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Le amputazioni post-traumatiche e difficili

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Presentazione sul tema: "Le amputazioni post-traumatiche e difficili"— Transcript della presentazione:

1 Le amputazioni post-traumatiche e difficili
09/04/11 Le amputazioni post-traumatiche e difficili Giovanni Antonio Checchia con la collaborazione di Anna Maria Amato1, Andrea Antonini2, Giorgio Burastero2, Rosaria Carioti, Giovanni Riccio2, Carlo Salomone2, Anna Vignone SC Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Santa Corona Pietra Ligure (SV) 1SSD Rieducazione Funzionale 2MIOS (malattie Infettive Ortopedia Settica) Ospedale Santa Maria di Misericordia Albenga (SV) ASL 2 Savonese 1

2 L’amputazione di un arto è sempre una soluzione estrema, per gli importanti risvolti che determina in un individuo, non solamente di carattere funzionale, ma soprattutto di carattere psicologico come senso di perdita dell’integrità fisica

3 Anche nel caso di traumi gravi e complessi agli arti va sempre perseguito ogni tentativo di salvataggio dell’arto, con tutte le moderne tecniche ortopediche e chirurgiche a disposizione.

4 In ogni caso viene richiesto il massimo impegno al team riabilitativo che deve operare una presa in carico precoce, strettamente integrata con il chirurgo, per garantire il miglior risultato funzionale. In molti casi anche il confezionamento di una protesi adeguata va oltre le consuete modalità tecniche e richiede un trattamento riabilitativo molto personalizzato.

5 Punti della relazione Traumatismi complessi e gravi della gamba.
Possibilità terapeutiche nelle lesioni post traumatiche esposte di gamba. Esempi di amputazioni e protesizzazioni difficili.

6 Court-Brown e McBirnie, 1995
09/04/11 Le fratture di gamba variano molto in relazione alle caratteristiche del paziente e così anche le indicazioni di trattamento devono essere correlate al singolo paziente. Court-Brown e McBirnie, 1995 Sono frequenti, spesso esposte e pertanto ad alto rischio infettivo. Lo spettro delle lesioni va dalla frattura per così dire “banale” a quella tanto grave da richiedere l’amputazione dell’arto.

7 La frequenza delle fratture traumatiche di gamba è abbastanza elevata.
09/04/11 La frequenza delle fratture traumatiche di gamba è abbastanza elevata. Per quanto riguarda la traumatologia della strada, appaiono molto importanti gli incidenti motociclistici, anche per le ampie lesioni dei tessuti molli che si producono. Per quanto riguarda la traumatologia sportiva, le fratture di gamba sono molto frequenti nello sci e negli sport da contrasto. Ugualmente molto gravi possono essere tutte le fratture di gamba correlate con i traumi sul lavoro (schiacciamenti, sub-amputazioni ecc) legate anche all’utilizzo di strumenti e macchine con alto grado di pericolosità di impiego (motozappe)

8 Le fratture di gamba più gravi sono quelle da schiacciamento.
09/04/11 Le fratture di gamba più gravi sono quelle da schiacciamento. Si presentano come fratture complesse, altamente comminute, con lesioni importanti ed estese dei tessuti molli circostanti. L’80% delle fratture interessa il terzo medio di gamba.

9 09/04/11 Le fratture delle ossa lunghe differiscono tra loro in relazione alla gravità della lesione ossea e dei tessuti molli 9

10 Classificazione di Johner e Wruhs delle fratture tibiali
09/04/11 Classificazione di Johner e Wruhs delle fratture tibiali (Clin Orthop 1983; 178:7-25)

11 Classificazione di Gustilo-Anderson
09/04/11 Classificazione di Gustilo-Anderson Enfatizza l’importanza dell’intera lesione dei tessuti molli: estensione della necrosi muscolare, danno micro e macro vascolare e lesione periostale Altamente predittiva per il rischio di infezione della ferita 11

12 Gustilo RB, Anderson JT. J Bone Joint Surg Am 1976; 58(4): 453-458
09/04/11 Gustilo RB, Anderson JT. J Bone Joint Surg Am 1976; 58(4): 12

13 Fratture esposte Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3
09/04/11 Fratture esposte Stadio 1 Stadio Stadio 3 Ferita semplice senza Bordi recisi Perdita di sostanza scollamento sutura semplice

14 Schiacciamento dell’ arto Rischio di « crush injury »
09/04/11 Schiacciamento dell’ arto Rischio di « crush injury »

15 09/04/11 Complicanze Le più importanti complicanze devono essere conosciute dal riabilitatore, per correttamente valutarne l’insorgenza e la gravità.

16 Complicanze vascolari
09/04/11 Complicanze vascolari Sezione, compressione, dissezione dell’intima Arterie distali Grossi tronchi arteriosi

17 09/04/11 Necrosi cutanea

18 La presenza di una infezione si rivela di solito con
09/04/11 La presenza di una infezione si rivela di solito con un aumento del dolore, una secrezione dalle ferite, un arrossamento dei margini della ferita o della cute soprastante, che persistano oltre i normali primi giorni di infiammazione della ferita e dei tessuti perilesionali. La diagnosi di uno stato di infezione deve essere posta soprattutto in base a una regolare e accurata valutazione dei pazienti durante tutte le fasi del trattamento e deve essere confermata dalla esecuzione seriata degli indici laboratoristici di flogosi come VES, PCR, fibrinogeno, associati a emocromo con conta e formula leucocitaria, elettroforesi delle sieroproteine, e dalla esecuzione di esami colturali sui tessuti interessati, eventualmente completati da una agoaspirazione, qualora il focolaio infettivo sia saccato o profondo.

19 09/04/11 La presa in carico precoce e un'osservazione attenta e quotidiana, in molti casi, ci permette di evidenziare problematiche circolatorie e dei tessuti non diagnosticabili in fase acuta. 19

20 Alcune possibilità terapeutiche…
Riduzione, stabilizzazione e medicazioni Riduzione, stabilizzazione e copertura con lembo vascolarizzato Resezione, stabilizzazione e medicazioni, successiva rigenerazione Resezione, stabilizzazione, copertura con lembo, rigenerazione Resezione, stabilizzazione, lembo osseo (perone), copertura con lembo Amputazione sotto il ginocchio Amputazione sopra il ginocchio

21 09/04/11 Circa il 50% delle lesioni esposte di arto inferiore richiede l’utilizzo di un lembo muscolare 21

22 09/04/11 Lembo muscolare Di rotazione: quando la lesione è ridotta ed è possibile utilizzare tessuto adiacente Libero: quando l’ampiezza della lesione richiede lembi molto ampi localmente non disponibili o come intervento di “salvataggio” in caso di insuccesso di lembi locali 22

23 Da un punto di vista riabilitativo bisogna evitare di sollecitare/sovraffaticare funzionalmente ferite o lembi in fase di cicatrizzazione e/o guarigione e strutture con una perfusione non ancora ottimale. E’ quindi fondamentale la stretta integrazione con il chirurgo plastico/microchirurgo per la scelta dei tempi e dei carichi di lavoro

24 Tecniche di Fissazione Esterna
09/04/11 Tecniche di Fissazione Esterna Trovano largo impiego nelle fratture ossee comminute e esposte Permettono una ripresa del carico graduale e veloce

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26 Fissatore esterno di Ilizarov
09/04/11 Fissatore esterno di Ilizarov E’ una struttura cilindrica costituita da cerchi in acciaio ai quali sono collegati i terminali di fili o di viti inseriti nel tessuto osseo. I cerchi sono distanziati da viti che permettono un preciso posizionamento e il progressivo allungamento

27 Fissatore esterno di Ilizarov
09/04/11 Fissatore esterno di Ilizarov Indicato nelle fratture esposte con perdita di sostanza ossea Rispetto della vascolarizzazione dei frammenti Stabilità E’ possibile la mobilizzazione delle articolazioni Facilità d'accesso per la cura delle parti molli Precoce concessione del carico Riduce il tempo di degenza Ripresa attività personali Costanti controlli clinici

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29 Intervento riabilitativo
Precoce (1 o 2 giornata dall’intervento) Stretta integrazione con le attività di nursing infermieristico

30 Obiettivi Prevenzione dei danni secondari: mantenimento della funzionalità articolare e muscolo-tendinea polidistrettuale Posizione seduta rispettando le problematiche circolatorie e di cicatrizzazione del lembo

31 Obiettivi In stretta integrazione interdisciplinare:
Approccio alla verticalizzazione con idonei ausili Deambulazione con carico graduale e progressivo compatibilmente con il dolore

32 ALCUNI CASI CLINICI

33 M. GB uomo, 71 anni Trauma da motozappa 22 giorni dal trauma Diabetico, depresso, iniziale decubito sacrale Stenotrophomonas Maltophilia Frattura, necrosi estensori caviglia

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38 B.L. uomo 31 anni Incidente del traffico con traumi plurimi (trauma cranico con stato di coma durato 10 giorni) Frattura del femore sinistro e frattura di gamba sinistra con lesione vascolare ed evoluzione in gangrena così da richiedere amputazione sotto il ginocchio dell’arto inferiore sinistro Frattura di gamba destra trattata con impianto di fissatore esterno Frattura di femore destro sintetizzato con placca di Liss Frattura di omero destro sintetizzata con chiodo Telegraph, revisionata con rimozione del chiodo, sintesi con placca, innesto tricorticale prelevato dall’ala iliaca e cerchiaggio Frattura della vertebra T12 trattata conservativamente con busto a tre punti di appoggio tipo CAMP C 35

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46 B.I. Uomo 28 Anni

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52 Per il paziente Percorso articolato con degenze lunghe
Ricoveri ripetuti Dolore Demotivazione per incertezza sulla prognosi Preoccupazione per gestione vita – famiglia - lavoro

53 Per il team riabilitativo
Collaborazione multidisciplinare ed interprofessionale Coinvolgimento della famiglia Necessità di modificare il programma riabilitativo e adattarlo alla “sempre diversa" condizione del paziente

54 GRAZIE


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