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Qualità dell’assistenza sanitaria Appropriatezza Accessibilità Accettabilità Equità Efficacia Sicurezza Efficienza Soddisfazione del paziente.

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1 Qualità dell’assistenza sanitaria Appropriatezza Accessibilità Accettabilità Equità Efficacia Sicurezza Efficienza Soddisfazione del paziente

2 APPROPRIATEZZA Un intervento sanitario efficace è considerato appropriato Quando i benefici attesi superano i potenziali rischi per un determinato paziente: Appropriatezza Clinica o SpecificaQuando i benefici attesi superano i potenziali rischi per un determinato paziente: Appropriatezza Clinica o Specifica Quando l’intervento è erogato ad un livello organizzativo (ricovero ordinario, DH, ambulatorio) adeguato in termini di economicità e sicurezza: Appropriatezza Organizzativa o GenericaQuando l’intervento è erogato ad un livello organizzativo (ricovero ordinario, DH, ambulatorio) adeguato in termini di economicità e sicurezza: Appropriatezza Organizzativa o Generica

3 Dimensioni dell’appropriatezza Appropriatezza specifica – clinica Prende in considerazione le caratteristiche e le modalità di esecuzione di specifici interventi o procedure diagnostiche: appropriatezza del percorso diagnostico- terapeutico Appropriatezza generica-organizzativa Considera il livello assistenziale nel quale un particolare problema di salute è affrontato

4 P.R.U.O Il PRUO assume che esista una gerarchia dei livelli di erogazione dell’assistenza sanitaria basata sull’intensità delle prestazioni e sulla sofisticazione delle prestazioni: Ospedale per acuti Ospedale per sub-acuti Struttura di riabilitazione Struttura per lungodegenti Residenza protetta Ambulatorio Assistenza di base al domicilio

5 Ospedale per Acuti Competenze mediche di diverse specialità sempre presenti, in grado di rispondere immediatamente al bisogno e/o più volte nelle 24 ore Competenze sanitarie non mediche qualificate e diversificate sempre presenti e complementari tra loro Presenza di risorse sofisticate, concentrate e non disponibili diffusamente sul territorio (sala operatoria, monitoraggio elettronico)

6 L’attività tipica dell’ospedale per acuti riguarda i problemi che richiedono un impegno di risorse notevole, ma concentrato e delimitato nel tempo (problemi acuti) e non problemi cronici Nell’ottica del PRUO una giornata di ricovero è appropriata se in essa si fa uso delle competenze/risorse proprie ed esclusive dell’ospedale per acuti e se il loro utilizzo è tale da garantirne un’adeguata concentrazione nel tempo Ospedale per Acuti

7 Dimensioni dell’appropriatezza PRUO non pretende di dare un giudizio sull’appropriatezza clinica delle prestazioni erogate, non entra nel merito delle conclusioni diagnostiche o delle decisioni cliniche del medico ma valuta esclusivamente le prestazioni erogate PRUO opera nell’ambito dell’appropriatezza generica, utilizzando uno strumento unico per tutti i problemi

8 Appropriatezza Organizzativa Valuta se il livello assistenziale di erogazione delle prestazioni sia quello più appropriato, cioè quello che permette, a parità di benefici, un uso più efficiente delle risorse ed un minor rischio di iatrogenesi per il paziente

9 Definizione di appropriatezza L’Appropriatezza di una prestazione esprime il suo grado di utilità rispetto al problema che lo ha reso necessario, giudicato in relazione alle conoscenze scientifiche disponibili e alle possibilità tecnico-organizzative del momento

10 Definizione di appropriatezza L’Appropriatezza è una dimensione della Qualità che si ha in vari gradi: Quando una prestazione efficace è erogata solo per il/i paziente/i per il/i quale/i si ha indicazione (i benefici superano nel caso concreto i rischi) Al momento giusto Al livello organizzativo ottimale (accessibile, sicuro, efficace, meno costoso)

11 METODI DI VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA Valutazione basata sulle cartelle cliniche Valutazione basata sui dati amministrativi

12 PRUO: FINALITA’ E AMBITO DI UTILIZZO Finalità Valutare l’appropriatezza dell’ammissione in ospedale e delle successive giornate di degenza sulla base di criteri espliciti Individuare i motivi sottostanti l’ammissione e le giornate di degenza non appropriate Ambito di utilizzo Ospedali per acuti in degenza ordinaria e day hospital Reparti medico-chirurgici generali e specialistici PRUO pediatrico Non applicabile ai ricoveri in reparti di psichiatria ed ostetricia

13 P.R.U.O. Lavora nell’ambito dell’appropriatezza generica e non entra nel merito della decisione medica Esamina direttamente come è utilizzato l’ospedale e non come è soddisfatto il bisogno Utilizza la documentazione contenuta nella cartella clinica classificando le giornate di degenza in appropriate e non appropriate

14 Strumento PRUO Il PRUO é costituito essenzialmente da una lista di criteri espliciti con cui quantificare l’utilizzo appropriato dell’ospedale per acuti. Esso deriva dal questionario AEP (Appropriateness Evaluation Protocol), di Gertman e Restuccia proposto negli anni '60 per la valutazione clinica nell'ambito dei programmi Medicare e Medicaid; ad esso sono state aggiunte successivamente una lista di motivi emersi dall’utilizzo continuo dello strumento, che possono spiegare le ragioni dell’uso improprio

15 Manuali in uso: PRUO Day Hospital PRUO Ricoveri PRUO Pediatrico Manuali in uso: PRUO Day Hospital PRUO Ricoveri Ordinari PRUO Pediatrico PRUO Day Hospital Il PRUO Day Hospital è uno strumento diagnosi indipendente ed esplicito che si propone di valutare l’utilizzo del DH in termini di appropriatezza generica e di efficienza operativa. Lo strumento è valido per l’esame degli accessi in tutti i reparti con la sola esclusione dei reparti per pazienti critici

16 Ricovero in regime di DH Erogazione di prestazioni specialistiche di notevole impegno professionale, mediche e chirurgiche, senza necessità di pernottamento Esecuzione di procedure diagnostiche, soprattutto invasive, per le quali sia indicato un periodo di osservazione Monitoraggio di eventuali effetti collaterali di farmaci particolari Valutazione integrata di più specialisti sulla situazione clinica del paziente

17 Ricovero in regime di DH: criteri di appropriatezza Criterio 1 Procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche. Criterio 2 Due o più osservazioni mediche nella stessa giornata. Criterio 3 Misura ripetuta di almeno un parametro vitale o monitoraggio strumentale minimo di due ore. Criterio 4 Somministrazione endovenosa di farmaci, se somministrati almeno due volte nella giornata Criterio 5 Iniezione di farmaci che richiedano una velocità di infusione limite. Criterio 6 Misure funzionali da stimolazione farmacologica o con carico di farmaci. Criterio 7 Prestazioni ed osservazioni infermieristiche più volte nella giornata di accesso (almeno tre). Criterio straordinario 8 Override positivo: possibilità che giustificano comunque la giornata di accesso. Criterio straordinario 9 Override negativo: degenza comunque non appropriata

18 Ricovero in regime di DH: criteri di appropriatezza Criterio 1 Procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche che richiedono l’utilizzo della Sala Operatoria o di un ambiente chirurgicamente attrezzato. Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risultano effettuate nel giorno esaminato procedure invasive (sia diagnostiche che terapeutiche); esse possono essere eseguite sia in Sala Operatoria che in altra sede purché tali da coinvolgere più figure professionali e strumentazione non disponibile in ambulatorio.

19 Ricovero in regime di DH: criteri di appropriatezza Criterio 2 Due o più osservazioni mediche nella stessa giornata (accesso) da parte dello specialista curante, oppure almeno un’osservazione dello specialista curante ed un’osservazione da parte di un altro specialista avente il carattere del consulto. Criterio realizzato/soddisfatto quando le osservazioni mediche risultano documentate in cartella clinica. Per visita medica si intende un intervento osservazionale e terapeutico che: - sia motivato clinicamente, - sia orientato ad un problema, - sia specifico e specificato, - richieda un determinato tempo per la sua effettuazione, - formalmente si concluda con una annotazione particolare.

20 Ricovero in regime di DH: criteri di appropriatezza Criterio 3 Misura ripetuta (tre o più volte al giorno) di almeno un parametro vitale o monitoraggio strumentale minimo di due ore. Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione clinica risulta sia stato rilevato 3 o più volte il valore di almeno un parametro vitale durante una giornata di accesso (Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura corporea, ecc.) oppure quando è documentato un monitoraggio strumentale. Qualora si tratti del monitoraggio, esso deve avere una durata di rilevazione superiore alle due ore continuative.

21 Ricovero in regime di DH: criteri di appropriatezza Criterio 4 Somministrazione endovenosa di fluidi in genere o di farmaci, se somministrati almeno due volte nella giornata di accesso o con tempo di somministrazione superiore o uguale alle due ore. Criterio realizzato/soddisfatto quando nel diario clinico risultano somministrazioni di fluidi e/o farmaci se somministrati almeno 2 volte durante la giornata di accesso o con una durata di somministrazione di almeno due ore.

22 Ricovero in regime di DH: criteri di appropriatezza Criterio 5 Iniezione di farmaci che richiedano una velocità di infusione limite, che siano da controllare nella velocità di somministrazione per i possibili effetti collaterali sia locali (vena, sottocute) che generali, che abbiano una potenziale azione lesiva immediata a carico del cuore, muscolatura, respirazione, sistema nervoso centrale. Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione clinica risulta la somministrazione lenta (in flebo) di farmaci particolari come citotossici, antiblastici, anticoagulanti, etc. con almeno un monitoraggio strumentale e/o clinico e/o laboratoristico esplicitamente finalizzati al controllo e/o all’aggiustamento di terapie con effetti collaterali importanti.

23 Ricovero in regime di DH: criteri di appropriatezza Criterio 6 Misure funzionali da stimolazione farmacologica o con carico di farmaci, con registrazione protratta (almeno due ore) di parametri funzionali o con raccolta quantificata nel tempo (prelievo ematico, raccolta di urine, ecc.). Criterio realizzato/soddisfatto quando nel diario clinico si evidenziano i farmaci somministrati ed i paralleli monitoraggi strumentali / clinici / laboratoristici esplicitamente finalizzati a testare la risposta al farmaco. Inclusione - Le terapie per disturbi ormonali rari; - test funzionali richiesti da particolari protocolli; - test da stimolo metabolici. Esclusione - Glicemia con prova da carico.

24 Ricovero in regime di DH: criteri di appropriatezza Criterio 7 Prestazioni ed osservazioni infermieristiche più volte nella giornata di accesso (almeno tre volte). Criterio realizzato/soddisfatto quando nella cartella clinica è documentato che durante la giornata di accesso il paziente ha ricevuto almeno tre prestazioni infermieristiche od osservazioni importanti.

25 Ricovero in regime di DH: criteri di appropriatezza Criterio straordinario 8 Override positivo: possibilità che giustificano comunque la giornata di accesso. Qualora nella documentazione clinica non si sia reperita la possibilità di attivazione di alcuno dei sette Criteri di appropriatezza prima descritti, ma si siano rilevate o condizioni del paziente o prestazioni proprie dell’attività del Day Hospital si darà seguito l’Override positivo “scavalco positivo” Criterio straordinario 9 Override negativo: degenza comunque non appropriata. Qualora nella documentazione clinica si sia reperita la possibilità di attivazione di almeno uno dei 7 Criteri di appropriatezza prima descritti, ma si sia parimenti dedotto un contesto di inappropriatezza, si darà seguito l’Override negativo “scavalco negativo”

26 Manuali in uso: PRUO Day Hospital PRUO Ricoveri Ordinari PRUO Pediatrico Pruo Ricoveri Ordinari Il PRUO per i ricoveri ordinari è uno strumento diagnosi indipendente ed esplicito che si propone di valutare l’utilizzo dell’ospedale in regime ordinario in termini di appropriatezza generica e di efficienza operativa.

27 RICOVERO IN REGIME ORDINARIO CRITERI DI APPROPRIATEZZA : GIORNATA DI AMMISSIONE: A. CRITERI LEGATI ALLE CONDIZIONI DEL PAZIENTE 1.FREQUENZA CARDIACA 140 (A RIPOSO) 2.PRESSIONE ARTERIOSA sistolica 200 o diastolica 120 mmHg 3.Criterio eliminato 4.TEMPERATURA ASCELLARE > 38° C per 5 gg compreso il giorno di ammissione 5.Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48 h) 6.Squilibrio idroeletrolitico, acido-base, metabolico o minerale(laboratorio e/o clinica) 7.Sospetto o certezza di ischemia miocardica acuta 8.Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi 9.Criterio eliminato 10.Perdita o calo improvviso della vista o dell’udito 11.Perdita acuta della capacità di muovere una parte del corpo

28 RICOVERO IN REGIME ORDINARIO CRITERI DI APPROPRIATEZZA: GIORNATA DI AMMISSIONE B. CRITERI LEGATI A PRESTAZIONI NECESSARIE NELLE 24 ORE SUCCESSIVE 12. OSSERVAZIONE MEDICA PIU’ VOLTE 13. OSSERVAZIONI E PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE PIU’ VOLTE AL GIORNO 14. ASSISTENZA E TERAPIA RESPIRATORIA INTERMITTENTE O CONTINUA 15. MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI PIU’ VOLTE AL GIORNO 16. PROCEDURE DIAGNOSTICHE E/O TERAPEUTICHE INVASIVE E/O NECESSITA’ DELLA SALA OPERATORIA IL GIORNO STESSO O IL GIORNO SUCCESSIVO. 17. CONTROLLO DI TERAPIE E/O EFFETTI COLLATERALI DA VERIFICARE ALMENO OGNI 24 ORE 18. SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI O FLUIDI e.v. da ripetersi più volte al giorno C. CRITERI STRAORDINARI (OVERRIDE) 19. OVERRIDE POSITIVO 20. OVERRIDE NEGATIVO

29 PRESTAZIONI MEDICHE 1.PROCEDURE IN SALA OPERATORIA NEL GIORNO INDICE 2.PROCEDURE IN SALA OPERATORIA IL GIORNO SUCCESSIVO AL GIORNO INDICE, MA CHE RICHIEDONO CONSULTI O VALUTAZIONI STRAORDINARI CRITERI ELIMINATI 8. CONTROLLO DIETETICO STRETTO CON MISURE NEL GIORNO INDICE 9. OSSERVAZIONE MEDICA ALMENO 3 VOLTE NEL GIORNO INDICE 10. PRIMA GIORNATA POSTOPERATORIA PER PROCEDURE SELEZIONATE 11. CONTROLLO DI TERAPIE E/O EFFETTI COLLATERALI DA VERIFICARE ALMENO OGNI 24 h B. PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE 12. ASSISTENZA/TERAPIA RESPIRATORIA INTERMITTENTE O CONTINUA NEL GIORNO INDICE 13. SOMMINISTRAZIONE e.v. PIU’ VOLTE NEL GIORNO INDICE 14. MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI PIU’ VOLTE NEL GIORNO INDICE 15. VALUTAZIONE DEL BILANCIO IDRICO/DIURESI NEL GIORNO INDICE 16. FERITE CHIRURGICHE PROBLEMATICHE E/O DRENAGGI CONTROLLATI NEL GIORNO INDICE 17. PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE PIU’ VOLTE RICOVERO IN REGIME ORDINARIO CRITERI DI APPROPRIATEZZA GIORNATE DI DEGENZA

30 RICOVERO IN REGIME ORDINARIO CRITERI DI APPROPRIATEZZA GIORNATE DI DEGENZA C. CONDIZIONI DEL PAZIENTE 18. SANGUINAMENTO IN ATTO IL GI OD IL PRECEDENTE 19. PRESENZA/SOSPETTO DI ISCHEMIA MIOCARDICA ACUTA O DI FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE 20. TEMPERATURA DI ALMENO 38°C NELLE ULTIME 48 H 21. PROBLEMI NEUROLOGICI ACUTI E/O RAPIDAMENTE PROGRESSIVI NEL GI O PRECEDENTE 22. INFARTO MIOCARDICO ACUTO; ICTUS CEREBRALE 23. ILEO/MANCATA CANALIZZAZIONE 24. PATOLOGIA EMATOLOGICA ACUTA D. CRITERI STRAORDINARI (OVERRIDE) 25. OVERRIDE POSITIVO 26. OVERRIDE NEGATIVO

31 Motivi frequenti di inappropriatezza in regime ordinario Giornata di ammissione: esecuzione di prestazioni di diagnostica, di laboratorio o strumentale, somministrazione di terapia medica attesa di intervento chirurgico Giornata di degenza: attesa di esecuzione di prestazioni di diagnostica o di procedure invasive, proseguimento del ricovero per situazione clinica non acuta o per situazione socio-assistenziale complessa.

32 Esempi di Motivi di Inappropriatezza nella Degenza in Day Hospital Motivi di tipo generico (ad es.: Giornata senza nessuna annotazione clinica particolare) Prestazioni di tipo diagnostico (ad es.: “Pattern standard”: Es. Lab - Rx Torace – ECG, anche se urgenti) Prestazioni di tipo terapeutico (ad es.: terapia medica, os, im, sc, ev, che non necessitano di osservazione di almeno due ore)

33 Controlli di appropriatezza DGR 427/06 Direttiva Laziosanità ASP n. 5 del 20/12/2006 per i ricoveri ordinari sono necessarie 2 giornate appropriate per definire appropriato l’intero ricovero per i DH Medici ogni singolo accesso deve essere appropriato per i DH Chirurgici è sufficiente un solo accesso appropriato per definire appropriato l’intero ricovero

34 P.R.U.O. DAY HOSPITAL È sufficiente, durante una rilevazione su cartella clinica, il riscontro di un solo criterio per classificare come appropriata la giornata di accesso di quel Day Hospital preso in considerazione. I criteri si intendono documentati quando compaiono ben descritti nella cartella clinica medica.

35 Giornata inappropriata Significa che sono state erogate prestazioni erogabili in un altro livello assistenziale ambulatorio, domicilio, residenza protetta Non significa che sono state erogate prestazioni Inutili Senza beneficio Clinicamente errate

36 Appropriatezza dell’accesso in DH medico:.la fragilità DGR n°143 del 22 marzo 2006 Allegato 4:” misure per promuovere l’appropriatezza organizzativa dell’attività ospedaliera”: l’attività del DH medico Punto 2.1 : “prestazioni indicative di appropriatezza” In presenza di pazienti particolarmente fragili a causa dell’età, di condizioni morbose multiple o di condizioni socio-ambientali sfavorevoli, che rendono necessario il trattamento in regime di DH, anche per l’effettuazione concentrata nel tempo di più prestazioni differenti da quelle riportatye in tabella C, questa condizione va esplicitata e documentata in c. clinica e segnalata nella SDO.

37 Fragilità E’ una sindrome caratterizzata da un lento declino delle funzioni di organi ed aqpparati in grado di determinare una vulnerabilità con risultati negativi sulle prestazioni funzionali CARATTERISTICHE INTRINSECHE Rischio di disabilità o mortalità maggiore rispetto a soggetti della stessa età Problemi fisici Problemi cognitivi Problemi sociali Problemi cronologici:età superiore ai 75 anni CARATTERISTICHE OGGETTIVE: Coesistenza di malattie croniche in trattamento

38 CODIFICA DELLA FRAGILITA’ Tra le diagnosi secondarie della SDO si devono segnalare i seguenti codici: V13.8: quando la fragilità è determinata da condizioni cliniche V62.9 : quando la fragilità è determinata da condizioni socio ambietali

39 esempi di fragilità Neoplasie maligne in fase metastatica terminale Lesioni del midollo spinale Malattie genetiche invalidanti Malattie neurologiche in fase di instabilità(Sclerosi multipla, SLA, distrofie muscolari, paresi paralisi) Trapiantati in fase di rigetto Disturbi sensoriali gravi(cecità) Amputati

40 CASO CLINICO N. 1: APPROPRIATEZZA RO  PAZIENTE DI ANNI 56, MASCHIO, IPERTESO, EX FUMATORE, DISLIPIDEMICO, SOTTOPOSTO A RECENTE PTCA CON STENT SU IVA MEDIA.  ATTUALMENTE SINTOMATICO PER ANGINA DA SFORZI LIEVI MODERATI.  SI RICOVERA PER ESEGUIRE CONTROLLO CORONAROGRAFICO. DURATA DI RICOVERO: DUE GIORNI

41 CASO CLINICO N. 1: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE (GIORNO 1) - VISITA DEI MEDICI DI REPARTO - ESAMI DI ROUTINE PRIMA GIORNATA DEGENZA (GIORNO 2) CORONAROGRAFIA: PROCEDURA ESEGUITA IN SALA OPERATORIA IN ANESTESIA PERIFERICA (PRESENZA DI DUE OPERATORI MEDICI E DI DUE OPERATORI NON MEDICI). EMOSTASI PER COMPRESSIONE MANUALE E BENDAGGIO COPRESSIVO PER 6 ORE

42 CASO CLINICO N. 1: APPROPRIATEZZA RO SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) VISITA DEI MEDICI DI REPARTO CON LETTERA DI DIMISSIONE. in quanto giornata di dimissione non è valutabile con il P.R.U.O

43 CASO CLINICO N. 2: APPROPRIATEZZA RO  PAZIENTE DI ANNI 45, MASCHIO, GIUNGE IN PRONTO SOCCORSO PER DOLORE ADDOMINALE. RIFERISCE LA COMPARSA NEL GIORNO PRECEDENTE DI UNA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA LOCALIZZATA IN EPIGASTRIO.  NON NAUSEA, NON VOMITO, NON FEBBRE, ALVO CANALIZZATO A FECI E GAS. VIENE RICOVERATO PER LE CURE E GLI ACCERTAMENTI DEL CASO.

44 CASO CLINICO N. 2: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE (GIORNO 1) - VISITA chirurgo di guardia -ESAMI ematochimici -Rx diretta addome -Eco addome Vengono prescritti: - sacca reidratante 2000cc in inf. - ANTRA 1flx2 e.v

45 CASO CLINICO N. 2: APPROPRIATEZZA RO PRIMA GIORNATA DEGENZA (GIORNO 2) Viene continuata la medesima terapia SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) Regredita la sintomatologia dolorosa ed avendo tutti gli esami dato esito negativo il paziente viene dimesso In quanto giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O

46 CASO CLINICO N. 3: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 45, SESSO FEMMINILE, AFFETTA DA CARCINOMA DELLA MAMMELLA, SOTTOPOSTA RECENTEMENTE A QUADRANTECTOMIA DELLA MAMMELLA SN E LINFOADENECTOMIA ASCELLARE RADICALE VIENE RICOVERATA PER ESEGUIRE 2° CICLO DI CT ADIUVANTE.

47 CASO CLINICO N. 3: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE (GIORNO 1) -VISITA MEDICI DI REPARTO -ESAMI ematochimici LA PZ VIENE VALUTATA IDONEA AD ESEGUIRE LA TERAPIA CHE VIENE PROGRAMMATA PER IL GIORNO SUCCESSIVO

48 CASO CLINICO N. 3: APPROPRIATEZZA RO PRIMA GIORNATA DEGENZA (GIORNO 2) Premedicazione con zofran 1 fiala + zantac 1fiala in 100 cc di soluzione fisiologica. Poi adriamicina ed endoxan e.v. SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) VALUTATE LE CONDIZIONI DELLA PAZIENTE E RITENUTE BUONE, VIENE DIMESSA In quanto giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O.

49 CASO CLINICO N. 4: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 76, MASCHIO, GIUNGE IN PRONTO SOCCORSO PER COMPARSA DI EPIGASTRALGIA, PALPITAZIONI E ASTENIA MARCATA. RIFERISCE STORIA DI CARDIOPATIA ISCHEMICA, PREGRESSO INTERVENTO DI BY-PASS AORTO CORONARICO, FIBRILLAZIONE ATRIALE, DIABETE MELLITO. L’ECG ESEGUITO IN PRONTO SOCCORSO MOSTRA BRADICARDIA SINUSALE. ESAMI EMATOCHIMICI ED ENZIMI DI MIOCARDIONECROSI NELLA NORMA. IL PZ VIENE RICOVERATO PER LE CURE E GLI ACCERTAMENTI DEL CASO.

50 CASO CLINICO N. 4: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE (GIORNO 1) VISITA IN REPARTO e prescrizione di: -sol. Fis. 1000cc x 2/die -ALOPENT 5fl n 250 sol. Fis. -LASIX 20mg 1 FL X 3/die Inoltre: misurazione P.A. e F.C. h PRIMA GIORNATA DEGENZA (GIORNO 2) - VIENE SOSPESA LA TERAPIA INFUSIONALE MISURAZIONE P.A. e F.C. h MISURAZIONI DELLA GLICEMIA CON DTX

51 CASO CLINICO N. 4: APPROPRIATEZZA RO SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) HOLTER ECG e HOLTER PRESSORIO MONITORAGGIO P.A E F.C. COME GIORNATA PRECEDENTE TERZA GIORNATA DI DEGENZA ( GIORNO 4) REGREDITA LA SINTOMATOLOGI A E VALUTATE COME DISCRETE LE CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE VIENE VALUTATO COME DIMISSIBILE. La giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O. CASO CLINICO N. 4: APPROPRIATEZZA RO

52 CASO CLINICO N. 5: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 52, MASCHIO, FRATTURA COLLO DEL PIEDE DX IL 28/09/2000 CON INTERVENTO DI OSTEOSINTESI IL 06/10/2000 IL 13/12/2000 SI EVIDENZIAVA INFEZIONE CON SECREZIONE PURULENTA. Il 28/05/2001 INTERVENTO DI RIMOZIONE DI MEZZI DI SINTESI. RICOVERO PER COMPARSA DOLORE CON LIMITAZIONE FUNZIONALE AL COLLO PIEDE DX. RIFERISCE STORIA DI IPERTENSIONE, DIABETE MELLITO.

53 CASO CLINICO N. 5: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE (GIORNO 1) ESAMI EMATOCHIMICI, ECG VISITA ORTOPEDICA PRIMA GIORNATA DEGENZA (GIORNO 2) RX TORACE: REFERTO NEI LIMITI FISIOLOGICI (VIENE RIPORTATO IN CARTELLA ) RX PIEDE

54 CASO CLINICO N. 5: APPROPRIATEZZA RO SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) CONSULENZA INTERNISTICA RIDUZIONE + APP. GESSATO TIPO STIVALE CON TACCO TERZA GIORNATA DI DEGENZA ( GIORNO 4) IL PAZIENTE VIENE DIMESSO La giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O.

55 CASO CLINICO N. 6: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 77, MASCHIO, BLOCCO URINARIO DA 3 GIORNI AL PS APPLICATO UN CATETERE VESCICALE,SUCCESSIVAMENTE NOTANDO LA PRESENZA DI SANGUE CHIEDE IL RICOVERO PER ACCERTAMENTI E CURE RIFERISCE COMUNI ESANTEMI, PLASTICA ERNIARIA DX NEL 1994, CARDIOPATIA DILATATIVA, BPCO, ASMA, IPERTROFIA PROSTATICA, PORTATORE DI PACE-MAKER

56 GIORNATA DI AMMISSIONE (GIORNO 1) RILEVATA PRESENZA DI EMATURIA ALLA VISITA, PA 115/70, ESAMI EMATOCHIMICI, ECG, RX TORACE, ESPLORAZIONE RETTALE, CONTROLLO DIURESI, CONTINUA TERAPIA DOMICILIARE, TC, ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE TRANSRETTALE, VISITA CARDIOLOGICA E PNEUMOLOGICA PRIMA GIORNATA DEGENZA (GIORNO 2) TC, PA 125/80, FC 64, CONTROLLO DIURESI, VISITA MEDICA, EGA, URINOCOLTURA, CONTINUA TERAPIA DOMICILIARE CASO CLINICO N. 6: APPROPRIATEZZA RO

57 SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) TC, CONTROLLO DIURESI, CONTINUA TERAPIA DOMICILIARE, RICHIESTA VISITA UROLOGICA TERZA GIORNATA DI DEGENZA ( GIORNO 4) TC, CONTROLLO DIURESI, CONTINUA TERAPIA DOMICILIARE SI AGGIUNGE CIPROXIN CX2, LAVAGGIO VESCICALE CON GENTAMICINA, ESAMI EMATOCHIMICI

58 CASO CLINICO N. 6: APPROPRIATEZZA RO QUARTA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 5) TAERAPIA CON CIPROXIN 500 1CX2, IN ATTESA DI ECOGRAFIA QUINTA GIORNATA DI DEGENZA ( GIORNO 6) ESEGUE ECOGRAFIA RENALE, VESCICALE E PROSTATICA, INIZIA GINNASTICA VESCICALE IL PAZIENTE PRESENTA NORMALE STIMOLO ALLA MINZIONE SI RIMUOVE CATETERE SESTA GIORNATA DI DEGENZA ( GIORNO 7) CONDIZIONI GENERALI BUONE SI DIMETTE La giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O.

59 CASO CLINICO N. 7: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 22, SESSO MASCHILE, AFFETTO DA FRATTURA LUSSAZIONE CAVIGLIA DX CAUSATA DA SCONTRO TRA GIOCATORI TRASPORTATO DAL 118 IN PS CON IMMOBILIZZAZIONE DEGLI ARTI

60 CASO CLINICO N. 7: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE (GIORNO 1) RILEVATA PA 120/80, FC 76 b/m, RX ARTO INFERIORE, RIDUZIONE IN URGENZA CON BLOCCO DUPLICE ED INFUSIONE E.V SOL. GLUCOSATA 500CC+SOLUZIONE ELETTROLITICA 1000CC, NEL POMERIGGIO TERAPIA E.V. PRIMA GIORNATA DEGENZA (GIORNO 2) ESAMI EMATOCHIMICI, VISITA CARDIOLOGICA, TERAPIA SOTTOCUTANEA, TRAZIONE TRANSCHELETRICA

61 CASO CLINICO N. 7: APPROPRIATEZZA RO SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) INTERVENTO DI OSTEOSINTESI DURATA 1h E 30 MIN,ANESTESIA CON BLOCCO DUPLICE SCIATICO+FEMORALE, MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI, TERAPIA ENDOVENOSA CON FISIOLOGICA 1000CC + FARMACI, TC, CONTROLLO RX ARTO INFERIORE TERZA GIORNATA DI DEGENZA ( GIORNO 4) TC, DECORSO POSTOPERATORIO BUONO, TERAPIA E.V X 2

62 CASO CLINICO N. 7: APPROPRIATEZZA RO QUARTA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 5) TC, DECORSO CLINICO BUONO, MEDICAZIONE TERAPIA MEDICA E.V X 2, QUINTA GIORNATA DI DEGENZA ( GIORNO 6) TERAPIA MEDICA E.V., IL PAZIENTE VIENE DIMESSO La giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O.

63 CASO CLINICO N. 8: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 38, SESSO MASCHILE, AFFETTO DA FRATTURA SCOMPOSTA III MEDIO TIBIA E PERONE SX

64 CASO CLINICO N. 8: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE (GIORNO 1) TERAPIA MEDICA I.M., IMPACCHI 2 VOLTE AL DI’, PAZIENTE IN TRAZIONE TRANSCHELETRICA, RX TORACE ED ARTO INFERIORE PRIMA GIORNATA DEGENZA (GIORNO 2) TERAPIA MEDICA S.C., IMPACCHI 2 VOLTE AL DI’, PAZIENTE IN TRAZIONE TRANSCHELETRICA, ESAMI EMATOCHIMICI, VISITA MEDICA

65 CASO CLINICO N. 8: APPROPRIATEZZA RO SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) TERAPIA S.C., PAZIENTE IN TRAZIONE TRANSCHELETRICA, TERZA GIORNATA DI DEGENZA ( GIORNO 4) IN ATTESA DI INTERVENTO, TERAPIA MEDICA S.C.

66 CASO CLINICO N. 8: APPROPRIATEZZA RO QUARTA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 5) RIDUZIONE E SINTESI IN BLOCCO DUPLICE SCIATICO E FEMORALE, DURATA INTERVENTO 2 ORE, TERAPIA MEDICA E.V. X 2, MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI DURANTE L’INTERVENTO, BENDAGGIO ELASTOCOMPRESSIVO, RX CONTROLLO, TERAPIA MEDICA I.M. E S.C., TC QUINTA GIORNATA DI DEGENZA ( GIORNO 6) TC, TERAPIA MEDICA E.V.X1 E S.C. DECORSO POSOPERATORIO REGOLARE

67 CASO CLINICO N. 8: APPROPRIATEZZA RO SESTA GIORNATA DI DEGENZA ( GIORNO 7) VISITA MEDICA CONDIZIONI GENERALI BUONE SI MEDICA FERITA IN ORDINE SETTIMA GIORNATA DI DEGENZA ( GIORNO 8) IL PAZIENTE VIENE DIMESSO La giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O.

68 CASO CLINICO N. 9: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 52, DI SESSO FEMMINILE, GIUNGE AL RICOVERO CON RICHIESTA DEL MEDICO CURANTE PER COMPARSA DI EPIGASTRALGIA, NAUSEA, PIROSI ED ERUTTAZIONI ACIDE RIFERISCE I COMUNI ESANTEMI, RICOVERI PER APPENDICECTOMIA, ULCERA DUODENALE NEL MESE DI FEBBRAIO U.S. E RECENTE EPISODIO DI CISTITE.

69 CASO CLINICO N. 9: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE (GIORNO 1) VISITA MEDICA, PA 150/80, FC 72, TC, ESAMI EMATOCHIMICI, ECG, RX TORACE, PRIMA GIORNATA DEGENZA (GIORNO 2) EGDSCOPIA CON BIOPSIA, TC

70 CASO CLINICO N. 9: APPROPRIATEZZA RO SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) PAZIENTE IN BUONE CONDIZIONI GENERALI SI DIMETTE La giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O.

71 CASO CLINICO N. 10: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 36, DI SESSO MASCHILE, GIUNGE CON RICHIESTA DEL MEDICO CURANTE DI RICOVERO PER COMPARSA DA CIRCA UN MESE DI PIROSI GASTRICA E SENSO DI GONFIORE RIFERISCE I COMUNI ESANTEMI, RICOVERO A 13 AA PER FRATTURA DELLA CLAVICOLA

72 CASO CLINICO N. 10: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE ( GIORNO 1) VISITA MEDICA, TC, PA 120/80, ESAMI EMATOCHIMICI, ECG PRIMA GIORNATA DEGENZA ( GIORNO 2) TC, PA 130/80, RX TORACE, EGDSCOPIA

73 CASO CLINICO N. 10: APPROPRIATEZZA RO SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) TC, PA 140/80 PAZIENTE IN BUONE CONDIZIONI GENERALI SI DIMETTE La giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O.

74 CASO CLINICO N. 11: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 49, DI SESSO MASCHILE, GIUNGE CON RICHIESTA DEL MEDICO CURANTE DI RICOVERO PER COMPARSA DA CIRCA 10GG DI IMPROVVISA IMPOSSIBILITA’ ALLA DORSIFLESSIONE DEL PIEDE SX, CON IPOVALIDITA’ DELL’ESTENSORE PROPRIO DELL’ALLUCE E DEI PERONIERI HA ESEGUITO TERAPIA MEDICA : DECADRON F+ TRICORTIN F SI RICOVERA PER GLI ACCERTAMENTI DEL CASO

75 CASO CLINICO N. 11: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE ( GIORNO 1) VISITA MEDICA, TC, PA 120/80, ESAMI EMATOCHIMICI, ECG, RX TORACE PRIMA GIORNATA DEGENZA ( GIORNO 2) TC, TAC L-S

76 CASO CLINICO N. 11: APPROPRIATEZZA RO SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) TC, PAZIENTE SI DIMETTE CON DIAGNOSI DI SPONDILOLISTESI DI L5-S1 E TERAPIA MEDICA DOMICILIARE La giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O.

77 CASO CLINICO N. 12: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 69, DI SESSO MASCHILE, GIUNGE CON RICHIESTA DEL MEDICO CURANTE DI RICOVERO PER COMPARSA DI DOLORE IN FOSSA ILIACA SX GIA’ RICOVERATO PRESSO LA STESSA STRUTTURA IL MESE PRECEDENTE PER DIVERTICOLITE ACUTA RIFERISCE MELENA NEL 1980, IPERTENSIONE, CARDIOPATIA ISCHEMICA COLICHE RENALI RECIDIVANTI

78 CASO CLINICO N. 12: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE ( GIORNO 1) VISITA MEDICA, TC, PA 140/80, TERAPIA DOMICILIARE, RX TORACE, ECG,ESAMI EMATOCHIMICI PRIMA GIORNATA DEGENZA ( GIORNO 2) PA 130/70, TERAPIA MEDICA ORALE

79 CASO CLINICO N. 12: APPROPRIATEZZA RO SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) TC, CONTINUA TERAPIA MEDICA ORALE TERZA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 4) CONTINUA TERAPIA MEDICA ORALE, EFFETTUA CLISMA OPACO

80 CASO CLINICO N. 12: APPROPRIATEZZA RO QUARTA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 5) CONTINUA TERAPIA MEDICA ORALE, QUINTA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 6) IL PAZIENTE SI DIMETTE CON TERAPIA MEDICA DOMICILIARE La giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O.

81 CASO CLINICO N. 13: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 89, DI SESSO FEMMINILE GIUNGE AL RICOVERO PER INSORGENZA DA CIRCA 15 GG DI UNA SINTOMATOLOGIA CARATTERIZZATA DA EPIGASTRALGIA, INAPPETENZA, STIPSI RIFERISCE SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

82 CASO CLINICO N. 13: APPROPRIATEZZA RO GIORNATA DI AMMISSIONE (GIORNO 1) 3 VISITE MEDICHE, TC, PA 110/60, 90/60, 115/80, 110/70, 76/50, FC 72, TERAPIA MEDICA E.V. 2000CC, ESAMI EMATOCHIMICI, ECG PRIMA GIORNATA DEGENZA (GIORNO 2) 2 VISITE MEDICHE, 1 CONSULENZA INTERNISTICA URGENTE PA 125/80,110/70, 110/70, FC 80, 70 TC CONTINUA TERAPIA MEDICA E.V

83 CASO CLINICO N. 12: APPROPRIATEZZA RO SECONDA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 3) CONTROLLO DIURESI E ALVO, TC, CONTINUA TERAPIA MEDICA E.V., VISITA MEDICA, ESAMI EMATOCHIMICI TERZA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 4) PA 120/80, CONTINUA TERAPIA MEDICA E.V, CONTROLLO DIURESI

84 CASO CLINICO N. 13: APPROPRIATEZZA RO QUARTA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 5) CONTINUA TERAPIA MEDICA E.V., PA 140/90, CONTROLLO DIURESI, TC, ESAMI EMATOCHIMICI, ECG QUINTA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 6) ESAMI EMATOCHIMICI, CONTINUA TERAPIA MEDICA E.V., PA 130/80, CONTROLLO DIURESI, TC, ORE 23,15 TERAPIA ORALE

85 CASO CLINICO N. 13: APPROPRIATEZZA RO SESTA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 7) CONTINUA TERAPIA MEDICA E.V., PA 120/70, CONTROLLO DIURESI, TC SETTIMA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 8) CONTINUA TERAPIA MEDICA E.V., TC, SESTA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 7) CONTINUA TERAPIA MEDICA E.V., PA 120/70, CONTROLLO DIURESI, TC, ESAMI EMATOCHIMICI, ECG SETTIMA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 8) CONTINUA TERAPIA MEDICA E.V., TC,

86 CASO CLINICO N. 13: APPROPRIATEZZA RO OTTAVA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 9) LASIX 1 FL, PA 150/70, TC NONA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 10) TERAPIA MEDICA I.M., CONTROLLO DIURESI, TC OTTAVA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 9) LASIX 1 FL, PA 150/70, TC NONA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 10) TERAPIA MEDICA I.M., CONTROLLO DIURESI, TC OTTAVA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 9) LASIX 1 FL, PA 150/70, TC NONA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 10) TERAPIA MEDICA I.M., CONTROLLO DIURESI, TC, ESAMI EMATOCHIMICI

87 CASO CLINICO N. 13: APPROPRIATEZZA RO DECIMA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 11) PA 120/70, TC, CONTROLLO DIURESI, TERAPIA MEDICA E.V.X2, UNDICESIMA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 12) PA 130/70, TC, TERAPIA MEDICA E.V.X2, CONTROLLO DIURESI, ECG

88 CASO CLINICO N. 13: APPROPRIATEZZA RO DODICESIMA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 13) TC, CONTROLLO DIURESI, TERAPIA MEDICA E.V.X2, TREDICESIMA GIORNATA DI DEGENZA (GIORNO 14) IL PAZIENTE SI DIMETTE La giornata di dimissione non è valutabile con P.R.U.O.

89 CASO CLINICO N. 12: APPROPRIATEZZA RO

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97 La scheda di dimissione ospedaliera Normativa di riferimento Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche presenti nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Allegato 1 dell’Accordo Stato Regioni del 6 giugno 2002

98 D.M. 27 ottobre 2000 n. 380 Allegato tecnico Regole generali per la codifica delle informazioni cliniche rilevate dalla SDO Regole generali relative all’uso della classificazione ICD-9-CM Selezione delle diagnosi principali di dimissione Selezione delle diagnosi secondarie di dimissione Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche

99 Modalità di gestione delle informazioni rilevate attraverso la SDO in modo da tutelare il diritto alla riservatezza Responsabilità e competenze in merito alla compilazione, codifica, verifica e trasmissione delle informazioni contenute nella SDO Periodicità della trasmissione delle informazioni Specificazione del debito informativo nei confronti del livello centrale D.M. 27 ottobre 2000 n. 380


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