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PANDEMIA 2009 : La gestione clinica dei pazienti Dr. Roberto Staffolani U.O. Pronto Soccorso ed Osservazione ASUR – ZT 7.

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1 PANDEMIA 2009 : La gestione clinica dei pazienti Dr. Roberto Staffolani U.O. Pronto Soccorso ed Osservazione ASUR – ZT 7

2 CHE COSA FARE SE (1) : FEBBRE > O = 38 °C FEBBRE > O = 38 °C E ALMENO UNO DEI SEGUENTI SINTOMI RESPIRATORI : 1. TOSSE 2. MAL DI GOLA 3. CONGESTIONE NASALE

3 CHE COSA FARE SE (2) : E ALMENO UNO DEI SEGUENTI SINTOMI GENERALI : 1. CEFALEA 2. MALESSERE 3. DISTERMIA (SUDORAZIONE, BRIVIDI) 4. CONGESTIONE NASALE

4 CHE COSA FARE SE (3) : EQUIVALENTE PEDIATRICO DEI SINTOMI INFLUENZALI PRESENTATI DAGLI ADULTI : EQUIVALENTE PEDIATRICO DEI SINTOMI INFLUENZALI PRESENTATI DAGLI ADULTI : VOMITO E DIARREA (LATTANTI) VOMITO E DIARREA (LATTANTI) LARINGOTRACHEITE, BRONCHITE E FEBBRE ELEVATA (1-5 AA) LARINGOTRACHEITE, BRONCHITE E FEBBRE ELEVATA (1-5 AA) IRRITABILITA, PIANTO ED INAPPETENZA (1- 5 AA) IRRITABILITA, PIANTO ED INAPPETENZA (1- 5 AA) OCCHI ARROSSATI E CONGIUNTIVITE CON FEBBRE ELEVATA (1-5 AA). OCCHI ARROSSATI E CONGIUNTIVITE CON FEBBRE ELEVATA (1-5 AA).

5 DEFINIZIONE DI CASO SOSPETTO (circolare Min. Salute del 24/7/09) Attualmente, la definizione di caso sospetto prevede solo i criteri clinici precedentemente definiti. Come si vede, data la diffusione del virus (fase 6 pandemia) sono stati rimossi i criteri epidemiologici iniziali (viaggi in zone endemiche, contatti con persone viaggiatrici etc)

6 CHE FARE IN PRESENZA DI UN CASO SOSPETTO ? TELEFONARE AL CURANTE PER RIFERIRE SUI SINTOMI/SEGNI TELEFONARE AL CURANTE PER RIFERIRE SUI SINTOMI/SEGNI NON ANDARE IN AMBULATORIO NON ANDARE IN AMBULATORIO NON ANDARE IN OSPEDALE E NON CHIAMARE IL 118 A MENO DI RESPIRAZIONE DIFFICOLTOSA O STATO DI COSCIENZA COMPROMESSO NON ANDARE IN OSPEDALE E NON CHIAMARE IL 118 A MENO DI RESPIRAZIONE DIFFICOLTOSA O STATO DI COSCIENZA COMPROMESSO NEL SOSPETTO LIMITARE IL CONTATTO CON TERZI E RIMANERE PRESSO IL PROPRIO DOMICILIO NEL SOSPETTO LIMITARE IL CONTATTO CON TERZI E RIMANERE PRESSO IL PROPRIO DOMICILIO

7 MA SE UN PAZIENTE SI PRESENTA DIRETTAMENTE AL TRIAGE DEL PS CON FEBBRE E SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA ? ALLARRIVO IN PS, DOPO LE PRIME SOMMARIE INFORMAZIONI RACCOLTE DAL PERSONALE PREPOSTO, VIENE FATTO ACCOMODARE ALLA POSTAZIONE DI TRIAGE APPOSITAMENTE ALLESTITA

8 IN PRONTO SOCCORSO (1) VENGONO RILEVATI I PARAMETRI VITALI (PA, FC, PULSIOSSIMETRIA, TC) VENGONO RILEVATI I PARAMETRI VITALI (PA, FC, PULSIOSSIMETRIA, TC) ANAMNESI PER PARTICOLARI SITUAZIONI DI RISCHIO (MALATTIE CRONICHE, IMMUNODEPRESSIONE, GRAVIDANZA, ETA) ANAMNESI PER PARTICOLARI SITUAZIONI DI RISCHIO (MALATTIE CRONICHE, IMMUNODEPRESSIONE, GRAVIDANZA, ETA) ESAME OBBIETTIVO CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALLEOT ESAME OBBIETTIVO CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALLEOT

9 IN PRONTO SOCCORSO (2) IN GENERE VIGE (COME PER OGNI CASO SOSPETTO FINO A PROVA CONTRARIA) LA REGOLA DELLISOLAMENTO IN GENERE VIGE (COME PER OGNI CASO SOSPETTO FINO A PROVA CONTRARIA) LA REGOLA DELLISOLAMENTO QUINDI IL PAZIENTE DOVRA AVERE AREE E PERCORSI DEDICATI E SEPARATI QUINDI IL PAZIENTE DOVRA AVERE AREE E PERCORSI DEDICATI E SEPARATI DOVRA ESSERE MUNITO DI MASCHERINA CHIRURGICA DAL PERSONALE DEL PS DOVRA ESSERE MUNITO DI MASCHERINA CHIRURGICA DAL PERSONALE DEL PS SOLO IL PERSONALE DEL PS POTENZIALMENTE IN CONTATTO CON ESCREATI DEL PAZIENTE DOVRA ESSERE MUNITO A SUA VOLTA DI PRESIDI PER LE VIE AEREE (FFP2-FFP3) SOLO IL PERSONALE DEL PS POTENZIALMENTE IN CONTATTO CON ESCREATI DEL PAZIENTE DOVRA ESSERE MUNITO A SUA VOLTA DI PRESIDI PER LE VIE AEREE (FFP2-FFP3) PER IL RESTO, MASSIMA ATTENZIONE PER LE REGOLE IGIENICHE STANDARD (LAVAGGIO MANI, CAMBIO MATERIALI, ETC) PER IL RESTO, MASSIMA ATTENZIONE PER LE REGOLE IGIENICHE STANDARD (LAVAGGIO MANI, CAMBIO MATERIALI, ETC)

10 DOMICILIO O RICOVERO (1) ? In base agli scenari raffigurati dalle previsioni statistiche, la quantità dei pazienti da valutare in PS per affezioni respiratorie potrà essere molto superiore alle risorse disponibili. Si prefigura così una situazione ben nota agli operatori del PS, quella della catastrofe in cui pochi operatori devono soccorrere una massa enorme di persone in una situazione ambientale caotica, sfavorevole, di estrema tensione fisica ed emotiva.

11 DOMICILIO O RICOVERO (2) ? In tale evenienza potrà essere utile usare un algoritmo che - in base a poche rilevazioni anamnestiche, cliniche e strumentali - ci consentirà di decidere con velocità ed accuratezza il trattamento del paziente. Solo così – riducendo i tempi di decisione – si potrà probabilmente far fronte allondata di pazienti da valutare.

12 DOMICILIO O RICOVERO (3) ? Valutazione per il ricovero in base al punteggio CURB-65 (Confusion Urea Respiratory rate Blood pressure) : STATO DI COSCIENZA (GCS 8 o meno) STATO DI COSCIENZA (GCS 8 o meno) UREA (AZOTEMIA) AUMENTATA UREA (AZOTEMIA) AUMENTATA FREQUENZA RESPIRATORIA = o > 30 atti/min FREQUENZA RESPIRATORIA = o > 30 atti/min PAS < 90 O PAD < 60 PAS < 90 O PAD < 60 ETA 65 AA O PIU ETA 65 AA O PIU NB : SEGNARE 1 PUNTO (O ZERO) PER OGNI VOCE

13 PUNTEGGIO CURB (VALUTAZIONE PER RICOVERO) : PUNTEGGIO FATTORI SUPPLEMENTARI TRATTAMENTO LETALITA % 0 NO COMORBILITA ETA < 50 AA DOMICILIO1% 1PULSIOSSIMETRIA < 92 % oppure 1 o PIÙ COMORBILITÀ DOMICILIO O OSPEDALE : VEDERE CLINICA 8% 2 NON RILEVANTI OSPEDALE8% > 2 NON RILEVANTI OSPEDALEO T. INTENSIVA 34%

14 APPROFONDIMENTO STRUMENTALE : QUANDO ? In genere, appena si giunge alla conclusione che il paziente va ricoverato, è altresì sconsigliato eseguire ulteriori accertamenti mentre il paziente è ancona nei locali del PS. Il paziente – invece – andrebbe direttamente avviato alla U.O. di ricovero, proprio per evitare ulteriori occasioni di contatto e di contagio con soggetti sani.

15 APPROFONDIMENTO STRUMENTALE : QUANDO ? Lapprofondimento strumentale invece (p.e. RX torace, emogas, esami ematici) andrebbe riservato a qui casi – peraltro selezionati – ove dai risultati stessi di tali esami può dipendere il ricovero o il trattamento domiciliare (in genere punteggio 1 CURB).

16 RICERCA VIROLOGICA : QUANDO ? 1. SU 1 CAMPIONE CASUALE DI QUELLI NOTIFICATI SETTIMANALMENTE 2. IN TUTTI I CASI RICOVERATI PER COMPLICANZE 3. IN TUTTI I CASI AUTOCTONI CHE NON HANNO VIAGGIATO 4. CONTATTI CON CASI CONFERMATI

17 TERAPIA ANTIVIRALE : QUANDO ? (1) FORTEMENTE RACCOMANDATA Ipossiemia (anche se RX torace neg) Ipossiemia (anche se RX torace neg) Shock ipotensivo Shock ipotensivo Alterazione del sensorio Alterazione del sensorioRACCOMANDATA: GRAVIDANZA GRAVIDANZA ASMA ASMA OBESI CON INDICE DI MASSA CORPOREA (BMI) > 30 OBESI CON INDICE DI MASSA CORPOREA (BMI) > 30

18 TERAPIA ANTIVIRALE : QUANDO ? (2) DA CONSIDERARE : Bambini di età < 2 aa. Bambini di età < 2 aa. Pazienti con malattie cardiovascolari (no ipertensione), croniche polmonari, renali, epatiche, ematologiche, neurologiche, neuromuscolari, DM o altri disordini metabolici, immunodepressi per HIV, cause naturali o iatrogene. Pazienti con malattie cardiovascolari (no ipertensione), croniche polmonari, renali, epatiche, ematologiche, neurologiche, neuromuscolari, DM o altri disordini metabolici, immunodepressi per HIV, cause naturali o iatrogene.

19 PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? (1) RACCOMANDATA : SOGGETTI A RISCHIO DI COMPLICANZE CHE ABBIANO AVUTO CONTATTI STRETTI CON CASI PROBABILI O CONFERMATI SOGGETTI A RISCHIO DI COMPLICANZE CHE ABBIANO AVUTO CONTATTI STRETTI CON CASI PROBABILI O CONFERMATI OPERATORI SANITARI ESPOSTI SENZA ADEGUATA PROTEZIONE A CASI SOSPETTI, PROBABILI O CONFERMATI OPERATORI SANITARI ESPOSTI SENZA ADEGUATA PROTEZIONE A CASI SOSPETTI, PROBABILI O CONFERMATI

20 PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? (2) DA CONSIDERARE : SOGGETTI A RISCHIO DI COMPLICANZE CHE ABBIANO AVUTO CONTATTI STRETTI CON CASI SOSPETTI SOGGETTI A RISCHIO DI COMPLICANZE CHE ABBIANO AVUTO CONTATTI STRETTI CON CASI SOSPETTI BAMBINI CHE FREQUENTANO LE SCUOLE E SIANO A RISCHIO DI COMPLICANZE O CHE ABBIANO AVUTO UN CONTATTO STRETTO (FACCIA A FACCIA) CON UN CASO BAMBINI CHE FREQUENTANO LE SCUOLE E SIANO A RISCHIO DI COMPLICANZE O CHE ABBIANO AVUTO UN CONTATTO STRETTO (FACCIA A FACCIA) CON UN CASO

21 PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? (3) PERSONALE DELLE FORZE DELLORDINE O PROTEZIONE CIVILE OPERANTI IN AREA CON CASI CONFERMATI E CHE RIENTRANO NEL RISCHIO DI SVILUPPO DI COMPLICANZE. PERSONALE DELLE FORZE DELLORDINE O PROTEZIONE CIVILE OPERANTI IN AREA CON CASI CONFERMATI E CHE RIENTRANO NEL RISCHIO DI SVILUPPO DI COMPLICANZE.

22 ANTIVIRALI : QUALI OSELTAMIVIR (TAMIFLU) PER OS ZANAMIVIR (RELENZA) PER VIA INALATORIA

23 CONSIDERAZIONI FINALI A DISPETTO DELLA PIU ATTENTA PROGRAMMAZIONE SANITARIA CHE SI POSSA IDEARE IN RISPOSTA ALLA PANDEMIA, IL PERICOLO CHE IL SISTEMA PREDISPOSTO SALTI E LEGATO IN GRAN PARTE ALLA ADESIONE DELLA POPOLAZIONE A QUANTO VERRA CONSIGLIATO E SUGGERITO : QUESTO E – VEROSIMILENTE – LELEMENTO MENO PREVEDIBILE CUI SIAMO LEGATI.

24 CONSIDERAZIONI FINALI DALTRONDE, QUANTO RECEPITO DALLA POPOLAZIONE DIPENDERA IN GRAN PARTE DA QUANTO SAREMO IN GRADO DI COMUNICARE

25 GRAZIE PER LATTENZIONE !!!!!


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