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LOMARTROSI: TRATTAMENTO CONSERVATIVO E POST-CHIRURGICO Dott.ssa I. Fusaro Dott.ssa S. Posadinu, Dott.ssa P. Santullo SC Medicina Fisica e Riabilitativa.

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1 LOMARTROSI: TRATTAMENTO CONSERVATIVO E POST-CHIRURGICO Dott.ssa I. Fusaro Dott.ssa S. Posadinu, Dott.ssa P. Santullo SC Medicina Fisica e Riabilitativa I.O.R.

2 Caratteristiche e aspettative del pz Valutazione spalla: clinica e strumentale Valutazione globale Valutazione core stability PROGETTO/PROGRAMMA RIABILITATIVO

3 CONSERVATIVOCHIRURGICO: PROTESI INDICAZIONI Dolore Limitazione funzionale Età del pz –attualmente ridotta Grado artrosi TRATTAMENTO

4 Classificazione in base allimaging: Hamada

5 dolore infiammazione ROM funzionale forza dei mm della spalla TRATTAMENTO CONSERVATIVO GOAL Il risultato del trattamento conservativo dipende - dal grado di degenerazione dei capi articolari - dal discomfort del paziente - dalle richieste funzionali

6 SISTEMICA analgesica e antinfiammatoria: Paracetamolo e FANS di supplemento: Glucosamina condroitina INFILTRATIVA cortisone (attenzione alleffetto catabolico) viscosupplementazione (scarsa evidenza scientifica) MESOTERAPIA MODALITA TERAPIA FARMACOLOGICA

7 iniezione intradermica loco-regionale di farmaci in microboli trattamento dei trigger points dosi urto MESOTERAPIA MELOXICAM 15 mg (1.5 ml) TIOCOLCHICOSIDE 4 mg (2 ml) DILUITO CON FISIOLOGICA A 10 ML

8 MECCANISMO DAZIONE La via di somministrazione amplifica gli effetti distrettuali dei farmaci, annullandone o limitandone quelli sistemici. Ne risulta una maggiore rapidità ed efficacia di azione a livello delle sedi bersaglio, evitando gli effetti collaterali MESOTERAPIA ASPETTI REFLESSOLOGICI La stimolazione meccanica prodotta dallinfissione degli aghi e la distensione delle fibre del derma sono in grado di attivare diversi recettori cutanei, determinando, a volte, miglioramento immediato del dolore

9 ASPETTI FARMACOLOGICI Azione protratta nel tempo del farmaco da permanenza del medicinale nella sede da trattare biodisponibilità della sostanza attiva che viene ceduta direttamente al tessuto sottostante, senza attraversare il fegato e quindi senza venire in parte inattivata assorbimento per via linfatica e per diffusione METODICA EFFICACE PRIVA DI COMPLICANZE ED EFFETTI COLLATERALI RAPIDA RISOLUZIONE DEL DOLORE RIABILITAZIONE FACILITATA MESOTERAPIA

10 ELETTROSTIMOLAZIONE LASER CRIOTERAPIA TECAR MODALITA TERAPIA FISICA

11 MODALITA ESERCIZIO TERAPEUTICO Controllo della discinesia scapolare Lavoro in decoaptazione sulla scapolo-omerale per stress sui capi articolari Recupero del ROM senza evocare dolore Rinforzo muscolare isometrico e a basse resistenze per rotatori,abbassatori e periscapolari

12 MODALITA ESERCIZIO TERAPEUTICO Stretching per elasticità tissutale Rieducazione neuromuscolare con esercizi di reaching, attività over head, per restituire la stabilità

13 MODALITA ESERCIZIO TERAPEUTICO Core stability Controllo posturale Coping solution

14 Lavoro in Decoaptazione Azione mio-rilassante Minor tensione tissutale e articolareMinor tensione tissutale e articolare Stimolazione esterocettiva MODALITA IN VASCA

15 Per larticolarità Per il rinforzo Esercizi con attrezzi Per la propriocezione IN VASCA

16 Strato di cotone elastico con rivestimento adesivo a forma donda Non contiene nè medicinali nè principi attivi KINESIOTAPING

17 CONVOLUZIONI piccole pieghe che sollevano la cute aumentando lo spazio interstiziale Riducono la pressione sui recettori Migliorano la microcircolazione Aumentano il deflusso dei cataboliti KINESIOTAPING

18 Normalizzazione tono muscolare Miglioramento microcircolazione Riduzione dolore Controllo funzioni articolari Stimolazione propriocettiva Correzione meccanica KINESIOTAPING EFFETTI

19 una revisione sistematica del 2012 sullutilizzo del KT nelle patologie muscolo-scheletriche mostra insufficienti evidenze a favore e contro questo trattamento nel miglioramento del dolore, funzione, performance e ritorno allattività sportiva KINESIOTAPING EVIDENZE

20 NORME IGIENICHE Modificazione dello stile di vita e delle attività occupazionali Non sottoporre larticolazione ad attività che comportino carichi importanti e sport dimpatto

21 ARTROSI CONCENTRICA validità della cuffia dei rotatori ARTROSI ECCENTRICA -lesione massiva della cuffia dei rotatori -revisione PROTESI ANATOMICA PROTESI INVERSA TRATTAMENTO CHIRURGICO

22 Trattamento riabilitativo dopo impianto di protesi anatomica di spalla nella osteoartrosi concentrica PROPOSTA DI LINEE GUIDA SICSeG

23 -Recupero di tutta la bibliografia esistente -Definizione di una scala della forza delle evidenze scientifiche per i trattamenti Prove scientificheStudi disponibili AMolto fortiPiù di uno studio randomizzato controllato, con risultati tra loro coerenti BFortiAlmeno uno studio randomizzato controllato, con risultati coerenti con gli altri studi in letteratura CDiscreteNessuno studio randomizzato, ma diversi studi controllati con risultati tra loro coerenti DInsufficientiUn solo studio controllato non randomizzato o diversi studi controllati con risultati tra loro non coerenti E1 Forte consenso scientifico Consenso generale sulla procedura o sul trattamento E2Discreto consenso scientifico Consenso prevalente, ma non generale, sulla procedura o sul trattamento E3Parere della commissione Parere della commissione in mancanza di un consenso generale METODOLOGIA

24 Shoulder replacement will fail without adequate rehabilitation C. Neer 1984 Riabilitazione complessa Programma riabilitativo individualizzato Team di esperti Paziente parte attiva PREMESSA

25 TEMPI BIOLOGICI INDICAZIONI: Fratture Artrosi concentrica Necrosi testa dellomero Artrite reumatoide PROTESI: With stem Stemless Resurfacing Totali Omerali VIE DACCESSO: Deltoideo-pettorale (SSC)

26 Valutare globalmente e analiticamente Informare sui tempi riabilitativi Instaurare un rapporto di fiducia PRE-OPERATORIA

27 programma fisioterapico per ridurre la sintomatologia dolorosa e idrochinesiterapia per il miglioramento del trofismo muscolare in fase di ospedalizzazione pre-intervento insegnare al paziente gli esercizi da effettuare a domicilio e le precauzioni cui attenersi

28 per 4-6 settimane eseguire esercizi passivi della spalla ed esercizi attivi di gomito, polso e mano abbandonare il tutore gradualmente nel giro di 5-6 giorni TUTORE

29 dallimmediato post-operatorio, 3-4 volte al giorno corretta postura mobilizzazione inizialmente con ROM ridotto, quindi aumentando di 5° nei giorni successivi se non compare sintomatologia dolorosa velocità lenta per non provocare contratture riflesse CPM

30 DOLORE nellimmediato post-operatorio: PRICEMM, analgesia loco- regionale, antidolorifici oppiacei non mettere in tensione i tessuti suturati prima della fisioterapia utilizzare analgesici, termoterapia e dopo il trattamento crioterapia massoterapia a scopo decontratturante fisioterapia con elettroanalgesia o laserterapia

31 rieducare la discinesia nel preoperatorio fino al raggiungimento di un ritmo scapolo-toracico corretto inizialmente P-ROM nel senso della correzione quindi esercizi isometrici in retrazione esercizi di rinforzo per gli stabilizzatori ad esclusione dei fasci superiori del trapezio esercizi per ripristinare la stabilità dinamica della scapola esercizi in catena cinetica chiusa in carico assiale SCAPOLA

32 mobilizzazione passiva e attiva assistita nei primi giorni evitando la rotazione esterna lavoro sul piano scapolare così da esercitare minore tensione a livello capsulo-legamentoso esercizi pendolari ROM dalla 3 settimana post-operatoria esercizi di auto- allungamento dalla 6 settimana post-operatoria stretching preceduto da termoterapia esogena

33 FORZA a 3-4 settimane esercizi isometrici in flessione, abduzione e estensione e dalla sesta settimana in rotazione non eseguire esercizi isometrici puri dalla 4-6 settimana esercizi attivi dalla 6 settimana lavoro contrastato con rinforzo del sottoscapolare esercizi con gli elastici quando il paziente ha riacquistato una discreta forza muscolare rieducazione isocinetica solo nei pazienti giovani con protesi di rivestimento

34 IN VASCA dal 30° giorno postoperatorio aumentare la velocità degli esercizi solo quando si è certi di una buona cicatrizzazione dei tessuti utilizzare oggetti per lavorare in eccentrica e concentrica sedute di minuti con temperatura dellacqua ben tollerata dal paziente

35 RIPROGRAMMAZIONE a 3-4 settimane rieducazione percettiva a 3 mesi rieducazione propriocettiva quando si è raggiunto un buon controllo muscolare

36 ADL nellimmediato post-operatorio istruire il paziente allesecuzione delle ADL senza utilizzare la spalla protesizzata per le prime 4-6 settimane non sollevare oggetti pesanti dopo la 6 settimana iniziare a svolgere attività funzionali leggere, non sollevando più di 3 kg dopo il 3°mese riprendere la guida

37 LAVORO E SPORT dal 6° mese riprendere una attività sportiva moderata evitare attività pesanti causa di dolore eseguire il gesto sportivo con risparmio dello stress sulla protesi

38 RIAB. AMBULATORIALE O DOMICILIARE effettuare riabilitazione ambulatoriale associata ad esercizi domiciliari che il paziente deve eseguire dopo essere stato adeguatamente istruito

39 DURATA del TRATTAMENTO proseguire la riabilitazione fino a 1 anno dopo il trattamento chirurgico eseguire cicli di cure ambulatoriali sia a secco che in acqua alternate ad esercizi domiciliari continuare lattività fisica anche dopo il termine della riabilitazione per mantenere o migliorare i risultati raggiunti

40 CONTROLLI eseguire controlli fisiatrici a 3-4 settimane, a 6-7 settimane, poi ogni mese fino a recupero completo se non ci sono complicazioni e in seguito annualmente eseguire controllo radiologico a 12 mesi e annualmente fino a 3 anni

41 LINEE GUIDA PROTESI ANATOMICA Raccomandazioni tutte di livello E, sottoclassificate ulteriormente per meglio definire il Consenso Scientifico presente in letteratura Difficoltà nella standardizzazione dei trattamenti fisioterapici Difficoltà nelleseguire RCT in riabilitazione Evidenze Esperienza Paziente DECISIONE CLINICA Le raccomandazioni non sono una ricetta CONCLUSIONI

42 PROTESI INVERSA ROM funzionale per compiere le ADL Prevenzione della lussazione OBIETTIVI

43 Fase preoperatoria Valutazione Informazione FKT Fase post-operatoria acuta TUTORE PER 3/4 SETTIMANE - gestione dolore - corretta cicatrizzazione ferita e tessuti molli ANALOGHE ALLA PROTESI ANATOMICA PROTESI INVERSA

44 La protesi inversa consente: elevazione 120° abduzione 90° rotazione esterna correlata a: -validità piccolo rotondo -modello protesico rotante… - rotazione interna limitata per biomeccanica protesica e retroversione off set ROM gleno-omerale e stabilità protesi dipendono dal DELTOIDE e SSC ROM FUNZIONALE PROTESI INVERSA

45 - recupero PROM e AROM - recupero della motilità della scapolo-toracica -recupero forza e resistenza DELTOIDE con lavoro isometrico e attivo -riattivazione degli STABILIZZATORI DELLA SCAPOLA (trapezio dentato e romboidei) per migliorare leffetto del deltoide PROTESI INVERSA Per le prime 3 settimane Lavoro in PROM e AAROM Dalla terza settimana Dallottava settimana lavoro contrastato per il deltoide solo ad articolarità passiva raggiunta

46 Rinforzo degli stabilizzatori della scapola e recupero della motilità della scapolo-toracica SCAPULAR NOTCH dolore flogosi erosione mobilizzazione PROTESI INVERSA

47 PRECAUZIONI evitare extrarotazione passiva combinata allabduzione evitare esercizi in decoaptazione evitare gli esercizi pendolari di Codman perché stressanti per la protesi evitare CPM evitare di alzarsi dalla sedia facendo leva sullomero PROTESI INVERSA PREVENZIONE LUSSAZIONE Ipotetico maggior rischio di lussazione rispetto ai pazienti con protesi anatomica

48 CONSTANT AND MURLEY per la valutazione della funzionalità generale della spalla DOLORE-ADL-ROM-FORZA DASH questionario autosomministrato valuta il dolore, la funzionalità degli arti nelle attività quotidiane e limpatto sociale e psicologico della disabilità TEST ISOMETRICO valuta forza dei rotatori da effettuarsi al 90° giorno TEST ISOCINETICO solo nei pazienti giovani con protesi di rivestimento VALUTAZIONE MEDIANTE SCALE PRE E POST-INTERVENTO

49 GRAZIE


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