mm, ha effettuato il TPO con lo stesso alimento, è risultato tollerante

26 Taldeitali, 13 mesi - 1 Taldeitali è stato ricoverato per una intensa reazione orticarioide a seguito della apparentemente prima introduzione di uovo intero miscelato con minestrina avvenuta tre mesi prima dell incontro con me Durante il ricovero è stato eseguito il dosaggio delle IgE sieriche specifiche per uovo risultate pari a 0.64 kU/L In regime ambulatoriale è stato poi eseguito prick test con estratto commerciale di albume d uovo che è risultato negativo

27 Taldeitali, 13 mesi - 2 Prick test con uovo di gallina (alimento naturale) –Miscela di albume e tuorlo crudi = positivo (diametro medio del pomfo = 12 mm) –Albume cotto = positivo (diametro medio del pomfo = 8 mm) –Tuorlo cotto = negativo –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo = 5 mm) 1.Facciamo il TPO ? 2.Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? 3.Continuiamo la dieta ?

28 Taldeitali, 13 mesi - 3 Facciamo il TPO Inizia TPO con uovo cotto (sotto forma di un uovo sodo intero miscelato a minestrina in brodo di pollo che mangia abitualmente e tollera) Taldeitali ingerisce un intero uovo sodo senza presentare reazioni avverse

29 Abramo, 13 mesi – 1 Storia Vecchia A 11 mesi ha assunto senza reazioni avverse uno-due cucchiaini di tuorlo d uovo cotto nella minestrina Dopo alcuni giorni ha quindi assunto un uovo intero cotto strapazzato al tegamino. A 10 minuti circa dal termine dell ingestione ha manifestato prurito generalizzato, pomfi orticariodi al collo, al tronco, e agli arti superiori. Ha manifestato anche prurito oculare. E stato somministrato del Bentelan e del Tinset A distanza di circa 1 ora e mezza ha vomitato ripetutamente, Abramo è stato visitato dalla guardia medica che non ha aggiunto altri provvedimenti oltre a quelli già presi. La mattina dopo ha presentato un aumento del numero delle evacuazioni con feci di consistenza normale, protrattosi per una settimana. Intorno ai 6 mesi di vita era iniziata una lieve dermatite atopica alle pieghe. Mangia la carne di pollo e tacchino senza problemi

30 Abramo, 13 mesi – 2 Storia Vecchia Vengono effettuati i prick test –Miscela di albume e tuorlo d uovo crudi (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 6 mm) –Albume d uovo cotto (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) –Tuorlo d uovo cotto (alimento naturale) = negativo –Albume d uovo = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm) –Tuorlo d uovo = negativo –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)

31 Abramo, 13 mesi – 3 Storia Vecchia 1.Facciamo il TPO ? 2.Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? 3.Continuiamo la dieta ?

32 Abramo, 13 mesi – 4 Storia Vecchia Io non l ho suggerito –Abramo è affetto da allergia IgE-mediata alle proteine dell uovo, l episodio di luglio è definibile come di anafilassi di grado moderato. Abramo deve evitare rigorosamente qualunque tipo d uovo sotto qualsivoglia forma –Tra un anno potrà essere verificata la possibile acquisizione della tolleranza con un Test di Provocazione Orale con uovo da effettuare in ospedale –Consiglio di tenere con sé l adrenalina autoiniettabile (Fast-Jekt Junior), vengono fornite le istruzioni scritte per la sua somministrazione. –Il vaccino antimorbillo può essere regolarmente praticato con le normali precauzioni che devono essere prese per qualunque vaccino e per qualunque bambino

33 Il TPO Le Linee Guida AAAAI e ACAAI, le più recenti, del 2006 –Ci dicono quando si può evitare Guardate l ovale –Che è comunque un bel vedere Storia di anafilassi e IgE specifiche positive = dieta di eliminazione

34 Cosa è definibile ANAFILASSI Il particolare chiave sta nel fatto –che almeno due organi devono essere coinvolti –la cute e/o le mucose e un altro Questo nel 2003

35 Nel 2006 La Rivoluzione di Ugo

36 Nel 2007 la Contro Rivoluzione di Antonella

37 Insomma … Adesso servono, oltre l interessamento cutaneo e/o mucoso –Quello respiratorio –e/o quello cardiovascolare Che poi l anafilassi possa anche essere lieve –Ce lo diranno i posteri

38 Pino e il pinolo, 9 anni Da sempre dermatite atopica, di entità lieve. A 4 anni, nel mese di Giugno, ha ingerito pinoli e poi un gelato; a distanza di 10 minuti dall ingestione ha presentato edema delle labbra, tosse e asma; il pinolo non è stato mai più ingerito Prick test –Pinolo (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 8 mm) –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) E passato tanto tempo, gli dico che, con calma, un TPO lo farei –Della storia naturale dell allergia al pinolo non si sa gran chè

39 Il TPO Le Linee Guida AAAAI e ACAAI, le più recenti, del 2006 –Ci dicono che si dovrebbe rifare Guardate il rettangolo blu

40 Pino e il pinolo, 9 anni e 10 mesi Circa un mese fa ha accidentalmente mangiato una piccola quantità di pinolo, contenuto in una torta, e ha accusato malessere generale, abbattimento, prurito e sensazione di ostruzione alla gola L episodio è compatibile con la diagnosi di anafilassi, e questo sarebbe il suo secondo episodio di anafilassi da pinolo Si ritiene necessario suggerire di portare sempre con sé l adrenalina autoiniettabile (Fast-Jekt, Paolo pesa 40 kg), anche a scuola –Si fornisce un pre-stampato con adeguate istruzioni per l uso tratto dalla Rivista di Immunologia ed Allergologia Pediatrica

41 Alfio - 1 Intorno al 2° e 3° mese di vita Alfio ha presentato vomito a distanza di circa 2 ore dopo aver ingerito il latte artificiale in due occasioni. Il vomito si è accompagnato a pallore e spossatezza –A causa di uno di questi episodi ha effettuato delle prove allergometriche (di cui non è stato rilasciata certificazione) ed è stato detto ai genitori che Alfio era allergico al latte e doveva assumere il Pregomin –Per prudenza, i genitori non hanno ancora somministrato neanche uovo né pesce Circa 25 giorni prima della visita nel nostro ambulatorio di allergologia pediatrica ha ingerito un pezzetto di biscotto Plasmon e ha vomitato dopo circa 3 ore –Alfio ha anche effettuato un trattamento con omeprazolo per malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

42 Alfio - 2 I risultati dei prick test: –Soia (estratto commerciale) = negativo –Carne bovina cruda (alimento naturale) = negativo –Carne bovina cotta (alimento naturale) = negativo –Latte vaccino (alimento naturale) = negativo –Caseina = negativo –Beta-lattoglobulina = negativo –Lattoalbumina = negativo –Miscela di albume e tuorlo d uovo di gallina crudi (alimento naturale) = negativo –Merluzzo (estratto commerciale) = negativo –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)

43 Alfio Facciamo il TPO ? 2.Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? 3.Continuiamo la dieta ?

44 Antilia - 1 Alletà di 9 mesi dopo circa 1-2 ore dalla prima ingestione di uovo (un cucchiaino di uovo sodo), Antilia ha presentato vomito ripetuto –Prima di questo episodio la bimba non aveva mai assunto le proteine delluovo neanche in piccolissime quantità (biscotti, etc) Dopo circa un mese e mezzo è stato eseguito un secondo tentativo offrendo ad Antilia un cucchiaino di uovo cotto –In questa occasione è comparso, immediatamente dopo, vomito ripetuto ed incoercibile che ha condotto la bimba al ricovero per disidratazione –Alla dimissione veniva consigliata una dieta priva di uovo, pollo, tacchino, pesce Attualmente Antilia assume senza problemi latte e derivati e la carne di coniglio, manzo, agnello

45 Antilia - 2 Presso il nostro ambulatorio vengono effettuati alcuni prick test con alimenti naturali (salvo ove diversamente specificato) Merluzzo crudo = negativo Merluzzo cotto = negativo Pollo crudo = negativo Pollo cotto = negativo Miscela di albume e tuorlo di uovo di gallina crudi = negativo Albume di uovo di gallina cotto = negativo Tuorlo di uovo di gallina cotto = negativo Albume di uovo di gallina (estratto commerciale) = negativo Tuorlo di uovo di gallina (estratto commerciale) = negativo Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro del pomfo = 5 mm)

46 Antilia Facciamo il TPO ? 2.Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? 3.Continuiamo la dieta ?

47 Alfio - 4 All età di 1 anno circa Alfio si ricovera in DH per effettuare il suo primo Test di Provocazione Orale (TPO) con latte vaccino –A distanza di circa 1 ora dal termine dell ingestione di 50 ml di latte vaccino ed un vasetto da 80 grammi di yogurt (e di circa 2 ore dal suo inizio), il bambino presenta pallore, sudorazione e vomito ripetuto Dopo 1 anno circa di dieta rigorosa ripete il TPO –Il risultato dei prick test è invariato, cioè negativo Alfio si rifiuta decisamente di assumere il latte vaccino, lo yogurt o una miscela di Pregomin (che abitualmente assume) con latte vaccino. Assume solamente circa mezzo ovetto Kinder –A distanza di 1 ora e mezzo circa presenta sudorazione, pallore, abbattimento delle condizioni generali, vomito ripetuto. Pressione arteriosa = 109/65 mmH

48 Antilia - 4 Dopo 2 mesi viene effettuato un TPO con uovo crudo di gallina –I prick test, ripetuti, sono risultati nuovamente negativi A circa 1 ora dal termine dell ingestione per intero dell uovo, Antilia vomita ripetutamente, presenta pallore del volto e iporeattività (pressione arteriosa = 100/67 mmHg, frequenza cardiaca = 120 battiti/minuto) –Il TPO viene dichiarato positivo e confermato il sospetto diagnostico di Enterocolite Allergica da uovo di gallina, emesso in occasione della visita ambulatoriale L episodio è stato di una certa gravità

49 Santuzza, 3 anni - 1 Da 3 mesi presenta reazioni avverse a seguito dell ingestione di proteine del latte vaccino –I sintomi si presentano a distanza di 2-6 ore e sono caratterizzati da vomito, diarrea, difficoltà respiratorie, gonfiore al volto –Non è accaduto che negli ultimi 3 mesi abbia ingerito del latte vaccino o alimento che lo contenevano senza presentare disturbi Le IgE specifiche sieriche per latte vaccino sono risultate positive (circa 2 kU)

50 Santuzza, 3 anni - 2 Prick test –Latte vaccino (alimento naturale) = negativo –Caseina = negativo –Beta-lattoglobulina = negativo –Lattoalbumina = negativo –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) 1.Facciamo il TPO ? 2.Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? 3.Continuiamo la dieta ?

51 Santuzza, 3 anni - 3 Viene effettuato il TPO –Santuzza ingerisce, alle 8.30 e in circa 30 minuti, 150 ml di latte vaccino. Fino alle 13 non presenta reazioni avverse –Continua a stare bene nei giorni successivi

52 Ascanio, 7 mesi - 1 Ascanio ha ingerito per la prima volta nella sua vita il latte vaccino, e comunque le proteine del latte vaccino, a 2 mesi circa sotto forma di aggiunta (Humana 1) –La prima volta non è successo nulla, la seconda (avvenuta 10 giorni dopo) il bambino ha presentato, a distanza di alcune ore dall ingestione, pianto e la madre al mattino l ha visto gonfio soprattutto alle estremità (meno al volto) –Ascanio non ha più ingerito latte vaccino fino a quando in Agosto il padre gli ha fatto assaggiare un po di gelato e sono comparse alcune bollicine intorno alle labbra. Ha assaggiato un po di gelato di soia e non è successo nulla Il bambino ha assunto per un breve periodo il Risolac e dopo, e a tutt oggi, Vitariz (una bevanda di riso)

53 Ascanio, 7 mesi - 2 Si effettuano i prick test –Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 8 mm) –Caseina = negativo –Beta-lattoglobulina = negativo –Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)

54 Ascanio, 7 mesi – 3 1.Facciamo il TPO ? 2.Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? 3.Continuiamo la dieta ?

55 Ascanio, 7 mesi - 3 Si effettua il TPO –Ascanio ingerisce circa 150 ml di senza presentare reazioni avverse, salvo un transitorio arrossamento di una piccola parte del labbro superiore –Lo si dichiara tollerante a questo alimento almeno per quanto riguarda reazioni immediate e severe. Può introdurre il latte vaccino e i suoi derivati e la carne bovina liberamente e secondo le sue esigenze nutrizionali e le sue abitudini alimentari a domicilio, compresi i derivati

56 Letteratura – Cut - off STUDIOALLERGENE CUT-OFF (PPV > 95%) LIMITI STUDIO Eigenmann et al Pediatr Allergy Immunol 1998 Latte intero estratto commerciale > 5 mm Sporik et al Clin Exp Allergy 2000 Latte intero estratto commerciale 6 mm > 2 aa > 8 mm TPO in aperto Verstege et al Clin Exp Allergy 2005 Latte fresco intero 9.7 mm > 1 aa > 15.7 mm Studio retrospettivo Mehl et al J Allergy Clin Immunol 2006 Latte fresco intero> 13.8 mm Sono stati esclusi i bambini che avevano avuto reazioni gravi Calvani et al Pediatr Allergy Immunol 2007 Latte fresco intero -lattoalbumina -lattoglobulina Caseina > 15 mm > 12 mm > 10 mm > 9 mm Studio retrospettivo

57 Letteratura – Cut - off STUDIOALLERGENE CUT-OFF (PPV > 95%) LIMITI STUDIO Eigenmann et al Pediatr Allergy Immunol 1998 Latte intero estratto commerciale > 5 mm Sporik et al Clin Exp Allergy 2000 Latte intero estratto commerciale 6 mm > 2 aa > 8 mm TPO in aperto Verstege et al Clin Exp Allergy 2005 Latte fresco intero 9.7 mm > 1 aa > 15.7 mm Studio retrospettivo Mehl et al J Allergy Clin Immunol 2006 Latte fresco intero> 13.8 mm Sono stati esclusi i bambini che avevano avuto reazioni gravi Calvani et al Pediatr Allergy Immunol 2007 Latte fresco intero -lattoalbumina -lattoglobulina Caseina > 15 mm > 12 mm > 10 mm > 9 mm Studio retrospettivo

58 MP4 – Cut - off Lapplicazione della regressione logistica ha consentito di calcolare dei valori soglia del diametro medio del ponfo del prick test con PPV> 95% (limite scientificamente riconosciuto) Questi cut-off sono validi per popolazioni con caratteristiche simili alla nostra (prevalenza 18%) 13.6 mm

59 La positività di Adina Kay - 1 Knight et al, JACI 2006 Adina, insieme, tra gli altri, a Hugh e Scott –Due celebri celebrità Ha guardato indietro per l uovo e come risultato principale ci dà una mediana –I bambini che manifestarono una reazione avversa al TPO avevano medianamente un pomfo di 5 mm –E, capite bene, di una mediana, almeno per il nostro odierno obiettivo –Non ce ne facciamo assolutamente nulla

60 La positività di Adina Kay - 2 Knight et al, JACI 2006 Ma di interessanti, due cose Adina ce le dice –Una è che nella loro esperienza da 4 mm in su la sfanga 1 su 4-5 –Senza variazioni degne di nota man mano che sale il diametro L altra è eccezionale –Riguarda cioè le poche loro eccezioni alla doppia cecità in merito al TPO Uno solo dei TPO in aperto risultò positivo –Il bambino in questione non aveva dermatite atopica e tollerò l intera dose prima di presentare un rash maculare all orecchio sinistro

61 Lo dice anche Takatsugu Komata et al, JACI 2007 There are several possible explanations for these differences –including different selection criteria –the influence of age –and different criteria for determining a failed or passed food challenge If very mild and transient symptoms are counted as positive, this has a definite influence on the diagnostic values

62 Nunziata, 1 anno e 10 mesi - 1 Dermatite atopica lieve nei primi mesi di vita. Fino ai 17 mesi di vita è stata allattata al seno materno. La madre nutrice praticava una dieta priva (non proprio rigorosamente) di proteine del latte vaccino perchè intorno ai 5 mesi Nunziata aveva assunto del parmigiano ed erano comparse delle manifestazioni eritematose al volto –Dopo i 17 mesi la bimba ha evitato di ingerire proteine del latte vaccino. Le volte in cui accidentalmente la sua pelle (del volto e talvolta delle braccia) è venuta a contatto con le proteine del latte vaccino si sono presentate manifestazioni eritematose Ha eseguito in passato prick test e dosaggio delle IgE specifiche nei confronti delle proteine del latte vaccino, risultati debolmente positivi Non ha mai presentato sintomi sistemici o comunque coinvolgenti altri organi ed apparati. Assume una bevanda di riso come sostituto del latte vaccino

63 Nunziata, 1 anno e 10 mesi - 2 Prick test –Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 7 mm) –Caseina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm) –Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) –Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 7 mm) –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) 1.Facciamo il TPO ? 2.Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? 3.Continuiamo la dieta ?

64 Nunziata, 1 anno e 10 mesi - 3 Lo facciamo –Dopo pochi minuti dall ingestione della prima dose (0.5 ml) presenta eritema e due piccoli pomfi in regione mentoniera, tossisce brevemente (4-5 colpi di tosse) –L esame obiettivo non rivela null altro di patologico. Continua il TPO come previsto –Dopo la seconda dose (1 ml) presenta estensione dell eritema al collo e alla parte superiore del torace, un vomito, alcuni starnuti, prurito al tronco –Si interrompe il TPO giudicandolo positivo

65 Three are meglio di one We found that the greater the number of positive SPTs for milk proteins, the more likely the positive response to challenge Having a positive SPT for all three milk proteins had positive predictive value of 92.3% and would seem more clinically useful than any cut- off MP4 Retrò - Calvani et al, PAI 2007

66 Abbiamo calcolato la probabilità post-test di avere una APLV se risultano positivi i quattro prick (LR+ 12.9) con due diverse prevalenze e dunque probabilità pre- test: 41% linea azzurra 18% linea rossa La probabilità post-test di avere una APLV con positività dei quattro prick per la popolazione a maggiore prevalenza, raggiunge il 90%, ma scende al 75% per la popolazione a minore prevalenza. MP4 prospettico

67 La storia di Little Blair - 1 Ai primi del luglio scorso, all età di 3 mesi e mezzo ha assunto latte vaccino (formulato) per la prima volta nella sua vita (a detta della madre che riferisce che al nido le hanno detto di non aver somministrato aggiunte al bimbo) –e ha presentato eritema al volto con bollicine, edema ed eritema dei padiglioni auricolari, qualche macchia sul tronco L' indomani ha assunto nuovamente un biberon di latte vaccino e, al termine (come del resto il giorno prima) –ha presentato le stesse manifestazioni cliniche, che sono scomparse (come accaduto il giorno prima) in poche ore In questa seconda occasione è stato visitato presso il pronto soccorso di un ospedale ed è stato consigliato di dar solamente latte materno –La madre nutrice assume proteine del latte vaccino, seppur in quantità ridotta rispetto al passato

68 La storia di Little Blair - 2 Prick test eseguiti a distanza di 17 giorni dal secondo episodio –Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) –Caseina = negativo –Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm) –Lattoalbumina = negativo –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm) Il Test di Provocazione Orale viene effettuato l indomani mattina –E Little Blair assume 150 ml di latte vaccino senza presentare reazioni avverse di alcun genere

69 Io non faccio e non faccio fare i prick Chiedo il RAST –Il dosaggio, insomma, delle IgE specifiche sieriche –in questo caso nei confronti degli alimenti E meglio del prick? Quanto ci si può fidare ? –Andremo molto velocemente E per iniziare diamo un occhiata a quanta scelta abbiamo

70 Quale cut-off ? Sampson 1997, 32 kU/L Sampson 2001, 15 kU/L Roehr 2001, 50 kU/L Garcia-Ara 2001, 5 kU/L Saarinen 2001, 3.5 kU/L Celik-Bilgili 2005, 88.8 kU/L Kamata 2007, 50.9 kU/L

71 Il CUT-OFF con CAP-System e l APLV PROBLEMI METODOLOGICI NEGLI STUDI DISPONIBILI Sampson 1997, retrospettivo Sampson 2001, gold standard non applicato nel 67% dei casi Roehr 2001, forse applicazione del gold standard non in cieco Garcia-Ara 2001, TPO in aperto, confronto tra il test in sperimentazione ed il gold standard non in cieco Saarinen 2001, TPO in aperto, confronto tra il test in sperimentazione ed il gold standard non in cieco Celik-Bilgili 2005, non fornisce la sensibilità e la specificità del cut off proposto, ci impedisce di calcolare il Rapporto di Verosimiglianza Kamata 2007, come Celik-Bilgili; la prevalenza di APLV, tuttavia, è pari al 25%, non distantissima da quella normale di un servizio di allergologia

72 Insomma … Problemi metodologici rilevanti per gli studi disponibili –Nessuno di essi ha rispettato i due criteri primari richiesti dalle Users Guide to the Medical Literature –Il migliore è quello di Carlo Roher et al (2001), che comunque un piccolo difettuzzo lo ha In ogni caso, i risultati sono validi solo con la metodica CAP-System –che non tutti i laboratori italiani adottano, anzi una minoranza, e in particolare al Sud la Phadia ha una scarsa penetrazione E se pure tutto questo non volesse essere considerato (ma perché mai ?), teniamo conto che –i cut-off proposti sono quasi sempre decisamente alti (e quindi pochissimi bambini ne fruirebbero) –Vi è una importante variabilità tra i cut-off proposti –La popolazione a cui si riferiscono è prevalentemente quella di bambini con dermatite atopica

73 E ammesso e non concesso … Di non voler considerare i problemi metodologici –Bisogna comunque trasferire i risultati di questi studi, nelle cui popolazioni la prevalenza di allergia al latte vaccino era elevata ( %), a popolazioni con prevalenza decisamente inferiore Ed è possibile farlo con l utilizzo del Rapporto di Verosimiglianza –E cercando, o almeno immaginando, la probabilità pre-test di avere una APLV che ha proprio quel ragazzino che stiamo valutando –In tal modo già attuiamo una individualizzazione della decisione clinica

74 Il Nomogramma di Fagan per Ugo 1997

75 Il Nomogramma di Fagan per Ugo 2001

76 Il Nomogramma di Fagan per Carlo Carlo RV + = Infinito

77 Il Nomogramma di Fagan per Carmen

78 Il Nomogramma di Fagan per Cristina

79 Lynette PC Shek, et al Determination of food specific IgE levels over the time can predict the development of tolerance in cows milk and hens egg allergy JACI 2004;114: Sviluppo della tolleranza e IgE sieriche nel tempo Courtesy of Giuseppe Pingitore, MD

80 Cucù, femminuccia di 20 mesi - 1 Allattamento materno esclusivo fino all età di 4 mesi e mezzo. Alla prima (?, è molto probabile che abbia assunto del latte formulato al nido nei primi giorni dopo la nascita) somministrazione di Milupa ha presentato eritema periorale –La pediatra ha consigliato Miltina Soya e Cucù è cresciuta bene Successivamente sono state tentate introduzioni di proteine del latte vaccino sotto forma di parmigiano o di yogurt e quando l alimento ha sporcato la zona periorale si è manifestato un eritema locale –Quando la madre ha fatto molta attenzione (ad esempio con lo yogurt) a non sporcare la zona periorale l eritema non si è manifestato

81 Cucù, femminuccia di 20 mesi - 2 Si effettua dapprima test da contatto (rub test) con latte vaccino sulla pelle della coscia sinistra, dell avambraccio sinistro, e nella zona periorale e sulle labbra –si assiste alla comparsa di alcune macchie eritematose nella zona periorale dopo 5-10 minuti dall applicazione. Nulla alle labbra e nelle altre zone della pelle su cui il latte vaccino è stato spalmato Prick test con alimenti naturali (salvo ove altrimenti specificato) –Latte vaccino = positivo (diametro medio del pomfo = 8 mm) –Caseina (estratto commerciale) = positivo (diametro medio del pomfo = 3 mm) –Lattoglobulina (estratto commerciale) = negativo (diametro medio del pomfo = 2 mm) –Lattoalbumina (estratto commerciale) = positivo (diametro medio del pomfo = 4 mm) –Controllo negativo = negativo –Istamina = postivo (diametro medio del pomfo = 6 mm)

82 Cucù, femminuccia di 20 mesi - 3 Viene quindi suggerito: –Cucù è verosimilmente affetta da allergia IgE-mediata nei confronti del latte vaccino che si esprime tuttavia solamente con una orticaria da contatto in sede periorale –Si ritiene opportuno somministrare in ambiente protetto una quantità normale di latte vaccino per verificare la tollerabilità sistemica a questo alimento

83 Cucù, femminuccia di 20 mesi - 4 Dopo circa 1 ora dall inizio del TPO e dopo aver ingerito circa 40 millilitri di latte vaccino presenta una reazione clinica di tipo immediato caratterizzata da salve di starnuti, rinorrea acquosa, tosse accessuale, arrossamento e prurito oculare, pomfi orticarioidi nella zona periorale. Si interrompe il TPO e si dichiara Cucù affetta da Allergia alle Proteine del Latte Vaccino (APLV) IgE-mediata con interessamento sistemico. Dopo circa 1 ora l episodio si risolve spontaneamente Cucù deve quindi evitare l ingestione di proteine del latte vaccino sotto qualunque forma

84 Cucù, 2 anni e mezzo - 5 Prick test –Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 7 mm) –Lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) –Caseina = negativo –Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) –Controllo negativo = negativo –Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)

85 Cucù, 2 anni e mezzo – 5 bis Inizia TPO con latte vaccino in aperto –Dopo aver ingerito complessivi 6.5 ml Cucù comincia a presentare starnuti frequenti, e la mucosa nasale si presenta edematosa e pallida. Compaiono macchie fugaci al mento. Si somministra nuovamente l ultima quantità somministrata (e cioè 5 ml). Dopo pochi minuti riprendono gli starnuti e compare rinorrea acquosa, l esame obiettivo della mucosa nasale è invariato –Si dichiara positivo il TPO, Cucù è ancora allergica alle proteine del latte vaccino, deve continuare a praticare una dieta rigorosamente priva di proteine del latte vaccino

86 Cucù, 3 anni e mezzo - 6 Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 6.5 mm) Lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) Caseina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm) Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 6 mm) Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)

87 Cucù, 3 anni e mezzo – 6 bis Alle ore 10 inizia TPO con latte vaccino in aperto Dopo aver ingerito 10 ml presenta starnuti, un pomfo in regine periorale. Si prosegue il TPO Alle 11.30, dopo aver ingerito un totale di 38.5 ml di latte vaccino, Cucù presenta un po di tosse secca, per il resto nulla di nuovo. Si prosegue il TPO Alle 12 ha ingerito 80 ml complessivi e i sintomi che presenta sono rimasti gli stessi, semmai ridotti di entità Alle ha ingerito complessivamente 150 ml e sta bene, salvo un modesto prurito che non merita una terapia farmacologica

88 Cucù, ovvero dell evoluzione dei prick Latte frescoCaseinaBLGL-Alb

89 Il VPN, la tranquillità L analisi dei dati dello studio MP4 permette di riportare che, escludendo i bambini con sintomi compatibili con il sospetto di Enterocolite Allergica, la negatività del prick test con latte vaccino (alimento naturale) consente di escludere la relazione causale tra l insorgenza dei sintomi di tipo immediato e l ingestione dell alimento in causa

90 Morale delle 15 Favole - 1 Little Tatcher –Ci insegna che una parte dei pediatri e degli allergologi ritiene che un po di orticaria e un prick di 5.5 mm è sufficiente per emettere diagnosi di APLV IgE- mediata Caris e Gwenda –Ci insegnano che i suddetti pediatri e allergologi dovrebbero cambiare idea Cicciolina –Ci insegna che al peggio non vè mai fine e che quanto occorso a lei e a Little Tatcher potrebbe essere reiterato per anni e anni, persino avallando l utilizzo di un soft drink nutrizionalmente inadeguato come le bevande di riso –Ci insegna inoltre che la Fabbrica dei Superallergici a volte chiude, fosse solo per mandare un po in vacanza i dipendenti e per rendere infinite le discussioni, peraltro piacevoli Orazio e Taldeitali –Ci insegnano che vale la pena fare il prick test e il TPO sia con l uovo crudo che con l uovo cotto

91 Morale delle 15 Favole - 2 Abramo e Pino –Ci insegnano che in caso di storia compatibile con anafilassi e positività delle ricerca delle IgE specifiche, il TPO non si deve fare per almeno un anno dall evento critico –E ci insegnano anche che bisogna aggiornarsi sulla definizione di anafilassi Alfio ed Antilia –Ci insegnano che in presenza di vomito, soprattutto se ripetuto e accompagnato da abbattimento, insorto all incirca tra 2 e 6 ore dopo l ingestione dell alimento sospetto e negatività della ricerca delle IgE specifiche, dobbiamo drizzare le orecchie e pensare all Enterocolite Allergica Santuzza –Di converso ci insegna che non tutti i vomiti e le diarree dopo l ingestione sono Enterocolite Allergica e che quindi il TPO, nonostante quello che alcuni vanno predicando, va fatto (con l eccezione di storie di recidive di una certa gravità) –Ci insegna anche che fidarsi del dosaggio sierico delle IGE specifiche effettuato con metodi diversi dall UniCAP della Phadia non è quasi mai una buona cosa

92 Morale delle 15 Favole - 3 Ascanio –Ci insegna che bisogna mettersi d accordo sui criteri per definire positivo un TPO –E ci insegna che se questi criteri sono bassi, bassi risulteranno anche i cut-off, e viceversa –Ma, in ogni caso e soprattutto, ci insegna che una cosa è la positività del TPO e un altra la mangiabilità Nunziata –Ci insegna che forse è vero che avere tutti i prick test per latte vaccino è molto predittivo di APLV IgE-mediata (per altri alimenti non esistono informazioni analoghe) Little Blair –Insiste a volerci insegnare che forse gli 8 e mezzo di Little Tatcher non avevano poi così tanta ragione a non voler fare il TPO subito –Insomma, un rafforzamento dell insegnamento di Caris e Gwenda, che poi è la cosa principale da portare a casuzza Cucù –Ci insegna che se è senz altro vero che più si riducono le IgE specifiche più è probabile che si sia divenuti tolleranti, non è però vero il contrario. E cioè che se non diminuiscono le IgE specifiche non si possa diventare ugualmente tolleranti

93 The End La diagnosi di Allergia Alimentare non può prescindere dall esecuzione, prima possibile, del Test di Provocazione Orale in ambiente idoneo –Salvo che per i casi definibili come di Anafilassi ed entro 12 mesi dall accaduto E tuttavia verosimile abbiano una elevata probabilità (> 90%) di reagire positivamente al TPO i bambini –con storie ripetute (almeno 2 episodi) di sintomi di tipo immediato insorti a breve distanza dall ingestione dell alimento sospetto –e con risposte di dimensioni considerevoli al prick test (per esempio, con almeno 14 mm di diametro medio con il latte vaccino alimento naturale) –o, nel caso del latte vaccino, con positività di qualsivoglia entità a tutte e 3 le proteine principalmente coinvolte di questo alimento Se per bambini con le suddette caratteristiche si giungesse alla diagnosi definitiva di APLV senza passare dal TPO non lo troverei criminale Per l Enterocolite Allergica è necessaria una riflessione collettiva, come pure per la questione della gravità dell anafilassi

94 IL PROMEMORIA Lo so che non ve lo perdereste per nulla al mondo Ma per non sapere né leggere né scrivere …

95 Però !


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