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La contraccezione vista dal pediatra Laura Concas pediatra di famiglia.

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Presentazione sul tema: "La contraccezione vista dal pediatra Laura Concas pediatra di famiglia."— Transcript della presentazione:

1 La contraccezione vista dal pediatra Laura Concas pediatra di famiglia

2 CONTRACCEZIONE

3 Dal pediatra sino a anni

4 STELLA 13 anni Menarca a 11 anni Viene in studio con la madre per un certificato Vaccino HPV La mia Stellina è ancora una bambina!

5 Dopo 15 giorni torna da sola 3 settimane prima…….

6 CHE FARE? 1.Prescrivere la pillola 2.Prescrivere la pillola e informare la mamma 3.Nessuna prescrizione prima di uno screening coagulativo

7 Nel 4% menarca prima dei dieci anni eta media menarca 11,5 anni di età L’ETA' DELLA PUBERTA' SI STA ABBASSANDO

8 L'adolescenza anticipata è un fenomeno in crescita

9 Tendenza ad iniziare una attività sessuale completa in età sempre più precoce

10 Da un questionario del settembre 2013 fatto su 1400 ragazzi e ragazze, dai 15 ai 25 anni, risulta che Dichiara di aver avuto rapporti sessuali prima dei 14 anni 7% 10% 19%

11 Dichiara di voler avere rapporti sessuali da maggiorenni 43% 23% 12%

12 La disinformazione sulle Malattie a Trasmissione Sessuale (MTS) ritiene trascurabiile la loro incidenza ritiene trascurabiile la loro incidenza dei giovani non conosce almeno 5 delle più famose MTS dei giovani non conosce almeno 5 delle più famose MTS non sa stimare il pericolo di HIV/AIDS non sa stimare il pericolo di HIV/AIDS 73 % 33% 57%

13 In Italia il 55% delle utilizzatrici della “pillola del giorno dopo” è costituito da teenagers

14 Tassi di abortività per classi di età – Italia, 1983 e 2011

15 I Pediatri hanno un ruolo importante per la salute riproduttiva degli adolescenti Godono della fiducia dei pazienti e delle famiglie e possono aiutare a promuovere comportamenti sessuali corretti

16 QUANDO ?

17 BILANCI DI SALUTE DEI 10 e 12 ANNI Può essere di aiuto materiale educativo Rappresentano un’opportunità per contribuire ad educare i ragazzi ad una sessualità matura

18 QUANDO ? Per il pediatra di famiglia è un’ottima occasione per ribadire la necessità di seguire corretti stili di vita riguardanti anche altre malattie sessualmente trasmissibili Vaccino contro l’HPV

19 Deve includere o La prevenzione delle MST o La prevenzione delle gravidanze indesiderate o Informazioni sui servizi sanitari dedicati agli adolescenti COUNSELLING

20 non aumenta l’attività sessuale non abbassa l’età del primo rapporto non aumenta il numero di partners PEDIATRICS Volume 120, Number 5, November 2007 Fornire agli adolescenti informazioni sulla contraccezione

21 PEDIATRICS Volume 120, Number 5, November 2007 Due studi hanno dimostrato un ritardo dell’inizio dell’attività sessuale dopo un approccio globale all’educazione sessuale che includeva una discussione sulla contraccezione

22 ASTINENZA è il metodo più efficace per la prevenzione delle gravidanze indesiderate e delle MST e dovrebbe essere promosso Per alcuni adolescenti l’astinenza può essere una scelta difficile, i ragazzi che scelgono di aspettare dovrebbero essere incoraggiati dai genitori,……e specialmente dai loro pediatri PEDIATRICS Volume 132, Number 5, November 2013

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26 Contraceptive Choices for Young People March 2010 Importanti per la salute sessuale sono la capacità di avere relazioni sicure felici e libere da coercizioni e di negoziare un sesso sicuro Il primo rapporto nelle più giovani è spesso associato a rimpianto, sensazione di essere state forzate e consumo di alcool

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28 ASTINENZA In pratica molti adolescenti che intendono aspettare spesso non riescono e devono essere informati sui metodi contraccettivi

29 o Basso costo o Disponibilità senza bisogno della prescrizione o Facilmente reperibili o Coinvolgimento del maschio nella responsabilità della contaccezione CONDOM Efficaci nel prevenire la trasmissione delle MST

30 L’uso del condom deve essere particolarmente raccomandato nelle più giovani in cui le difese cervicovaginali non sono ancora mature e sono più a rischio di MST Negli adolescenti maggior frequenza di fallimenti

31 Typical use: 18 women become pregnant Out of 100 women using condoms with their partner Perfect use: 2 women become pregnant Condoms hardly ever break if they're stored and used correctly. Proper use depends on the skill and experience of the person using them. Condom Use by Adolescents Pediatrics 132;973; October 28, 2013; POLICY STATEMENT

32 Typical use: 21 women become pregnant Out of 100 women using condoms with their partner Condom Use by Adolescents Pediatrics 132;973; October 28, 2013; POLICY STATEMENT CONDOM FEMMINILE Perfect use: 5 women become pregnant Difficoltà di inserzione Costo Aspetto Rumore Utile se il partner non vuole usare il condom

33 Doppia protezione e doppio metodo

34 E’ il metodo più sicuro 1 solo fallimento su 1000 donne/anno per un uso corretto Tra le più giovani i fallimenti possono raggiungere il 15% per la scarsa compliance Il 42% delle adolescenti non assume 2 o più pillole in un un periodo di tre mesi Pillola Combinata

35 Componente estrogenica: etinilestradiolo. Le dosi variano da 15 a 50 μg Componente progestinica: possono essere usati diversi preparati

36 Pillola Combinata Non sono disponibili dati per l’uso nelle adolescenti al di sotto i 18 anni. estradiolo KLAIRAestradiolo valerato + dienogest ZOELY estradiolo + nomegestrolo acetato estrogeno naturale

37 Ruolo del pediatra Educare e sostenere la compliance Gestire gli effetti avversi Consigliare un nuovo contraccettivo se le circostanze lo richiedono Periodici screening per MST Raccomandare la protezione per MST

38 Non sempre le più giovani vogliono o possono coinvolgere i genitori e devono poter contare sul loro pediatra per reperire e utilizzare in modo adeguato il contraccettivo CONTRACCETTIVI ORMONALI

39 Per la prescrizione dei contraccettivi ormonali non è necessario effettuare una visita ginecologica completa Nella maggior parte dei casi può essere differita Se l’adolescente è già sessualmente attiva dovrebbe essere effettuto un tampone per MST

40 Anche in soggetti molto giovani è stata dimostrata la rapida reversibilità dell’inibizione dell’ovulazione FERTILITÀ FUTURA

41 Può interferire con la crescita staturale? NO se iniziata quando la velocità di crescita è ≤ 3 cm /anno

42 Conseguimento del picco di massa ossea L’uso dei COC può interferire con l’acquisizione del PBM in adolescenti particolarmente nei primi 3 anni dopo il menarca Non è chiaro se l’effetto negativo dipenda dalla dose di etinilestradiolo

43 vitamina vitamina D Aumentato fabbisogno negli adolescenti Deficit di vitamina D frequente

44 RISCHIO CARDIOVASCOLARE La mortalità per infarto del miocardio e stroke nella fascia di età anni è molto bassa e rimane essenzialmente invariata nelle donne che assumono estroprogestinici a basse dosi Patologia arteriosa

45 Determinanti del danno vascolare arterioso  ipertensione,  fumo,  alterazioni lipidiche e glucidiche  mediatori cellulari e umorali dell’infiammazione  fattori dell’emostasi: piastrine, coagulazione e fibrinolisi RISCHIO CARDIOVASCOLARE Patologia arteriosa

46 RISCHIO TROMBOEMBOLICO RISCHIO CARDIOVASCOLARE Alterazioni endotelio Inserzione catetere Traumi, interventi chirurgici Ustioni Stasi venosa Immobilizazione ( fratture,lunghi viaggi aerei) Compressione ( gravidanza, tumori ) Patologie cardiache ( scompenso, aritmie ) Aumento attività coagulante Diminuzione anticoagulanti Ridotta fibrinolisi Trombofilia

47 MMWR June 18, 2010 non è necessario uno screening coagulativo nelle adolescenti sane prima della prescrizione della pillola Department of Child and Adolescent Health and Development World Health Organization, Geneva RISCHIO CARDIOVASCOLARE Hormonal Contraception and Thrombotic Risk: A Multidisciplinary Approach Pediatrics 2011;127;347

48 . RISCHIO TROMBOEMBOLICO RISCHIO CARDIOVASCOLARE Età (in anni) Tromboembolia venosa RR

49 È importante evidenziare e cercare di modificare altri fattori di rischio vascolare, come il fumo di sigaretta il sovrappeso le dislipidemie RISCHIO CARDIOVASCOLARE

50 Il fumo di sigaretta aumenta il rischio e va scoraggiato ma non costituisce una controindicazione alla pillola combinata nelle adolescenti RISCHIO CARDIOVASCOLARE

51 Uno screening per eventuali trombofilie va effettuato nei casi di anamnesi familiare positiva per eventi cardiovascolari in età precoce Ridotti livelli di antitrombina III,di proteina C, di proteina S, mutazione del fattore V Leiden mutazione del gene della protrombina iperomocisteinemia (eventuale Mutazione MTHFR) Fattori di rischio familiare si riscontrano solo nel 16-25% delle donne con problemi tromboembolici durante la terapia con pillola anticoncezionale. RISCHIO TROMBOEMBOLICO RISCHIO CARDIOVASCOLARE

52 RISCHIO TROMBOEMBOLICO è influenzato anche dal progestinico levonorgestrel rischio lievemente inferiore desogestrel e gestodene rischio lievemente superiore Diminuisce con la riduzione del dosaggio di etinilestradiolo

53 CONTROINDICAZIONI CARDIOVASCOLARI CATEGORIA 4 -Cardiopatia valvolare complicata (rischio di fibrillazione atriale; storia di endocardite; ipertensione polmonare) -Chirurgia con immobilizzazione prolungata -Pressione sistolica >160 mmHg o diastolica >100 mm Hg -Mutazioni trombogeniche note -Anamnesi di tromboembolismo venoso o embolia polmonare, anche se in terapia anticoagulante -Lupus con positività per anticorpi antifosfolipidi NON USO

54 CONTROINDICAZIONI CARDIOVASCOLARI CATEGORIA 3 - Pressione sistolica mmHg - Pressione diastolica mmHg I RISCHI SUPERANO I VANTAGGI CATEGORIA 2/3 - Dislipidemie

55 CONTRONDICAZIONI Malattie autoimmuni Malattie renali Malattie epatiche Cefalea con aura Terapia con antiepilettici

56 Risk of venous thrombosis associated with different types of progestogens in combined oral preparations. van Hylckama Vlieg A et al. BMJ 2009;339:bmj.b2921 ©2009 by British Medical Journal Publishing Group

57 PERSONALIZZARE LA SCELTA Acne,seborrea,ipertricosi o altri sintomi di iperandrogenismo etinilestradiolo Ciproterone acetato + 35 mcg Drospirenone + 20 o 30 mcg Clormadinone + 30 mcg Dienogest + 30 mcg Preparati in cui l’estrogeno è associato con progestinici ad attività antiandrogenica: Dienogest + estradiolo valerato

58 PERSONALIZZARE LA SCELTA Metrorragie disfunzionali ipermenorrea Indicata la prescrizione di pillole con dosaggi di etinilestradiolo non inferiori a 30 mcg Dienogest Soppressione angiogenesi in endometrio umano Terapia dell'endometriosi Sibilla : dienogest 2 mg, etiniestradiolo 0,03 mg Klaira dienogest mg, 17-β-estradiolo valerato, mg

59 PERSONALIZZARE LA SCELTA Sindrome premestruale Disturbo disforico premestruale Effetti neuroattivi Drospirenone

60 La paura di ingrassare Solo il 7% delle ragazze assume più di 4 Kg di peso Consigliare pillole con 20 mcg di etinilestradiolo Drospirenone progestinico derivato dello spirolattone, contrasta la ritenzione idrica PERSONALIZZARE LA SCELTA

61 BELARAEtinilestradiolo30 Clormadinone Acetato LYBELLAEtinilestradiolo30 Clormadinone Acetato CLORETINYLEtinilestradiolo30 Clormadinone Acetato YAZEtinilestradiolo20Drospirenone YASMINELLEEtinilestradiolo20Drospirenone ELOINEEtinilestradiolo20Drospirenone LIANEEtinilestradiolo20Drospirenone YASMINEtinilestradiolo30Drospirenone DIANEEtinilestradiolo35 Ciproterone Acetato Nome Commerciale EstrogenoMCGProgestinicoMCGN° pillole

62 LESTRONETTEEtinilestradiolo20Levonorgestrel10021 LOETTEEtinilestradiolo20Levonorgestrel10021 LOVETTEEtinilestradiolo20Levonorgestrel10021 MIRANOVAEtinilestradiolo20Levonorgestrel10021 NAOMIEtinilestradiolo20Levonorgestrel10021 FEDRAEtinilestradiolo20Gestodene7521 GESTODIOLEtinilestradiolo20Gestodene7521 HARMONETEtinilestradiolo20Gestodene7521 LIUDAEtinilestradiolo20Gestodene7521 ESTINETTEEtinilestradiolo20Gestodene7521 FEMODETTEEtinilestradiolo20Gestodene7521 EGOGYNEtinilestradiolo30Levonorgestrel15021 OVRANETEtinilestradiolo30Levonorgestrel15021 MICROGYNON 30 Etinilestradiolo30Levonorgestrel15021 GESTODIOL 2Etinilestradiolo30Gestodene7521 KIPLINGEtinilestradiolo30Gestodene7521 LIUDAEtinilestradiolo30Gestodene7521 GINODENEtinilestradiolo30Gestodene7521 Nome Commerciale EstrogenoMCGProgestinicoMCGN° pillole

63 Regime Convenzionale: 21 gg/ 7 no Sono presenti fluttuazioni ormonali più accentuate rispetto a regimi con intervalli più brevi Regime Prolungato: 24 gg/ 4 gg no Miglior soppressione ovarica con ↓ livelli E2 ↓ livelli FSH, LH ↓ spessore endometriale Miglior effetto contraccettivo

64 Cosa fare prima della prescrizione WHO DISCUSSION PAPERS ON ADOLESCENCE. Il counselling è la sola procedura obbligatoria per la prescrizione iniziale E’ preferibile misurare la PA

65 Cosa fare prima della prescrizione WHO DISCUSSION PAPERS ON ADOLESCENCE Il counselling deve includere: Uso corretto Come comportarsi in caso di dimenticanza di una o più compresse Raccomandare la protezione per MST ( doppio metodo) Effetti indesiderati Costo.

66 Farmaci che diminuiscono l’efficacia anticoncezionale ANTIBIOTICI Rifampicina ANTIEPILETTICI Felbamato Etosuccimide Primidone Fenobarbital Fenitoina Carbamazepina Oxcarbazepina Topiramato ANTIDEPRESSIVI Iperico ANTIMICOTICI Griseofulvina ANTI-HIV Inibitori delle proteasi Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa

67 ANELLO VAGINALE E CEROTTO 1. somministrazione settimanale o mensile facilita la compliance per chi ha difficoltà ad assumere regolarmente la pillola. 2. assorbimento non influenzato da disturbi gastrointestinali. 3. livelli ematici ormonali più stabili 4. Si evita il primo passaggio epatico

68 ANELLO VAGINALE E CEROTTO Indicati in situazioni cliniche particolari. In adolescenti che soffrono di patologie croniche quali: Fibrosi cistica (rischio di litiasi biliare) Talassemia (sovraccarico epatico marziale) Patologie gastrointestinali

69 ANELLO VAGINALE E CEROTTO Hanno le stesse controindicazioni e stesso rischio di tromboembolismo venoso dei COC tranne: Controindicati in donne allergiche a componenti dell’anello o del cerotto. Diminuita efficacia del cerotto in ragazze di peso > 90 Kg

70 CEROTTO un preparato transdermico settimanale a dismissione quotidiana di 20 mcg di etinilestradiolo e 250 mg di norelgestromin Va applicato una volta alla settimana per 3 settimane Reazioni cutanee più frequenti nelle adolescenti

71 Minipillola CONTIENE IL SOLO PROGESTINICO Sono meno efficaci nell’inibire l’ovulazione tasso di fallimento 0.5% per anno se usati correttamente e sino al 13% con un utilizzo tipico L’efficacia contraccettiva maggiore si ha assumendo la pillola alla stessa ora,questo limita l’utilizzo della minipillola nelle adolescenti Facilitano lo spotting intermestruale, riducono o ritardano il flusso mestruale.

72 Minipillola Il suo uso può essere indicato per le adolescenti nelle quali l’uso degli estrogeni è potenzialmente dannoso Patologie valvolari cardiache Rischio trombotico Patologie epatiche Dermopatie estrogeno sensibili Ipertensione Emicrania con aura Patologie autoimmuni

73 Metodi naturali Metodo "Billings" (o del muco cervicale) Misurazione della temperatura basale Metodo di Ogino-Knaus (o del calendario) L’ovulazione non è prevedibile nei primi anni dopo il menarca

74 Richiede un buon autocontrollo Non è affidabile, tasso di fallimenti 19 % coitus interruptus Metodo spesso usato dagli adolescenti Non richiede la pianificazione del rapporto

75 CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA NORLEVO 1cpr 1,5 mg LEVONELLE 2 cpr 750 mcg 1,5 mg in singola dose per os di levonorgestrel

76 CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA Incidenza di gravidanza in relazione al tempo di somministrazione post-coitale di levonorgestrel 1,5 mg Medico e Bambino 2/2009

77 CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA Incidenza di gravidanza in relazione al tempo di somministrazione post-coitale di levonorgestrel 1,5 mg Medico e Bambino 2/2009

78 CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA La prescrizione della pillola d’emergenza non richiede competenze specialistiche Qualunque medico può effettuarla, compresi i pediatri di famiglia Unica indicazione il rapporto non protetto

79 CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA Anche in caso di precedenti episodi di malattia cardiovascolare poiché il tempo di utilizzo è molto breve, l’uso della CE è considerato vantaggioso rispetto al rischio di una gravidanza indesiderata

80 CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA EllaOne (ulipristal acetate) La sicurezza e l'efficacia di ellaone sono state confermate nelle donne di età superiore ai 18 anni. pillola dei 5 giorni dopo

81 contraccezione di emergenza “L’obiezione di coscienza” non può essere legittimamente invocata poiché la normativa (art. 9 della Legge 194/78) presuppone che vi sia una gravidanza in atto CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA L'inizio della gravidanza viene definita dall‘ OMS come il momento dell'impianto dell‘embrione Secondo la definizione della Chiesa Cattolica la gravidanza ha inizio con la fecondazione

82 CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA -Autonomia e responsabilità diagnostico-terapeutica – Il medico può rifiutare la propria opera professionale quando vengano richieste prestazioni in contrasto con la propria coscienza o con i propri convincimenti tecnico-scientifici, a meno che il rifiuto non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona, fornendo comunque ogni utile informazione e chiarimento per consentire la fruizione della prestazione. Art. 22 Il medico che intende rifiutarsi di prescrivere la contraccezione di emergenza deve comunque garantire la possibilità di fruirne mediante prescrizione da parte di un altro collega disponibile. 2014

83 Contraccezione e minori La somministrazione, su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per conseguire liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile è consentita anche ai minori”. art. 2 della Legge 194 del 22 maggio 1978: “Norme sulla tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza La legge permette ai minori di avere rapporti sessuali e chiedere la contraccezione anche senza che i genitori siano informati.

84 Un genitore di un minorenne non può accedere alla documentazione sanitaria della figlia che si è, a sua insaputa,………. fatta prescrivere farmaci contraccettivi. In questo ambito alla minore va, infatti, riconosciuta una sfera di riservatezza tale da garantire effettivamente la sua libertà di autodeterminazione. Contraccezione e minori: no all'accesso dei genitori alle prescrizioni - 17 novembre 2010 IL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Contraccezione e minori

85 Legge 66 del 15 febbraio 1996 sulla violenza sessuale “in Italia, i rapporti sessuali sono leciti dopo i 14 anni, o dopo i 13 se il partner non ha una differenza di età superiore a tre anni; In conseguenza di questa legge alcuni Autori ritengono che il limite minimo per la prescrizione di un farmaco contraccettivo, senza il consenso dei genitori, sia di 13 anni

86 Contraccezione e minori Presupposto alla prescrizione è che la ragazza sia in grado di dare un valido consenso, dopo essere stata adeguatamente informata. La ragazza deve essere in grado di capire la natura e finalità del trattamento i suoi benefici rischi e alternative

87 CHE FARE? 1.Prescrivere la pillola 2.Prescrivere la pillola e informare la mamma 3.Nessuna prescrizione prima di uno screening coagulativo

88 Grazie


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