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STEMI oggi in Lombardia M. Marzegalli U.O. Cardiologia A.O San Carlo Mi Rappresentante FIC nella Commissione per il Piano Cardio Cerebro Vascolare Coordinatore.

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Presentazione sul tema: "STEMI oggi in Lombardia M. Marzegalli U.O. Cardiologia A.O San Carlo Mi Rappresentante FIC nella Commissione per il Piano Cardio Cerebro Vascolare Coordinatore."— Transcript della presentazione:

1 STEMI oggi in Lombardia M. Marzegalli U.O. Cardiologia A.O San Carlo Mi Rappresentante FIC nella Commissione per il Piano Cardio Cerebro Vascolare Coordinatore “Sottocommissione regionale emergenze cardiologiche”

2 Sottocom. Emergenza Cardiologica Decreto 2036 del > 2010 > 2011 FIC Marzegalli Maurizio (coordinatore) SICSalerno Jorge ANMCOMafrici Antonio > Cuccia Claudio > Luigi Oltrona GISEGuagliumi > Piccaluga AIACMarinoni Gianpietro AREU : Salmoiraghi, SIMEU : Bressan, CCH: Gerometta Gruppo aperto per l’analisi dei dati e la gestione del registro con la collaborazione di altri componenti ed esperti esterni : Klugmann, De Servi, Corrada, Barbieri…..

3 Pagina 3 3 Programma Strategico anno 2007 Sviluppo di nuove strategie conoscitive, diagnostiche, terapeutiche e organizzative in pazienti con sindromi coronariche acute Progetto 1: Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati sanitarie esistenti ai fini della definizione di Registri tematici su diversi aspetti delle sindromi coronariche acute RS: Marzegalli Maurizio DI: Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità

4 Pagina 4 4 ottobre 2008 Progetto 1 Regione Lombardia The main objective of this project is to give a global picture of data in epidemiological and clinical treatment in Acute Myocardial Infarction. UO 01 - Regione Lombardia - RS dott. Luca Merlino, dott Barbieri UO 02 - Politecnico Milano - RS prof. Piercesare Secchi, dott.sa Paganoni Integration of DBs, development of suitable new ones and statistical analysis UO 03 - Università dell'Insubria - RS prof. Marco Ferrario Epidemiological study Si individueranno le fonti informative, i contenuti, gli utilizzi potenziali e le possibilità di integrazione con le Banche Dati Assistito già presenti in Regione Lombardia, stimando benefici e costi relativi all'attivazione. Si organizzeranno momenti di confronto con l'affiancamento periodico di rappresentanti della Commissione CardioCerebroVascolare

5 Programma Regionale STEMI Progetto Strategico : Valorizzazione e integrazione delle Banche dati Sanitari esistenti (BDA – SDO – Anagrafe Farmaci – Protesi – Ambulatori) con ARCHIVIO REGIONALE STEMI Web based – link deterministico

6 Vantaggi integrazione Registro / Dati Amministrativi Controllo incrociato dei dati (casi inseriti / casi totali, procedure effettuate, …….) Correlazione di dati da diversi data base (anagrafica – mortalità, SDO precedenti e successive, utilizzo di farmaci, protesi) Evitare la ridondanza di dati da immettere nei registri

7 Decreto per lo STEMI

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9 Triage territoriale diretto Centrale Operativa 118 2° Ospedale Con PTCA primaria Direttamente al Lab.Emod. - 30’ (- 7,5% mort.) Dati trasmessi dal campo Iter del paziente ALS NO 1° Ospedale ’ teleECG

10 Rete interospedaliera DEA - UTIC 1° UTIC 2° Con PTCA Iter del paziente Trasporto secondario MSB Medico e/o I.P Tele ECG ( o MSI con I.P.) DAE, teleECG

11 Decreto STEMI

12 Archivio Regionale SCA “Decreto Rete per lo STEMI” 7 L’archivio è il sistema di raccolta dati ufficiale della Regione Lombardia, l’obiettivo dell’archivio è quello di raccogliere i dati relativi all’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, in ambito diagnostico, clinico e terapeutico, con lo scopo di compiere valutazioni statistico- epidemiologiche e qualitative di outcome, anche a fini di programmazione regionale. Il modello potrà successivamente essere esteso all’IMA senza sopraslivellamento del tratto ST ed a tutte le sindromi coronariche acute.

13 Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni 1355 uomini (71.73%) e 534 donne (28.27%). Età L’età media è (±13.24) anni. Le donne risultano significativamente più anziane degli uomini (media: vs anni, p-value < 2.2* 10 −16 ). (35,50](50,65](65,70](70,75](75,80] Over 80 Num % Stratificando l’età per classi, si nota come oltre un quarto dei pazienti sia di età superiore ai 75 anni STEMI da 44 UTIC e Cardiologie 2/11/2010 al 30/6/2011

14 Archivio Regionale STEMI 2/11/2010 al 30/6/2011 Modalità di arrivo in ospedale MSA MSB MSI autopresentato (32.78%) (18.62%) (1.62%) (46.88%) 118 = % Killip I = 81 % II = 11 % III = 3.9 % IV = 4.1 %

15 Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni Tabella riassuntiva Indicatori di processo IndicatoreMediana Linee guida (se presenti) % pz trattati secondo linee guida Specifiche Onset to Balloon (OB)193 minEntro 24 h Onset to Door (OD)97 min180 min71.24%Entro 6 h Door to Balloon (DB)72 min90 min61.74%Entro 6 h Onset to Primo Contatto (OFC)75 minEntro 6 h Primo Contatto to Ballon (FCB)90 minEntro 6 h Onset to first ECG (OfECG)85 minEntro 6 h First ECG to Balloon (EB)78 min80 min50.64%Entro 6 h ECG to Needle (EN)26 min30 minEntro 6 h

16 Archivio Regionale STEMI 2/11/2010 al 30/6/2011 Onset to door : 97’ (mediana)Door to balloon : 72’ DtB < 90 ‘ = 61,74 % OtD < 180 ‘ = 71,24 %

17 DB<90’ con ECG teletrasmesso : 88.76%, senza ECG teletrasmesso: 53.31% p-value del test non parametrico di Wilcoxon è < 2*10 −16. Distribuzioni dei tempi di DB dei pazienti con e senza ECG teletrasmesso.

18 Archivio Regionale STEMI Riperfusi tot : 83 % PCI primaria : 78 % Fibrinolisi intraosp : 5 % preosp : 0.16 % Non riperfusi : 17 % (non noto 34.7%) Diagnosi tardiva 33,12%, emodinamica non disponibile 3.15%, riperfusione spont. 21.1%, rifiuto 6.31%, comorbilità 4.73%, decesso 0.95%,

19 Archivio Regionale STEMI N° da 44 UTIC e Cardiologie Mortalità intraospedaliera = 5.2 % Killip IV (4.02 %) = 51.3 % ACC preosp. (4.08 %) = 28.6 % a casa (2.49 %) trasporto(1.59 %)

20 Analisi inferenziali Sopravvivenza vs tempo ischemico totale, età e killip Modello di regressione logistica multivariato La probabilità di sopravvivenza diminuisce all’aumentare del tempo ischemico totale, dell’età e della classe killip A parità di fattori prognostici, diminuire i tempi al trattamento aumenta la probabilità di un outcome favorevole

21 Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni Archivio Regionale STEMI 2/11/2010 al 30/6/2011

22 Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni All’interno delle 35 strutture, i decessi sono ripartiti come segue (mortalità media 5.19%) E’ in corso la valutazione della rappresentatività del campione (case mix, diagnosi, mortalità intraospedaliera, ….) struttura per struttura sulla base del confronto/integrazione con il database SDO degli ultimi 10 anni Mortalià intraospedliera Considerando i 3 casi peggiori (tassi di mortalità pari a 15.69%, 14.29% e 13.04%), sono stati analizzati i case mix dei pazienti trattati, per comprendere se fossero riscontrabili discostamenti significativi dalla media del database complessivo in termini di età, classe Killip in ingresso, numero di shock e di pz trasferiti.

23 Sistemi di valutazione Riflettere su quello che accade per migliorare, per cambiare. Valutazione di tutti gli indicatori reali: Efficacia reale - Costo / Efficacia Utilita’ reale - Costo / Utilita’ I soli dati amministrativi non tengono conto della gravita’ clinica e delle reali condizioni locali. No a giudizi, pagelle (errori clamorosi) ma campanelli di allarme per un audit clinico / organizzativo utile alle singole realta ’ I dati vanno integrati con i dati storici e della cartella clinica completata da schede predefinite per patologia con gli elementi essenziali per un giudizio ( ad es. Registro )

24 Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni Work in Progress Integrazione con BDA di Regione Lombardia Link con datawarehouse di Regione Lombardia: Verifica della qualità del dato inserito Link con anagrafica => Mortalità 30 e 60 gg ed oltre (in automatico) Rericoveri, ulteriori procedure, esami ed accessi in PS…… Analisi della efficacia e della compliance al trattamento BDA FARMACI Ricoveri Esenzioni Prestazioni

25 Valutazione preliminare il sistema è ad buon livello; la percentuale dei riperfusi è alta (pur tenendo conto della provenienza dei dati solo dai reparti di cardiologia); la bassa mortalità intraospedaliera è un ottimo risultato; non sembrerebbe esservi una correlazione stretta tra numero dei casi trattati ed efficienza; singole cardiologie hanno importanti margini di miglioramento in efficienza si devono aumentare i casi trasportati dal 118 con teleECG e ridurre gli auto presentati

26 Sviluppi futuri dell’archivio Nuova raccolta dati periodica (2 mesi) obbligatoria (regole di sistema) di tutti i pazienti dimessi con STEMI da tutte le cardiologie da tutti i reparti e da PS di tutti gli ospedali pubblici o privati Possibile futuro accreditamento professionale

27 Decreto per accreditamento emodinamiche ( ) Alcuni criteri GISE 1.Personale 2.Struttura 3.Attrezzature 1.Per l’emergenza (apertura 24 /24 h, 7/7 12h reperibilità + festivi 24h)

28 Cambia l’epidemiologia La rete per lo STEMI diventa la rete per tutta l’emergenza cardiovascolare (ischemica) ?

29 Quali emergenze cardiologiche necessitano di una rete? STEMI (specie se ad alto rischio) NSTEMI (ad alto rischio) Shock cardiogeno (GAT) Post Arresto Cardiaco Emergenze vascolari : aneurismi

30 1)In ogni centro un supporto meccanico di facile impianto (come IABP o ECMO ) che consenta di stabilizzare il pz. 2) Unità mobile appositamente attrezzata dedicata, con coordinamento a livello locale, 3) Trasferimento nel centro Hub di terzo livello Da definire : 1) Quali pazienti ( età, comorbilità, ….) ? ( circa 150 / anno su 700 anno ) 2) Quali tempi ( precoce o tardivo )? 2) Quali centri ? ( tutti ? ) 3) Quali mezzi di trasporto ? La rete per lo shock

31 Autore | Data Dott. Pietro Barbieri

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33 Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni Classificazione delle curve (Clustering) Opportuni algoritmi di classificazione sembrano evidenziare tre gruppi di ospedali di cui riportiamo la ricostruzione delle curve

34 M F

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37 % Eta’ Ricoveri per classi di età

38 Conclusioni E’ indispensabile continuare a monitorizzare per migliorare e costruire altri reti per l’emergenza cardiologica La base da cui partire è la rete per lo STEMI utilizzabile anche per il NSTEMI ad alto rischio Per lo Shock Cardiogeno e per il post AC sono necessarie probabilmente anche reti particolari di 3° livello Regione Lombardia vuole proseguire su questa strada

39 Time is muscle Organization is time Organization is muscle

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41 Anno 2008

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43 Simposio : L’ospedale sta cambiando: istruzioni per l’uso ANMCO 2001 Indicatori di esito in cardiologia : Dalla SDO alla cartella clinica Palumbo, Moirano, Perucci Gensini, Bolognese, Boccanelli, Scherillo, Maggioni.


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