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Bridge al trapianto cardiaco Luigi Martinelli SC Cardiochirurgia AO Niguarda Ca’ Granda Milano GENOVA, 9 novembre 2012.

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Presentazione sul tema: "Bridge al trapianto cardiaco Luigi Martinelli SC Cardiochirurgia AO Niguarda Ca’ Granda Milano GENOVA, 9 novembre 2012."— Transcript della presentazione:

1 Bridge al trapianto cardiaco Luigi Martinelli SC Cardiochirurgia AO Niguarda Ca’ Granda Milano GENOVA, 9 novembre 2012

2 Trattamento dello scompenso cardiaco refrattario: trend dell’ultimo decennio

3 Trapianto di cuore in Italia Source: National Transplant Center, Italy 2012 forecast Waiting list in Italy - Year 2011 Pts on January 1 st 711 Pts on December 31 st 733 New patients+432 HTx278 Mean waiting time2.5ys Mortality on waiting list94 (8.2%) HTx/pts on waiting list24.3%

4 HTx vs LVAD: trend dal 1995 AO Niguarda Ca’ Granda Pulsatile LVAD Continuous flow LVAD HTx

5 Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

6 Shock cardiogeno refrattario Recupero del danno d’organo VAD paracorporeo a breve termine (giorni-settimane) Shock cardiogeno imminente Prevenzione del danno d’organo LVAD a lungo termine, bridge al TC (1-2 anni) Impianto elettivo Regressione dell’ipertensione polmonare LVAD permanente (Destination Therapy) LVAD: evoluzione di indicazioni e tecnologia

7 LVAD: recente evoluzione tecnologica ( ) Thoratec - HeartMate II Micromed - DeBakey Berlin Heart - Incor LVAD intracorporeo a flusso continuo (2 a generazione) LVAD senza valvole

8 LVAD – A.O. Niguarda Ca’ Granda

9 Confronto tra 2 a e 3 a generazione di LVAD Thoratec - HeartMate II HeartWare HVAD Inizio sviluppo Primo impianto umano N° totale impianti Peso Tipo di pompa Flusso massimo Driveline percutanea Durata batterie ’ g centrifuga 10 L/min Sì (  4,2 mm) fino a12 ore ’ g assiale 10 L/min Sì (  6,3 mm) fino a 10 ore

10 Thoratec - HeartMate II HeartWare Confronto tra 2 a e 3 a generazione di LVAD

11 Stewart and Stevenson, Circulation 2011 In attesa di REVIVE-IT Trial Attuali indicazioni alla VAD

12 Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

13 Bridge to candidacy

14 Ipertensione polmonare severa con resistenze fisse Regressione dell’ipertensione polmonare con l’unloading del VS Bridge to candidacy: ipertensione polmonare

15 Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012 Permanent LVAD (30% of pts!)

16 Bridge to HTx

17 Frazier OH, JTCVS 2001; Miller LW, NEJM 2007; Lietz K, JACC 2007; Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2010 BTT – HeartMate II (2007) On waiting list, Status 1, no LVAD (Lietz, JACC 2007) BTT – INTERMACS (2012) BTT HeartMate VE (2001) LVAD a flusso assiale: bridge al TC

18 Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012 More than 20% still waiting…

19 Follow-up results FUP duration274 patient-months (1-25 months) Mean FUP duration10.1 months Bridged to urgent HTx8 Still on LVAD17 Thromboembolism0 Major GI bleeding1 Driveline infection6 Broken driveline2 LVAD failure2 Deaths2 HeartMate II LVAS Niguarda Hospital (LVAD failures in end-stage cancer) Broken driveline 1 Inflow cannula misalignment 1 Driveline abscess 4 Recurrent GI bleeding 1

20 Tempo di attesa in lista on LVAD Niguarda Hospital ,2 ± 214,1 days 380,0 ± 188,4 days

21 De facto permanent LVAD: già un’alternativa al trapianto?

22 ESC Guidelines Recommendations for surgical implantation of LVADs in patients with systolic heart failure Heart Failure May 2012, Belgrade - Serbia Key evidence Ventricular assist devices may ultimately become a more general alternative to transplantation, as current 2- to 3-year survival rates in carefully selected patients receiving the latest continuous flow devices are much better than with medical therapy only. Patients receiving these devices also have a post-transplant survival rate similar to those not requiring bridging ESC/HFA Guidelines 2012

23 LVAD: alternativa al TC? Per poter essere considerata una reale alternativa sopravvivenza comparabile qualità della vita comparabile adottabile in caso di controindicazioni al TC disponibilità pari o superiore

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25 Changes in global health satisfaction: HTx vs LVAD Kugler C, J Heart Lung Transplant 2011

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27 Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2011 Slaughter MS, NEJM 2009 Controindicazioni al TC e a LVAD Criteri di esclusione a LVAD insufficienza renale severa insufficienza epatica severa insufficienza respiratoria severa ma anche… prognosi quoad vitam limitata controindicazioni alla TAO aorta a porcellana scarso supporto socio-familiare problemi psicologici tossicodipendenza, alcolismo Molte controindicazioni al trapianto sono controindicazioni anche per LVAD!

28 Richiesta potenziale di DT in Italia Mortalità in lista d’attesa per TC  100 pz Impianti effettivi di LVAD in Italia/anno  100 pz Potenziali candidati a LVAD ca 6’000 pz Based on Miller LW, Circulation 2011 Trapianti in Italia/anno  300 pz

29 LVAD: quanto costa?

30 SC Cardiochirurgia AO Niguarda Ca’ Granda Consumi sanitari ’188’054 € (29%) LVAD : 1’188’054 € (29%) 14 pazienti (1.7%) Protesi valvolari : 1’045’696 € (25%) 440 pazienti (53%) (% della spesa totale) (% dei pazienti totali)

31 Chi avviare al supporto meccanico long-term in un’epoca di scarsità di organi

32 Scompenso refrattario Controindicazioni a LVAD (piccola BSA, disfuzione biventricolare) TRAPIANTO DI CUORE Assenza di controindicazioni a LVAD Lungo tempo di attesa (gruppo AB0, grande BSA) Trapianto ad alto rischio (alte PVR) Rischio di deterioramento emodinamico (INTERMACS level < 3) LVAD Destination Therapy Età > anni Disponibilità di un organo idoneo No organo idoneo SI NO LISTA per TC Permanent LVAD

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34 INTERMACS 1-2 INTERMACS 5-7 INTERMACS 3-4 Troppo tardi Mortalità eccessiva Troppo precoce Condizioni deteriorate Ampio vantaggio prognostico Eccesso di complicanze Scarso vantaggio prognostico ATTUALE CRITERIO DI INDICAZIONE

35 INTERMACS 1-2 INTERMACS 5-7 INTERMACS 3-4 Troppo tardi Mortalità eccessiva Troppo precoce ATTUALE CRITERIO DI INDICAZIONE

36 Survival benefit margin Stewart and Stevenson, Circulation 2011 INTERMACS 1 INTERMACS 7

37 Conclusioni Nell’ultimo decennio si è assistito ad una riduzione del numero di donatori di cuore e ad un miglioramento sensibile dei risultati degli LVAD intracorporei La scarsità di organi ha determinato anche una riduzione del numero dei trapianti nei pazienti portatori di LVAD, trasformando in molti casi il bridge al trapianto in impianto permanente L’indicazione a LVAD deve essere valutata precocemente, e periodicamente riconsiderata, nei pazienti in lista d’attesa per trapianto di cuore

38 Conclusioni L’impianto di LVAD deve essere seriamente considerato come una terapia affidabile dello scompenso refrattario e deve essere proposto tempestivamente prima del deterioramento clinico La principale limitazione all’impianto di LVAD rimane l’elevato costo economico


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