La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Risk management nelle malattie cerebrovascolari e altri sanguinamenti intracranici….

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Risk management nelle malattie cerebrovascolari e altri sanguinamenti intracranici…."— Transcript della presentazione:

1 Risk management nelle malattie cerebrovascolari e altri sanguinamenti intracranici….

2 Lictus è limprovvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, che dura più di 24 ore, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale: linsulto vascolare può essere ischemico (trombotico o embolico) o emorragico. La causa emorragica rappresenta circa il 20%. Più comunemente come emorragia intracerebrale che come subaracnoidea (ESA), questa esordisce spesso in maniera sfumata esclusivamente con cefalea e rigor nucalis con assente o incompleto deficit focali o della vigilanza. Altre cause di emorragia cerebrale……Altre cause di emorragia cerebrale…… Risk management nelle malattie cerebrovascolari

3 Ictus emorragico Il 20% degli ictus è di natura emorragica. Emorragia intracerebrale Lictus in tal caso è dovuto a ematoma intraparenchimale, solitamente da sanguinamento di piccole arterie in pazienti affetti da ipertensione arteriosa, ma può verificarsi anche in presenza di: diatesi emorragica, malformazioni vascolari, assunzione di sostanze dabuso (cocaina, amfetamina). Lemorragia intracerebrale è gravata da morbilità e mortalità più elevate di quelle dellictus ischemico, ed è generalmente associata a un grado di compromissione della coscienza più severo con cefalea, nausea e vomito. Emorragia subaracnoidea La principale causa di ESA è la rottura di un aneurisma, ma il sangue si può raccogliere negli spazi subaracnoidei anche per rottura di una malformazione artero-venosa o come conseguenza di diatesi emorragica, trauma e assunzione di sostanze dabuso. Lesordio è brusco, caratterizzato da cefalea violenta, riferita come la peggiore mai sperimentata, ed è spesso accompagnata da segni di irritazione meningea.

4 Caratteristiche Cliniche Il sintomo guida suggestivo di ESA è una cefalea severa, diffusa a esordio improvviso o rapidamente crescenteIl sintomo guida suggestivo di ESA è una cefalea severa, diffusa a esordio improvviso o rapidamente crescente Alri sintomi, presenti con o senza cefalea, sono: vomito (75%), riduzione della coscienza(67%), disturbi neurologici focali (15%), emorragie intraoculari (14%), crisi epilettiche (7%), delirio (1%), dolore radicolare o precordiale (spinal subarachnoid haemorrhage), severa ipertensione, segni ECG che possono mimare quelli di un IMA.Alri sintomi, presenti con o senza cefalea, sono: vomito (75%), riduzione della coscienza(67%), disturbi neurologici focali (15%), emorragie intraoculari (14%), crisi epilettiche (7%), delirio (1%), dolore radicolare o precordiale (spinal subarachnoid haemorrhage), severa ipertensione, segni ECG che possono mimare quelli di un IMA.

5 Easily Missed? Subarachnoid Haemorrhage Graeme J. Hankey; Mark R. Nelson Department of Neurology, Royal Perth Hospital, Australia Published 21 August 2009 LESA spontanea (non traumatica) corrisponde al 5% degli strokes, spesso in persone giovani. La causa più comune è la rottura di un aneurisma Lincidenza della ESA è circa 7/ persone/anno Un MDB con 2000 pazienti potrebbe vedere un caso di ESA ogni 7 anni LESA può essere misconoscuta nel % di pazienti alla prima presentazione La mancata diagnosi comporta il rischio di risanguinamento nel 15% il primo giorno e nel 40% dei casi nelle 4 settimane successive

6 Easily Missed? Subarachnoid Haemorrhage Graeme J. Hankey; Mark R. Nelson Department of Neurology, Royal Perth Hospital, Australia Published 21 August Case Scenario Una donna di 45 anni, nota per avere attacchi di emicrania, si reca dal propro medico alle ore 20 di venerdì sera. Riferisce di avere un attacco di cefalea ma questa volta più forte del solito, insorto in regione occipitale ma poi diffuso al tutto il capo con 1 episodio di vomito. Lei stessa chiede un analgesico forte ed un antiemetico così da poter andare a casa a letto.

7 Tc dellencefalo che mostra iperdensità simmetrica dovuta sangue fesco raccolto negli spazi subaracnoidei delle fessure interemisferiche e delle cisterne della base (freccia blu) e dilatazione dei corni temporali dei ventricoli laterali indicante idrocefalo (freccia bianca)

8 Angio TC che mostra larga massa di 2.5 cm che comprime il tronco e il pavimento del 3 ventricolo dovuto a aneurisma dellapice dellarteria basilare Hankey, G. J et al. BMJ 2009;339:b2874

9 Delayed Diagnosis of Intracranial Aneurysms: Confounding Factors in Clinical Presentation and the Influence of Misdiagnosis on Outcome Departments of Neurosurgery and Neurology, Louisiana State University Health Sciences Center Published: 02/06/2002 Lemorragia subaracnoidea colpisce persone/anno negli USA ed è causa di morte o disabilità permanente nei 2/3 dei casi.Lemorragia subaracnoidea colpisce persone/anno negli USA ed è causa di morte o disabilità permanente nei 2/3 dei casi. Molti pazienti hanno sintomi precedenti la rottura ma questi non sono spesso riconosciutiMolti pazienti hanno sintomi precedenti la rottura ma questi non sono spesso riconosciuti Studio retrospettivo di 270 casi; in 40 significativo ritardo nella diagnosi (età media dei pazienti 47 anni)Studio retrospettivo di 270 casi; in 40 significativo ritardo nella diagnosi (età media dei pazienti 47 anni) La cefalea è stata descritta come improvvisa, inusuale e severa, associata a nausea, vomito, vertigine, diplopia, sincope o dolore nucale.La cefalea è stata descritta come improvvisa, inusuale e severa, associata a nausea, vomito, vertigine, diplopia, sincope o dolore nucale. Ogni paziente è stato rimandato a casa con diagnosi di emicrania, sinusite, cefalea muscolotensiva, cervicoartrosi, crisi ipertensiva e con trattamento sintomatico.Ogni paziente è stato rimandato a casa con diagnosi di emicrania, sinusite, cefalea muscolotensiva, cervicoartrosi, crisi ipertensiva e con trattamento sintomatico. In 5 casi la TC è stata eseguita senza rilevare anormalitàIn 5 casi la TC è stata eseguita senza rilevare anormalità Lo stato neurologico al secondo accesso influenza loutcome e il grado di disabilità residua

10 Missed Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage in the Emergency Department Institute for Clinical Evaluative Sciences (Toronto) Stroke Studiati gli accessi agli ED dello stato dellOntario (Canada) di 3 anni ( 2002 – 2005)Studiati gli accessi agli ED dello stato dellOntario (Canada) di 3 anni ( 2002 – 2005) La diagnosi di ESA è stata definita come mancata se era stata effettuata una visita di PS nei 14 gg precedenti con sintomi correlabiliLa diagnosi di ESA è stata definita come mancata se era stata effettuata una visita di PS nei 14 gg precedenti con sintomi correlabili Dei 1507 pazienti con diagnosi di ESA il 5.4% aveva una diagnosi mancata (81 pazienti)Dei 1507 pazienti con diagnosi di ESA il 5.4% aveva una diagnosi mancata (81 pazienti) Il rischio era maggiore con i pazienti sintomi minori, in ospedali non di insegnamento Il rischio era maggiore con i pazienti sintomi minori, in ospedali non di insegnamento Il rischio non correla con il numero di ESA viste per anno in quellospedale o la disponibilità della TC Il rischio non correla con il numero di ESA viste per anno in quellospedale o la disponibilità della TC

11 2. Case scenario Una donna di 69 anni si reca al PS alle ore del mattino riferendo riacutizzazione di dolori cervicali,Una donna di 69 anni si reca al PS alle ore del mattino riferendo riacutizzazione di dolori cervicali, Assegnato codice VERDE al triageAssegnato codice VERDE al triage Alla visita riferisce osteoporosi, artrosi poli-distrettuale, cervico-artrosi, ulcera gastroduodenale. AllEO dolore alla digitopressione sui mm del collo allinserzione prossimale con contrattura antalgica.Alla visita riferisce osteoporosi, artrosi poli-distrettuale, cervico-artrosi, ulcera gastroduodenale. AllEO dolore alla digitopressione sui mm del collo allinserzione prossimale con contrattura antalgica. Trattata con FANS, decontratturanti muscolari e ranitidina e.v. Trattata con FANS, decontratturanti muscolari e ranitidina e.v. viene dimessa dopo 4 ore dallingresso con parziale risoluzione della sintomatologia viene dimessa dopo 4 ore dallingresso con parziale risoluzione della sintomatologia ALTRE AUSE DI EMORRAGIA INTRACRANICA

12 Torna in PS dopo 24 ore, alle ore 12,30 lamentando analoga sintomatologia del giorno precedente.Torna in PS dopo 24 ore, alle ore 12,30 lamentando analoga sintomatologia del giorno precedente. Richiesta consulenza dellortopedico che consiglia prosecuzione dei FANS e collare cervicale morbido per 7 gg e Tachidol 1 c ogni 8 oreRichiesta consulenza dellortopedico che consiglia prosecuzione dei FANS e collare cervicale morbido per 7 gg e Tachidol 1 c ogni 8 ore Dimessa dopo circa 1 ora.Dimessa dopo circa 1 ora.

13 Torna in PS dopo 48 ore con ambulanza e richiesta del medico di base per vomito e cefalea frantale refrattari alla TD (Tachidol e Toradol)Torna in PS dopo 48 ore con ambulanza e richiesta del medico di base per vomito e cefalea frantale refrattari alla TD (Tachidol e Toradol) Alla visita presenta rallentamento psicomotorio e assopimento, non deficit di lato, pupille isocoriche.Alla visita presenta rallentamento psicomotorio e assopimento, non deficit di lato, pupille isocoriche. Eseguita TC cerebraleEseguita TC cerebrale

14 Ematoma sottodurale subacuto bilaterale con componente fluida che comprime gli emisferi cerebrali ed effetto massa sui ventricoli laterali

15

16

17 Trasferita in NCh dove viene sottoposta a svuotamento degli ematomi e drenaggio sottodurale a sxTrasferita in NCh dove viene sottoposta a svuotamento degli ematomi e drenaggio sottodurale a sx Dopo 3 gg nuovo intervento per persistenza ematoma a dx e posizionamento drenaggio a dxDopo 3 gg nuovo intervento per persistenza ematoma a dx e posizionamento drenaggio a dx Dimessa in 9° giornataDimessa in 9° giornata

18 3. Case scenario donna anni 24 Si presenta in PS alle ore 5.43 del mattino riferendo di avere avuto una breve perdita di coscienza dopo essersi svegliata ed essersi recata in bagno per epigastralgia,vomito e diarrea. Riferisce di avere fatto uso di Froben nei gg precedenti per dolore cervicale. AllEO Vigile, cosciente, vengono eseguiti es ematochimci, ECG, terapia con esopral, spasmex, plasil ev, osservazione clinica per 2 ore. Dimessa alle ore 7.54 con diagnosi di sincope vaso vagale, virosi gastrointestinale.

19 Alle ore 19 della stessa giornata, nella quale ha svolto normali attività, viene chiamata ambulanza e assegnato codice rosso per nuova sincope. Il medico esegue sul posto valutazione neurologica (GCS 15, non deficit di lato) valutazione parametri vitali e conferma la diagnosi di episodio sincopale neuromediato in concomitante sindrome gastroenteritica e lascia la paziente a domicilio Il medico sapeva di non avere posti letto disponibili!!!

20 Alle ore 21 del giorno successivo (dopo 24 ore) torna in PS per riferita cefalea nucale e febbricola, riferita sincope dai parenti che la pz nega. Trattenuta in OBI con infusione di chetoprofene ev e rocefin 1 gr. riposa fino al mattino successivo. Durante la visita alle ore 9 circa, riferisce di essere in periodo di stress per esami di concorso. Riferisce cefalee e cervicalgie dovute alla postura dello studio. Lamenta che i parenti esagerano nellapprensione. Nel passaggio dal clino allortostatismo breve (2 o 3 sec) crisi tonico clonica parziale dellarto inferiore dx. Nellipotesi di epilessia allesordio viene inviata in ambulatorio di neurofisiologia per eseguire EEG. Prima dellesame il neurologo assiste ad altra brevissima crisi tonico clonica parziale Inviata a TC

21

22

23 Trasferimento in NCH Operata dopo 5 gg di degenza previa esecuzione di angio TC, angio RMN e panangiografia cerebrale con asportazione di voluminoso angioma cavernoso con sanguinamento periferico.Operata dopo 5 gg di degenza previa esecuzione di angio TC, angio RMN e panangiografia cerebrale con asportazione di voluminoso angioma cavernoso con sanguinamento periferico. Intervento in condizioni di veglia, con monitoraggio neurofisiologico, neuropsicologico e neurolinguistico.Intervento in condizioni di veglia, con monitoraggio neurofisiologico, neuropsicologico e neurolinguistico. Dimessa in 10 giornata dopo intervento senza esiti neurologiciDimessa in 10 giornata dopo intervento senza esiti neurologici

24 PS azienda USL ESA711 Emorragia cerebrale 5254 Accessi Diagnosi nei 6 PS/PPI USL

25 Non per colpa Del sistema Capacità/Conos cenze Confuse, imprecise o fuorvianti informazioni dal paziente Condizioni ambientali (setting) che favoriscono errore Carenza di conoscenze Travisamento deliberato di malattia (simulazione) Errore di laboratorio (preanalitico, analitico, postanalitico) Incompleta raccolta dei dati Disordine di somatizzazioneErrore dei report (referti) di precedenti patologici Interpretazione errata di test Factitious disorder/ Münchausen syndrome Ritardi o prolungamento nei tempi diagnostici Risposte automatiche o frettolose o a buon senso Carenza di informazioni mediche disponibili su una nuova malattia Indisponibilità dei servizi Rifiuto del paziente di test diagnostici/ procedure/consulenze Impossibilità di follow-up (osservazione) Presenza silente di patologia concomitante T intinalli's Emergency Medicine Table Categorie di errori diagnostici in DE

26

27 Efficacia della terapia trombolitica Lattivatore tissutale del plasminogeno (rtPA) è stato approvato dalla FDA nel 1996 dopo la pubblicazione dellormai famoso trial clinico randomizzato condotto dal National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) A regional system of stroke care provides thrombolytic outcomes comparable with the NINDS stroke trial Marian P. LaMonte Annals of Emergency Medicine - Volume 54, Issue 3 (September 2009)

28 Emergency Medicine Network of the Maryland Brain Attack Center Il network di cui si parla, interessa unestesa area geografica che si estende per più di 240 Km che comprende oltre 50 ospedali. Lo stroke care system di questo network può essere attivato dal Medico durgenza (EP), da ognuno degli ospedali regionali che propone il paziente per il trattamento fibrinolitico, attivando così il Brain Attack Team che provvede in tempi rapidi alla valutazione in collaborazione con il dipartimento durgenza (ED). I pazienti potenzialmente candidati alla fibrinolisi vengono centralizzati allo stroke center dellUniversità del Maryland per le cure, benché linizio della fibrinolisi potrebbe essere effettuata presso il Presidio periferico in accordo alle caratteristiche di presentazione del paziente, in merito al tempo dinsorgenza dei sintomi, alla competenza clinica del EP.

29 Quanti pazienti potremmo trattare in Italia? Incidenza ictus ischemico in Italia: Incidenza ictus ischemico in Italia: circa nuovi casi/anno circa nuovi casi/anno Pazienti che giungono entro le 3 ore: Pazienti che giungono entro le 3 ore: circa 30% del totale = /anno circa 30% del totale = /anno Pazienti trattabili con trombolitico Pazienti trattabili con trombolitico circa 25% dei giunti entro 3 ore = /anno circa 25% dei giunti entro 3 ore = /anno ovvero circa 53/ cittadini ovvero circa 53/ cittadini Pazienti trattabili/anno per Regione Pazienti trattabili/anno per Regione assumendo come valido per ciascuna Regione assumendo come valido per ciascuna Regione il calcolo su base nazionale, proporzionato alla il calcolo su base nazionale, proporzionato alla popolazione della singola Regione popolazione della singola Regione

30 NOME CENTRO DI RIFERIMENTO Dataattivazione Pz trattati 1/1/200305/10/2009 Pz. trattati 1/1/200805/10/2009 (ultimi 21 mesi) (ultimi 21 mesi) EMILIA ROMAGNA 1-Az. Universitaria Parma 13/10/ Osp.di Reggio Emilia 25/10/2003 (!!!) Arcispedale S. Anna Ferrara 17/10/ Osp. G.B. Morgagni Pierantoni Forlì 07/01/ Nuovo Osp. Civile S.Agostino Estense Modena 23/03/ Presidio Osp. Piacenza 04/02/ Az. Osp.- Universitaria SantOrsola- Malpigli Bologna 13/09/ Osp. Maggiore di Bologna 19/06/ Az. Osp. Ravenna 02/02/ Osp.Degli Infermi di Rimini 26/11/ Az. Osp. Fidenza Parma 04/12/ Totale (28,3%) Pz. trattabili/anno: 700 in Regione Emilia Romagna

31 Courmayeur 6 giugno 2008

32 Remenber: good medicine is good law (ATLS course manual ) Il medico non deve avere paura della legge quando esercita con diligenza, attenzione e prudenza durante i procedimenti diagnostici e terapeutici

33


Scaricare ppt "Risk management nelle malattie cerebrovascolari e altri sanguinamenti intracranici…."

Presentazioni simili


Annunci Google