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Elementi di psicopatologia descrittiva (III) Davide Dèttore Università degli Studi di Firenze Istituto Miller, Genova.

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1 Elementi di psicopatologia descrittiva (III) Davide Dèttore Università degli Studi di Firenze Istituto Miller, Genova

2 I disturbi del sé

3 Il concetto di sé e limmagine del corpo (I) Il corpo è unico in quanto viene esperito sia dal di dentro che dall'esterno: è contemporaneamente sé e oggetto. Per la maggior parte del tempo noi assumiamo che le parti del corpo siano integrate in un "sé" di cui non abbiamo consapevolezza in modo separato, e che diamo per scontato. Ma in una condizione di estrema ansia, di dolore o di eccitamento sessuale, è presente una consapevolezza dei sistemi fisiologici o degli organi in quanto oggetti: "il cuore mi batte, mi tremano le dita. È attraverso il nostro corpo che noi prendiamo contatto con il mondo esterno a noi: i movimenti del corpo ci mettono in relazione con lo spazio esterno. Molti termini differenti per descrivere il modo in cui una persona concettualizza se stessa: schema del corpo, concetto del corpo, cathexis corporea, immagine corporea, corpo percepito. Sé: coscienza piena e consapevolezza astratta di sé. Immagine corporea: focalizzato sugli aspetti inconsci e fisici.

4 Il concetto di sé e limmagine del corpo (II) Schema corporeo: qualcosa di più, e di solito più comprensivo che non il corpo di per se stesso. Aspetti sociali: l'immagine corporea non è mai isolata, ma sempre iscritta nell'immagine corporea degli altri. Ciascuno vede se stesso in relazione alle altre persone, ma il suo punto di vista su se stesso non dipende da come un' altra persona vede lui, quanto piuttosto da come egli crede che le persone lo possano vedere. In ciascun momento l'unica cosa che l'individuo percepisce è una piccola varietà di possibili immagini di sé: "i sé fenomenologici si sovrappongono gli uni agli altri come gli strati di una cipolla. Man mano che la persona aumenta gli scopi e la complessità delle proprie relazioni, si sviluppano differenti aspetti dell'immagine di sé.

5 Il concetto di sé e limmagine del corpo (III) Il termine io non è descrivibile dal punto di vista fenomenologico. Il sé non è capace di osservare se stesso: una cosa e ciò che osserva questa cosa non possono essere lo stesso oggetto Tuttavia è nella natura del sé o io di venire esperiti o come oggetto o come soggetto: un piccolo fastidio come una vescicola in bocca può farmi sentire a disagio (soggettivamente), posso anche descrivere quello che prova una persona con una vescicola in bocca (oggettivamente).

6 Immagine di sé e comunicazione non verbale (I) La comunicazione non verbale è più importante di molte forme di espressione verbale. In quanto espressione del modo di vedere se stessi, è spesso inconscia. Tutti i gesti e gli atteggiamenti, le espressioni del viso e le pause nella conversazione contengono dei significati per la persona cui stiamo parlando. In parte, almeno, rappresentano il modo in cui vediamo noi stessi. Gli aspetti non verbali della comunicazione sono importanti per trasmettere e acquisire informazioni circa la personalità. Esprimono il ruolo che uno ha adottato nella società e il gruppo in cui si identifica. Mostrano quindi l'immagine di sé. Alcune caratteristiche possono essere recepite dall'osservatore secondo una modalità non verbale, al di là delle intenzioni della persona di rivelarle: il temperamento, i tratti della personalità come l'introversione, l'intelligenza, le credenze e i valori, le esperienze passate.

7 Immagine di sé e comunicazione non verbale (II) Alcune aree della conoscenza umana non hanno una componente linguistica o un codice verbale. I segnali non verbali sono dotati di maggior potere; le azioni parlano meglio delle parole. I segnali non verbali sono meno soggetti a censura e pertanto probabilmente più genuini. Alcuni messaggi, a causa della censura sociale, non possono essere espressi in modo esplicito in alcuni contesti sociali, non possono venire verbalizzati, ma possono essere suggeriti non verbalmente attraverso posture appropriate, gesti e movimenti. I messaggi verbali sono sottolineati non verbalmente: pausa alla fine di una frase, tono di voce usato. Queste aggiunte arricchiscono il significato di ciò che è stato espresso verbalmente.

8 La consapevolezza del corpo (I) Head e Holmes (1911): lo schema del corpo si forma come espressione composita di sensazioni. Schilder (1935): importanza della percezione delle sensazioni nella formazione dello schema corporeo: "la rappresentazione del nostro corpo che ci formiamo in mente, cioè il modo in cui il corpo appare a noi stessi". Alterazioni dell'immagine corporea possono essere il risultato di sensazioni abnormi: la sindrome dellarto fantasma. Ma non è sempre così: Ipocondriaco: può non avere sensazioni abnormi, ma ritenere comunque di avere un cancro Transessualismo: pur avendo esperienza sensoriale normale del proprio corpo, il soggetto afferma di odiarlo, specialmente il proprio pene; si può sentire in realtà una donna intrappolata nel corpo di un uomo. L'immagine del corpo può essere alterata per: aumento, diminuzione (o ablazione), distorsione. Comprende più del semplice concetto di corpo: include anche i vestiti.

9 Disturbi del sé (I) Esperienze interiori anomale che si riscontrano nei disturbi psichiatrici: dell'unità del sé e della proprietà del sé. Possono verificarsi nello stato di consapevolezza interiore, in modo completamente indipendente dagli eventuali cambiamenti che può mostrare nella propria esperienza, o nei propri atteggiamenti, riguardo al mondo esterno. Consapevolezza di sé: capacità di distinguere l'io dal non io, con 5 caratteristiche formali: 1. Sentimento della consapevolezza di essere o esistere: vitalità dellIo. Il fatto di sapere di esistere fonda la consapevolezza del Sé. 2. Sentimento di consapevolezza dell'attività. Se non c'è alcuna attività fisica o mentale, non può esservi alcuna consapevolezza del sé. 3. Consapevolezza di unità: In qualsiasi momento io so di essere una sola persona. 4. Consapevolezza di identità: vi è una continuità; sono sempre stato la stessa persona. 5. Consapevolezza dei confini del sé: sono in grado di distinguere ciò che è me stesso dal mondo esterno, e da tutto ciò che non è il sé.

10 1) Disturbi del senso di esistere Deliri nichilistici: Io non esisto; qui non cè nulla: psicosi affettive. Ideazioni nichilistiche meno accentuate (non deliranti); forme di depersonalizzazione: alterazione dellesperienza di sé accompagnata dal sentimento di un mutamento, o una perdita del significato attribuito al Sé: Mi sento irreale, confuso, come se non fossi più certo di essere ancora me stesso.

11 2) Disturbi dell'attività (I) Anomalie dell'esperienza delle proprie attività associate all'umore: deliri nichilistici del paziente depresso che crede di non esistere; l'alterazione del concetto di sé è direttamente legata allo stato dell'umore. Altre volte non è cambiato lo stato d'animo relativo all'inizio delle attività, quanto piuttosto le credenze circa l'inizio delle attività. (per esempio nelle esperienze di passività, che sono sintomi di primo ordine della schizofrenia). Alterazioni della percezione: Alterata esperienza del paziente di se stesso nellatto di percepire: non mi sembra di stare sentendo (o vedendo); è come essere in un sogno. Depressione endogena: non mi sento vivo; i miei occhi guardano come se fossero separati dal corpo; sto come se non fossi in nessun luogo.

12 2) Disturbi dell'attività (II) Alterazioni del movimento: Esperienza di passività di tipo schizofrenico: Il mio braccio viene mosso da qualcun altro (delirio di controllo). Nevrosi fobica: se mi trovo per strada da sola, provo panico. Mi sento come se stessi cadendo. Alterazioni della memoria e dellimmaginazione: Depressione: avvertire la propria incapacità a iniziare l'atto di ricordare o immaginare: "la mia memoria se ne è andata, non ho pensieri, non sono in grado di pensare. Schizofrenia: sentire che il proprio agire non viene iniziato da se stesso ma dall'esterno. Alterazioni dei sentimenti: nella depressione, l'esperienza viene descritta come sentire una perdita di sentimento. Avvertito come assai disturbante e sorprendente: "Non riesco ad amare mio marito. Non è successo niente fra noi, ho semplicemente perso i miei sentimenti nei suoi confronti.

13 2) Disturbi dell'attività (III) Alterazioni del volontà: nella schizofrenia il paziente non esperisce più la sua volontà come propria. Nevrosi: sensazione di incapacità di iniziare un'attività, oltre ad una sensazione di mancanza di capacità di fronte alle vicissitudini della vita.

14 3) Disturbi della consapevolezza della propria unità: Autoscopia (eautoscopia) Il paziente è in grado di vedersi e di sapere che ciò che vede è se stesso. Non è un'allucinazione visiva: sensazioni cenestesiche e somatiche devono essere presenti insieme per dare al soggetto l'impressione che l'oggetto allucinato è lui stesso. Può coinvolgere diverse modalità di sensazione: per esempio, la vista e il tatto. La perdita del senso di familiarità per se stessi è un aspetto preminente: il "sé" viene visto in modo piuttosto oggettivo e spassionato. L'esperienza percettiva abnorme è associata in special modo con i disturbi del lobo parietale. L'autoscopia è una percezione allucinatoria psicosensoriale complessa in cui un soggetto esperisce la propria immagine corporea proiettata nello spazio visivo esterno.

15 3) Disturbi della consapevolezza della propria unità: Autoscopia (eautoscopia) È un disturbo percettivo dell'immagine di sé. Non è unesperienza di duplicazione del proprio sé reale, che può includere tre forme: 1. la depersonalizzazione autoscopica, simile al Doppelganger o esperienza del sosia. 2. l'allucinazione autoscopica (allucinazione speculare). 3. il delirio autoscopico: una rara forma in cui il soggetto mostra la credenza delirante e fissa che esista una forma concreta di sé separato, in cui tuttavia manca l'esperienza percettiva complementare (delirio del doppio soggettivo).

16 3) Disturbi della consapevolezza della propria unità: fenomeno del doppio (I) Il fenomeno del doppio o Doppelgänger consiste nella consapevolezza di sé come esistente al tempo medesimo fuori, di fianco, e dentro di sé: fenomeno soggettivo del sosia. È un fenomeno cognitivo e ideativo, ma può anche avere una componente percettiva. Diverso dalla sindrome di Capgras: errore di identificazione delirante in cui il paziente è convinto che qualcuno che lui conosce bene sia stato rimpiazzato da un impostore che appare identico. Vi possono essere fenomeni di doppio di natura non organica e non psicotica: 1. Fantasia: racconto di Goethe del suo sogno ad occhi aperti. 2. Depersonalizzazione: Mentre parliamo ci può capitare di renderci conto che parliamo come un automa, magari correttamente, ma siamo in grado di osservarci e ascoltarci mentre lo facciamo. 3. Conflitto: Due esseri vivono nel mio petto dove la ragione lotta con la passione.

17 3) Disturbi della consapevolezza della propria unità: fenomeno del doppio (II) 4. Idee compulsive: ripetitive, autoprodotte, riconosciute come proprie, cui si cerca di resistere. 5. Personalità doppia: stati di coscienza che si alternano. 6. Essere doppi: "Quando entrambe le catene di eventi psichici si sviluppano insieme tali da poter parlare di personalità separate, ciascuna con le proprie esperienze, associazioni e sentimenti specifici, e ciascuna perfettamente aliena e separata dall'altra (Jaspers, 1913). Capacità di esperire il proprio "vero sé" e il proprio "altro sé": il loro sé è quello che sfortunatamente e realisticamente devono accettare in quanto parte vera di se stessi: il loro sé ideale rappresenta ciò che vorrebbero essere. Da un lato cè il loro sé reticente e sottomesso che soffre, dall'altro un sé ostile che li deride e li punisce. Questo contrasto è un soggetto assai comune nella letteratura: Golyadkin, il sosia di Dostoevskij. Meccanismo nevrotico: incapacità di risolvere le esigenze conflittuali di parti differenti della propria personalità. Mantiene dentro di sé forze opposte e personifica questi aspetti.

18 3) Disturbi della consapevolezza della propria unità: personalità multiple (I) Nelle personalità multiple (disturbo dissociativo dellidentità), un osservatore esterno (il dottore) vede più di una "personalità" manifestarsi nella stessa persona (paziente) in momenti diversi. Il paziente può apparire una persona diversa in momenti diversi. Ciascuna "persona" (alter) dichiara di non avere alcuna conoscenza, o ricordo, delle altre. Il cambiare ruoli e alternare personalità può essere un'attività comune, oltre che piuttosto cosciente e deliberata, come nei giochi infantili. Lesperienza di due personalità risulta molto rara negli adulti, rappresentando uno stato isterico e apparentemente inconscio. Vi sono molti dubbi e perplessità in questi casi; nella revisione dei quali casi spicca la povertà di informazione sull'affidabilità diagnostica, prognostica, o il ruolo di vizi nelle procedure di selezione. Si può pensare che fattori iatrogeni possano contribuire allo sviluppo della sindrome Ci sono assai pochi indici di natura genetica o fisiologica a suggerire che il disturbo da personalità multiple sia un disturbo mentale a sé stante

19 3) Disturbi della consapevolezza della propria unità: personalità multiple (II) Si può pensare che fattori iatrogeni possano contribuire allo sviluppo della sindrome. Ci sono assai pochi indici di natura genetica o fisiologica a suggerire che il disturbo da personalità multiple sia un disturbo mentale a sé stante. Unamnesia a senso unico è comune nelle personalità multiple: La personalità A appare inibita e depressa: non ricorda nulla della personalità B. La seconda, cioè B, è più libera e vitale: è in grado di discutere l'esperienza di A. Possono essere: 1. personalità parziali simultanee. 2. personalità parziali ben definite che si succedono. 3. personalità parziali multiple a grappolo.

20 3) Disturbi della consapevolezza della propria unità: labilità nella consapevolezza della personalità Perdita dell'unità del sé nella schizofrenia: Paziente che descriveva come ogni notte egli divenisse un cavallo e trottasse lungo la Whitehall. Nello stesso momento in cui ciò avveniva nella sua mente, egli credeva anche di trovarsi in Whitehall e di guardare quel cavallo.

21 4) Disturbi dell'identità (I) Disturbo della consapevolezza del sé: cambi dell'identità del sé nel tempo. Nella schizofrenia, spesso vi è negazione di essere stati sempre la stessa persona. Esperienza di passività: il paziente insiste che a una certa epoca della sua vita egli è stato completamente cambiato in un' altra persona, che è poi quella che egli è adesso. Psicosi: Rottura nel senso dell'identità del sé, oltre ad un'esperienza soggettiva di essere qualcuno di totalmente diverso, sebbene lo si descriva tuttora come proprio sé, che "ha preso il sopravvento. Condizioni non psicotiche: consapevolezza che entrambe le dimensioni, passata e futura, sono vere per sé, ma ci si sente molto cambiato rispetto a ciò che si era: il senso di realtà non viene mai perso fino al punto di credere veramente di essere una persona differente, i pensieri sembrano non armonizzare con il proprio sé, quale abbiamo imparato ad accettare.

22 4) Disturbi dell'identità (II) Il senso di perdita di continuità è un forte deterrente per una qualsiasi attività organizzata: Schizofrenia: il disturbo di passività suscita dubbi sulla propria continuità dal passato al presente: senso di inerzia. Depressione: il disturbo dell'umore induce a non vedere alcuna continuazione nel futuro: apatia.

23 4) Disturbi dell'identità: stati di possessione Non avviene necessariamente nel contesto di un disturbo isterico o dissociativo, ma può avvenire anche in persone normali in condizioni eccezionali come fenomeno di massa (ipnosi di massa) o individuale. Vi è una perdita temporanea sia del senso di identità personale sia della piena consapevolezza dei dintorni. La persona agisce come se fosse - e sente di essere - agito da altri: spiriti, forze, una divinità, o altre persone. Esperienze indesiderate, provocano disagio alla persona o a chi le è vicina e si prolungano oltre l'immediata circostanza di una funzione o cerimonia che possono averla indotta.

24 4) Disturbi dell'identità: esperienze di premorte L'insieme di sintomi più evidente pare essere quello della Depersonalizzazione. Aumentata allerta. Varie descrizioni di "coscienza mistica. L'esperienza di trovarsi al di fuori del proprio corpo con autoscopia è frequente, così come il passaggio di coscienza ad una regione sconosciuta, o esperienza trascendentale.

25 5) Disturbi dei confini del sé (I) Disturbo della capacità di discernere dove finisca l'io e cominci il non io. Tipico della Schizofrenia. Intossicazione da LSD: sensazione di imminente dissoluzione dell'io associata alla sensazione del proprio sé che "sta scivolando via", con notevole quota d'ansia associata: "Se dalla stanza usciva qualcuno mi sentivo come se mi avessero sottratto qualcosa. Diventavo più piccolo e mi sentivo assai vulnerabile. Senso di invasione del proprio sé: fusione fra il sé e il non sé. Esperienze di passività: attribuzione erronea al non sé delle funzioni che vengono vissute come influenze provenienti dal mondo esterno, mentre provengono in realtà dal sé. È un disturbo della capacità di distinguere fra ciò che è sé e ciò che non lo è.

26 5) Disturbi dei confini del sé (II) Allucinazioni uditive: lesperienza viene riferita a stimoli sensitivi provenienti dal mondo esterno, mentre sorgono da dentro il sé. Fanno commenti sul paziente in terza persona, il che dimostra ulteriormente la sua confusione riguardo ai confini del sé. Eco del pensiero: udire i propri pensieri espressi all'esterno ad alta voce implica il fatto di collocare le proprie esperienze più interiori in uno spazio distante Voci che dibattono o discutono tra loro: interpretate come provenienti dall'esterno, mentre in realtà provengono dall'interno.

27 L'immagine del sé nella nevrosi (I) Preoccupazione di se stesso e di come gli altri lo vedono. Estremamente vulnerabile agli effetti dolorosi delle cattive relazioni con gli altri. Vulnerabile rispetto a sintomi fisici esasperati e agli effetti distruttivi del proprio pensare nevrotico. Sensazione pervasiva di ansia soggettiva che influenza tutti i suoi progetti e tutti i contatti con la gente. Si sente molto solo e diverso. Si sente minacciato da "coloro" che egli vede capaci di comportarsi e agire normalmente, indotto a pensarsi come assolutamente unico. Tale unicità richiede tutta la sua attenzione. Gli riesce assai difficile pensare al benessere degli altri: narcisismo: 1. Totale assorbimento in sé. 2. Paura pervasiva della perdita del sé. 3. Ansia che caratterizza le relazioni e lo porta ad allontanarsi.

28 L'immagine del sé nella nevrosi (II) Il disturbo del pensiero non è intellettuale né percettivo: è confinato all'area cognitiva dell'immagine di sé e alla valutazione delle relazioni personali Lattacco di panico avviene quando: il soggetto è posto sotto stress e le sue risorse personali devono essere impiegate per confrontarsi con oggetti o circostanze minacciose; viene posta sotto esame la sua capacità di stabilire rapporti umani egualitari. Il panico diventa una fuga da questa sfida e la dimostrazione dell'incapacità di assumere un comportamento in armonia con la situazione. L'ansia patologica è assai frequente in tutti i disturbi nevrotici e non solo negli stati ansiosi.

29 DEPERSONALIZZAZIO NE

30 Alcune definizioni (I) Sedman (1972): Cambiamento peculiare nella coscienza di sé, nel corso del quale la persona ha la sensazione di essere irreale. Sentimento di come se, abbastanza comune e diffuso, ma diverso dalla esperienza di certezza di irrealtà che si verifica nella psicosi. Fewtrell (1986): Stato soggettivo di irrealtà nel quale vi è un senso di estraniamento dal sé o dal mondo circostante. Ackner (1954) ha ben distinto i fattori diagnostici positivi: 1. È sempre soggettiva: è un disturbo dell' esperienza. 2. L'esperienza è quella di un cambiamento interno o esterno caratterizzato da un senso di stranezza o irrealtà. 3. L'esperienza è sgradevole. 4. Qualsiasi attività mentale può esserne coinvolta, l'affettività lo è invariabilmente. 5. L'insight è mantenuto.

31 Alcune definizioni (II) Vanno esclusi: 1. l'esperienza in presenza di elaborazioni deliranti, 2. i disturbi dei confini dell'io in corso di schizofrenia, 3. la perdita o l'attenuazione dell'identità personale. Sierra e Berrios (2001) ne distinguono i fattori: 1. Ottundimento emotivo. 2. Alterazioni nell'esperienza corporea. 3. Alterazioni nell'esperienza visiva. 4. Alterazioni nell'esperienza uditiva. 5. Alterazioni nell' esperienza tattile. 6. Alterazioni nell'esperienza gustativa. 7. Alterazioni nell'esperienza olfattiva. 8. Perdita del senso di autoreferenza delle proprie azioni. 9. Distorsioni dell'esperienza temporale. 10. Alterazioni nell'esperienza soggettiva della memoria. 11. Sentimenti di vacuità del pensiero. 12. Sentimento soggettivo di un'incapacità a evocare immagini mentali. 13. Aumentata auto-osservazione.

32 Quadri clinici associati (I) Psicosi o sindromi organiche: in particolare patologie del lobo temporale. Dissociazione isterica. Disturbi depressivi. Attacchi di panico gravi. Meno comunemente in altre condizioni. Frequentemente associato alla derealizzazione: cambiamento analogo nella consapevolezza del mondo esterno (Mapother,1935). L'io e il suo ambiente sono di fatto esperiti come una cosa sola: tanto meno un paziente considera il proprio essere come qualcosa di certo, tanto più il mondo esterno gli diventa non familiare e alieno. Può essere un'esperienza comune del soggetto sano e normale in momenti particolari: emozioni intense o crisi esistenziali, affaticamento, deprivazione di sonno o sensoriale.

33 Quadri clinici associati (II) La descrizione del paziente è incentrata sul carattere particolarmente spiacevole di questa esperienza Il sintomo viene descritto secondo numerose modalità differenti. Spesso impossibile fare una distinzione tra depersonalizzazione e derealizzazione. Possono essere coinvolte tutte e 4 le qualità della coscienza di sé, anche se sempre con il carattere del come se: attività, unicità, identità (continuità), confini o definizione del sé. Disturbo dell'umore: depressione o ansia, o entrambe Nella depressione, la sensazione di perdita della stima di sé come sintomo preminente: Mi sento irreale, piatto, non veramente qui, meno di una persona. Il sentimento di irrealtà di sé e dell'ambiente ha implicazioni nella mancanza di capacità per i rapporti interpersonali. Il paziente non soltanto si sente irreale, ma anche distaccato: esiste una barriera alla normale comunicazione.

34 Sintomo o Sindrome? Sierra e Berrios (2001) citano 4 sintomi come indicatori diagnostici prevalenti: 1. ottundimento emotivo, 2. alterazioni nella percezione visiva, 3. dispercezione corporea e perdita del senso di efficacia, 4. Perdita della autoreferenzialità delle proprie azioni.

35 Esperienza soggettiva Depersonalizzazione: sempre presente una modificazione dell'umore; perdita del sentimento di familiarità per se stesso o per l'ambiente circostante: sentirsi come un pupazzo, vuoto, distaccato, strano, fuori di sé, non coinvolto nell'esistenza, non se stesso, come un fantasma evanescente, estraneo a se stesso; diminuzione delle emozioni. Derealizzazione: l'ambiente come piatto, dai colori indistinti, più piccolo, distante, confuso, come un sogno: che non ha nulla a che fare con me, un mondo privo di connotazione emotiva.

36 Desomatizzazione Localizzazione di questo sintomo in uno degli organi della persona. Molte alterazioni possibili nella consapevolezza dei differenti organi: cambiamenti di grandezza o qualità: sentirsi più grossi o stretti o vuoti o distaccati o riempiti di acqua o schiuma; sensazione che le gambe siano senza peso, o fluttuanti, o semplicemente non familiari.

37 Deaffettività Sentimento di perdita della capacità di provare emozioni: si sente incapace di piangere, amare o odiare. La perdita di familiarità per se stessi o per il mondo circostante è simile all'anomalia del sentimento di familiarità del jamais vu: mancanza di significato per oggetti precedentemente ben noti, déja vu: senso di familiarità per oggetti o esperienze non familiari.

38 Durata Attacchi che possono avere qualsiasi durata, da pochi secondi a mesi, ma più spesso durano da qualche minuto a ore: Disturbo di depersonalizzazione: poche ore. Epilessia del lobo temporale: pochi minuti. Disturbo dansia: pochi secondi. Esordio talora insidioso e senza cause iniziali conosciute, o risposta a provocazione. Spesso situazionale, sia nella sua causa originale che nella sua provocazione ripetuta: momenti di grande stress o traumi violenti.

39 Depersonalizzazione e dissociazione DSM-IV-TR: la depersonalizzazione è classificata come un disturbo dissociativo. Ma le due esperienze mostrano una sostanziale divergenza nelle descrizioni offerte dal paziente e nelle osservazioni del clinico; non sono necessariamente associate. Possono manifestarsi nello stesso paziente, anche se generalmente in momenti diversi. La depersonalizzazione, come sintomo, è associata con la depressione e l'ansia molto più spesso che con la dissociazione.

40 Teorie esplicative della depersonalizzazione Mayer-Gross (1935) ha ipotizzato che possa essere una risposta preformata funzionale del cervello, un meccanismo aspecifico attivato da diverse influenze sul cervello, che si verifica in modo idiosincrasico in certi soggetti, probabilmente come conseguenza di unalterazione dello stato di coscienza (un restringimento, come nel caso del torpore). Sedman (1970) analizzando la letteratura conclude: In circa il 40% della popolazione ci possono ben essere costrutti o meccanismi preformati a evidenziare la depersonalizzazione; i fattori che danno inizio a questa risposta non sono quelli specificamente associati al restringimento della coscienza; o dove il restringimento della coscienza sembra avere un ruolo, ci deve essere la presenza di un altro fattore che è più rilevante. Sierra e Berrios (1998) ipotizzano che laumentato allerta risulti da unattivazione dei sistemi attentivi prefrontali, con inibizione reciproca del cingolato anteriore, con generazione di vuoto mentale e indifferenza al dolore. Stati depersonalizzati possono essere autoindotti con alcol e droghe (psicotomimetici, come LSD, o antidepressivi triciclici).

41 DEPERSONALIZZAZIONE: NEVROTICA O PSICOTICA? (I) I disturbi del sé schizofrenici vanno distinti dalla depersonalizzazione sulla base della descrizione del paziente delle proprie esperienze interiori. Sintomi veri di depersonalizzazione si verificano in pazienti schizofrenici, specialmente nelle prime fasi della malattia, prima della psicopatologia schizofrenica conclamata. Nei disturbi bipolari il sintomo si verifica soltanto nella fase depressiva, e non esistono riferimenti per depersonalizzazione presente nella mania. Gli stati di estasi che si verificano nella mania sarebbero il rovescio della depersonalizzazione che si osserva nella depressione (Anderson, 1938). I sintomi di depersonalizzazione sono comunemente descritti in associazione con l'agorafobia, altri stati fobici e il disturbo da attacchi di panico

42 DEPERSONALIZZAZIONE: NEVROTICA O PSICOTICA? (II) NellICD-10 e nel DSM-IV-TR viene descritto un disturbo di depersonalizzazione con uno stato spiacevole di percezione disturbata in cui gli oggetti esterni o parti del proprio corpo vengono esperiti come cambiati nella loro qualità, irreali, remoti o automatizzati. Il paziente è consapevole della natura soggettiva del cambiamento che egli esperisce La depersonalizzazione può verificarsi come una caratteristica di diverse malattie mentali inclusa la depressione, la nevrosi ossessiva, d'ansia, e la schizofrenia; in questi casi la condizione non deve essere classificata in questo modo, ma nella corrispettiva categoria sovraordinata. Lamentele di depersonalizzazione frequenti nella personalità anancastica o ossessiva: Sentimenti di insicurezza personale, dubbi o incompletezza che portano ad una eccessiva coscienziosità, controllo, ostinazione e cautela. Ci possono essere pensieri insistenti e indesiderati o impulsi che non raggiungono la gravità della nevrosi ossessiva. È presente un perfezionismo e una meticolosa accuratezza e un bisogno di controllare ripetutamente nel tentativo di essere sicuri. La rigidità e la dubbiosità eccessiva possono essere vistose.

43 Disturbi della consapevolezza del corpo

44 Classificazione dei disturbi della consapevolezza del corpo (Cutting, 1997) Classifica= zione CaratteristicheDettagli Credenze relative al corpo Infermità e malattiaSintomi ipocodriaci Insoddisfazione del proprio corpoDiscrepanza fra peso reale e ideale Funzioni corporeeDeficit sensorialiPer esempio, cecità isterica Esperienza delle caratteristiche fisiche del corpo DimensioneMacro- e microsomatognosia e disturbi dellimmagine corporea FormaLa mia mandibola è storta ColoreIl colore della pelle percepito più chiaro StrutturaI miei polmoni sono collegati alladdome PesoSentimenti di pesantezza o leggerezza Esperienza del valore emotivo del corpo Sovrastima anosognosicaEsagerazione della forza corporea MisoplegiaAvversione violenta verso una parte del corpo DismorfofobiaConvinzione di bruttezza/difettosità fisica TransessualismoDiscrasia fra corpo e identità di sé Disturbi alimentariInsoddisfazione per peso/forme Esperienza della consapevolezza sensoriale del corpo e del mondo PalinaptiaPersistenza di una sensazione dopo cessazione del contatto EsosomestesiaSensazione cutanea proettata nello spazio extrapersonale AlloestesiaAvere sensazioni sul controlato a quello ove è applicato lo stimolo Iper-, ipo-, a-, e para-schemaziaAlterazioni schema corporeo

45 Disturbi delle credenze relative al corpo: Ipocondria (I) Consapevolezza per cui una persona tiene in indebito conto componenti sintomatiche delle proprie percezioni sensoriali. Molti modi differenti di espressione. Sono molto comuni e di solito transitori. Solo una minoranza arriva all'attenzione medica e solo una selezionata porzione atipica di questi soggetti viene vista da un professionista della salute mentale. Sovrapposizione tra A. Fobia di malattia: paura irragionevole di sviluppare una malattia. B. Ipocondria: paura con sintomi. Vi sono vari meccanismi: A. Interpretazione erronea di normali sensazioni corporee. B. Conversione in sintomi fisici di un'emozione sgradevole. C. Esperienza di sintomi vegetativi causati dall'alterazione dell'umore.

46 Disturbi delle credenze relative al corpo: Ipocondria (II) Barsky e Klerman (1983) hanno posto alla base del quadro laamplificazione somatica: 1. attenzione portata sul corpo (body consciousness) 2. timore di malattia (illness worry) 3. tendenza ad attribuire i sintomi a cause somatiche, piuttosto che psicologiche o ambientali Sintomi somatici e sofferenza psicologica non sono dicotomici. Sono inclusi insieme in circoli viziosi: pensare a una malattia cardiaca di fronte a un dolore toracico, genera ansia che rinforza lattenzione portata sulle modificazioni corporee e moltiplica i sintomi, giustificando così il timore di soffrire di una malattia grave. La parola ipocondria fa riferimento all'area anatomica sotto la cassa toracica, quindi alla disfunzione di fegato e milza. DSM-IV: il disturbo ipocondriaco costituisce una parte dei Disturbi somatoformi. Tuttavia, non è una condizione unitaria. È un disturbo del contenuto piuttosto che della forma. Il contenuto è la preoccupazione eccessiva per la salute, fisica o mentale. La forma della condizione è molto variabile.

47 Disturbi delle credenze relative al corpo: Ipocondria (III) Lipocondria e la somatizzazione sono disturbi somatoformi: Paziente ipocondriaco: si preoccupa dei suoi sintomi, del loro significato e della possibilità di essere gravemente malato. Paziente con disturbo da somatizzazione: accusa sintomi fisici multipli, ricorrenti e cangianti in diversi distretti corporei, di solito per molti anni prima di consultare uno psichiatra. Secondo Barsky e Klerman (1983) la parola ipocondria può riferirsi a 4 concetti: 1. Sindrome psichiatrica caratterizzata da: sintomi fisici sproporzionati rispetto ad una malattia organica dimostrabile paura di malattia e convinzione di essere malati preoccupazione per il proprio corpo ricerca di cure mediche 2. Senso psicodinamico: derivato di desideri aggressivi od orali, o difesa rispetto a colpa o bassa autostima. 3. Risultato di un'amplificazione percettiva, di un'amplificazione e di un'interpretazione cognitiva erronea di normali sensazioni corporee. 4. Comportamento di malattia appreso, a cui la filosofia e la pratica della professione medica danno supporto.

48 Disturbi delle credenze relative al corpo: Ipocondria (IV) Secondo Bridges e Goldberg (1985) si sono criteri operativi per la somatizzazione : comportamento di consultazione: ricerca di aiuto medico per manifestazioni somatiche senza sintomi psicologici. attribuzione: il paziente considera le manifestazioni somatiche come prodotto di un disturbo fisico. malattia psichiatrica: diagnosi psichiatrica formulata dallo psichiatra. risposta all'intervento: lo psichiatra ricercatore è dell'opinione che il trattamento del disturbo psichiatrico darà beneficio ai sintomi fisici. Distinguere tra elementi organici e psicologici è spesso difficile: i conflitti psicologici possono essere mediati attraverso la malattia fisica e una malattia fisica esita in sequele psicosociali. Sintomi somatici e psicologici possono verificarsi in concomitanza. È perfettamente possibile che un paziente abbia una reazione ipocondriaca ad una malattia organica chiaramente definita.

49 Disturbi delle credenze relative al corpo: Ipocondria (V) Psicopatologia dellipocondriaco: 1. Voce allucinatoria, che può dire al paziente: "Hai un cancro, sei moribondo. 2. Delirio secondario: associato con una malattia affettiva, il pz crede in modo irragionevole di avere un cancro, essendo del tutto incapace di accettare le rassicurazioni del medico. La convinzione è comprensibile nei termini dell'umore depresso del paziente che copre tutto. 3. Delirio primario: un paziente credeva che gli fosse stato inoculato in anestesia generale un cancro trasmissibile, perché gli altri lo credevano omosessuale. 4. Idea prevalente: costantemente preoccupato e concentrato sul rischio di malattia e la necessità di prendere precauzioni in modi che gli amici trovano ridicoli. Ritiene perfettamente ragionevole lidea prendersi tanta cura per la salute, ma è d'accordo che le sue misure sono eccessive.

50 Disturbi delle credenze relative al corpo: Ipocondria (VI) 5. Ruminazione ossessiva circa la possibilità di una malattia, o una serie di parole, come "Ho il cancro. Tutto questo viene riconosciuto sia come "alieno rispetto alla mia natura", sia come "proveniente dal mio interno. Cerca di resistere, ma l'idea si manifesta ripetitivamente. 6. Idee ipocondriache di natura non specifica nel corso di una malattia depressiva. È possibile rassicurare questi pazienti riguardo ogni sintomo particolare, ma questo non li fa star meglio come umore, né previene il manifestarsi di ulteriori sintomi ipocondriaci in forma di ruminazione depressiva. 7. Ansia acuta e cronica: incline ad avere una moltitudine di preoccupazioni riguardo alla malattia e di paure di malattia. Le normali percezioni sensoriali vengono interpretate come sintomi, e i sintomi come una malattia seria. La maggior parte dei sintomi ipocondriaci si verificano in relazione ad ansia e depressione. Le altre forme di disturbi sono molto meno frequenti.

51 Disturbi delle credenze relative al corpo: Ipocondria (VII) La diagnosi di ipocondria rispetto ad altre condizioni: La presentazione della depressione come somatizzazione spesso porta il medico generico a non considerare la malattia depressiva sottostante. La somatizzazione, nella depressione, viene considerata come un meccanismo di gestione delle cose che protegge l'individuo dalla sofferenza psicologica. La diagnosi, le indagini e il trattamento sono pesantemente influenzati da questo fatto con gravi costi per l'individuo e per il sistema. I sintomi ipocondriaci possono verificarsi in tutti i disturbi nevrotici, e la nevrosi non può essere categorizzata in modo netto. Schizofrenia: l'ipocondria si manifesta con la bizzarra sintomatologia di questa condizione. La diagnosi viene fatta sulla base di una forma patologica Bambini: l'ipocondria dei genitori può essere comunicata al bambino e produrre sintomi ipocondriaci in lui. Sindrome della commedia: bambini che hanno richiesto un trattamento a lungo termine per malattie serie, appena stanno meglio, manifestano una fobia ipocondriaca per la scuola associata con ansia da separazione e usano la loro precedente malattia per non uscire di casa.

52 Disturbi delle credenze relative al corpo: Ipocondria (VIII) Sindrome di Munchausen per procura: un genitore produce sintomi fittizi nel bambino: La lamentela del bambino per ematuria può essere dovuta al fatto che la madre ha messo del sangue nelle urine. Si può trattare di una forma di ipocondria del genitore che riflette la sua preoccupazione per la salute del bambino. Disturbo da somatizzazione: sono presenti sintomi somatici ricorrenti e multipli della durata di diversi anni, per i quali viene richiesto l'intervento medico, ma apparentemente non sono dovuti ad un disturbo fisico. Il disturbo comincia prima dei trent'anni e ha un decorso cronico ma fluttuante. Le lamentele vengono spesso presentate in modo drammatico, vago o esagerato. Questi individui ricevono trattamenti da un gran numero di medici, spesso contemporaneamente. Le lamentele vengono fatte invariabilmente su molti differenti sistemi di organi.

53 Disturbi delle funzioni corporee: Disturbo Dissociativo (Conversione) (I) Il DSM-IV elimina il termine isteria, frammentandolo in diverse parti: disturbo di conversione nella categoria dei disturbi somatoformi; disturbo dissociativo, una categoria separata generica. L'isteria è un esempio di come la Classificazione internazionale sia basata su una formulazione psicodinamica: implicazione che unemozione o una percezione delle correnti circostanze di vita inaccettabili sono convertite in sintomi fisici. I sintomi non hanno implicazioni eziologiche, ma il loro uso in senso descrittivo fa riferimento a sintomi che suggeriscono malattie neurologiche: amnesia, paralisi, difficoltà alla deambulazione (cosiddetti sintomi pseudoneurologici o grande isteria). Conversione: comportamento di malattia fisica senza evidenza di patologia organica:

54 Disturbi delle funzioni corporee: Disturbo Dissociativo (Conversione) (II) Conversione: comportamento di malattia fisica senza evidenza di patologia organica: il paziente non è consapevole della psicogenicità dei sintomi. Dissociazione: restringimento del campo di coscienza con amnesia selettiva. Ci possono essere cambiamenti drammatici, ma superficiali della personalità, che a volte assumono la forma di una fuga (stato di vagabondaggio). Il comportamento può mimare la psicosi, o piuttosto l'idea che il paziente ha della psicosi. La dissociazione può essere vista come una forma di conversione: gli eventi stressanti ambientali risultano in un comportamento di malattia nell'ambito psicologico anziché in quello fisico Condizioni per diagnosticare la conversione o la dissociazione: 1. Devono essere presenti caratteristiche psicologiche positive. 2. Devono essere assenti caratteristiche organiche.

55 Disturbi delle funzioni corporee: Disturbo Dissociativo (Conversione) (III) Vi sono alcune sindromi del disturbo dissociativo: Sindrome di Ganser pseudodemenza isterica. Il disturbo di personalità multipla. Listeria epidemica, comunicata o di massa. Le nevrosi di guerra o trauma da scoppio. La belle indifférence per invalidità gravi. Vi sono alcune condizioni che devono essere distinte dal disturbo dissociativo: Disturbo istrionico di personalità, prima denominato disturbo isterico di personalità, caratterizzato da: affettività superficiale, labile; dipendenza dagli altri; richieste esasperate di approvazione ed attenzione; suggestionabilità e teatralità; una combinazione di frigidità sessuale e iperreattività agli stimoli. L'isteria può manifestarsi nelle persone con un disturbo di personalità isterica, essere presente anche in altri disturbi di personalità, le persone che hanno una personalità isterica non necessariamente sviluppano isteria. Simulazione: produzione volontaria e presentazione falsa o grossolanamente esagerata di sintomi fisici o psicologici, motivato da incentivi esterni come evitamento del servizio militare, del lavoro, o per la possibilità di ottenere risarcimenti finanziari, evitare di essere perseguiti legalmente, per ottenere farmaci. In alcune circostanze, questa modalità può rappresentare un comportamento adattivo: fingere una condizione di malattia durante la prigionia in tempo di guerra.

56 Disturbi delle funzioni corporee: Disturbo Dissociativo (Conversione) (IV) Disturbo fittizio: non c'è altro scopo apparente se non quello di assumere il ruolo di malato, è quindi da considerarsi di natura psicopatologica piuttosto che di tipo adattivo. Il disturbo fittizio si può presentare con: sintomi psicologici: sindrome di Ganser e pseudodemenza sintomi fisici: lamentele di dolori addominali acuti senza alcun dolore; il farsi deliberatamente male con la produzione di ascessi sotto la pelle; l'ematuria per abrasione deliberata dell'uretra; o l'esagerazione di una precedente condizione fisica come nei sovradosaggi di insulina in un diabetico riconosciuto. Il disturbo fittizio cronico con sintomi fisici non è sinonimo per la sindrome di Munchausen: questo disturbo è una forma più grave di disturbo fittizio, caratterizzata da peregrinazione, tentativi di ottenere con l'inganno il ricovero in ospedale e pseudologia fantastica.

57 Disturbi della percezione e del valore emotivo del corpo: Dismorfofobia (disturbo di dismorfismo corporeo) (I) Morselli (1886): un sentimento soggettivo di bruttezza o il timore di un difetto fisico che il paziente considera di importanza per la gente, in un aspetto che è nei limiti della normalità Sintomo primario: convinzione del paziente, maschio o femmina, di non essere attraente. ICD-10: classificata come una variante dellipocondria. DSM-IV-TR: classificato come disturbo somatoforme. DSM-V: classificato nel capitolo dei Disturbi ossessivo- compulsivi e correlati. Si riscontra più frequentemente nella tarda adolescenza: tre quarti dei pazienti sono di sesso femminile; la maggior parte sono singole o divorziate.

58 Disturbi della percezione e del valore emotivo del corpo: Dismorfofobia (disturbo di dismorfismo corporeo) (II) Quelli che si lamentano del proprio viso, specialmente del naso, lo fanno in termini esagerati ed estremi, per quanto la deformità sia spesso del tutto minimale o addirittura assente. L'insoddisfazione per il proprio aspetto e il grado in cui i pazienti ritengono che gli altri siano consapevoli della loro deformità sono del tutto sproporzionati, così come il disagio e il disturbo nella funzionalità Le descrizioni del problema sono assai imprecise: la pelle sotto agli occhi e attorno al naso si distribuisce in modo strano. La lamentela di dismorfofobia viene fatta dal soggetto in relazione agli altri, ma di solito non è basata sullopinione di questi ultimi. Viene a volte descritta da pazienti schizofrenici: si può presentare come primo sintomo, mentre si sta sviluppando la condizione schizofrenica.

59 Disturbi della percezione e del valore emotivo del corpo: Disturbi alimentari (I) Varie condizioni in cui l'alterazione dell'immagine corporea è causa di un disturbo dell'alimentazione o deriva da quest'ultimo. Vi sono vari disturbi: anoressia nervosa (AN), patologia da deficit di stimoli di fame; bulimia nervosa (BN), patologia da deficit di stimoli di sazietà e/o come incremento di stimoli di fame seguita da condotte di eliminazione (vomito o altro); disturbo da alimentazione incontrollata (binge eating), con episodi di abbuffate non seguite da comportamenti di purging (purghe, esercizio fisico prolungato, vomito, eccetera). Possono essere considerati una fobia specifica? Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall'attesa di Oggetto: il cibo Situazione: la misura del proprio peso Esposizione allo stimolo fobico (cibo), che nella fobia specifica provoca sempre una risposta ansiosa immediata, nei DA può provocare una risposta iniziale, seppur temporanea, di piacere o gratificazione.

60 Disturbi della percezione e del valore emotivo del corpo: Disturbi alimentari (II) Paura della grassezza: risultante dinamica di due forze tra loro opposte: paura del sovrappeso, e conseguente evitamento del cibo, desiderio/piacere del cibo, sostenuto da antichi istinti correlati alla sopravvivenza (aree corticali orbitofrontali interconnesse all'area ipotalamica laterale). Può essere un fenomeno ossessivo-compulsivo? Molti pazienti riferiscono una modalità ripetitiva e coatta nel presentarsi delle loro preoccupazioni, a volte accompagnate da rituali compulsivi con lo scopo di alleviare temporaneamente lo stato d'ansia. Ma nei DA all'esordio il riconoscimento di un meccanismo alieno alla propria natura, contro cui si cerca di resistere, viene raramente riferito: Le preoccupazioni e i rituali dei pazienti DA sono fenomeni ossessivo-compulsivi con scarso insight.

61 Disturbi della percezione e del valore emotivo del corpo: Disturbi alimentari (III) Idea dominante o prevalente: costantemente preoccupato di un oggetto o situazione, ma ritiene perfettamente ragionevole tale preoccupazione, pur ammettendo che forse le sue contromisure sono eccessive. Convinzione falsa e irragionevole, di qualità delirante: raramente, in casi spesso complicati da grave deperimento organico.

62 Indice di Massa Corporea (BMI) Rapporto tra il peso del paziente, espresso in kg, e l'altezza, espressa in metri, elevata al quadrato Una persona di 70 kg di peso e 1.70 m di statura presenta un BMI di 70/(1,70 X 1,70) = 70/2,89 = 24,22 A. normale: all'interno di un intervallo tra 18,5 e 25. B. sotto peso di entità significativa: sotto il 18,5 C. sottopeso compatibile con la diagnosi di anoressia nervosa: sotto il 17,5 D. sovrappeso clinicamente significativo: sopra il valore di 25 E. obesità: sopra il 30

63 Eating Disorder Inventory (EDI-2) (I) 91 item: i primi 64 costituiscono le 8 scale primarie, gli ultimi 27 formano le 3 addizionali. Per ciascun item la risposta è graduata da "sempre" a "mai" su una scala a 6 punti. Ogni scala misura un tratto concettualmente indipendente. 11 dimensioni: 1. Impulso alla magrezza: eccessiva preoccupazione per la dieta, il peso corporeo e la paura per l'incremento ponderale. 2. Bulimia: tendenza a pensare e ad avere attacchi di alimentazione incontrollata; differenzia il soggetto bulimico dal sottotipo anoressico. 3. Insoddisfazione per il corpo: scontentezza per la forma del proprio corpo e per le dimensioni delle parti maggiormente coinvolte nei DA: cosce, fianchi, addome. 4. Inadeguatezza: sentimenti di generale insicurezza, inutilità, vuoto e mancanza di controllo sulla propria vita: "senso di incapacità, il disturbo psicologico alla base dei DA. 5. Perfezionismo: limite a cui una persona crede possano arrivare i propri risultati o successi, impegno che una persona profonde per far fronte ai propri elevati standard di performance.

64 Eating Disorder Inventory (EDI-2) (II) 6. Sfiducia interpersonale: generale sentimento di alienazione e di riluttanza a instaurare relazioni strette e a confidarsi con gli altri. 7. Consapevolezza enterocettiva: confusione e incertezza nel riconoscere e rispondere in modo preciso agli stati emotivi interni e nell'identificare certe sensazioni viscerali collegate alla fame e alla sazietà. 8. Paura della maturità: desiderio di rifugiarsi nella sicurezza dell'infanzia. 9. Ascetismo: tendenza a valorizzarsi attraverso il perseguimento di ideali spirituali: autodisciplina, autonegazione e controllo dei bisogni del proprio corpo. 10. Impulsività: tendenza all'impulsività, abuso di sostanze, imprudenza, distruttività nelle relazioni interpersonali e autodistruttività. 11. Insicurezza sociale: convinzione che le relazioni sociali siano difficili, insicure, deludenti, infruttuose e, in generale, di bassa qualità.

65 Disturbi della consapevolezza sensoriale del corpo (I) Schema corporeo: consapevolezza delle caratteristiche spaziali del proprio corpo: implica le informazioni attuali e passate; il lobo parietale gioca un ruolo importante, ma anche il sistema afferente somatoestesico e il talamo sono implicati. Immagine corporea: esperienza del corpo, sostenuta dallidea che un individuo ha del proprio corpo sia per gli attributi fisici sia estetici. E qualcosa di maggiormente comprensivo che include anche fattori psicologici e situazionali. Le sensazioni visive, gli impulsi tattili e gli stimoli propriocettivi contribuiscono alla formazione dell'immagine corporea ma non sono essenziali. Iperschemazia: impressione che una parte del corpo sia più grossa del reale; avviene nelle malattie vascolari periferiche; nei casi non organici si verifica nellipocondria, negli stati di depersonalizzazione, nella dissociazione (per esempio nella pseudociesi, gravidanza isterica).

66 Disturbi della consapevolezza sensoriale del corpo (II) Iposchemazia, aschemazia: ridotta o assente immagine corporea; in taluni casi si perde il senso della gravità.Emisomatognosia: impressione di avere perso gli arti di un emilato. Anche lanosognosia è un esempio di questo tipo di disturbi. Le lesioni del lobo parietale possono provocare queste condizioni, ma sono presenti anche nella depersonalizzazione. Paraschemazia: distorsione dellimmagine corporea, con aumento o riduzione di essa, ma anche modificazione di essa di vario tipo. È la conseguenza di droghe allucinogene ma si può verificare nellaura epilettica o emicranica. Lautoscopia può verificarsi in circostanze analoghe. Arto fantasma: avviene nella maggior parte degli amputati, specie se si tratta di perdita traumatica o di amputazione dopo molto tempo di dolore allarto. Può anche verificarsi per altre parti del corpo, come occhi, seni e altro. Col tempo le dimensioni dellarto fantasma si riducono con un andamentotelescopico: le parti distali lo fanno più lentamente.

67 Disturbi dellimmagine corporea legati alla cultura DisturboEquivalente diagnostico LocalitàSintomi chiave KoroStato dansiaSudest asiaticoConvinzione che il pene si retragga nelladdome causando la morte FrigofobiaDisturbo ossessivo- compulsivo Asia occidentalePaura morbosa del freddo, preoccupazione per perdita di vitalità, vestirsi con strati di abiti LatahIsteriaMalesiaIpersuggestionabilità, obbedienza automatica, coprolalia, ecolalia, ecoprassia, ecomimia, coscienza alterata, disorganizzazione, depressione e ansia Occhi demoniaciFobiaMessico Nordafrica Gli sguardi forti sono pericolosi, vengono prese precauzione per evitare o contrattaccare gli occhi demoniaci VoodooFobiaHaitiLa violazione di un tabù può provocare la morte WindigoReazione depressioneIndiani del CanadaPaura di diventare cannibali e stregoni, depressione dellumore AmokStato dissociativoMalesiaNevrastenia, depersonalizzazione, collera, automatismo, atti violenti

68 Disturbi del genere e della sessualità

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70 Psicopatologia del dolore

71 Il dolore (I) Il dolore è unesperienza spiacevole che implica la consapevolezza cosciente di sensazioni nocive, di sentimenti negativi e aversivi associati a un danno tissutale in atto o potenziale (International Association for the Study of Pain, 1994). Dal tempo di Aristotele, il dolore non è stato classificato come una percezione ma come uno stato di umore ed è stato escluso quindi dai cinque sensi. Il clinico deve confrontarsi spesso con il problema se un dolore sia fisico o mentale, organico o funzionale, medico o psichiatrico; ovviamente spesso la risposta è entrambe le cose. Lesperienza del dolore psicogeno è stata associata con tipi particolari di personalità: apprensività, personalità depressica e ciclotimica, tratti isterici, ipocondriaci e ossessivi. Le lamentele relative al dolore sono anche comuni nelle nevrosi, specialmente nellansia cronica o nei tratti isterici.

72 Il dolore (II) Il dolore si verifica comunemente in quelle persone, di solito donne ma non solo, che lamentano sintomi somatici multipli in vari sistemi organismici ma senza evidenza di malattia fisica. Tale mix di sintomi, che comincia prima dei 30 anni e dura spesso per decenni, venne tradizionalmente attribuito allisteria, in seguito venne usata letichetta di sindrome di Briquet, attualmente si parla di disturbi somatoformi, in particolare ildisturbo di somatizzazione (DSM-IV-TR). Esistono, secondo Trethowan (1988), delle differenze fra dolore psicogeno e organico: Il dolore psicogeno è più diffuso e meno localizzato di quello dovuto a lesioni fisiche. Il dolore psicogeno viene lamentato in modo costante e non intermittente. Il dolore psicogeno è chiaramente associato a un disturbo dellumore sottostante. Appare molto più difficile descrivere accuratamente la qualità del dolore psicogeno. Nel dolore psicogeno tende a esservi una progressione della gravità e dellestensione nel tempo, aspetto non presente nel dolore fisico in assenza di aumento del danno tissutale.

73 Dolore e amplificazione delle percezioni Un aumento generalizzato degli stimoli sensoriali può essere percepito come dolore, come nelliperacusia: il paziente lamenta che i dolori sono forti in modo spiacevole. Con la dietilammide dellacido lisergico (LSD) si possono provare dolori intensi agli arti, che sembrano alla persona affetta attorcigliati o contorti. Nello stato di coscienza vigile, la persona riceve innumerevoli sensazioni da tutto il corpo, lattenzione su queste sensazioni, soprattutto se legata o pensieri o emozioni negativi, può generare la sensazione di dolore. Questa potrebbe essere la spiegazione per le sensazioni vitali della depressione, che rappresentano la localizzazione della depressione in un organo del corpo, di cui il paziente si lamenta. Anche nella depressione vi sono dei cambiamenti fisici reali, per esempio il rallentamento della peristalsi e una riduzione delle secrezioni gastro-intestinali, con possibili sensazioni spiacevoli, come spasmo e costipazione.

74 Ridotta sensibilità al dolore e ricerca del dolore In particolari situazioni, si riscontra una riduzione della percezione del dolore. La asimbolia del dolore è una condizione neurologica in cui stimolazioni dolorifiche non producono alcuna sensazione di dolore; può essere congenita o acquisita ed è stata descritta in casi di lezioni vascolari prevalentemente sul lato sinistro interessanti la corteccia insulare. Nei pazienti schizofrenici e nei loro familiari si è rilevata la presenza di soglie del dolore elevate, dimostrata da relativa insensibilità alla pressione delle dita (possibili comportamenti autolesivi, anche gravi). Anche nellintossicazione alcolica acuta vi è un abbassamento della sensibilità al dolore. Anche lattenzione è un fattore importante nella percezione del dolore, tanto che leccitamento o laggressività, in sportivi o soldati, può innalzare le soglie del dolore. Ciò può accadere anche nel ritardo mentale (con condotte autolesive). Comportamenti autolesionistici, a scopo di allentare tensioni o emozioni negative, sono presenti in varie altre psicopatologie.

75 Dolore senza causa organica (I) Vari meccanismi possono esserne la causa. Lattività del sistema nervoso autonomo può essere modulata attraverso la pausa di possibile conseguenze; sensazioni dolorose possono essere esperite come dolorose in situazioni di stress o di paura; dolori o disagi minimi benigni possono essere interpretati erroneamente come se fossero catastrofici. Il dolore può essere preminente nei disturbi somatoformi, nellipocondria e specialmente nella depressione maggiore. Le localizzazioni più frequenti sono la testa e il naso, seguiti da schiena, addome, gambe e braccia, retto e genitali e torace. Se si considera che la percezione del dolore ha due differenti sorgenti, la percezione sensoriale e laffettività da cui è investita, gli sforzi fatti per contenere questultima, se efficaci, produrranno una riduzione globale del dolore. Il dolore può essere causa di depressione e in questo caso il trattamento della depressione è appropriato. Cè unassociazione fra il dolore addominale nellinfanzia e la manifestazioni ipocondriche in età adulta (Apley, 1975).

76 Dolore senza causa organica (II) Nel caso della percezione dell0arto fantasma, la cosa più sorprendente è che i bambini nati senza un arto possono percepirne il fantasma. Per cui è possibile che il fenomeno dellarto fantasma non sia dovuto a neuromi da amputazione, ma sia riconducibile alla persistenza di una rappresentazione dellarto a livello centrale. Il dolore facciale atipico è un esempio relativamente frequente e intrattabile, non presentando segni organici ma provocando una brave sofferenza nel paziente. Tale dolore è spesso associato a depressione, per cui un buon numero di questi pazienti sembra rispondere abbastanza bene al trattamento con antidepressivi triciclici (Lascelles, 1966). Feinmann e coll. (1984) hanno rilevato che i predittori di efficaci in questi caso sono: insorgenza del dolore associato a eventi stressanti, pregressi interventi chirurgici di piccola entità, e mancanza di dolore dopo 9 settimane di trattamento. Blumer e Heilbronn (1982) hanno considerato il dolore cronico, intrattabile, come una variante della malattia depressiva.


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