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Risk management nelle malattie cerebrovascolari

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Presentazione sul tema: "Risk management nelle malattie cerebrovascolari"— Transcript della presentazione:

1 Risk management nelle malattie cerebrovascolari e altri sanguinamenti intracranici….

2 Risk management nelle malattie cerebrovascolari
L’ictus è l’improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, che dura più di 24 ore, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale: l’insulto vascolare può essere ischemico (trombotico o embolico) o emorragico. La causa emorragica rappresenta circa il 20%. Più comunemente come emorragia intracerebrale che come subaracnoidea (ESA), questa esordisce spesso in maniera sfumata esclusivamente con cefalea e rigor nucalis con assente o incompleto deficit focali o della vigilanza. Altre cause di “emorragia cerebrale”……

3 Il 20% degli ictus è di natura emorragica.
Ictus emorragico Il 20% degli ictus è di natura emorragica. Emorragia intracerebrale L’ictus in tal caso è dovuto a ematoma intraparenchimale, solitamente da sanguinamento di piccole arterie in pazienti affetti da ipertensione arteriosa, ma può verificarsi anche in presenza di: diatesi emorragica, malformazioni vascolari, assunzione di sostanze d’abuso (cocaina, amfetamina). L’emorragia intracerebrale è gravata da morbilità e mortalità più elevate di quelle dell’ictus ischemico, ed è generalmente associata a un grado di compromissione della coscienza più severo con cefalea, nausea e vomito. Emorragia subaracnoidea La principale causa di ESA è la rottura di un aneurisma, ma il sangue si può raccogliere negli spazi subaracnoidei anche per rottura di una malformazione artero-venosa o come conseguenza di diatesi emorragica, trauma e assunzione di sostanze d’abuso. L’esordio è brusco, caratterizzato da cefalea violenta, riferita come la peggiore mai sperimentata, ed è spesso accompagnata da segni di irritazione meningea.

4 Caratteristiche Cliniche
Il sintomo guida suggestivo di ESA è una cefalea severa, diffusa a esordio improvviso o rapidamente crescente Alri sintomi, presenti con o senza cefalea, sono: vomito (75%), riduzione della coscienza(67%), disturbi neurologici focali (15%), emorragie intraoculari (14%), crisi epilettiche (7%), delirio (1%), dolore radicolare o precordiale (spinal subarachnoid haemorrhage), severa ipertensione, segni ECG che possono mimare quelli di un IMA.

5 Easily Missed. Subarachnoid Haemorrhage Graeme J. Hankey; Mark R
Easily Missed? Subarachnoid Haemorrhage Graeme J. Hankey; Mark R. Nelson Department of Neurology, Royal Perth Hospital, Australia Published 21 August 2009 L’ESA spontanea (non traumatica) corrisponde al 5% degli strokes, spesso in persone giovani. La causa più comune è la rottura di un aneurisma L’incidenza della ESA è circa 7/ persone/anno Un MDB con 2000 pazienti potrebbe vedere un caso di ESA ogni 7 anni L’ESA può essere misconoscuta nel % di pazienti alla prima presentazione La mancata diagnosi comporta il rischio di risanguinamento nel 15% il primo giorno e nel 40% dei casi nelle 4 settimane successive

6 Easily Missed. Subarachnoid Haemorrhage Graeme J. Hankey; Mark R
Easily Missed? Subarachnoid Haemorrhage Graeme J. Hankey; Mark R. Nelson Department of Neurology, Royal Perth Hospital, Australia Published 21 August 2009 Case Scenario Una donna di 45 anni, nota per avere attacchi di emicrania, si reca dal propro medico alle ore 20 di venerdì sera. Riferisce di avere un attacco di cefalea ma questa volta più forte del solito, insorto in regione occipitale ma poi diffuso al tutto il capo con 1 episodio di vomito. Lei stessa chiede un analgesico “forte” ed un antiemetico così da poter andare a casa a letto.

7 Tc dell’encefalo che mostra iperdensità simmetrica dovuta sangue fesco raccolto negli spazi subaracnoidei delle fessure interemisferiche e delle cisterne della base (freccia blu) e dilatazione dei corni temporali dei ventricoli laterali indicante idrocefalo (freccia bianca)

8 Hankey, G. J et al. BMJ 2009;339:b2874 Angio TC che mostra larga massa di 2.5 cm che comprime il tronco e il pavimento del 3 ventricolo dovuto a aneurisma dell’apice dell’arteria basilare

9 Delayed Diagnosis of Intracranial Aneurysms: Confounding Factors in Clinical Presentation and the Influence of Misdiagnosis on Outcome Departments of Neurosurgery and Neurology, Louisiana State University Health Sciences Center Published: 02/06/2002 L’emorragia subaracnoidea colpisce persone/anno negli USA ed è causa di morte o disabilità permanente nei 2/3 dei casi. Molti pazienti hanno sintomi precedenti la rottura ma questi non sono spesso riconosciuti Studio retrospettivo di 270 casi; in 40 significativo ritardo nella diagnosi (età media dei pazienti 47 anni) La cefalea è stata descritta come improvvisa, inusuale e severa, associata a nausea, vomito, vertigine, diplopia, sincope o dolore nucale. Ogni paziente è stato rimandato a casa con diagnosi di “ emicrania, sinusite, cefalea muscolotensiva, cervicoartrosi, crisi ipertensiva” e con trattamento sintomatico. In 5 casi la TC è stata eseguita senza rilevare anormalità Lo stato neurologico al secondo accesso influenza l’outcome e il grado di disabilità residua

10 Missed Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage in the Emergency Department Institute for Clinical Evaluative Sciences (Toronto) Stroke. 2007 Studiati gli accessi agli ED dello stato dell’Ontario (Canada) di 3 anni ( 2002 – 2005) La diagnosi di ESA è stata definita come “mancata” se era stata effettuata una visita di PS nei 14 gg precedenti con sintomi correlabili Dei 1507 pazienti con diagnosi di ESA il 5.4% aveva una diagnosi mancata (81 pazienti) Il rischio era maggiore con i pazienti sintomi minori, in ospedali non di insegnamento Il rischio non correla con il numero di ESA viste per anno in quell’ospedale o la disponibilità della TC

11 ALTRE AUSE DI EMORRAGIA INTRACRANICA
2. Case scenario Una donna di 69 anni si reca al PS alle ore del mattino riferendo riacutizzazione di dolori cervicali, Assegnato codice VERDE al triage Alla visita riferisce osteoporosi, artrosi poli-distrettuale, cervico-artrosi, ulcera gastroduodenale. All’EO dolore alla digitopressione sui mm del collo all’inserzione prossimale con contrattura antalgica. Trattata con FANS, decontratturanti muscolari e ranitidina e.v. viene dimessa dopo 4 ore dall’ingresso con parziale risoluzione della sintomatologia

12 Torna in PS dopo 24 ore, alle ore 12,30 lamentando analoga sintomatologia del giorno precedente.
Richiesta consulenza dell’ortopedico che consiglia prosecuzione dei FANS e collare cervicale morbido per 7 gg e Tachidol 1 c ogni 8 ore Dimessa dopo circa 1 ora.

13 Torna in PS dopo 48 ore con ambulanza e richiesta del medico di base per “vomito e cefalea frantale refrattari alla TD (Tachidol e Toradol)” Alla visita presenta rallentamento psicomotorio e assopimento, non deficit di lato, pupille isocoriche. Eseguita TC cerebrale

14 Ematoma sottodurale subacuto bilaterale con componente fluida che comprime gli emisferi cerebrali ed effetto massa sui ventricoli laterali

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17 Trasferita in NCh dove viene sottoposta a svuotamento degli ematomi e drenaggio sottodurale a sx
Dopo 3 gg nuovo intervento per persistenza ematoma a dx e posizionamento drenaggio a dx Dimessa in 9° giornata

18 3. Case scenario donna anni 24 Si presenta in PS alle ore 5.43 del mattino riferendo di avere avuto una breve perdita di coscienza dopo essersi svegliata ed essersi recata in bagno per epigastralgia,vomito e diarrea. Riferisce di avere fatto uso di Froben nei gg precedenti per dolore cervicale. All’EO Vigile, cosciente, vengono eseguiti es ematochimci, ECG, terapia con esopral, spasmex, plasil ev, osservazione clinica per 2 ore. Dimessa alle ore con diagnosi di sincope vaso vagale, virosi gastrointestinale.

19 Il medico sapeva di non avere posti letto disponibili!!!
Alle ore 19 della stessa giornata, nella quale ha svolto normali attività, viene chiamata ambulanza e assegnato codice rosso per nuova sincope. Il medico esegue sul posto valutazione neurologica (GCS 15, non deficit di lato) valutazione parametri vitali e conferma la diagnosi di episodio sincopale neuromediato in concomitante sindrome gastroenteritica e lascia la paziente a domicilio Il medico sapeva di non avere posti letto disponibili!!!

20 Alle ore 21 del giorno successivo (dopo 24 ore) torna in PS per riferita cefalea nucale e febbricola, riferita sincope dai parenti che la pz nega. Trattenuta in OBI con infusione di chetoprofene ev e rocefin 1 gr. riposa fino al mattino successivo. Durante la visita alle ore 9 circa, riferisce di essere in periodo di stress per esami di concorso. Riferisce cefalee e cervicalgie dovute alla postura dello studio. Lamenta che i parenti esagerano nell’apprensione. Nel passaggio dal clino all’ortostatismo breve (2 o 3 sec) crisi tonico clonica parziale dell’arto inferiore dx. Nell’ipotesi di epilessia all’esordio viene inviata in ambulatorio di neurofisiologia per eseguire EEG. Prima dell’esame il neurologo assiste ad altra brevissima crisi tonico clonica parziale Inviata a TC

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23 Trasferimento in NCH Operata dopo 5 gg di degenza previa esecuzione di angio TC, angio RMN e panangiografia cerebrale con asportazione di voluminoso angioma cavernoso con sanguinamento periferico. Intervento in condizioni di veglia, con monitoraggio neurofisiologico, neuropsicologico e neurolinguistico. Dimessa in 10 giornata dopo intervento senza esiti neurologici

24 Diagnosi nei 6 PS/PPI USL
PS azienda USL 2007 2008 ESA 7 11 Emorragia cerebrale 52 54 Accessi 91.882 93.433

25 Non per colpa Del sistema Capacità/Conos cenze
Tintinalli's Emergency Medicine Table Categorie di errori diagnostici in DE Non per colpa Del sistema Capacità/Conos cenze Confuse, imprecise o fuorvianti informazioni dal paziente Condizioni ambientali (setting) che favoriscono errore Carenza di conoscenze Travisamento deliberato di malattia (simulazione) Errore di laboratorio (preanalitico, analitico, postanalitico) Incompleta raccolta dei dati Disordine di somatizzazione Errore dei report (referti) di precedenti patologici Interpretazione errata di test Factitious disorder/ Münchausen syndrome Ritardi o prolungamento nei tempi diagnostici Risposte automatiche o frettolose o a “buon senso” Carenza di informazioni mediche disponibili su una nuova malattia Indisponibilità dei servizi Rifiuto del paziente di test diagnostici/ procedure/consulenze Impossibilità di follow-up (osservazione) Presenza silente di patologia concomitante

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27 Efficacia della terapia trombolitica
A regional system of stroke care provides thrombolytic outcomes comparable with the NINDS stroke trial Marian P. LaMonte Annals of Emergency Medicine - Volume 54, Issue 3 (September 2009) L’attivatore tissutale del plasminogeno (rtPA) è stato approvato dalla FDA nel 1996 dopo la pubblicazione dell’ormai famoso trial clinico randomizzato condotto dal National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)

28 Emergency Medicine Network of the Maryland Brain Attack Center
Il network di cui si parla, interessa un’estesa area geografica che si estende per più di 240 Km che comprende oltre 50 ospedali. Lo stroke care system di questo network può essere attivato dal Medico d’urgenza (EP), da ognuno degli ospedali regionali che propone il paziente per il trattamento fibrinolitico, attivando così il Brain Attack Team che provvede in tempi rapidi alla valutazione in collaborazione con il dipartimento d’urgenza (ED). I pazienti potenzialmente candidati alla fibrinolisi vengono centralizzati allo stroke center dell’Università del Maryland per le cure, benché l’inizio della fibrinolisi potrebbe essere effettuata presso il Presidio periferico in accordo alle caratteristiche di presentazione del paziente, in merito al tempo d’insorgenza dei sintomi, alla competenza clinica del EP.

29 Quanti pazienti potremmo trattare in Italia?
Incidenza ictus ischemico in Italia: circa nuovi casi/anno Pazienti che giungono entro le 3 ore: circa 30% del totale = /anno Pazienti trattabili con trombolitico circa 25% dei giunti entro 3 ore = /anno ovvero circa 53/ cittadini Pazienti trattabili/anno per Regione assumendo come valido per ciascuna Regione il calcolo su base nazionale, proporzionato alla popolazione della singola Regione

30 Pz. trattabili/anno: 700 in Regione Emilia Romagna
NOME CENTRO DI RIFERIMENTO Data attivazione Pz trattati 1/1/2003 05/10/2009 Pz. trattati 1/1/2008 (ultimi 21 mesi) EMILIA ROMAGNA 1-Az. Universitaria Parma 13/10/2008 6 2-Osp.di Reggio Emilia 25/10/2003 (!!!) 173 63 3-Arcispedale S. Anna Ferrara 17/10/2005 95 52 4-Osp. G.B. Morgagni Pierantoni Forlì 07/01/2008 16 5-Nuovo Osp. Civile S.Agostino Estense Modena 23/03/2005 142 91 6-Presidio Osp. Piacenza 04/02/2008 59 27 7-Az. Osp.- Universitaria Sant’Orsola-Malpigli Bologna 13/09/2007 26 25 8-Osp. Maggiore di Bologna 19/06/2007 62 56 9-Az. Osp. Ravenna 02/02/2007 4 10-Osp.Degli Infermi di Rimini 26/11/2007 11-Az. Osp. Fidenza Parma 04/12/2008 3 2 Totale 594 347 (28,3%)

31 Courmayeur 6 giugno 2008

32 Remenber: good medicine is good law (ATLS course manual )
Il medico non deve avere paura della legge quando esercita con diligenza, attenzione e prudenza durante i procedimenti diagnostici e terapeutici

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