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Tossicità sulla serie rossa John Rost Oncology Threeface.

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Presentazione sul tema: "Tossicità sulla serie rossa John Rost Oncology Threeface."— Transcript della presentazione:

1 Tossicità sulla serie rossa John Rost Oncology Threeface

2 Ancora anemia !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!????????????????????

3 Paziente Supporto : quale ? Supporti : quali ? Prevenzione della neutropenia febbrile Miglioramento anemia Psicologico Terapia antalgica Sociale Bone health Fase di fine vita Estetico Q o L Nutrizionale Fatigue

4

5 Astenia Disturbi epatici Disturbi visivi Pallore Dispnea da sforzo Disturbi psichici Disturbi cardiocircolatori Perdita dell’appetito Alterazione degli annessi cutanei Vertigini SINTOMI DELL’ANEMIA Piu’ quello di cui non si “deve” parlare

6 Età Emolisi Anemia disordini cronici Trattamento chemioterapico Trattamento radiante Emorragie Deficit vitaminici Tipo di schedula Tipo di tumore Anemia Tipo di farmaco/i Patofisiologia dell’anemia in Oncologia

7 Magnitudo del problema Ludwig EJC - 40 (2004) 2293–2306 Ludwig H et al, EJC, 2004)

8 Oltre il 60% dei pazienti non riceve trattamento Ferro trasfusioni eritropoietina Nessun trattamento Ludwig EJC - 40 (2004) 2293–2306

9 Classificazione dell’anemia (Hb g/dl) Lieve Moderata Severa <6.5< <10-8.0<12-10  12 EORTC <6.5< < <  11 WHO 43210GRADO

10 Grado Hb g/dL I Modesta II Moder I + IIIII Severa IV Life-thr. <6.5 III + IV FAC FE 60 C <1 1 FE 50 C (?) FE 100 C (?) TAC Martin, NEJM 2005; 2. Venturini JNCI 2005; 3. French adjuvant trial JCO 2001 Incidenza dell’anemia regimi standard

11 Grado Hb g/dL I Modesta II Moderata 8-10 I + IIIII Severa IV Life-thr. <6.5 III + IV EC -> T 4 x EC -> T 5 x FEC->T 5 x Möbus ASCO 2004; 5 Incidenza dell’anemia regimi sequenziali Cortesia Drssa Del Mastro studio GIM 2

12 Principali Regimi Chemioterapici nel Carcinoma Polmonare e Incidenza dell’Anemia Incidenza della anemia in base agli schemi di trattamento RegimeMalattiaStudioNumero pazienti % di pazienti che sviluppano anemia di grado maggiore Docetaxel, cisplatinoNSCLCSchiller JH et al % Docetaxel, carboplatinoNSCLCFossella F et al % Paclitaxel, cisplatinoNSCLCSchiller JH et al % Paclitaxel, carboplatinoNSCLCSchiller JH et al % Gemcitabina cisplatinoNSCLCSchiller JH et al % Gemcitabina carboplatinoNSCLCRudd RM et al % Pemetrexed, cisplatinoNSCLCScagliotti GV et al % Pemetrexed, carboplatinoNSCLCGrønberg BH et al %

13 SchemaAutoreAnnoAnemia 3/4Anemia < 3Anemia 2-3 Paclitaxel/CarboDu Bois20031,2%70%21,4% Pt/Paclitaxel Du Bois20030,8%65,6%16,9% Carbo/GemPfisterer200427,4%NR Paclitaxel/Carbo Pignata200510%60%39% Idem + DOXO- Liposomiale Pignata200517%53% Carbo/Paclitaxel Pignata20114%25%28% Carbo/ DOXO- Liposomiale Pignata201110%33%42% Schedule di chemioterapia per neoplasie ovariche e tossicità sull’eritrone ovariche e tossicità sull’eritrone

14 L‘anemia è presente anche nei pazienti sottoposti a terapie a bersaglio molecolare 1. Motzer et al. Lancet 2008;372:449–56; 2. Escudier et al. N Eng J Med 2007;356:125–34; 3. Escudier et al. J Clin Oncol 2009;10:3312– 8; 4. Hudes et al. N Engl J Med 2007;356:2271–81;

15 L’anemia indotta da chemioterapia riduce la QoL dei pazienti oncologici (piove sul bagnato) Patients (%) sulle ATTIVITA’ QUOTIDIANE sulle FUNZIONI PSICOSOCIALI Spivak JL et al. Anemia management in oncology and hematology. Oncologist. 2009;14 Suppl 1:43-56 Curt GA et al. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the Fatigue Coalition. Oncologist. 2000;5(5):

16 Livelli di Hb e qualità di vita Crawford, Cancer 2002

17 Obiettivo del trattamento con ESA nel trattamento della CIA  Migliorare i livelli di Hb  Ridurre il numero delle trasfusioni  Migliorare la qualità della vita

18 ESA e trasfusioni : su e giu’ Hb (g/dL) Giorni di trattamento ESA (intercettare!) Trasfusioni (attendere!)

19 Abbiamo provato a chiederlo ai diretti interessati StanchezzaPERCENTUALI Poco percepita13% Mediamente percepita36% Molto percepita51% Bellè, Rosti, G. It. Psico-oncologia 2010

20 Come gli sarà venuta l’idea?

21 E la tossicità ?

22 Su su sempre piu’ su ESA Cablecar Foto scattata a fine anni ‘90 in ambulatorio di oncologia

23 Ipofaringe Tutte le altre localizzazioni Ci siamo tutti presi una gran paura! Studio Henke: ESA, sopravvivenza nel testa collo (2003) STUDYMONTH N at risk Epoietin Beta Placebo STUDYMONTH N at risk Epoietin Beta Placebo TreatmentEpoietina BetaPlaceboTreatmentEpoietina BetaPlacebo

24 TumoreESAHB basaleHb raggiuntaEsito per il braccio ESA Chemioterapia Mammella mts (939) 1 Epo a 40<= ( )Ridotta OS 12 mesi N. Linfoidi (344) 2 Darbo<= ( )OS ridotta Mammella precoce (733) 3 Darbo< ( )OS/PFS a 3 anni ridotte K cervice (114) 4 Epo a 40< ( )OS/PFS a 3 anni ridotte Radioterapia da sola K testa collo (351) 5 Epo b 30<13 (M) <12 (F) 14.0 ( )OS/PFS a 5 anni ridotte K testa collo (522) 6 Darbo<14NDPFS ridotto No chemioterapia o radioterapia NSCLC (70) 7 Epo a 40<12NDOS ridotta N. Non mieloidi (989) 8 Darbo< ( )OS ridotta Una lezione importante 1. Leyland-Jones, JCO 2005; 2. Hedenus Br J Haematol 2003; Thomas Gyn Oncol 2008; 5. Henke Lancet 2003; 6. Overgaard EJC 2007; Wright JCO 2007; 8. Smith JCO 2008www.amgen.com

25 Lancet 2009; 373: 1532–42

26 U.O. Medicina Oncoematologica Oncoematologica du Bois et al. Cancer. 2009;115: Rao MV, et al. In: Khorana and Francis, eds. Cancer-Associated Thrombosis; Chemioterapia Rischio “standard” Remissione Rischio “standard” Diagnosi Metastasi Fine vita Ospedalizzazione Relative Risk Tempo Storia naturale e rischio di trombosi

27 Miglioramento massimale della QoL Tasso trasfusionale significativamente ridotto Tendenza verso un beneficio di sopravvivenza Confermato dalla Cochrane-Analysis Miglioramento dei sintomi della fatigue ì Livello di Hb Target nel foglio illustrativo di ESA Livello di Hb nei trial randomizzati Livello basale di Hb nel foglio Illustrativo di ESA Livello di Hb Raccomandazioni per la terapia con ESA in Oncologia Peggioramento della QoL Severa richiesta trasfusionale Severi sintomi di fatigue , No fly zone

28 miglioramento della QoL In Europa, lo scopo dell’uso degli ESA non è solo ridurre la richiesta di trasfusione di globuli rossi ma anche il miglioramento della QoL Lo scopo dell’uso degli ESA è ridurre la richiesta di trasfusione di globuli rossi. Finalità del trattamento con ESA ASCO 2010 NCCN 2014 EORTC 2008 AIOM 2013 Riduzione la richiesta di trasfusioni di emazie xxxx Miglioramento della qualità di vita xx Quale obiettivo?

29 Overall survival p= Mesi dal trattamento E allora? # a rischio Epo beta Controllo Epoetina beta Aapro et al. Ann Oncol 2004;15(Suppl 3):841P Meta-analisi Epo β : sopravvivenza globale

30 Aboliremmo le antracicline in terapia? Aboliremmo il ciplatino in terapia? Aboliremmo l’etoposide in terapia? Aboliremmo il methotexate in terapia? No, perchè li stiamo usando per il verso giusto!!!!

31 Modello predittivo stimato in un’analisi americana che valuta l’impatto della limitazione di impiego di ESA sulla disponibilità di sangue Se uso di ESA si riduce, aumenterà la richiesta di sangue? Vekeman, 08 Percent reduction in ESA use 25%50%75%100% Incremental RBC Units transfused 118,602237,203355,805474,407 18%37%55%73% Percent marginal Blood supply to cover incremental demand

32 To Iron or not to Iron? * * molto, ma molto adattata da Sir W.Shakespeare’s « Hamlet » 1518

33 PRIMO AUTORE, ANNOM/F N° pazienti TIPO DI TUMORI STATO DEL FERRO # PAZIENTI FERRO EV #PAZIENTI CONTROLLI Auerbach,200492/ Non mieloidi carenza marziale7778 Henry,200740/ Solidi Con/senza carenza marziale63124 Bastit, / Non mieloidi Prevalentemente normale Pedrazzoli,200845/ Solidinormale7376 Auerbach,200881/ Non mieloidi Prevalentemente normale Popolazione complessiva: 1125 pazienti I 5 studi considerati nella metanalisi Italiana Rosti, EJC 2009,(abstract)

34 Risposta emoglobinica Rosti,Ann Oncol, 2009

35 Tempo alla risposta Rosti,Ann Oncol, 2009

36 Necessità trasfusionale Rosti, Ann Oncol, 2009

37 B Pazienti che rispondono 100% 80% 60% 20% 0% Darbepoietin a e ferro iv Solo darbepoietina Pazienti che non rispondono Pazienti «true repleted» Pedrazzoli et al, JCO 2008

38 Nei pazienti in chemioterapia senza ESA il declino di Hb <10 g/dl a Hb <9 g/dl è rapido * (ovvero cosa accade quando si attende a trattare ) * Pirolli M et al. The European Multidisciplinary Cancer Congress Stockholm, September 2011 (abstr 426). Adattamento da tabella * Valutazioni osservazionali retrospettive su dati clinici EMR (Electronic Medical-Record) condotte per valutare le percentuali di declino dell’Hb da <10 g/dl a <9 g/dl entro 3, 6, 9 settimane. Valutazioni per tipo di tumore e per chemioterapia, effettuate rispettivamente su e episodi di Hb <10 g/dl

39 Analisi esplorativa di dati aggregati condotta in un sottogruppo di pazienti trattati con placebo nell’ambito di 6 studi randomizzati di valutazione di darbepoetina alfa nell’anemia indotta da chemioterapia (n=411). I pazienti che iniziano il trattamento con ESA con bassi valori di Hb (<9 g/dl) hanno un maggior rischio di trasfusione * La valutazione dell’appropriatezza della terapia con ESA dovrebbe essere effettuata precocemente per ridurre il rischio di trasfusioni o di raggiungere bassi livelli di Hb* * Pirker R et al. J Clin Oncol 2011; 29 (suppl; abstr e19637) % 40 % 54 % 58 % Eventi (Kaplan-Meier, %) Settimane successive a Hb <10 g/dl INCIDENZA CUMULATIVA DEGLI EVENTI DI DECLINO DI HB

40 Esiste una fascia vasta di pazienti in trattamento chemioterapico che « viaggia » fra 8,5 e 10 di Hb che NON STA BENE e che non può e non deve ricevere trasfusioni Questa è la coorte idonea al trattamento con ESA Questo è supporto

41 Vecchie linee guida del Castello di Sinaia Dracula C, et al Vampirs, 1450

42 Vlad Tepeş Ecco uno che non aveva dubbi!

43 Non so di chi sia, 2004 I medici tollerano la anemia meglio dei loro pazienti


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