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Dott.ssa Anna Scalise S.O.C. Neurologia-Neurofisiopatologia A.O. S. Maria della Misericordia, Udine Spasticità come disabilità Il punto di vista del neurologo:

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Presentazione sul tema: "Dott.ssa Anna Scalise S.O.C. Neurologia-Neurofisiopatologia A.O. S. Maria della Misericordia, Udine Spasticità come disabilità Il punto di vista del neurologo:"— Transcript della presentazione:

1 Dott.ssa Anna Scalise S.O.C. Neurologia-Neurofisiopatologia A.O. S. Maria della Misericordia, Udine Spasticità come disabilità Il punto di vista del neurologo: inquadramento e clinica

2 …..come la corda nel tiro alla fune …il muscolo può essere eccessivamente stirato

3 “Spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic strech reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neurone syndrome” Lance, 1980 Definizione

4 Definizione La Spasticita’ può, quindi essere definita come un disordine motorio caratterizzato da un aumento velocità dipendente dei riflessi tonici di allungamento, causato da una anomala elaborazione degli imput sensori afferenti al midollo spinale. E’ ritenuta essere uno dei sintomi positivi della sindrome del motoneurone (UMN) sintomi positivi (aumento del tono, clono) sintomi negativi (perdita di destrezza, ipostenia)

5 La spasticità colpisce più di mezzo milione di persone negli stati Uniti e più di 12 milioni in tutto il mondo! Epidemiologia

6 Spinal cord Circuitry Peripheral afferents Higher centres Skeletal muscle Descending pathways + _ + _

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11 Paralisi cerebrale infantile Paralisi cerebrale infantile Stroke Stroke Sclerosi Multipla Sclerosi Multipla Trauma cranico Trauma cranico Lesioni spinali Lesioni spinali Anossia Anossia Malattia neurodegenerativa Malattia neurodegenerativa Cause

12 Sede della lesione Lesioni o patologie dell’encefalo Diffuse: encefalopatia tossico e/o metabolica, anossia, etc Diffuse: encefalopatia tossico e/o metabolica, anossia, etc Localizzate: tumori, ascessi, cisti, traumi, malformazioni arterovenose, emorragie, etc Localizzate: tumori, ascessi, cisti, traumi, malformazioni arterovenose, emorragie, etc Lesioni o patologie del midollo spinale Danno alle vie discendenti dovuto a traumi, patologie infiammatorie o demielinizzanti, malattie degenerative, compressioni (tumori, cisti), etc

13 Interruzione delle vie inibitorie discendenti Interruzione delle vie inibitorie discendenti Riarrangiamento plastico dei circuiti spinali Riarrangiamento plastico dei circuiti spinali Alterazioni delle proprietà intrinseche di motoneuroni ed interneuroni Alterazioni delle proprietà intrinseche di motoneuroni ed interneuroni Fisiopatologia Fisiopatologia

14 Scomparsa o liberazione della normale azione inibitoria che la corteccia motoria esercita sulle cellule delle corna anteriori (II motoneurone) Scomparsa o liberazione della normale azione inibitoria che la corteccia motoria esercita sulle cellule delle corna anteriori (II motoneurone) Squilibrio tra i centri inibitori e quelli facilitatori della formazione reticolare pontina e mesencefalica del tronco encefalico, con un secondario squilibrio tra gli α e γ motoneuroni Squilibrio tra i centri inibitori e quelli facilitatori della formazione reticolare pontina e mesencefalica del tronco encefalico, con un secondario squilibrio tra gli α e γ motoneuroni Fisiopatologia Fisiopatologia

15 Riflessi di stiramento Elementi neuronali Elementi neuronali Motoneuroni Motoneuroni Interneuroni (Ia, II,Ib) Interneuroni (Ia, II,Ib) Vie discendenti che modificano l’eccitabilità del riflesso di stiramento Vie discendenti che modificano l’eccitabilità del riflesso di stiramento Vestibolospinali Vestibolospinali Reticolospinali Reticolospinali Vie monaminergiche: Vie monaminergiche: raphe: serotonina locus ceruleus: norepinefrina Fisiopatologia Fisiopatologia

16 Modificazione delle proprietà attive del muscolo (increased ratio torque/EMG) Modificazione delle proprietà attive del muscolo (increased ratio torque/EMG) Modificazione delle proprietà passive del muscolo Modificazione delle proprietà passive del muscolo Diminuzione dell’inibizione presinaptica, almeno nei paraplegici Diminuzione dell’inibizione presinaptica, almeno nei paraplegici Aumento dell’attività dei fusi muscolari ed aumento dell’eccitabilità dgli alfa moto neuroni? Aumento dell’attività dei fusi muscolari ed aumento dell’eccitabilità dgli alfa moto neuroni? Fisiopatologia (Alteration within the reflex are)

17 Diminuzione dell’inibizione reciproca Ia negli estensori Diminuzione dell’inibizione reciproca Ia negli estensori Diminuzione dell’inibizione non-reciproca Ib Diminuzione dell’inibizione non-reciproca Ib Diminuzione dell’inibizione dei riflessi flessori afferenti Diminuzione dell’inibizione dei riflessi flessori afferenti Fisiopatologia (mechanisms affecting the reflex are)

18 Riflesso plantare cutaneo in estensione (segno di Babinski) Riflesso plantare cutaneo in estensione (segno di Babinski) Fenomeno del “coltello a serramanico” Fenomeno del “coltello a serramanico” Distonia spastica Distonia spastica Co-contrazioni spastiche Co-contrazioni spastiche Co-contrazioni extrasegmentali Co-contrazioni extrasegmentali Fenomeni comunemente associati con la spasticità

19 Altri tipi di iperattività muscolare (presente in concomitanza di sbadiglio, respiro profondo etc) Altri tipi di iperattività muscolare (presente in concomitanza di sbadiglio, respiro profondo etc) Accorciamenti muscolari Accorciamenti muscolari Debolezza muscolare Debolezza muscolare Fenomeni comunemente associati con la spasticità

20 Accorciamenti muscolari, Motor weakness ed iperattività muscolare dipendente dal riflesso di stiramento (co-contrazioni spastiche edistonia spastica) sono probabilmente gli aspetti più disabilitanti nei pazienti spastici. Tre soluzioni conseguenti: allungamento muscolare, motor training e rilassamento muscolare locale Fenomeni disabling comunemente associati con la spasticità

21 Impatto della spasticità sulla qualità della vita Mobilità Mobilità Igiene Igiene Self-care Self-care Pattern del sonno Pattern del sonno Depersonalizzazione Self-esteem Affettività e umore Funzione sessuale

22 Esame clinico Esame clinico Elettromiografia convenzionale Elettromiografia convenzionale Elettromiografia dinamica Elettromiografia dinamica Blocco del punto motore Blocco del punto motore Analisi del cammino (Gait analysis) Analisi del cammino (Gait analysis) Valutazione della spasticità

23 L’ attività riflessa L’ attività riflessa La escursione articolare passiva con prevalente attenzione ai muscoli biarticolari La escursione articolare passiva con prevalente attenzione ai muscoli biarticolari La escursione articolare attiva La escursione articolare attiva Il livello di forza e di reclutamento in alcune condizioni posturali Il livello di forza e di reclutamento in alcune condizioni posturali Il grado di sensibilità Il grado di sensibilità Identificazione dei muscoli interessati: esame clinico

24 Identificazione dei muscoli interessati: scale di valutazione clinica Scala di Ashworth modificata (il grado di ipertonia viene valutato su una scala a 5 punti) Scala di Ashworth modificata (il grado di ipertonia viene valutato su una scala a 5 punti) Scala di Oswestry (rates stage, movimenti utili vs movimenti non-utili) Scala di Oswestry (rates stage, movimenti utili vs movimenti non-utili) Grado del tono muscolare dei m. adduttori (Snow) Scala di Tardieu (misura del tono vs velocità)

25 Valutazione del tono muscolare: altre misure Frequenza degli spasmi Frequenza degli spasmi Global motor impairment Global motor impairment Disabilità globale Disabilità globale Abilità dell’arto superiore Abilità dell’arto superiore Dolore Dolore Gait Goniometro Elettrofisiologia/biomedicina ADL/igiene Paziente/caregiver QOL Misure specifiche pediatriche.

26 Studio mediante elettromiografia ad ago delle Unità motorie, del pattern di reclutamento e di attivazione. Identificazione dei muscoli interessati: Elettromiografia convenzionale Riduzione del numero di UM reclutabili Incostante frequenza di scarica durante lo sforzo sostenuto Aumento del tempo di reazione alla richiesta di attivazione

27 Si tratta di una valutazione in cui vengono studiate le attività elettromiografiche di muscoli coinvolti in un movimento o in atteggiamento articolare, correlata a parametri di forza di velocità o di spostamento. Identificazione dei muscoli interessati: Elettromiografia dinamica

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29 Mano alla bocca:strategia normale Mano alla bocca:strategia patologica

30 Durata (acuto vs cronico) Durata (acuto vs cronico) Severità (media vs grave) Severità (media vs grave) Distribuzione (diffuso vs focale, prossimale vs distale) Distribuzione (diffuso vs focale, prossimale vs distale) Sede della lesione Sede della lesione Considerazioni alla base del trattamento

31 Co-morbilità Co-morbilità Accessibilità a supporti Accessibilità a supporti Complicanze potenziali Complicanze potenziali Considerazioni alla base del trattamento

32 Se la spasticita’ interferisce con il movimento, la postura, il confort, il care Se la spasticita’ interferisce con il movimento, la postura, il confort, il care Se la spasticità non e’ “utilizzabile”, per esempio durante i trasferimenti. Se la spasticità non e’ “utilizzabile”, per esempio durante i trasferimenti. Se il trattamento lascia sperare un miglioramento Se il trattamento lascia sperare un miglioramento Razionale del trattamento Obbiettivo del trattamento della spasticità deve essere quello di migliorare l’autonomia del paziente modificandone il grado di disabilità

33 Non si tratta la Spasticità ma il “paziente con spasticità”!

34 La scelta se trattare o meno la spasticità si deve basare sulla definizione di specifici goal attesi dal trattamento: vantaggi per il paziente/caregiver vantaggi per il paziente/caregiver vantaggi funzionali vantaggi funzionali vantaggi tecnici vantaggi tecnici Obiettivi del trattamento

35 Possibili obiettivi del trattamento Riduzione della frequenza degli spasmi e/o cloni Riduzione della frequenza degli spasmi e/o cloni Incremento dei ROM Incremento dei ROM Riduzione delle energie “disperse’ Riduzione delle energie “disperse’ Riduzione del dolore Riduzione del dolore Prevenzione di complicanze Prevenzione di complicanze Miglioramento del cammino Miglioramento del movimento Miglioramento della postura Migliore utilizzo delle ortesi Miglioramento della igiene Miglioramento della cosmesi

36 Neurologo Neurologo Fisiatra Fisiatra Neurochirurgo, chirurgo ortopedico Neurochirurgo, chirurgo ortopedico PT e OT PT e OT Famigliae altri caregivers Famigliae altri caregivers Coordinatore/amministratore Coordinatore/amministratore Assistentte sociale Assistentte sociale Management team

37 Possibili obiettivi del trattamento Riabilitazione Riabilitazione Farmaci per uso orale Farmaci per uso orale Baclofen intratecale Baclofen intratecale Denervazione chimica Neurochirurgia Chirurgia ortopedica

38 Lesione centri superiori Conseguenze immediate Conseguenze tardive Paralisi Riarrangiamento dell’attività spinale Immobilizzazione Retrazioni muscolari SpasticitàAltre iperattività Contratture

39 Spasticità Limitate capacità funzionali Inattività Decubiti Isolamento sociale Problemi cardiovascolari Problemi urologici Osteoporosi Ulteriore disabilità motoria ContrattureTromboflebiti Infezioni respiratorie

40 Il paziente presenta spasticità come conseguenza di ….. Valutazione del paziente La spasticità interferisce con qualche funzione? La spasticità potrebbe indurre deformazioni muscolo-scheletriche? Non è necessario trattare la spasticità Obiettivi del paziente e del caregiver Obiettivi funzionali: per migliorare il movimento, l’igiene, per ridurre il dolore, gli spasmi, etc Obiettivi tecnici: per ottenere le riduzione del tono, per favorire l’utilizzo di ortesi etc Programmare una strategia di trattamento no si


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