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FISIOPATOLOGIA DELLA TIROIDE G.D.. CENNI DI ANATOMIA 1 Si forma nel 2° mese di vita intrauterina Ghiandola lobulare a follicoli I tireociti sintetizzano.

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1 FISIOPATOLOGIA DELLA TIROIDE G.D.

2 CENNI DI ANATOMIA 1 Si forma nel 2° mese di vita intrauterina Ghiandola lobulare a follicoli I tireociti sintetizzano tireotropina, intrappolano lo iodio, rilascio ormoni tiroidei Meccanismo di regolazione alla 12 a settimana G.D.

3 CENNI DI ANATOMIA 2 Situata nella regione anteriore del collo davanti alla trachea Due lobi laterali collegati da un istmo Eventuale presenza di un lobo piramidale Pesa g Rivestita da capsula fibrosa che si insinua nei lobuli Altamente vascolarizzata (a. superiore e a. inferiore) Innervazione che regola l’afflusso ematico G.D.

4 CENNI DI ANTAOMIA 3 Unità funzionale: follicolo di forma sferica Le cellule follicolari (TIREOCITI) delimitano una cavità sferica contenente la SOSTANZA COLLOIDE (TIREOGLOBULINA, precursore degli ormoni tiroidei) Cellule parafollicolari (CELLULE C) che sintetizzano CALCITONINA. G.D.

5 FOLLICOLO TIROIDEO Piccin Nuova Libraria S.p.A G.D.

6 FOLLICOLO IN CONDIZIONI PATOLOGICHE Piccin Nuova Libraria S.p.A G.D.

7 FUNZIONI DELLA TIROIDE METABOLISMO DELLO IODIO BIOSINTESI ORMONI TIROIDEI SINTESI DELLA CALCITONINA G.D.

8 ASSORBIMENTO DELLO IODIO Lo IODIO è indispensabile per la sintesi degli ormoni tiroidei Lo IODIO è presente negli alimenti (pesce), nell’acqua in forma inorganica (I - ) ed organica (IODURI) Il fabbisogno giornaliero è di circa  g al giorno L’assorbimento avviene nell’intestino tenue, in minima parte nello stomaco G.D.

9 APPROVVIGIONAMENTO DELLO IODIO Nel plasma e nel liquido interstiziale gli IODURI (10  g/litro) affluiscono da:  Intestino tenue  Tiroide  g/die  Fegato e tessuti periferici 60  g/die dalla deiodazione degli ormoni tiroidei  Il rene elimina circa il 97% di iodio (ioduro) e le feci il 3%  In condizioni fisiologiche il bilancio dello iodio è in pareggio G.D.

10 SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI 1 La tiroide come riserva di iodio dell’organismo (8mg totali) La tiroide come trappola dello iodio La tiroide concentra lo ioduro plasmatico (POMPA DELLO IODURO) Lo iodio presente nei tireociti è 30 volte maggiore che nel plasma La riserva di iodio non varia giornalmente G.D.

11 SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI 2 (ingresso) L’ormone TSH stimola il trasporto dello ioduro nei tireociti Un carrier trasporta lo ioduro e i suoi competitori, il perclorato e il pertecnato In diagnostica si usa il pertecnato  - emittente ( 99mm TcO 4 ) nella scansione della ghiandola tiroidea G.D.

12 SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI 3 (ossidazione) Nei tireociti lo ioduro endogeno ed esogeno in 1 minuto viene organificato La biosintesi degli ormoni tiroidei avviene in 4 tappe:  Perossidasi tiroidea ossida lo ioduro e si forma iodio molecolare (I 2 )  Sostituzione dello ione idrogeno con lo iodio molecolare nei residui tirosinici della tireoglobulina  Formazione della monoiodotirosina (MIT)  Formazione della diiodotirosina (DIT)  MIT E DIT sono i precursori degli ormoni tiroidei G.D.

13 OSSIDAZIONE DELLO IODURO Piccin Nuova Libraria S.p.A. G.D.

14 BIOSINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI Piccin Nuova Libraria S.p.A. G.D. RISULTATO Formazione degli ormoni tiroidei: T3 e T4 Solo T3 è biologicamente ATTIVO

15 SECREZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI La tireoglobulina, depositata nella colloide, viene endocitata nei tireociti Per azione enzimatica si formano peptidi intermedi Solo T 3 e T 4 diffondono nel sangue Le altre molecole iodate (MIT e DIT) vengono deiodate Lo iodio libero viene utilizzato per la sintesi di nuove iodotironine G.D.

16 PINOCITOSI DELLA TIREOGLOBULINA Piccin Nuova Libraria S.p.A. G.D.

17 DEGRADAZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI (DEIODAZIONE) Deiodazone intratiroidea ◦ Produzione di T 3 per deiodazione di T 4 nella tiroide circa il 20% Deiodazione extratiroidea ◦ Produzione di T 3 (26-39  g al dì) per deiodazione di T 4 nel fegato, rene, muscolo (encefalo, milza) circa l’80% G.D.

18 TRASPORTO DEGLI ORMONI TIROIDEI T 3 e T 4 nel sangue sono legate a proteine vettrici  TBA lega T 3 e T 4  TTR lega T 4  TBG  Lipoproteine (HDL) Lo 0,4% di T 3 lo 0,04% di T 4 sono presenti in forma libera  Le tironine in forma libera regolano a feedback l’ipotalamo e l’ipofisi G.D.

19 REGOLAZIONE DELLA TIROIDE L’ormone TSH (TIREOTROPINA) regola l’attività della tiroide aumentando: ◦ Endocitosi della colloide ◦ Formazione dei fagolisosomi ◦ Idrolisi della tireoglobulina ◦ Organificazione dello iodio ◦ Attività metaboliche T 3 libera inibisce l’espressione dei recettori per TRH ed ne inibisce la sintesi nell’ipotalamo Autoregolazione della tiroide: blocco di Wolff-Chaikoff  Inibizione della organificazione dello iodio (I° si complessa con altri ioduri e non c’è iodazione delle tirosine della tireoglobulina) G.D.

20 MECCANISMO D’ AZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI Piccin Nuova Libraria S.p.A. G.D.

21 EFFETTI DEGLI ORMONI TIROIDEI Metabolismo proteico  A basse dosi stimolano l’anabolismo  A dosi elevate stimolano il catabolismo  Gli o. tiroidei sono indispensabili per l’effetto del GH Metabolismo glucidico  A piccole dosi favoriscono la glicogenosintesi epatica in presenza di insulina  A dosi elevate sono iperglicemizzanti favorendo la glicogenolisi  Favoriscono l’assorbimento intestinale di alcuni zuccheri  Potenziano l’effetto dell’insulina favorendo l’ingresso del glucosio nel muscolo e nelle cellule adipose Metabolismo lipidico  Nell’ipertiroidismo aumenta l’attività lipolitica  Nell’ipotiroidismo aumentano i depositi di grassi G.D.

22 Disordini Tiroidei G.D.

23 Ipotiroidismo L’ipotiroidismo è un disordine causato da molteplici fattori in cui la tiroide non secerne una quantità adeguata di ormoni tiroidei ◦ Il più comune disordine tiroideo ◦ Usualmente causato da un’insufficienza primaria tiroidea ◦ Può essere anche causato da una riduzione della stimolazione della ghiandola dal TSH G.D.

24 Ipertiroidismo L’ipertiroidismo si riferisce ad un aumento della sintesi e secrezione degli ormoni tiroidei da parte della ghiandola tiroidea che causa un aumento del metabolismo nei tessuti periferici G.D.

25 Tipici livelli degli ormoni tiroidei nei disordini TSHT 4 T 3 Ipotiroidismo altobasso basso Ipertiroidismo bassoalto alto G.D.

26 Ipotiroidismo: Tipi Ipotiroidismo primario ◦ Insufficienza tiroidea Ipotiroidismo centrale o secondario ◦ Insufficiente secrezione di TSH Generalmente causato da lesioni sellari come tumori ipofisari o craniofaringioma Raramente congenito Ipotiroidismo terziario ◦ Da insufficiente stimolazione del TRH, lesioni del peduncolo ipofisario o dell’ipotalamo E’ meno comune dell’ipotiroidismo secondario Bravernan LE, Utiger RE, eds. Werner & Ingbar's The Thyroid. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; Persani L, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: G.D.

27 Stanchezza Rallentamento del pensiero Malumore/irritabilità Depressione Inabilità a concentrarsi Capelli fini/perdita di capelli Perdita di peli Pelle secca e rugosa Aumento di peso Intolleranza al freddo Aumento del colesterolo Storia familiare di malattie tiroide e diabete Debolezza muscolare/crampi costipazione Infertilità Irregolarità mestruale Rallentamento della frequenza cardiaca Difficoltà a deglutire Persistente secchezza o mal di gola Raucedine/Abbassamento della voce Aumento della tiroide (Gozzo) Occhi gonfi Caratteristiche cliniche dell’ipotiroidismo G.D.

28 IPOTIROIDISMO PRIMARIO SECONDARIO TERZIARIO DIFETTI RECETTORIALI G.D.

29 PRINCIPALI CAUSE DI IPOTIROIDISMO L’insufficiente o mancata formazione di ormoni tiroidei è dovuta a numerose cause: Piccin Nuova Libraria S.p.A G.D.

30 IPOTIROIDISMO PRIMARIO Infantile  Insufficiente apporto iodico con conseguente arresto dello sviluppo mentale (cretinismo) e di quello somatico (nanismo); gozzo. Alterazioni irreversibili Giovanile  Manifestazioni cliniche intermedie; mixedema Adulto  Sintomatologia manifesta solo dopo mesi o anni: ipotermia, bradicardia da sforzo, apatia, mixedema generalizzato G.D.

31 Ontogenesi della funzione ipotalamo-ipofisi-tiroide G.D.

32 Quadro clinico dell’ipotiroidismo congenito G.D.

33 DIFETTI CONGENITI E IPOTIROIDISMO Piccin Nuova Libraria S.p.A G.D.

34 IPOTIROIDISMO SECONDARIO Ridotta produzione di TSH da parte delle cellule tireotrope dell’adenoipofisi Panipopituitarismo (necrosi ipofisaria post-partum o altre sindromi) L’iniezione di TRH non fa aumentare il TSH G.D.

35 IPOTIROIDISMO TERZIARIO Ipofunzione tiroidea indotta dalla ridotta produzione di TRH da parte dei nuclei ipotalamici Alterazioni cerebrali compromettenti la regione ipotalamica G.D.

36 IPOTIROIDISMO DA ALTERAZIONE RECETTORIALE Sindrome molto rara a carattere genetico G.D.

37 Insufficienza tiroidea subclinica G.D.

38 Definizione di insufficienza tiroidea lieve Aumento delle concentrazioni di TSH (>4.0  IU/mL) Normali livelli di T 4 e T 3 totali e liberi Pochi o assenti segni di ipotiroidismo Prevalenza: -popolazione generale 1-10% -oltre 60 anni: 20 %, nei quali, inoltre, la prevalenza del gozzo è doppia rispetto alla media della popolazione di riferimento G.D.

39 L’ipotiroidismo subclinico Fattori di rischio: - Malattie autoimmuni, in particolare diabete tipo 1 - Ipertiroidismo trattato - Storia di irradiazione della regione del collo - Trattamento cronico con amiodarone, litio, IFN-alfa, ecc. Diagnosi differenziale: - Malattie sistemiche, nella fase di recupero - Non adeguata compliance alla terapia di un ipotiroidismo - Insufficienza renale cronica - Insufficienza surrenalica primitiva - Artefatto dovuto ad anticorpi eterofili contro il TSH - Mutazioni del TSHr G.D.

40 Diagnostica dell’ipotiroidismo ESAMECARATTERISTICHE & INDICAZIONI Scintigrafia tiroideaRidotta captazione dello I-131 e del Tc- 99 indica la riduzione del processo di ormonogenesi o la presenza di processi distruttivi Ecografia tiroideaDisomogeneità strutturale Riduzione del volume Gozzo nodulare Altre alterazioni aspecifiche Esami di laboratorio: indici di flogosi Esprimono una tiroidite acuta o subacuta (distruttiva) Altre indagini: TCDà informazioni sulle dimensioni del gozzo e l’anatomia topografica del collo/mediastino sup. G.D.

41 La tiroidite cronica autoimmune -1 Storia:- nel 1912 Hashimoto descrisse 4 donne con gozzo e infiltrazione linfocitaria “struma linfomatosa” - negli anni ‘50 vennero descritti gli Ab antitiroide Prevalenza:E’ una patologia molto comune (dati autoptici fanno pensare che il 20-45% dei soggetti di entrambi i sessi presenti qualche grado di tiroidite focale; il 5-15 % degli uomini avrebbe forme più severe). La patologia autoimmune è frequente nei soggetti con altre tireopatie, quali il GMN ed il K tiroideo. La presenza di titoli anticorpali aumenta con l’età. ClassificazioneTiroidite cronica autoimmune - forma con gozzo (T. Hashimoto classica) - forma atrofica (T. Atrofica) G.D.

42 Patogenesi tiroidite autoimmune 1)Attivazione dei linfociti CD4 (helper) a) virus o batterio (?) contenente una proteina simile a quelle presenti sulla membrana del tireocita potrebbe indurre una attivazione dei T linfociti b) I tireociti presenterebbero proteine endocellulari ai linfociti T (le cellule dei pazienti con tiroidite autoimmune esprimono le proteine HLA- DR, HLA-DP, HLA-DQ del sistema maggiore di istocompatibilità (MHC), le quali vengono presentate ai linfociti T CD4). A sua volta la citochina IFN- gamma prodotta dai linfociti T attivati, indurrebbe l’espressione delle proteine MHC classe II da parte dei tireociti, perpetuando il processo autoimmune. 2) Generazione della risposta anticorpale - Una volta stimolate, le cellule CD4T stimolerebbero le B cellule autoreattive perché vengano reclutate nella tiroide per secernere anticorpi vs la tireoglobulina, le perossidasi e gli TSHr 3) Meccanismi che portano all’ipotiroidismo - I T CD4 recluterebbero linfociti T citotossici (CD8) e linfociti B nella tiroide. I primi agirebbero come killer per i tireociti (meccanismo principale). Anche gli autoanticorpi avrebbero un ruolo ( Ab antiTPO: inibizione della perossidasi, Ab citotossici: lisi dei tireociti attraverso attivazione del complemento, AbTSHr: blocco azione del TSH). G.D.

43 Fattori predisponenti A) Fattori genetici - La tiroidite autoimmune è familiare. Più del 50 % dei parenti di 2° grado ha anticorpi (tratto ereditario dominante). Sia il m. di Graves che la tiroidite cronica autoimmune possono svilupparsi (o essersi sviluppati) nei parenti delle persone affette. - aplotipo HLA-B8 e DR3 associato con tiroidite atrofica - aplotipo HLA-DR5 associato con tiroidite + gozzo - possibile coinvolgimento del cromosoma 21 (associazione con s. di Down e Alzheimer) - > 50% delle pazienti con S.di Turner ha tiroidite cronica autoimmune B) Fattori ambientali - elevato introito di iodio (spontaneo o da supplementi nutrizionali) - farmaci ( amiodarone, litio) - cancro, sindromi mieloproliferative, epatite cronica HCV correlata in terapia con IFNα (no IFNγ, nonostante sia implicato nella patogenesi) LA TIROIDITE AUTOIMMUNE 3 G.D.

44 La tiroidite cronica autoimmune-4 Tipi di presentazione clinica: - eutiroidismo/ipotiroidismo - Gozzo (semplice o multinodulare)/atrofia tiroidea (raramente oftalmopatia) - Possibile associazione con altre malattie autoimmuni (vitiligine, DMT1, m. di Addison, ipoparatiroidismo, insufficienza ovarica precoce,...) NB: la prevalenza della TCA è del 70 % nei pz con MEN 2, del 50% nella POEMS (polineutrpatia + organomegalia + M proteine + alterazioni cutanee), del 50% nel Turner, del 20% nell’Addison e del 20 % nel Down. Diagnostica: - Laboratorio: test di funzione tiroidea, test di autoimmunità (anche per valutare associazione con altre pat. Autoimmuni) - Ecografia tiroidea G.D.

45 ANNOTAZIONI Nella maggior parte dei pazienti l’ipotiroidismo è permanente Il goal della terapia è ripristinare lo stato eutiroideo Un’ appropriata terapia annulla tutte le manifestazioni cliniche e biologiche dell’ipotiroidismo G.D.

46 Disordini caratterizzati da ipertiroidismo G.D.

47 IPERTIROIDISMO Aumentata sintesi degli ormoni tiroidei  Sintesi eutipica Tireotossicosi  Sintesi eterotipica G.D.

48 DEFINIZIONE TIREOTOSSICOSI Quadro clinico caratterizzato da aumentata esposizione degli organi bersaglio all’azione degli ormoni tiroidei (effetto tossico) Essa può essere indipendente da un’aumentata secrezione ormonale della tiroide IPERTIROIDISMO Condizione caratterizzata da un aumento dell’attività secretoria della tiroide di iodotironine associato o no a tireotossicosi (espressione dell’azione tossica delle iodotironine a livello tissutale) Le concentrazioni circolanti delle iodotironine possono essere aumentate o normali G.D.

49 Epidemiologia delle patologie da iperfunzione tiroidea Ipertiroidismo conclamato: % della popolazione generale Il 60-80% dei pz ipertiroidei ha il Morbo di Basedow Incidenza/anno (donne): 0.5/1000 Picco di età: anni Ipertiroidismo subclinico: 3-4 % della popolazione generale Rapporto F/M = 10/1 G.D.

50 Il paziente ipertiroideo e/o tireotossico: presentazione abituale Segni e/o sintomi  / TSH  / N /  FreeT4 / T3 G.D.

51 Nervosismo/Tremori Disturbi mentali, irritabilità Difficoltà nel dormire Occhi sporgenti (esoftalmo)/Sguardo Fisso/alterazione della visione Tiroide aumentata di volume (gozzo) Irregolarità mestruali/ Dismenorrea Aumento della motilità intestinale Caldo, mani umide Aborto spontaneo nel primo trimestre Vomito eccessivo in gravidanza Raucedine/ abbassamento del tono della voce Persistente secchezza o mal di gola Difficoltà a deglutire Palpitazioni/tachicardia Ridotta fertilità Perdita di peso o guadagno Intolleranza al caldo Aumento della sudorazione Storia familiare di malattia tiroidea e diabete Segni e Sintomi dell’ipertiroidismo Paralisi improvvisa G.D.

52 Eziologia dell’ipertiroidismo PatologiaMeccanismo Morbo di Basedow-GravesAb anti TSHr Congenito (neonatale)Passaggio transplacentare di IgG ab Ereditario, non autoimmuneMutazione congenita del TSHr Gozzo multinodulare tossicoEccessiva esposizione iodica in pregresso gozzo; Ig tireostimolanti (?) Adenoma tossicoMutazione somatica Gsa o TSHr Iodio-indottoAumento substrato per ormonogenesi IatrogenoIodio, amiodarone, litio (?), agenti contrastografici Iperemesi gravidica, mola vesc. hCG Adenoma ipofisarioSecrezione autonoma di TSH Ca tiroideo metastaticoProduzione ectopica ormoni tiroidei

53 CAUSE DI IPERTIROIDISMO E TIREOTOSSICOSI Piccin Nuova Libraria S.p.A G.D.

54 TIREOTOSSICOSI Sintomatologia che insorge in soggetti psicolabili che autoprescrivono ormoni tiroidei a scopo dimagrante Tessuto tiroideo in sede ectopica  ovaio, metastasi funzionanti di carcinoma follicolare tiroideo, mola vescicolare G.D.

55 MORBO DI GRAVES Malattia autoimmune  autoanticorpi verso i recettori del TSH  Eccesso di o. tiroidei  Gozzo (iperplasia e ipertrofia dei tireociti) Maggior incidenza nel sesso femminile A carattere familiare Sintomi:  Oftalmopatia (esoftalmo bilaterale), Dermopatia, Gozzo, Aumento basale del metabolismo (ipertermia), Tachicardia G.D.

56 Quadro clinico e morfo-funzionale del Morbo di Basedow (gozzo tossico diffuso) G.D.

57 Clinica dell’oftalmopatia basedowiana G.D.

58 Patogenesi del Morbo di Basedow- Graves G.D.

59 Patogenesi dell’oftalmopatia nel M. Basedow-Graves Volume del tessuto orbitale aumentato e infiltrazione dei tessuti orbitali da parte dei T linfociti che reagiscono con i TSHr 5 4 TSHR I fibroblasti vengono stimolati da fattori sconosciuti, presumibilmente di origine tiroidea, oppure locali, a trasformarsi in adipociti che esprimono TSHr La produzione locale di citokine o altri fattori stimolano l’espressione di immunomoduline immunomodulatrici e la produzione di glicosaminoglicani idrofilici da parte dei fibroblasti orbitali, il che ulteriormente favorisce l’aumento di volume dei tessuti orbitali Il risultato finale è la proptosi, l’aumento e la disfunzione dei mm extraoculari e la congestione periorbitale G.D.

60 Fattori predisponenti del Morbo di Basedow/Graves-2 Fattori ambientali -Il maggior rischio della donne dipende dalla modulazione della risposta autoimmune da parte degli estrogeni -Il ruolo degli eventi stressanti -Fumo -Il supplemento iodico nelle aree con carenza di iodio (fenomeno del Jod-Basedow) -Litio (raramente) -La terapia antiretrovirale nei pazienti con AIDS (> numero delle modificazioni dei T linfociti CD4+) -Infezioni (non ci sono evidenze) G.D.

61 M. di Graves-Basedow Laboratorio TSH soppresso Ft4/FT3 elevate Ab-TPO aumentati Ab-Tg aumentati TRAb aumentati (a volte normali) Colesterolo totale ridotto SHBG aumentata G.D.

62 Fattori predisponenti del Morbo di Basedow-Graves La suscettibilità al Morbo di Basedow-Graves è determinata da vari fattori di tipo genetico, ambientale ed endogeno, che sono responsabili del manifestarsi dell’autoreattività dei linfociti T e B nei confronti del TSHr. I meccanismi coinvolti, peraltro, sono ancora indeterminati. G.D.

63 MORBO DI PLUMMER Adenoma tossico Ipertiroidismo non autoimmune Conseguente a noduli adenomatosi  Autonomia funzionale  Produzione di o.tiroidei  Con l’asportazione chirurgica la sintomatologia regredisce G.D.

64 Quadro clinico e morfo-funzionale dell’adenoma tossico G.D.

65 GOZZO Ingrossamento del collo in seguito all’aumento di volume della tiroide Aumento di TSH con diminuita sintesi di o.tiroidei Gozzo “tossico”: ipertiroidismo Gozzo “non tossico”: normale o ridotta secrezione di o.tiroidei G.D.

66 Gozzo Multinodulare (MNG) MNG è un aumento del volume della ghiandola contenente numerosi noduli ◦ L’incidenza di patologia tiroidea multinodulare aumenta con l’età ◦ Nella MNG i noduli hanno dimensioni differenti ◦ La maggior parte delle MNG sono asintomatiche MNG può essere tossico o non tossico ◦ La MNG tossica occorre quando si sviluppano molteplici siti nodulari di autonomia funzionale iperfunzionanti; come risultato può insorgere un fenomeno di tireotossicosi ◦ La MNG tossica è più comune nell’anziano G.D.

67 Adenoma tossico e GMNT: Laboratorio TSH soppresso TSH soppresso Ft4/FT3 normali o moderatamente elevate Ft4/FT3 normali o moderatamente elevate Ab-TPO negativi Ab-TPO negativi Ab-Tg negativi/positivi Ab-Tg negativi/positivi TRAb normali TRAb normali Colesterolo totale modestamente ridotto Colesterolo totale modestamente ridotto SHBG modestamente aumentata SHBG modestamente aumentata Tg aumentata Tg aumentata G.D.

68 Ipertiroidismo da iodio Eccessivo supplemento di iodio per gozzo endemico Eccessiva somministrazione di iodio a pazienti con M. di Basedow eutiroidei, specialmente in quelli in remissione dopo un trattamento farmacologico con antitiroidei Eccessiva somministrazione di iodio in soggetti eutiroidei con precedente episodio di: -tiroidite post-partum -distiroidismo indotto da amiodarone Gozzo nodulare non tossico Nodulo autonomo Gozzo diffuso non tossico Somministrazione o assunzione di iodio in pazienti con patologia tiroidea latente, specie nelle aree di deficit iodico lieve- moderato Iodio per uso cosmetico, improprio, alternativo, ecc. G.D.

69 L’ipertiroidismo subclinico La combinazione di livelli soppressi di TSH (<0.1 mU/L) e normali di iodotironine FT4 ed FT3 definisce il quadro biochimico dell’ipertiroidismo subclinico La sintomatologia è assente o minima D.D. con altre condizioni non ipertiroidee G.D.

70 Effetto dell’ipertiroidismo subclinico sul cuore < frequenza cardiaca (studi Holter) < prevalenza ed incidenza di FA, soprattutto dopo i 60 anni Non c’è consenso sull’effetto sulla funzione ventricolare sn a riposo. Tutti gli studi hanno evidenziato un aumento della massa vn sn, con tendenza al rimodellamento concentrico. Condizione non classificabile ancora come IVS Riscontro di alterato rilassamento vn, ridotta performance all’esercizio, ecc.- L’effetto positivo indotto sulla performance diastolica è controbilanciato dall’effetto negativo dell’ ipertrofia miocardica sulla funzione diastolica stessa Significato prognostico dell’aumento della massa vn sinistra non chiaro (no studi epidemiologici) G.D.

71 Ipertiroidismo subclinico -Osso e metabolismo minerale:  BMD  osteocalcina sierica -Altri organi e funzioni: -< ore di sonno -> enzimi epatici -> CPK -< qualità della vita (Short-Form score) (nervosismo, cardiopalmo, tremori, sudorazione). G.D.

72 Ipertiroidismo nell’anziano Ipertiroidismo APATICO No sintomi da iperattività Sintomi cardiopolmonari (tachicardia, FA, dispnea, edema),anoressia, perdita di peso, stipsi, disturbi dell’umore,ecc. G.D.

73 Ipertirodismo nell’anziano Valori normali TSH Alcune persone anziane con bassi valori di T4 hanno valori inappropriatamente normali di TSH. La discrepanza riflette un più basso set-point della inibizione della secrezione di TSH mediata dall’ormone tiroideo, probabilmente dovuta all’incremento della conversione ipofisaria di T4 a T3. Spesso presente effetto di farmaci steroidi,  -bloccanti, antidepressivi,ecc. G.D.

74 Ipertirodismo subclinico La disponibilità del metodo di dosaggio immunometrico del TSH sensibile ha consentito l’identificazione di valori ridotti di TSH (<0,5 mU/L) con frazioni tiroidee normali.La disponibilità del metodo di dosaggio immunometrico del TSH sensibile ha consentito l’identificazione di valori ridotti di TSH (<0,5 mU/L) con frazioni tiroidee normali. Prevalenza: % (variabilità dipende dalla definizione di bassi valori di TSH Progressione all’ipertirodismo infrequente (4% dei soggetti) Transitorio – permanenteTransitorio – permanente G.D.

75 Ipertirodismo subclinico Esogeno:Esogeno: - pt che assumono tiroxina (terapia soppressiva del gozzo, follow up k tiroideo) - interferenze (iodio) Endogeno:Endogeno: - adenoma pretossico, gozzo multinodulare pretossico - Tiroidite autoimmune - Iperemesi gravidica - Terapia con tireostatici in corso di Basedow G.D.

76 hCG e TSH hCG possiede attività tireostimolantehCG possiede attività tireostimolante Coltura cellulare di tireociti umani:Coltura cellulare di tireociti umani: 1 mcU di HCG equivale a mcU di TSH 1 mcU di HCG equivale a mcU di TSH Alfa subunità beta beta TSH HCG G.D.

77 -Cuore: ->frequenza, >frequenza di b. atriali prematuri -Possibile induzione di tachicardia nodale atrioventricolare da rientro ->contrattilità cardiaca -Ipertrofia vn sn e settale (proporzionale alla durata dell’ipertiroidismo subclinico) -Disfunzione diastolica -Peggioramento dell’angina o dell’insufficienza cardiaca congestizia -Ridotta tolleranza all’esercizio IPERTIROIDISMO SUB-CLINICO G.D.

78 Ipertiroidismo subclinico- diagnosi differenziale Tumori ipofisari o ipotalamici (bassi valori di TSH si associano a ipotiroidismo)Tumori ipofisari o ipotalamici (bassi valori di TSH si associano a ipotiroidismo) Malattie non tiroidee (pz in terapia intensiva o che assumono corticosteroidi di sintesi)Malattie non tiroidee (pz in terapia intensiva o che assumono corticosteroidi di sintesi) Terapia con tireostatici per ipertiroidismo clinicoTerapia con tireostatici per ipertiroidismo clinico Errore di laboratorioErrore di laboratorio G.D.

79 TIROIDITI Processo flogistico della tiroide  Acuto  Cronico Eziologia infettiva Sintomatologia tireotossica Risoluzione spontanea della patologia G.D.

80 TIROIDITE DI De Quervain Processo infiammatorio della tiroide  Inizio brusco  Decorso subacuto  In concomitanza di infezioni virali  Parotite, virus Coxsackie, Adenovirus Colpisce le donne di media età  Modesto ipotiroidismo  Dolori al collo Istologia  reazione flogistica granulomatosa, necrosi del parenchima, distruzione dei follicoli e rilascio del colloide, richiamo dei macrofagi e trasformazione in cellule giganti G.D.

81 TIROIDITE di Hashimoto Malattia autoimmune Colpisce preferenzialmente le donne Decorso ingravescente Ipotiroidismo conclamato  con episodi acuti brevi di ipertiroidismo Atrofia del parenchima ghiandolare o necrosi  Citotossicità anticorpo mediata (complemento) e cellulomediata Infiltrazione linfocitaria Autoanticorpi  Anti-tireoglobulina, anti-antigeni microsomiali G.D.

82 Sindrome di Schmidt La tiroidite di Hashimoto si associa ad altre manifestazioni autoimmuni:  Anemia perniciosa, insufficienza surrenalica, ipoparatiroidismo, diabete mellito, miastenia grave  Infezioni opportunistiche da Candida Albicans G.D.

83 TIROIDITE DI Riedel Variante della Tiroidite di Hashimoto Estesa reazione fibrotica del parenchima, della capsula e dei tessuti vicini G.D.

84 Malattia Nodulare Tiroidea I noduli tiroidei sono comuni nella popolazione generale I noduli tiroidei palpabili sono presenti nel 5% della popolazione, soprattutto donne La maggior parte dei noduli tiroidei è benigna ◦ Meno del 10% è maligno ◦ Soltanto l’ 8% - 10% dei pazienti con patologia nodulare tiroidea sviluppa patologia tumorale tiroidea G.D.

85 I TUMORI DELLA TIROIDE Tumori benigni  ADENOMI  Connettivali  Teratomi Tumori maligni  Carcinomi (cellule follicolari e parafollicolari)  Adenocarcinomi  Adenoma metastatizzante (epiteliale) G.D.

86 Carcinoma Tiroideo Incidenza ◦ I tumori tiroidei sono relativamente poco frequenti se confrontati con la patologia benigna tiroidea ◦ I tumori tiroidei sono responsabili soltanto del 0.74% della patologia negli uomini e del 2.3 % nelle donne ◦ L’incidenza annuale di patologia è aumentata di quasi il 50% dal 1973 Carcinoma Tiroideo (percentuale di casi) ◦ Papillare (80%) ◦ Follicolare (circa il 10%) ◦ Midollare (5%-10%) ◦ Carcinoma anaplastico (1%-2%) ◦ Linfoma tiroideo anaplastico (raro) ◦ Metastasi di altri tumori primari (rari) G.D.

87 Associazione tra Gozzo, Noduli Tiroidei e Carcinoma Fattori di rischio associati a carcinoma nella patologia nodulare tiroidea: ◦ Noduli tiroidei solitari in pazienti con età > di 60 o < di 30 ◦ Terapia radiante del collo o della faccia durante l’infanzia o l’adolescenza ◦ Sintomatologia di dolore o pressione (specialmente cambiamenti nella voce) ◦ I noduli solitari hanno una tendenza all’aumento del rischio di patologia carcinomatosa se confrontati con i noduli presenti in associazione al gozzo multinodulare G.D.


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