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Piano nazionale eradicazione morbillo – rosolia congenita Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto.

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Presentazione sul tema: "Piano nazionale eradicazione morbillo – rosolia congenita Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto."— Transcript della presentazione:

1 Piano nazionale eradicazione morbillo – rosolia congenita Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

2 MMR II (Sanofi-Pasteur)PRIORIX(GSK)MORUPAR(Chiron) Ceppo virale Ceppo virale Morbillo Morbillo Rosolia Rosolia Parotite Parotite Edmonston 749 D Edmonston 749 D RA 27/3 RA 27/3 Jeryl Lynn TM Jeryl Lynn TM Schwarz Schwarz Wistar RA 27/3 Wistar RA 27/3 RIT 4385 RIT 4385 Schwarz Schwarz RA 27/3 RA 27/3 Urabe AM 9 Urabe AM 9 Eccipienti Eccipienti Diidrogenofosfato di sodio disidratato, idrogenofo- sfato di sodio disidratato, bicarbonato di sodio,milieu 199, milieu minimo di Eagle, neomicina,rosso di fenolo, albumina, sorbitolo, diidro- genofosfato di potassio, idrogenofosfato di potassio gelatina idrolizzata, saccarosio, L-glutamato di sodio Aminoacidi, lattosio (anidro), mannitolo, neomicina solfato, sorbitolo, fenolsulfonftaleina, sodio cloruro, potassio cloruro, magnesio solfato, calcio cloruro, potassio diidrogeno fosfato, disodio idrogeno fosfato Sodio cloruro,sodio bicarbonato,potassio fosfato monobasico, sodio fosfato bibasico biidrato, potassio cloruro, destrano, sorbitolo, saccarosio,rosso fenolo, idrolizzato acido di caseina, Terreno 199. Residui. Neomicina solfato, albumina umana

3 Perché MPR ? Possono essere somministrati a qualunque età Possono essere somministrati a qualunque età Non ci sono rischi per chi ha già avuto una delle malattie prevenibili Non ci sono rischi per chi ha già avuto una delle malattie prevenibili Aumento dei benefici rispetto a quelli conferiti dalla vaccinazione singola (protezione verso 3 malattie) Aumento dei benefici rispetto a quelli conferiti dalla vaccinazione singola (protezione verso 3 malattie) Risparmio economico rispetto a 3 vaccinazioni singole in 3 diverse sedute Risparmio economico rispetto a 3 vaccinazioni singole in 3 diverse sedute Limmunogenicità e la sicurezza è sovrapponibile a quella ottenuta con le vaccinazioni monovalenti Limmunogenicità e la sicurezza è sovrapponibile a quella ottenuta con le vaccinazioni monovalenti

4 Posologia e modalità somministrazione Una dose di 0,5 ml di vaccino ricostituito con Una dose di 0,5 ml di vaccino ricostituito con solvente solvente Chi non è stato vaccinato contro il morbillo deve Chi non è stato vaccinato contro il morbillo deve ricevere una seconda dose a distanza di almeno 4 ricevere una seconda dose a distanza di almeno 4 settimane settimane Iniezione sottocutanea in regione deltoidea Iniezione sottocutanea in regione deltoidea Prima delliniezione, lasciare asciugare la cute Prima delliniezione, lasciare asciugare la cute disinfettata: gli antisettici possono inattivare i disinfettata: gli antisettici possono inattivare i virus (il tappo del flacone non deve essere virus (il tappo del flacone non deve essere disinfettato) disinfettato) Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

5 Seconda dose di MPR Raccomandata se la copertura vaccinale per la prima dose è molto elevata (oltre 80% ) Raccomandata se la copertura vaccinale per la prima dose è molto elevata (oltre 80% ) Secondo il calendario vigente, raccomandata a 5-6 anni Secondo il calendario vigente, raccomandata a 5-6 anni Lintervallo minimo tra le 2 dosi è quattro settimane Lintervallo minimo tra le 2 dosi è quattro settimane

6 Conservazione

7 Il vaccino è molto sensibile al calore Per garantire lefficacia è fondamentale monitorare la temperatura di conservazione FORMA LIOFILIZZATA: Deve essere conservata al riparo dalla luce in frigorifero (+2°C - +8°C) FORMA RICOSTITUITA : Deve preferibilmente essere utilizzata immediatamente dopo la ricostituzione (al max entro 8 ore)

8 In caso di problemi con il frigorifero Il vaccino può essere utilizzato entro la data di scadenza, se conservato: fino a 12°C, per un massimo di 3 giorni fino a 21°C, per un massimo di 2 giorni Può essere utilizzato entro 3 mesi, se conservato: fino a 12°C, per un massimo di 8 giorni fino a 21°C, per un massimo di 6 giorni fino a 21°C, per un massimo di 6 giorni

9 Efficacia Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

10 Efficacia del vaccino antirosolia Lefficacia di una dose è del % Lefficacia di una dose è del % La protezione dura presumibilmente per tutta la vita La protezione dura presumibilmente per tutta la vita Il vaccino non è efficace nella profilassi post- esposizione Il vaccino non è efficace nella profilassi post- esposizione Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

11 Persistenza della sieropositività per la rosolia dopo vaccinazione Anni dopo la 1 a dose Persistenza sieropositività (%) Riferimenti bibliografici 2100 Liebhaber H et al. Am J Dis Child 123: , Balfour H H Jr et al. Am J Dis Child 1980; 134: Davidkin I et al. Vaccine 2000; 18: Zealley H et al. Br Med J 1982; 284: Plotkin SA, Buser F. Rev Infect Dis 1985; 7 (suppl 1): S77- S King J C Jr et al. Am J Dis Child 1993; 147: Mitchell LA et al. Vaccine 17: , OShea S et al.Lancet1988; 2: 909

12 Efficacia del vaccino antimorbillo Lefficacia di una dose è del 95% circa Lefficacia di una dose è del 95% circa Il 5% dei vaccinati non risponde alla prima dose Il 5% dei vaccinati non risponde alla prima dose Il 95% dei non responders alla prima dose è Il 95% dei non responders alla prima dose è protetto dopo la seconda dose : efficacia dopo 2 protetto dopo la seconda dose : efficacia dopo 2 dosi 98-99% dosi 98-99% La protezione dura presumibilmente tutta la vita La protezione dura presumibilmente tutta la vita Il vaccino, se somministrato entro 72 ore, è efficace nella profilassi post-esposizione, Il vaccino, se somministrato entro 72 ore, è efficace nella profilassi post-esposizione, Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

13 Efficacia del vaccino anti-parotite Lefficacia di una dose è del 60-90% Lefficacia di una dose è del 60-90% La somministrazione di due dosi consente di La somministrazione di due dosi consente di raggiungere una riduzione dei casi del 99% raggiungere una riduzione dei casi del 99% (esperienza USA e Finlandia) (esperienza USA e Finlandia) Il vaccino non è efficace nella profilassi post- Il vaccino non è efficace nella profilassi post- esposizione esposizione Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

14 Eventi avversi Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

15 Reazioni avverse al vaccino MPR Il vaccino MPR è in uso in tutto il mondo da oltre 18 anni con milioni di dosi somministrate, ed è considerato sicuro, anche se esiste la possibilità di effetti collaterali. Le reazioni avverse sono conseguenza della replicazione del virus vivo attenuato Si osservano nelle persone suscettibili, quindi: Le persone che hanno già avuto la malattia, non hanno un rischio aumentato di reazioni avverse a vaccino Le persone che hanno già avuto la malattia, non hanno un rischio aumentato di reazioni avverse a vaccino La frequenza di reazioni avverse è minore dopo la somministrazione della seconda dose La frequenza di reazioni avverse è minore dopo la somministrazione della seconda dose

16 Reazioni avverse al vaccino MPR Eventi comuni (dopo 7-14 gg) Febbre (5-12 gg)5-15% Febbre (5-12 gg)5-15% Rash(5-12 gg )5% Rash(5-12 gg )5% Tumefazione parotidea ( 5-12 gg) 1-2% Tumefazione parotidea ( 5-12 gg) 1-2% Artralgie ( fino a 3 settimame ) 0,5-25% Artralgie ( fino a 3 settimame ) 0,5-25% Eventi rari Convulsioni febbrili(bambini)1/ Convulsioni febbrili(bambini)1/ Trombocitopenia (entro 2 mesi) 1/ Trombocitopenia (entro 2 mesi) 1/ Anafilassi ( 20 )1-3/ Anafilassi ( 20 )1-3/ N.B. Lincidenza di encefalite nei vaccinati è sovrapponibile a quella nella popolazione generale Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

17 Manifestazioni di ipersensibilità immediata - anafilassi Lieve: quando i sintomi si limitano ad una eruzione orticarioide e/o a un rigonfiamento immediato nel punto di iniezione o quando, pur essendovi il coinvolgimento di altri sistemi o apparati non si hanno turbe funzionali importanti (es: starnuti, lacrimazione, tosse, vampate vasomotorie, prurito, broncospasmo lieve, angioedema di Quinke…) Lieve: quando i sintomi si limitano ad una eruzione orticarioide e/o a un rigonfiamento immediato nel punto di iniezione o quando, pur essendovi il coinvolgimento di altri sistemi o apparati non si hanno turbe funzionali importanti (es: starnuti, lacrimazione, tosse, vampate vasomotorie, prurito, broncospasmo lieve, angioedema di Quinke…) Grave: quando predominano i sintomi cardiorespiratori e neurologici fino allo stato di shock con ipoperfusione grave da ipovolemia relativa, con o senza broncospasmo e/o laringospasmo o edema della glottide Grave: quando predominano i sintomi cardiorespiratori e neurologici fino allo stato di shock con ipoperfusione grave da ipovolemia relativa, con o senza broncospasmo e/o laringospasmo o edema della glottide Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

18 Periodo di osservazione dopo la vaccinazione I soggetti devono rimanere in sala dattesa per almeno 30 minuti dopo la vaccinazione tenuto conto che la maggior parte degli eventi avversi a rapida insorgenza che richiedono un intervento di emergenza iniziano entro 10 minuti. Il periodo di osservazione va prolungato in caso di rilevazione, allanamnesi, di gravi allergie a sostanze non presenti nei vaccini (alimenti, farmaci, ecc.), o di precedenti di allergie lievi allo specifico vaccino o ai suoi costituenti. Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

19 ARMADIO DI PRONTO INTERVENTO DOTAZIONE FARMACOLOGICA MINIMA MINIMA Adrenalina Adrenalina Antistaminico Antistaminico Broncodilatatore Broncodilatatore Cortisonico Cortisonico Flaconi sol. fisiologica da 100 Flaconi sol. fisiologica da 100 e/o 250 ml e/o 250 ml Fiale sol. fisiologica da 10 ml Fiale sol. fisiologica da 10 ml Ossigeno Ossigeno DOTAZIONE STRUMENTALE MINIMA MINIMA Pallone tipo AMBU con masche- rine per neonati, bambini, adulti Pallone tipo AMBU con masche- rine per neonati, bambini, adulti Cannule orofaringee Cannule orofaringee Sfigmomanometro Sfigmomanometro Fonendoscopio Fonendoscopio Varie (cotone, disinfettante, cerotti, siringhe e aghi di varie capacità e dimensioni, agocan- nule, laccio, abbassalingua, sostegno per infusione) Varie (cotone, disinfettante, cerotti, siringhe e aghi di varie capacità e dimensioni, agocan- nule, laccio, abbassalingua, sostegno per infusione) Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

20 Posologia adrenalina (1:1.000) EtàPosologia 2 – 6 mesi 0.07 ml 12 mesi 0.10 ml 18 mesi – 4 anni 0.15 ml 5 anni 0.20 ml 6 – 9 anni 0.30 ml 10 – 13 anni 0.40 ml > 14 anni 0.50 ml Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

21 Adrenalina Ha unazione rapida Ha unazione rapida Ha una durata dazione breve Ha una durata dazione breve La somministrazione può essere ripetuta altre 2 volte ogni 15 – 20 La somministrazione può essere ripetuta altre 2 volte ogni 15 – 20 Ogni vaccinatore deve essere consapevole che è più pericoloso non somministrare immediatamente ladrenalina, che somministrarla in maniera impropria. Ogni vaccinatore deve essere consapevole che è più pericoloso non somministrare immediatamente ladrenalina, che somministrarla in maniera impropria. E preferibile sovradosare il farmaco piuttosto che somministrare un quantitativo insufficiente E preferibile sovradosare il farmaco piuttosto che somministrare un quantitativo insufficiente

22 Artralgie dopo vaccinazione antirosolia Frequenza: Frequenza: 0,5% bambini 0,5% bambini 25% donne in età fertile ( 70% con la malattia ) 25% donne in età fertile ( 70% con la malattia ) Caratteristiche cliniche: Caratteristiche cliniche: Insorgono 1-3 settimane dopo la vaccinazione Insorgono 1-3 settimane dopo la vaccinazione Durano 1-3 settimane Durano 1-3 settimane Nessuna evidenza di associazione con artriti croniche Nessuna evidenza di associazione con artriti croniche Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

23 Vaccinazione MPR, morbo di Crohn e autismo Ipotesi che la vaccinazione MPR fosse associata a malattie infiammatorie croniche intestinali ed autismo. Ipotesi che la vaccinazione MPR fosse associata a malattie infiammatorie croniche intestinali ed autismo. Numerosi studi hanno mostrato lassenza di correlazione tra questi eventi. Numerosi studi hanno mostrato lassenza di correlazione tra questi eventi. Nel 2003 lOMS ha effettuato una revisione della letteratura: gli studi effettuati NON hanno evidenziato una correlazione con la vaccinazione. Nel 2003 lOMS ha effettuato una revisione della letteratura: gli studi effettuati NON hanno evidenziato una correlazione con la vaccinazione.

24 Controindicazioni Controindicazioni vere Controindicazioni vere Temporanee Temporanee Permanenti Permanenti Controindicazioni false Controindicazioni false Precauzioni Precauzioni

25 ControindicazioniPrecauzioni False controindicazioni Permanenti immunodeficienza immunodeficienza grave grave reazione allergica reazione allergica grave dopo una prece- grave dopo una prece- dente dose di MPR o dente dose di MPR o M o R M o R reazione allergica reazione allergica grave a un componen- grave a un componen- te del vaccino te del vaccinoTemporanee gravidanza gravidanza malattia acuta grave o malattia acuta grave o moderata, con o senza moderata, con o senza febbre (> 38° C ) febbre (> 38° C ) agammaglobulinemia agammaglobulinemia storia di artrite dopo storia di artrite dopo una prima dose di una prima dose di MPR o rosolia MPR o rosolia storia di trombocito- storia di trombocito- penia dopo una prima penia dopo una prima dose di MPR dose di MPR somministrazione somministrazione recente di recente di immunoglo-buline immunoglo-buline tubercolosi attiva tubercolosi attiva non trattata non trattata allergia alle uova allergia alle uova gravidanza in familiari gravidanza in familiari immunodepressione in immunodepressione in contatti familiari contatti familiari infezione da HIV a- o infezione da HIV a- o paucisintomatica paucisintomatica mancato inserimento mancato inserimento delluovo nella dieta delluovo nella dieta effettuazione del test effettuazione del test tubercolinico o positi- tubercolinico o positi- vità cutanea alla vità cutanea alla tubercolina tubercolina storia clinica di storia clinica di morbillo o parotite o morbillo o parotite o rosolia rosolia VACCINO MPR

26 Terapia antibiotica in corso Recente esposizione a una malattia infettiva Convalescenza da una malattia Reazioni locali o febbre lieve dopo una precedente vaccinazione Storia di allergia non correlata ai componenti del vaccino Storia familiare e personale di convulsioni e malattie neurologiche Sindrome di Down Allattamento Età adulta Somministrazioni Ig anti Rh Altre false controindicazioni alla somministrazione di MPR

27 VERO IMMUNODEFICIENZE La vaccinazione è controindicata in caso di: Immunodeficienze congenite Immunodeficienze congenite Immunodeficienze acquisite Immunodeficienze acquisite Leucemie, linfomi, tumori solidi Leucemie, linfomi, tumori solidi Immunosoppressione farmacologica Immunosoppressione farmacologica La vaccinazione è raccomandata per persone HIV positive non gravemente sintomatiche (categorie 1 e 2, CDC 1994) In tutti i casi, è raccomandato vaccinare i conviventi

28 Terapia con corticosteroidi Dose immunosoppressiva: 2 mg/kg/die, o > 20 mg/die prednisone equivalente Se il trattamento dura < 2 settimane: Se il trattamento dura < 2 settimane: Si può vaccinare alla sospensione del trattamento Se il trattamento dura > 2 settimane: Se il trattamento dura > 2 settimane: Vaccinare dopo un mese dalla sospensione

29 VERO REAZIONI ANAFILATTICHE A PRECEDENTI DOSI DI VACCINO MPR O A SUOI COMPONENTI La vaccinazione non va eseguita se: La vaccinazione non va eseguita se: Reazione anafilattica a dose precedente Reazione anafilattica a dose precedente Reazione anafilattica a costituenti del vaccino Reazione anafilattica a costituenti del vaccino (neomicina, gelatina) (neomicina, gelatina) Manifestazioni allergiche non anafilattiche non controindicano la somministrazione

30 VERO MPR E ALLERGIA ALLA GELATINA La gelatina è presente come stabilizzante in alcuni vaccini. ( No nel PRIORIX ) Sono state raramente descritte reazioni allergiche gravi attribuite a sensibilizzazione con gelatina (anafilassi: 4-7 casi /milione di dosi)

31 VERO MPR E ALLERGIA ALLA NEOMICINA I vaccini MPR contengono tutti la neomicina come I vaccini MPR contengono tutti la neomicina come conservante/antibatterico conservante/antibatterico E poco probabile che nei bambini ci sia stata una E poco probabile che nei bambini ci sia stata una sensibilizzazione alla neomicina sensibilizzazione alla neomicina Di solito lallergia alla neomicina si manifesta come Di solito lallergia alla neomicina si manifesta come dermatite da contatto, che non controindica la dermatite da contatto, che non controindica la vaccinazione vaccinazione La vaccinazione è controindicata solo se cè stata una La vaccinazione è controindicata solo se cè stata una reazione anafilattica allantibiotico. reazione anafilattica allantibiotico.

32 FALSO MPR E ALLERGIA ALLUOVO I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su fibroblasti o cellule embrionate di pollo su fibroblasti o cellule embrionate di pollo Le proteine presenti nel vaccino non danno Le proteine presenti nel vaccino non danno reazione crociata con le proteine delluovo reazione crociata con le proteine delluovo Lallergia alluovo non è una controindicazione Lallergia alluovo non è una controindicazione La vaccinazione MPR è stata eseguita senza La vaccinazione MPR è stata eseguita senza conseguenze anche in bambini con anamnesi di conseguenze anche in bambini con anamnesi di anafilassi alluovo anafilassi alluovo

33 PRECAUZIONE INTERVALLO RACCOMANDATO TRA SOMMINISTRAZIONE IG/EMODERIVATI E VACCINAZIONE MPR

34 VACCINAZIONE ANTIROSOLIA e GRAVIDANZA Le donne vaccinate devono evitare una gravidanza nel mese (28 giorni) successivo alla vaccinazione Le donne vaccinate devono evitare una gravidanza nel mese (28 giorni) successivo alla vaccinazione In caso di vaccinazione accidentale in gravidanza o nel mese precedente, la donna deve essere informata circa i rischi potenziali per il feto In caso di vaccinazione accidentale in gravidanza o nel mese precedente, la donna deve essere informata circa i rischi potenziali per il feto Laccidentale vaccinazione di regola non costituisce unindicazione alla interruzione di gravidanza Laccidentale vaccinazione di regola non costituisce unindicazione alla interruzione di gravidanza Da: MMWR 2001; 50: 1117 Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

35 VACCINO ANTIROSOLIA: RISCHIO POTENZIALE IN GRAVIDANZA Osservazione di bambini nati da madri erroneamente vaccinate Osservazione di bambini nati da madri erroneamente vaccinate contro la rosolia nelle due settimane precedenti o nelle prime 6 contro la rosolia nelle due settimane precedenti o nelle prime 6 settimane di gestazione settimane di gestazione Passaggio transplacentare del virus virale attenuato in 4/708 Passaggio transplacentare del virus virale attenuato in 4/708 gravidanze con vaccinazione accidentale gravidanze con vaccinazione accidentale Nessun bambino con manifestazioni cliniche Nessun bambino con manifestazioni cliniche Massimo rischio stimato di malformazioni congenite attribuibili a Massimo rischio stimato di malformazioni congenite attribuibili a vaccinazione nel primo trimestre di gravidanza: 1,2-1,3% vaccinazione nel primo trimestre di gravidanza: 1,2-1,3% Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

36 VACCINAZIONE ANTIROSOLIA nel POST-PARTUM Il virus attenuato può essere escreto nel latte Il virus attenuato può essere trasmesso al neonato, ma: Assenza di sintomi clinici Assenza di sintomi clinici Buona risposta anticorpale alla successiva vaccinazione (non viene indotta tolleranza) Buona risposta anticorpale alla successiva vaccinazione (non viene indotta tolleranza) Per questo, la vaccinazione nel post-partum è una pratica raccomandata* La vaccinazione con MPR ha lo stesso profilo di sicurezza nel post-partum dellantirosolia singolo** *Griffiths, Baboonian, J Clin Pathol 1982; Ray et al. Jama, 1997 Canadian immunization Guide, 1998; WHO, 1998 ** WER, 2004, No. 3 Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

37 Linee guida per la effettuazione delle vaccinazioni nelle Marche Allattamento al seno e vaccinazione Né i vaccini inattivati né quelli vivi somministrati a donne che allattano hanno alcun effetto negativo sullallattamento al seno per le madri e per i bambini. Lallattamento al seno non costituisce controindicazione alle vaccinazioni e non costituisce controindicazione per nessun vaccino. Esistono dati limitati che indicano che lallattamento al seno può aumentare la risposta agli antigeni di certi vaccini. Benchè i vaccini vivi somministrati alla madre si moltiplichino allinterno dellorganismo materno, nella maggioranza dei casi non è dimostrato che possano essere escreti con il latte umano. Sebbene il virus del vaccino della rosolia possa essere escreto nel latte umano, il virus generalmente non si trasmette al bambino. Se avviene linfezione, questa è ben tollerata perché i virus sono attenuati.

38 VACCINAZIONE ANTIROSOLIA e IMMUNODERIVATI In caso di somministrazione di immunoderivati, è raccomandato un intervallo temporale minimo per la somministrazione del vaccino MPR In caso di somministrazione di immunoderivati, è raccomandato un intervallo temporale minimo per la somministrazione del vaccino MPR Lintervallo varia a seconda del tipo di immuno-derivato Lintervallo varia a seconda del tipo di immuno-derivato e del suo dosaggio e del suo dosaggioma La somministrazione di immunoglobuline anti-Rh non interferisce con la vaccinazione antirosolia* La somministrazione di immunoglobuline anti-Rh non interferisce con la vaccinazione antirosolia* Da: Edgar, Hambling. Br J Obstet Gynecol 1977 Lutilizzo dei vaccini MPR nelladolescente e nelladulto

39 Associazione con altri vaccini Il vaccino può essere usato nella stessa seduta con altri vacciniIl vaccino può essere usato nella stessa seduta con altri vaccini Si può praticare contemporaneamente al vaccino antivaricella ma non si devono mescolare i due vaccini, vanno usate sedi e siringhe diverse Se non si somministrano nella stessa seduta deve trascorrere almeno un mese tra luno e laltroSi può praticare contemporaneamente al vaccino antivaricella ma non si devono mescolare i due vaccini, vanno usate sedi e siringhe diverse Se non si somministrano nella stessa seduta deve trascorrere almeno un mese tra luno e laltro Non esistono controindicazioni di alcun tipo per i vaccini DTPa, DTP, Polio, Epatite B, HibNon esistono controindicazioni di alcun tipo per i vaccini DTPa, DTP, Polio, Epatite B, Hib


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