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Le amputazioni post-traumatiche e difficili Giovanni Antonio Checchia con la collaborazione di Anna Maria Amato 1, Andrea Antonini 2, Giorgio Burastero.

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1 Le amputazioni post-traumatiche e difficili Giovanni Antonio Checchia con la collaborazione di Anna Maria Amato 1, Andrea Antonini 2, Giorgio Burastero 2, Rosaria Carioti, Giovanni Riccio 2, Carlo Salomone 2, Anna Vignone SC Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Santa Corona Pietra Ligure (SV) 1 SSD Rieducazione Funzionale 2 MIOS (malattie Infettive Ortopedia Settica) Ospedale Santa Maria di Misericordia Albenga (SV) ASL 2 Savonese 1

2 Lamputazione di un arto è sempre una soluzione estrema, per gli importanti risvolti che determina in un individuo, non solamente di carattere funzionale, ma soprattutto di carattere psicologico come senso di perdita dellintegrità fisica

3 Anche nel caso di traumi gravi e complessi agli arti va sempre perseguito ogni tentativo di salvataggio dellarto, con tutte le moderne tecniche ortopediche e chirurgiche a disposizione. 3

4 In ogni caso viene richiesto il massimo impegno al team riabilitativo che deve operare una presa in carico precoce, strettamente integrata con il chirurgo, per garantire il miglior risultato funzionale. In molti casi anche il confezionamento di una protesi adeguata va oltre le consuete modalità tecniche e richiede un trattamento riabilitativo molto personalizzato. 4

5 Punti della relazione Traumatismi complessi e gravi della gamba. Possibilità terapeutiche nelle lesioni post traumatiche esposte di gamba. Esempi di amputazioni e protesizzazioni difficili. 5

6 Le fratture di gamba variano molto in relazione alle caratteristiche del paziente e così anche le indicazioni di trattamento devono essere correlate al singolo paziente. Court-Brown e McBirnie, 1995 Sono frequenti, spesso esposte e pertanto ad alto rischio infettivo. Lo spettro delle lesioni va dalla frattura per così dire banale a quella tanto grave da richiedere lamputazione dellarto. 6

7 La frequenza delle fratture traumatiche di gamba è abbastanza elevata. Per quanto riguarda la traumatologia della strada, appaiono molto importanti gli incidenti motociclistici, anche per le ampie lesioni dei tessuti molli che si producono. Per quanto riguarda la traumatologia sportiva, le fratture di gamba sono molto frequenti nello sci e negli sport da contrasto. Ugualmente molto gravi possono essere tutte le fratture di gamba correlate con i traumi sul lavoro (schiacciamenti, sub-amputazioni ecc) legate anche allutilizzo di strumenti e macchine con alto grado di pericolosità di impiego (motozappe) 7

8 Le fratture di gamba più gravi sono quelle da schiacciamento. Si presentano come fratture complesse, altamente comminute, con lesioni importanti ed estese dei tessuti molli circostanti. L80% delle fratture interessa il terzo medio di gamba. 8

9 Le fratture delle ossa lunghe differiscono tra loro in relazione alla gravità della lesione ossea e dei tessuti molli 9

10 Classificazione di Johner e Wruhs delle fratture tibiali (Clin Orthop 1983; 178:7-25) 10

11 Classificazione di Gustilo-Anderson Enfatizza limportanza dellintera lesione dei tessuti molli: estensione della necrosi muscolare, danno micro e macro vascolare e lesione periostaleEnfatizza limportanza dellintera lesione dei tessuti molli: estensione della necrosi muscolare, danno micro e macro vascolare e lesione periostale Altamente predittiva per il rischio di infezione della feritaAltamente predittiva per il rischio di infezione della ferita 11

12 Gustilo RB, Anderson JT. J Bone Joint Surg Am 1976; 58(4):

13 Fratture esposte Stadio 1Stadio 2 Stadio 3 Stadio 1Stadio 2 Stadio 3 Ferita semplice senzaBordi recisi Perdita di sostanza Ferita semplice senzaBordi recisi Perdita di sostanza scollamentosutura semplice scollamentosutura semplice 13

14 Schiacciamento dell arto Rischio di « crush injury » 14

15 Complicanze Le più importanti complicanze devono essere conosciute dal riabilitatore, per correttamente valutarne linsorgenza e la gravità. 15

16 Complicanze vascolari Sezione, compressione, dissezione dellintima Arterie distali Grossi tronchi arteriosi Arterie distali Grossi tronchi arteriosi 16

17 Necrosi cutanea 17

18 La presenza di una infezione si rivela di solito con un aumento del dolore, una secrezione dalle ferite, un arrossamento dei margini della ferita o della cute soprastante, che persistano oltre i normali primi giorni di infiammazione della ferita e dei tessuti perilesionali. La diagnosi di uno stato di infezione deve essere posta soprattutto in base a una regolare e accurata valutazione dei pazienti durante tutte le fasi del trattamento e deve essere confermata dalla esecuzione seriata degli indici laboratoristici di flogosi come VES, PCR, fibrinogeno, associati a emocromo con conta e formula leucocitaria, elettroforesi delle sieroproteine, e dalla esecuzione di esami colturali sui tessuti interessati, eventualmente completati da una agoaspirazione, qualora il focolaio infettivo sia saccato o profondo. 18

19 La presa in carico precoce e un'osservazione attenta e quotidiana, in molti casi, ci permette di evidenziare problematiche circolatorie e dei tessuti non diagnosticabili in fase acuta. La presa in carico precoce e un'osservazione attenta e quotidiana, in molti casi, ci permette di evidenziare problematiche circolatorie e dei tessuti non diagnosticabili in fase acuta. 19

20 Alcune possibilità terapeutiche… Riduzione, stabilizzazione e medicazioni Riduzione, stabilizzazione e medicazioni Riduzione, stabilizzazione e copertura con lembo vascolarizzato Riduzione, stabilizzazione e copertura con lembo vascolarizzato Resezione, stabilizzazione e medicazioni, successiva rigenerazione Resezione, stabilizzazione e medicazioni, successiva rigenerazione Resezione, stabilizzazione, copertura con lembo, rigenerazione Resezione, stabilizzazione, copertura con lembo, rigenerazione Resezione, stabilizzazione, lembo osseo (perone), copertura con lembo Resezione, stabilizzazione, lembo osseo (perone), copertura con lembo Amputazione sotto il ginocchio Amputazione sotto il ginocchio Amputazione sopra il ginocchio Amputazione sopra il ginocchio 20

21 Circa il 50% delle lesioni esposte di arto inferiore richiede lutilizzo di un lembo muscolare 21

22 Lembo muscolare Di rotazione: quando la lesione è ridotta ed è possibile utilizzare tessuto adiacenteDi rotazione: quando la lesione è ridotta ed è possibile utilizzare tessuto adiacente Libero: quando lampiezza della lesione richiede lembi molto ampi localmente non disponibili o come intervento di salvataggio in caso di insuccesso di lembi localiLibero: quando lampiezza della lesione richiede lembi molto ampi localmente non disponibili o come intervento di salvataggio in caso di insuccesso di lembi locali 22

23 23 Da un punto di vista riabilitativo bisogna evitare di sollecitare/sovraffaticare funzionalmente ferite o lembi in fase di cicatrizzazione e/o guarigione e strutture con una perfusione non ancora ottimale. E quindi fondamentale la stretta integrazione con il chirurgo plastico/microchirurgo per la scelta dei tempi e dei carichi di lavoro

24 Tecniche di Fissazione Esterna Trovano largo impiego nelle fratture ossee comminute e esposteTrovano largo impiego nelle fratture ossee comminute e esposte Permettono una ripresa del carico graduale e velocePermettono una ripresa del carico graduale e veloce 24

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26 Fissatore esterno di Ilizarov Fissatore esterno di Ilizarov E una struttura cilindrica costituita da cerchi in acciaio ai quali sono collegati i terminali di fili o di viti inseriti nel tessuto osseo.E una struttura cilindrica costituita da cerchi in acciaio ai quali sono collegati i terminali di fili o di viti inseriti nel tessuto osseo. I cerchi sono distanziati da viti che permettono un preciso posizionamento e il progressivo allungamentoI cerchi sono distanziati da viti che permettono un preciso posizionamento e il progressivo allungamento 26

27 Fissatore esterno di Ilizarov Indicato nelle fratture esposte con perdita di sostanza osseaIndicato nelle fratture esposte con perdita di sostanza ossea Rispetto della vascolarizzazione dei frammentiRispetto della vascolarizzazione dei frammenti StabilitàStabilità E possibile la mobilizzazione delle articolazioniE possibile la mobilizzazione delle articolazioni Facilità d'accesso per la cura delle parti molliFacilità d'accesso per la cura delle parti molli Precoce concessione del caricoPrecoce concessione del carico Riduce il tempo di degenzaRiduce il tempo di degenza Ripresa attività personaliRipresa attività personali Costanti controlli cliniciCostanti controlli clinici 27

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29 Intervento riabilitativo Precoce (1 o 2 giornata dallintervento) Precoce (1 o 2 giornata dallintervento) Stretta integrazione con le attività di nursing infermieristico Stretta integrazione con le attività di nursing infermieristico 29

30 Obiettivi Prevenzione dei danni secondari: mantenimento della funzionalità articolare e muscolo-tendinea polidistrettuale Prevenzione dei danni secondari: mantenimento della funzionalità articolare e muscolo-tendinea polidistrettuale Posizione seduta rispettando le problematiche circolatorie e di cicatrizzazione del lembo Posizione seduta rispettando le problematiche circolatorie e di cicatrizzazione del lembo 30

31 Obiettivi In stretta integrazione interdisciplinare: Approccio alla verticalizzazione con idonei ausili Approccio alla verticalizzazione con idonei ausili Deambulazione con carico graduale e progressivo compatibilmente con il dolore Deambulazione con carico graduale e progressivo compatibilmente con il dolore 31

32 ALCUNI CASI CLINICI

33 M. GB uomo, 71 anni Trauma da motozappa Trauma da motozappa 22 giorni dal trauma 22 giorni dal trauma Diabetico, depresso, iniziale decubito sacrale Diabetico, depresso, iniziale decubito sacrale Stenotrophomonas Maltophilia Stenotrophomonas Maltophilia Frattura, necrosi estensori caviglia Frattura, necrosi estensori caviglia 33

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38 38 B.L. uomo 31 anni Incidente del traffico con traumi plurimi (trauma cranico con stato di coma durato 10 giorni) Frattura del femore sinistro e frattura di gamba sinistra con lesione vascolare ed evoluzione in gangrena così da richiedere amputazione sotto il ginocchio dellarto inferiore sinistro Frattura di gamba destra trattata con impianto di fissatore esterno Frattura di femore destro sintetizzato con placca di Liss Frattura di omero destro sintetizzata con chiodo Telegraph, revisionata con rimozione del chiodo, sintesi con placca, innesto tricorticale prelevato dallala iliaca e cerchiaggio Frattura della vertebra T12 trattata conservativamente con busto a tre punti di appoggio tipo CAMP C 35

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46 B.I. Uomo 28 Anni 46

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52 Per il paziente Percorso articolato con degenze lunghe Percorso articolato con degenze lunghe Ricoveri ripetuti Ricoveri ripetuti Dolore Dolore Demotivazione per incertezza sulla prognosi Demotivazione per incertezza sulla prognosi Preoccupazione per gestione vita – famiglia - lavoro Preoccupazione per gestione vita – famiglia - lavoro 52

53 Per il team riabilitativo Collaborazione multidisciplinare ed interprofessionale Collaborazione multidisciplinare ed interprofessionale Coinvolgimento della famiglia Coinvolgimento della famiglia Necessità di modificare il programma riabilitativo e adattarlo alla sempre diversa" condizione del paziente Necessità di modificare il programma riabilitativo e adattarlo alla sempre diversa" condizione del paziente 53

54 GRAZIE 54


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