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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FERRARA FACOLTA DI ECONOMIA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA MASTER DI II LIVELLO ECONOMIA E MANAGEMENT DEI SERVIZI SANITARI ANNO.

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FERRARA FACOLTA DI ECONOMIA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA MASTER DI II LIVELLO ECONOMIA E MANAGEMENT DEI SERVIZI SANITARI ANNO ACCADEMICO

2 25/1/20112 ISTITUZIONI DI DIRITTO SANITARIO a cura Dott. Marco Cruciani

3 25/1/20113 La tutela della salute quale valore assoluto La tutela della salute rappresenta un valore assoluto, riconosciuto aldilà del dettato costituzionale, quale conquista conclamata di quella comunità internazionale che si fonda su valori comunemente ed implicitamente assodati, appartenente per definizione al patrimonio naturale dellindividuo, e non soltanto di questi,dotazione giuridica originaria, indipendente e protetta nei confronti della legge.[1][1] [1] Sul tema si rinvia a G.ZAGREBELSKY, Il diritto mite, Torino, 1991, 63.

4 25/1/20114 La tutela della salute quale valore assoluto (segue) Qualsiasi rimedio, percorribile dinanzi ad una autorità giurisdizionale, potrebbe soltanto in parte compensare la violazione perpetrata, ma in nessun caso sarebbe idoneo a ripristinare il valore assoluto violato

5 25/1/20115 La tutela della salute quale valore assoluto (segue) Le profonde trasformazioni dello stato di diritto hanno portato linterprete ad affiancare ai diritti di libertà i diritti sociali[1]come nuovi oggetti della protezione dellordinamento anche e soprattutto perché è ormai chiaro che il principio su cui questi riposano, leguaglianza, non è più in contrasto con loriginariamente opposto principio di libertà, ma ne è in certa misura condizione ad ulteriore migliore significazione. [1] Sul tema si rinvia a A.Baldassarre, Diritti sociali, ad vocem, in Enc. Giur.,XI, Roma, 1989.[1]

6 25/1/20116 La tutela della salute quale valore assoluto (segue) E tra i diritti sociali in particolare proprio il diritto della tutela della salute, qualificato dal nostro testo costituzionale come diritto fondamentale, si colloca a pieno titolo alla pari dei diritti classici di libertà. Con grande lungimiranza,lAssemblea costituente, al fine di rafforzare ed elevare la garanzia data dalla Costituzione alla salute, aggiunse il riferimento alla fondamentalità del diritto, non presente nel progetto originario[1]. [1] Seduta del 24 aprile 1947, in Atti Ass. Cost.,3295 ss.[1]

7 25/1/20117 La tutela della salute quale valore assoluto (segue) La qualificazione costituzionale appare oggi pienamente in linea con gli orientamenti che si vanno consolidando allinterno della comunità internazionale; in tale contesto lOrganizzazione mondiale della sanità ha lanciato un progetto europeo la salute per tutti basato su ventuno obiettivi di salute (health target) da raggiungersi entro il 2020 per i quali sono state definite azioni strategiche e precisi indicatori per monitorarne landamento.

8 25/1/20118 La tutela della salute quale valore assoluto (segue) Analogamente lUnione Europea ha acquisito maggiore rilevanza nel campo della protezione della salute dei cittadini europei grazie allentrata in vigore del Trattato di Amsterdam che prevede un nuovo art. 152 (che si sostituisce al precedente art. 129) dedicato interamente alla sanità pubblica, che consente alla Comunità di adottare tutte le misure volte ad assicurare un livello elevato di protezione della salute umana.

9 25/1/20119 Linquadramento istituzionale ed i suoi contenuti Lorganizzazione mondiale della sanità già più di quarantanni orsono parlava dicondizione di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non semplicemente di assenza di malattia o di infermità; la stessa Corte costituzionale, consolidando una giurisprudenza che trova le sue origini nelle prime sentenze degli anni ottanta, definisce il diritto alla tutela della salute come un diritto primario e fondamentale che impone piena ed esaustiva tutela.

10 25/1/ Linquadramento istituzionale ed i suoi contenuti (segue) Il problema diventa allora la precisazione del suo contenuto e la modalità di garanzia dal momento che la formulazione finale dellart. 32 fa emergere con grande chiarezza i caratteri di generalità e di unitarietà che contraddistinguono i principi in esso espressi. Larticolo è ispirato a due concetti fondamentali: quello che pervade lintera nostra Costituzione, per cui è funzione dello stato promuovere lo sviluppo della persona umana, come elemento fondamentale del bene comune, e quello che definisce la salute non più come un bene individuale, ma come un bene nel quale coincidono fini individuali e fini sociali.

11 25/1/ Linquadramento istituzionale ed i suoi contenuti (segue) La Corte costituzionale amplia la portata della pienezza ed esaustività della tutela non soltanto nellambito privatistico bensì anche in ambito pubblicistico. La tutela della salute riguarda, dice la Corte, la generale e comune pretesa dellindividuo a condizioni di vita, di ambiente e di lavoro che non pongano a rischio questo bene essenziale.

12 25/1/ Linquadramento istituzionale ed i suoi contenuti (segue) E implicito quindi anche il dovere di non ledere né portare a rischio con il proprio comportamento la salute altrui. Si tratta di una progressiva evoluzione della giurisprudenza che porterà la Corte a determinare la nozione della necessaria tutela di un nucleo essenzialissimo della posizione protetta.

13 25/1/ Linquadramento istituzionale ed i suoi contenuti (segue) E significativo che lultimo intervento legislativo in materia (D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229 Norme per la razionalizzazione del S.S.N., a norma dellart. 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419) ponga come limiti inderogabili degli interventi attuativi dello stesso diritto i principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dellequità nellaccesso allassistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché della economicità nellimpiego delle risorse.

14 25/1/ Linquadramento istituzionale ed i suoi contenuti (segue) La Corte, sottolinea tale concetto ribadendo che la tutela del diritto alla salute non può non subire i condizionamenti che lo stesso legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie delle quali dispone, ma, contestualmente, precisa che le esigenze della finanza pubblica non possono assumere, nel bilanciamento del legislatore, un peso talmente preponderante da comprimere il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana.

15 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria I primi ospedali ricordati nella storia erano luoghi di ospitalità, dal latino hospes, con la funzione di accogliere i poveri infermi privi di ogni possibilità di curarsi con i propri mezzi; alla cura del corpo seguiva la cura dellanima.

16 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Nel nostro paese, Signorie e Principati cominciano a disciplinare materie proprie delligiene pubblica (fiere e mercati, trasporto e commercio di derrate alimentari, canalizzazione di acque e loro deflusso, bonifica di terre e corsi dacqua, pulizia di piazze e fontane, costruzione di acquedotti e di impianti di fognatura). Tali provvedimenti vengono adottati con finalità di ordine pubblico più che di tutela della salute delle popolazioni residenti.

17 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Unaltra necessità di tipo produttivo spingeva tali organizzazioni ad occuparsi della salute delle collettività amministrate; non si poteva permettere che la popolazione civile, considerata sotto il duplice aspetto di forza lavoro nei campi del padrone e di milizia armata in tempo di guerra venisse decimata da carestie, epidemie, pestilenze, calamità naturali ecc. Per tale motivo lassistenza ospedaliera comincia quindi ad interessare le classi dominanti.

18 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) La fondazione di una parte rilevante degli ospedali risale, in Italia, allepoca delle Signorie. Gli ospedali erano amministrati da nobili e/o ecclesiastici. Successivamente, anche le corporazioni di arti e mestieri cominciano a gestire strutture di ricovero per anziani abbandonati e persone affette da gravi patologie. Al tempo delle Signorie, vengono concentrate e ampliate le strutture medioevali preesistenti, con lobiettivo di togliere i poveri dalla strada.

19 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Il fenomeno è evidente soprattutto nella Francia del potere assoluto dei sovrani, dove Luigi XIV, il Re Sole fonda nel 1656 lOspedale Generale, grande luogo di detenzione sia di mendicanti che di handicappati con ben 8000 residenti, molti dei quali donne e bambini. In Inghilterra nel 1575 si creano le Houses of correction, poi divenute Workhouses per punire i vagabondi ed assistere i poveri.

20 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Nel 1748 Montesquieu proclama che lo stato deve a tutti i cittadini unassistenza sicura e un genere di vita non contrario alla salute e nel 1790 la Costituzione francese crea un ente di assistenza pubblica incaricato di risolvere i problemi della mendicità. Allinizio del 1800 le innovazioni di Napoleone Bonaparte, nellambito dellorganizzazione medica, furono rispettate e mantenute in tutta la legislazione successiva.

21 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) La prima norma che creò in Europa unautorità preposta alla gestione della salute pubblica fu infatti il Decreto emanato per il Regno dItalia il 5 settembre Questo decreto realizzò un duplice obiettivo: lorganizzazione della polizia medica e la tutela della salute pubblica come diritto sancito dalla legge; collocò inoltre il nostro Paese in una condizione di preminenza nel campo della legislazione medica rispetto alle altre nazioni europee.

22 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Fu Napoleone a rendere obbligatoria la vaccinazione antivaiolosa appena introdotta da Edward Jenner e sempre a lui si deve lattivazione di una condotta medica in ogni Comune, il controllo di tutti gli esercenti le professioni sanitarie (medici, chirurghi, levatrici, veterinari, flebotomi, cavadenti, ernisti, e aromatari), la lotta agli abusivi, il divieto di sepoltura allinterno o nelle vicinanze delle chiese, con la naturale e positiva conseguenza della costruzione di cimiteri moderni e più igienici.

23 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Negli anni sorsero in Italia le Società Operaie di Mutuo Soccorso per assistere i propri soci malati o infortunati. Nel 1851 il Ministero dellInterno del Regno Subalpino, riconosciuta la necessità di un regolamento generale, incaricò il Consiglio Superiore di Sanità di predisporre un Codice sanitario. Il 20 novembre 1859 la Camera Subalpina votò la prima legge sanitaria che il 20 marzo 1865 venne estesa a tutto il Regno dItalia.

24 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) La legge 2248/1865 affidava la tutela della sanità pubblica a livello centrale al Ministero dellInterno ed a livello periferico ai sindaci e ai prefetti; inoltre istituiva la figura del medico condotto, con funzioni di cura e prevenzione e con la qualifica di ufficiale sanitario dello Stato. La finalità era quella di assicurare la difesa della salute pubblica sotto il profilo igienico-sanitario e non si trattava di tenere in considerazione il diritto individuale alla tutela della salute; la garanzia delle condizioni di salute della popolazione era attività di pubblico interesse perché problema di ordine pubblico, di polizia sanitaria.

25 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) In questo contesto storico e culturale viene presentata la prima riforma organica dellassistenza sanitaria che viene regolamentata dalla legge n del 1888 (c. d. legge Crispi- Pagliani), che disciplina lassistenza sanitaria e la vigilanza sulle professioni mediche e getta le basi per la profilassi delle malattie infettive. Gli organi centrali del Ministero dellInterno vengono coadiuvati da organi tecnici (medici e veterinari provinciali, ufficiali sanitari, ecc.).

26 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Con lapprovazione della L , n. 6972, nota anche come riforma Crispi, istitutiva delle I.P.A.B. (Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza) si disponeva che: sono istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza soggette alla presente legge le Opere Pie ed ogni altro ente morale che abbia in tutto od in parte il fine di prestare assistenza ai poveri, di procurare leducazione, listruzione, lavviamento a qualche professione, arte o mestiere od in qualsiasi modo, il miglioramento morale ed economico della popolazione.

27 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) La legge dettava poi disposizioni circa gli amministratori delle I.P.A.B., lamministrazione e la contabilità, la vigilanza governativa, i mutamenti del fine, il domicilio di soccorso (in base al quale il comune di residenza provvedeva al ricovero ospedaliero nei casi di povertà del malato ed urgenza del ricovero stesso). Tale regolamentazione è importante in quanto si tratta del primo notevole sforzo dei pubblici poteri di laicizzare il settore della sanità.

28 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Fino agli anni 30 la sanità pubblica continua ad essere regolata dalla legge Crispi-Pagliani. Solo durante il ventennio cominciano ad affermarsi sistemi di assicurazione obbligatoria contro le malattie, diretti alle varie categorie di lavoratori e gestiti da appositi enti pubblici sottoposti alla vigilanza del Ministero del Lavoro. E da questo momento che si sviluppa il sistema mutualistico che resterà in vigore fino al 1978.

29 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Con lentrata in vigore del dettato costituzionale (1°gennaio 1948) ed in particolare dellarticolo 32 allo stato viene imposto di porre in essere le norme necessarie per unadeguata assistenza sanitaria, tale da assicurare ai cittadini un completo stato di benessere fisico, mentale e sociale. La salute assume una duplice valenza: come …fondamentale diritto dellindividuo… e come …interesse della collettività….

30 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) La completa realizzazione del nuovo principio costituzionale avviene solo nel 1970 e passa, nel 1958 (L. 13 marzo 1958, n. 296), attraverso una tappa fondamentale: listituzione del Ministero della Sanità al posto dellalto commissariato per lIgiene e la sanità pubblica. Il Ministero della sanità sostituisce quello degli Interni come responsabile politico nazionale delligiene e della sanità pubblica.

31 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) La prima tappa di riforma organica in attuazione del precetto costituzionale fu ufficialmente delineata dalla legge di riforma ospedaliera del 1968 n. 132 (c.d. legge Mariotti) che, portando a definitivo compimento il processo di pubblicizzazione degli ospedali, istituisce gli enti ospedalieri, persona giuridica e pubblica; inoltre, demanda compiti e funzioni sanitarie alle regioni, ente non ancora istituito, sollecitandone così la creazione.

32 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Ai sensi dellart. 3 della citata legge diventano enti ospedalieri: le I.P.A.B. che ricoverano gli infermi; Gli ospedali appartenenti ad enti pubblici con scopi non limitati allassistenza ospedaliera. Ai sensi dellart. 8 sono organi degli enti ospedalieri: Il consiglio di amministrazione Il presidente Il collegio dei revisori Il consiglio dei sanitari.

33 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 8 Organi dell'ente ospedaliero. Sono organi dell'ente ospedaliero il consiglio di amministrazione, il presidente, il collegio dei revisori ed il consiglio dei sanitari oppure il consiglio sanitario centrale.

34 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 9 Consiglio di amministrazione Il consiglio di amministrazione dell'ente ospedaliero, che comprende almeno un ospedale regionale, è composto: 1) da sei membri eletti dal consiglio regionale con schede limitate a quattro nomi; 2) da un membro eletto dal consiglio comunale del comune ove ha sede l'ente ospedaliero; 3) per gli enti ospedalieri dichiarati tali ai sensi dell'articolo 4 (ex IPAB) della presente legge, da due membri in rappresentanza degli originari interessi dell'ente, designati e nominati nei modi previsti dai rispettivi statuti e dalle tavole di fondazione e, per gli enti ospedalieri costituiti ai sensi dell'art. 5 (ospedali), da due membri designati dall'ente pubblico cui appartenevano originariamente l'ospedale o gli ospedali; 4) da due membri designati dalle organizzazioni dei lavoratori tubercolotici più rappresentative a carattere nazionale (3).(3) (3) Numero aggiunto dall'art. 9, L. 6 agosto 1975, n L. 6 agosto 1975, n. 419

35 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 9 Consiglio di amministrazione Partecipano alle sedute del consiglio di amministrazione con voto consultivo il sovrintendente sanitario e, in mancanza, il direttore sanitario e il direttore amministrativo (con funzioni di segretario). Il consiglio dei sanitari è sentito obbligatoriamente in tutti i casi in cui occorra decidere su questioni che interessano la vita interna degli ospedali, esclusivamente per gli aspetti sanitari, la regolamentazione dei servizi sanitari, il trattamento del malato. Il consiglio di amministrazione dura in carica cinque anni.

36 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 9 Consiglio di amministrazione Il consiglio di amministrazione dell'ente ospedaliero, che comprende almeno un ospedale provinciale, è composto: 1) da cinque membri eletti dal consiglio provinciale della provincia ove ha sede l'ente ospedaliero, con schede limitate a tre nomi; 2) da due membri eletti dal consiglio comunale del comune ove ha sede l'ente ospedaliero; 3) per gli enti ospedalieri dichiarati tali ai sensi dell'art. 4 della presente legge, da due membri in rappresentanza degli originari interessi dell'ente, designati e nominati nei modi previsti dai rispettivi statuti e dalle tavole di fondazione e, per gli enti ospedalieri costituiti ai sensi dell'art. 5, da due membri designati dall'ente pubblico cui appartenevano originariamente l'ospedale o gli ospedali.

37 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 9 Consiglio di amministrazione Il consiglio di amministrazione dell'ente ospedaliero, che comprende uno o più ospedali di zona, è composto: 1 da un membro eletto dal consiglio provinciale della provincia in cui ha sede l'ente ospedaliero; 2) da tre membri eletti dal consiglio comunale del comune ove ha sede l'ente ospedaliero, con schede limitate a due nomi; 3) da un membro eletto da ciascuno dei consigli comunali dei comuni nei quali sono situati ospedali dipendenti dall'ente; 4) per gli enti ospedalieri dichiarati tali ai sensi dell'art. 4 della presente legge, da due membri in rappresentanza degli originari interessi dell'ente, designati e nominati nei modi previsti dai rispettivi statuti e dalle tavole di fondazione e, per gli enti ospedalieri costituiti ai sensi dell'art. 5, da due membri designati dallo ente pubblico cui appartenevano originariamente l'ospedale o gli ospedali.

38 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 10 Funzioni del consiglio di amministrazione Il consiglio di amministrazione delibera lo statuto e tutti i provvedimenti relativi al governo dell'ente ospedaliero. Lo statuto deve prevedere che spetta al consiglio di amministrazione: a) deliberare le modifiche dello statuto; b) deliberare sugli adempimenti prescritti dal piano regionale ospedaliero; c) deliberare il regolamento organico del personale e la relativa pianta organica; d) deliberare i regolamenti relativi al servizio sanitario interno ed esterno, al servizio amministrativo, ai servizi generali e gli altri regolamenti similari; e) deliberare il bilancio preventivo ed approvare il conto consuntivo, nonché deliberare la destinazione delle nuove e maggiori entrate; f) deliberare la nomina e le assunzioni del personale dell'ente ospedaliero;

39 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 10 Funzioni del consiglio di amministrazione (segue) g) deliberare l'alienazione e l'acquisto di immobili, di titoli del debito pubblico, di titoli di credito, di azioni industriali, l'accettazione di donazioni, eredità e legati nonché la stipulazione dei contratti; h) deliberare sui ricorsi e sulle azioni giudiziarie, sulle liti attive e passive, nonché sulle relative transazioni; i) deliberare la misura della retta di degenza in conformità al disposto del successivo art. 32, nonché le tariffe per le prestazioni sanitarie per i paganti in proprio; l) deliberare la nomina del tesoriere nonché tutte le convenzioni attinenti all'attività dell'ente ospedaliero; m) deliberare i contratti di locazione e conduzione di immobili di durata superiore a tre anni; n) deliberare tutti i provvedimenti demandati al consiglio di amministrazione dalle leggi, dai regolamenti e dallo statuto.

40 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 10 Funzioni del consiglio di amministrazione (segue) Per la validità delle adunanze del consiglio di amministrazione occorre la presenza della maggioranza dei componenti. Il consiglio di amministrazione delibera validamente a maggioranza dei presenti tranne che per le deliberazioni di cui al punto a) del secondo comma del presente articolo, per le quali è richiesta la maggioranza dei componenti del consiglio. In caso di parità di voti prevale il voto del presidente.

41 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 11 Nomina e funzioni del presidente Il consiglio di amministrazione elegge nel proprio seno il presidente. Il presidente ha la legale rappresentanza dell'ente ospedaliero, convoca e presiede il consiglio di amministrazione, dà esecuzione alle relative deliberazioni, firma gli atti che comportano impegni per l'ente, sovrintende al buon funzionamento dell'ente ospedaliero ed esercita le altre attribuzioni devolutegli dalle leggi, dai regolamenti e dallo statuto, che non siano di competenza del consiglio di amministrazione. Assume altresì i provvedimenti ordinari e straordinari di urgenza nelle materie di competenza del consiglio di amministrazione, necessari per garantire il funzionamento dell'ente e li sottopone alla ratifica del consiglio stesso nella prima riunione. Ogni atto dell'ente ospedaliero deve essere controfirmato dal segretario generale o direttore amministrativo che partecipa alla responsabilità degli amministratori. Da tale responsabilità deve intendersi esonerato nei casi in cui egli abbia fatto constare espressamente il suo motivato dissenso e possa dimostrare di aver contribuito agli atti medesimi soltanto in seguito ad esplicito invito.

42 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 12 Collegio dei revisori Il collegio dei revisori, con funzioni di vigilanza sulla attività amministrativa dell'ente ospedaliero, è composto da un rappresentante del Ministero del tesoro con funzioni di presidente e da un rappresentante per ciascuno dei Ministeri della sanità e del lavoro e della previdenza sociale nominati dai rispettivi Ministri, nonché da un rappresentante della Regione nominato dalla Giunta regionale.

43 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 13 Il consiglio dei sanitari e il consiglio sanitario centrale Negli enti ospedalieri dai quali dipende un solo ospedale è istituito il consiglio dei sanitari, presieduto dal direttore sanitario e così composto: 1) dai primari in servizio di ruolo presso l'ente ospedaliero e, nel caso che esso comprenda istituti clinici universitari di ricovero e cura, dai direttori dei medesimi; 2) da aiuti e da assistenti in numero uguale e non superiore complessivamente ai due quinti dei componenti del consiglio; 3) dal direttore di farmacia in servizio di ruolo presso l'ente ospedaliero. Negli enti ospedalieri da cui dipendono due o più ospedali è istituito il consiglio sanitario centrale, che è presieduto dal sovrintendente sanitario ed è composto, oltre che dai primari, aiuti ed assistenti e dai direttori di farmacia in servizio di ruolo presso l'ente, ove esistano, secondo le norme previste dal precedente comma, anche dai direttori sanitari di ciascun ospedale. Il consiglio dei sanitari e il consiglio sanitario centrale durano in carica cinque anni.

44 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 14. Funzioni del consiglio dei sanitari e del consiglio sanitario centrale. Il consiglio dei sanitari o il consiglio sanitario centrale è l'organo di consulenza tecnica del consiglio di amministrazione ed esprime parere: a) sull'acquisto di attrezzature scientifiche che rivestono particolare importanza diagnostica e terapeutica; b) sulle deliberazioni da adottarsi, per quanto riguarda esclusivamente gli aspetti sanitari, dal consiglio di amministrazione riguardanti lo statuto, il regolamento del personale e la relativa pianta organica e sui regolamenti relativi alla organizzazione dei servizi sanitari dell'ente; c) sulla valutazione, istituzione, soppressione o modificazione dei reparti e la fissazione delle tariffe per le prestazioni medico - chirurgiche. Esprime, inoltre, parere su ogni altra questione che gli viene sottoposta dal presidente dell'ente, dal sovrintendente o dal direttore sanitario ovvero da un quinto dei componenti, e può formulare proposte per il miglioramento dell'efficienza dei servizi sanitari. È in facoltà del presidente dell'ente ospedaliero di intervenire alle adunanze del consiglio dei sanitari o del consiglio sanitario centrale delle cui convocazioni deve essergli data preventiva comunicazione.

45 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Come regolamentato dagli artt. 20 e seguenti gli enti ospedalieri sono classificati in: Zonali: comprendono almeno i reparti di Medicina, Chirurgia, Pediatria e Ostetricia; Provinciali: comprendono anche i Servizi di laboratorio analisi e di Radiologia. Possono essere dotati anche dei reparti di neurologia, Dermatologia, Geriatria Malattie infettive, O.R.L., Oculistica. Regionali: quando esercitano la loro attrazione almeno su un milione di cittadini.

46 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Lart. 32 della presente legge disciplina invece il sistema di finanziamento che avviene attraverso la retta, determinata sulla base dei costi sostenuti dallente per lassistenza prestata agli infermi. La retta è pagata dalla mutua (ad. es. INAM, INAIL, ENPAS, INADEL ecc.) nella generalità dei casi, ovvero dai ricoverati abbienti o dai comuni domicilio di soccorso per i non mutuati indigenti.

47 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Art. 35 Struttura interna degli ospedali Gli ospedali sono costituiti da sezioni, divisioni, servizi speciali per diagnosi e cura e servizi generali.

48 25/1/ Le origini della legislazione sanitaria (segue) Il sistema di finanziamento mostra subito i suoi limiti perché: essendo basato sui costi storici non consente unadeguata politica degli investimenti, le mutue rifiutano di aggiornare tutti gli anni limporto della retta, gli ospedali sono costretti a ricorrere ad onerose anticipazioni di cassa presso le banche.

49 25/1/ Legge 23 dicembre 1978 n. 833 Il legislatore riconosce la natura precettiva, e non semplicemente programmatica, del disposto di cui allart. 32 e introduce un sistema di assistenza sanitaria non più legato ai profili prettamente di carattere assistenziale, fino a quel tempo attuato, di cui allart. 38 Cost.

50 25/1/ Legge 23 dicembre 1978 n. 833 (segue) Lart. 117 dellla Carta Costituzionale attribuisce alla competenza legislativa delle Regioni la materia dellassistenza sanitaria e ospedaliera.

51 25/1/ Legge 23 dicembre 1978 n. 833 (segue) Non applicazione rigida dellart. 117 Cost. (traferimento competenze alle Regioni e dalle Regioni agli enti locali); In relazione del 1 comma dellart. 118 Cost. lo Stato preferì trasferire direttamente le competenze ai comuni (U.S.L.).

52 25/1/ Legge 23 dicembre 1978 n. 833 (segue) Per la Corte costituzionale [1] la l. n. 833/1978 ha fissato tre ordini di competenze.[1] [1] Corte costituzionale 30 ottobre 1984, n. 245.

53 25/1/ Legge 23 dicembre 1978 n. 833 (segue) 1.Spetta allo stato, in nome del principio di eguaglianza dei cittadini nei confronti dei trattamenti erogabili dal S.S.N: la programmazione degli obiettivi e delle prestazioni sanitarie; la emanazione di norme dirette ad assicurare luniformità di tutela del diritto alla salute sul territorio nazionale; lindirizzo e il coordinamento dellattività regionale; il finanziamento del servizio sanitario mediante un peculiare fondo nazionale; altre funzioni amministrative elencate allart. 6, incidenti nella materia sanitaria, che esigono uniformità di disciplina normativa e di interventi (profilassi internazionale, produzione, commercio e registrazione di sostanze farmaceutiche, prodotti dietetici, ecc.);

54 25/1/ Legge 23 dicembre 1978 n. 833 (segue) 2.Alle Regioni spetta la regolamentazione delle esigenze sanitarie che si manifestano nel territorio di competenza e lorganizzazione delle U.S.L.;

55 25/1/ Legge 23 dicembre 1978 n. 833 (segue) 3.Alle U.S.L. spetta infine la concreta attuazione e gestione del servizio sanitario secondo quanto dispone la l. 833/1978.

56 25/1/ Legge 23 dicembre 1978 n. 833 (segue) E suddivisa in tre titoli: Il Titolo I disciplina i principi e gli obiettivi del S.s.n., le competenze degli enti cui è affidata la gestione del medesimo suddivise fra Stato, Regioni, Provincie e Comuni, la ripartizione delle competenze fra gli organi, il sistema dei controlli e del finanziamento della spesa;

57 25/1/ Legge 23 dicembre 1978 n. 833 (segue) Il Titolo II disciplina le procedure di programmazione e di attuazione del S.s.n. (Piano sanitario nazionale e Piani sanitari regionali);

58 25/1/ Legge 23 dicembre 1978 n. 833 (segue) Il Titolo III pone norme transitorie per disciplinare la fase di passaggio dal precedente al nuovo assetto istituzionale e gestionale dellordinamento sanitario.

59 25/1/ Legge 23 dicembre 1978 n. 833 (segue) La nascita di una nuova situazione giuridica soggettiva, quella del cittadino-utente del Servizio sanitario nazionale, determinò una illimitata aspettativa, con conseguenti e pesanti riflessi sullandamento della spesa.

60 25/1/ Legge n. 111/91 Istituisce lamministratore straordinario delle u.s.l di nomina regionale e viene conseguentemente ridotto il ruolo degli enti locali e valorizzato quello delle Regioni alle quali vengono attribuite anche poteri di natura prettamente gestionale e, da ultimo, comincia a delinearsi unorganizzazione di tipo aziendale attraverso il carattere tecnico professionale degli amministratori e la preminenza dellorgano monocratico.

61 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 Conferma dei valori ed obiettivi della legge 833/78: Principio di globalità degli interventi in materia di prevenzione, cura e riabilitazione; Principio di uguaglianza dei cittadini nei confronti del S.s.n; Principio di tutela della salute come fondamentale diritto dellindividuo ed interesse della collettività da attuarsi nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana;

62 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) Principio della unitarietà strutturale del S.s.n. inteso come complesso delle funzioni, delle strutture dei servizi con competenze ripartite fra lo Stato, le regioni e gli enti territoriali; Principio della programmazione nazionale delle attività sanitarie; Principio costituzionalmente protetto del necessario coinvolgimento dei cittadini nella attuazione del servizio mediante la partecipazione.

63 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) Si introduce, nella scia delle grandi riforme degli anni 90 (Leggi 8 giugno 1990, n. 142 e 7 agosto 1990, n. 241) il principio di aziendalizzazione che contribuisce a dare un assetto giuridico definito alle unità sanitarie locali e agli ospedali di più rilevante consistenza.

64 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) Il riordino del Servizio sanitario nazionale coincide con lavvio delle privatizzazioni, a cominciare da quella del pubblico impiego (D.Lgs. 3 febbraio 1993, n. 29) e con lintroduzione nellambito dellazione amministrativa di criteri di economicità di gestione e di obiettivi di efficacia ed efficienza.

65 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) La centralità del piano sanitario nazionale (art. 1) Quale ineludibile strumento della programmazione sanitaria e cornice di riferimento e di vincolo a monte di ogni altra iniziativa di riforma del sistema sanitario a livello centrale e locale.

66 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) Valorizzazione della Regione (art. 2) La Regione titolare della funzione legislativa ed amministrativa in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera, responsabile della programmazione sanitaria regionale, interfaccia dei livelli erogativi delle prestazioni sanitarie anche per quanto attiene alla determinazione dei criteri di finanziamento, organizzazione e controllo;

67 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) La disciplina sulla organizzazione delle UU.ss.ll.(art. 3) LU.s.l. non è più una struttura operativa dei Comuni ma una Azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile e tecnica;

68 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) La disciplina sui nuovi organi delle Aziende Sanitarie (Direttore generale e Collegio dei revisori)(artt. 3 e 4) Si sostanzia nella depoliticizzazione e nella tecnicizzazione del sistema con la realizzazione del principio per cui larea della competenza e della responsabilità politica (indirizzo, programmazione, controllo) deve essere separata dallarea della competenza e della responsabilitàtecnica;

69 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) La disciplina sulle Aziende e presidi ospedalieri E prevista laziendalizzazione di diverse tipologie di ospedali con riconoscimento esplicito di personalità giuridica pubblica e di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica;

70 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge-delega 421/92 (segue) La disciplina sul patrimonio e sulla contabilità (art. 5) Con provvedimento regionale tutti i beni mobili, immobili e le attrezzature debbono essere trasferiti al patrimonio delle Aziende UU.ss.ll.e delle Aziende ospedaliere, La disciplina per la gestione economico- finanziaria e patrimoniale delle Aziende dovrà ispirarsi ai principi di cui al codice civile;

71 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) La disciplina dei rapporti fra S.s.n. ed Università (art. 6) Fondati sulla stipula di specifici protocolli di intesa fra Regione ed Università per la regolamentazione degli apporti della Facoltà di Medicina alle attività assistenziali del S.s.n;

72 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) La disciplina dei rapporti per la erogazione delle prestazioni assistenziali (art. 8) E previsto che le Regioni e le UU.ss.ll. adottino provvedimenti necessari fondando gli accordi sullaccreditamento delle istituzioni, sulle modalità di pagamento delle prestazioni e sulla sistematica adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate;

73 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) La disciplina sul finanziamento delle Aziende sanitarie (artt. 11,12 e 13) LIVELLO NAZIONALE LIVELLO REGIONALE LIVELLO LOCALE

74 25/1/ Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge- delega 421/92 (segue) La disciplina in materia di partecipazione e di tutela dei diritti dei cittadini Tutta protesa a realizzare strategie di recupero e di rilancio del rapporto tra amministrazione sanitaria e cittadini al fine di garantire trasparenza, personalizzazione, umanizzazione, informazione, coinvolgimento, consultazione, verifica di qualità dei servizi anche da parte dellutenza (vedi L. 241/90).

75 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 Su delega degli artt. 1 e 2, l. 30 novembre 1998, n. 419, recante: Delega al Governo per la razionalizzazione del S.s.n.. e per ladozione di un testo unico in materia di organizzazione e funzionamento del S.s.n. Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, si è addivenuti ad un nuovo ampio riassetto organizzativo del servizio sanitario ad opera del D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229, che ha modificato ed integrato il d. lgs. n. 502 del 1992.

76 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Il decreto Bindi rappresenta in realtà la nuova legge di riforma sanitaria, si sostituisce alla n. 833/78 tanto come legge cornice ai sensi dellart. 117 Cost. quanto come legge attuativa dei principi costituzionali di cui agli artt. 2,3,32 della stessa Costituzione.

77 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Il testo normativo viene anche ad incidere su altri principi costituzionali, vedi fra gli altri la libertà di iniziativa economica privata, la tutela della concorrenza e lautonomia costituzionalmente garantita allistruzione universitaria, determinando ipotizzabili eccessi di delega o sconfinamenti rispetto a valori costituzionalmente garantiti.

78 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) La riforma ter di razionalizzazione ha tentato di fornire una risposta alle diverse questioni che lariforma della riforma avevano lasciato aperte: la natura, lorganizzazione ed il funzionamento delle Aziende sanitarie locali ed ospedaliere; il modello generale di organizzazione del sistema sanitario (integrato o contrattuale);

79 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) il rapporto tra concorrenza e programmazione; laccreditamento e le modalità di pagamento degli erogatori delle prestazioni; la definizione delle prestazioni a carico del Ssn e di quelle integrative; il rapporto fra Stato e Regioni.

80 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 1 Tutela del diritto alla salute Si attribuisce al Servizio sanitario nazionale il compito di garantire la tutela della salute come diritto fondamentale dellindividuo ed interesse della collettività, in diretta attuazione del disposto costituzionale di cui allart. 32. tale tutela è garantita nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, attraverso il servizio sanitario nazionale.

81 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 1 Tutela del diritto alla salute (segue) Un altro punto importante è il comma 3 dove su espressa richiesta del Ministero del Tesoro è normato che … lindividuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza è effettuata contestualmente…allindividuazione delle risorse finanziarie destinate al S.S.N., nel rispetto delle compatibilità finanziarie ….

82 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 2 Competenze regionali Istituzione con legge regionale della Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio sanitaria regionale (esamina il progetto del P.S.R. e partecipa alla verifica della realizzazione del Piano attuativo locale delle Aziende Ospedaliere) (art. 2-ter).

83 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 2 Competenze regionali (segue) In particolare la Regione disciplina: larticolazione del territorio regionale in U.s.l; i criteri per ladozione dellatto aziendale di cui allart. 3, comma 1 bis; la definizione dei criteri per larticolazione delle UU.ss.ll. in distretti;

84 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 2 Competenze regionali (segue) il finanziamento delle unità sanitarie locali, sulla base della quota capitaria corretta in relazione alle caratteristiche della popolazione residente; le modalità di vigilanza e controllo sulle unità sanitarie locali; il raccordo con la Commissione nazionale per laccreditamento e la qualità dei servizi sanitari.

85 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 3 Organizzazione delle unità sanitarie locali Autonomia imprenditoriale; Atto aziendale di diritto privato.

86 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 3 Organizzazione delle unità sanitarie locali (segue) Direttore Generale; Collegio Sindacale.

87 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 5 Patrimonio contabilità In tale contesto le unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere devono prevedere: la tenuta del libro delle deliberazioni del direttore generale; ladozione del bilancio economico pluriennale di previsione nonché del bilancio preventivo economico annuale relativo allesercizio successivo; la destinazione delleventuale avanzo e le modalità di copertura degli eventuali disavanzi di esercizio;

88 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 5 Patrimonio contabilità (segue) la tenuta di una contabilità analitica per centri di costo e responsabilità che consenta analisi comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati; lobbligo delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere di rendere pubblici, annualmente, i risultati delle proprie analisi dei costi, dei rendimenti e dei risultati per centri di costo e responsabilità; il piano di valorizzazione del patrimonio immobiliare anche attraverso eventuali dimissioni e conferimenti.

89 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 6 Rapporti tra Servizio sanitario nazionale e Università Per soddisfare le specifiche esigenze del S.s.n., connesse alla formazione degli specializzandi e allaccesso ai ruoli dirigenziali del S.s.n., le università e le regioni stipulano specifici protocolli di intesa per disciplinare le modalità della reciproca collaborazione.

90 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 7 Dipartimenti di prevenzione Struttura operativa dellU.s.l. che garantisce la tutela della salute collettiva perseguendo obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e delle disabilità, miglioramento della qualità della vita.

91 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 8 Disciplina dei rapporti per lerogazione delle prestazioni assistenziali Lesercizio di attività sanitaria, indipendentemente dal regime pubblico o privato in cui si inserisce, non è libera, nel senso che chiunque voglia può liberamente intraprenderla, bensì è soggetta ad una serie di interventi dellautorità pubblica volti al fine di controllo anche preventivo, e ciò sia che lesercizio avvenga ad opera di singoli professionisti, sia che si tratti di imprese, sia che si tratti di ospedali pubblici o equiparati al pubblico.

92 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 8 Disciplina dei rapporti per lerogazione delle prestazioni assistenziali (segue) Autorizzazione; Accreditamento istituzionale; Accordi contrattuali;

93 25/1/ Art. 10 Controllo di qualità Lattività diretta a garantire adeguati livelli di qualità dellassistenza deve procedere da una preliminare definizione delle regole di costituzione e di comportamento delle strutture organizzative coinvolte nellassistenza stessa. Si introduce il concetto della certificazione delle strutture, ovvero di quello che può essere definito controllo a priori della qualità. La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue)

94 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Artt. 11,12 e 13 Il finanziamento Larticolo 51 della legge 833/78 prevedeva, per il S.s.n., un finanziamento c.d. a cascata: il C.I.P.E. ripartiva le somme stanziate tra tutte le Regioni e queste a loro volta le ripartivano tra le unità sanitarie locali del territorio.

95 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Artt. 11,12 e 13 Il finanziamento (segue) i contributi per le prestazioni del S.s.n. vengano versati dai datori di lavoro allI.N.P.S. distintamente dagli altri contributi e vengano attribuiti alle Regioni in relazione al domicilio fiscale posseduto al 1°gennaio di ciascun anno dalliscritto al S.s.n; Il F.S.N. è alimentato interamente da stanziamenti a carico del Bilancio dello Stato ed è determinato anno per anno dalla legge finanziaria tenendo conto dellimporto complessivo presunto dei contributi di malattia attribuiti direttamente alle Regioni.

96 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Artt. 11,12 e 13 Il finanziamento (segue) Le quote di finanziamento spettanti a ciascuna Regione vengono determinate sulla base di parametri, in relazione ai livelli uniformi di prestazioni sanitarie in tutto il territorio nazionale, che tengono conto della popolazione residente, della mobilità sanitaria, della consistenza e dello stato di conservazione degli immobili, impianti e strumenti delle strutture sanitarie.

97 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Artt. 11,12 e 13 Il finanziamento(segue) Viene confermata la novità più consistente già prevista dallarticolo 13 del D.Lgs. 502/92: le Regioni possono erogare livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli uniformi di cui allarticolo 1 del decreto, ma devono fronteggiare tali spese con risorse proprie; possono ripianare eventuali disavanzi di gestione delle aziende ospedaliere e delle unità sanitarie locali ma sempre con esonero di interventi finanziari da parte dello Stato.

98 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 14 Partecipazione e tutela dei diritti dei cittadini Sono disciplinate misure essenzialmente di tipo organizzativo, rivolte alternativamente al Ministro della sanità, alle Regioni e alle aziende sanitarie, quali la promozione della rete di monitoraggio sulle prestazioni, le procedure per la partecipazione o per la prevenzione delle disfunzioni più gravi.

99 25/1/ La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue) Art. 17 bis Dipartimenti lorganizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie.


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