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Fumo prima della e durante la gravidanza Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Direttore ICBD – Alessandra Lisi.

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1 Fumo prima della e durante la gravidanza Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma Aggiornamento Marzo 2014

2 Obiettivi didattici Al termine di questa sessione i discenti dovranno essere in grado di: 1.sapere qual è la raccomadazione relativa al fumo di sigaretta da dare a tutte le donne in età fertile, alle donne fumatrici che iniziano una gravidanza, e a tutte le coppie che desiderano avere dei figli; 2.conoscere le basi principali su cui si fonda l’evidenza della raccomandazione; 3.conoscere quali sono i principali esiti avversi della riproduzione associati al fumo materno e paterno in gravidanza e prima del suo inizio; 4.saper indicare l’entità della frazione e del numero degli esiti attribuibili, nella popolazione, al fumo in gravidanza e prima della gravidanza; 5.sapere se vi sono evidenze sull’efficacia di interventi rivolti a limitare l’esposizione al fumo passivo.

3 Raccomandazione Tutte le donne in età fertile che fumano vanno incoraggiate a smettere di fumare, soprattutto in vista di una gravidanza, attraverso una breve sessione di counseling anti-fumo oppure consigliando un intervento presso centri specialistici

4 L’evidenza degli interventi 1.Interventi per aiutare le donne a smettere di fumare in gravidanza 2.Interventi farmacologici per aiutare le donne a smettere di fumare in gravidanza 3.Colloqui motivazionali per smettere di fumare 4.Farmacoterapia e interventi comportamentali per smettere di fumare

5 Interventi per aiutare la donna a smettere di fumare in gravidanza Revisione Cochrane di 72 studi, 56 RCT ( donne) e 9 cluster randomizzati (5.000 donne); tutti realizzati all’inizio della gravidanza (Lumley et al, 2009) Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto – Tipi di intervento: Terapia cognitivo-comportamentale, strategie di interviste educative e motivazionali Interventi basati su fasi di cambiamento (con utilizzo di vari tipi di media) Feedback dello stato di salute fetale o misure dei sottoprodotti del fumo di tabacco nella madre Ricompense e incentivi per smettere di fumare Terapie farmacologiche Altre strategie, inclusa l’ipnosi

6 Interventi per aiutare la donna a smettere di fumare in gravidanza Revisione Cochrane di 72 studi, 56 RCT ( donne) e 9 cluster randomizzati (5.000 donne); tutti realizzati all’inizio della gravidanza (Lumley et al, 2009) Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto – Migliori risultati (24% smette) con una ricompensa e supporto sociale (4 RCT) Il rischio di basso peso si riduce del 17%(5-27%) Il rischio di parto pretermine si riduce del 14% (2-26%) Nessuna differenza per ricovero in NICU, VLBW, natimortalità, mortalità perinatale o neonatale (potenza limitata)

7 Interventi farmacologici per aiutare a smettere di fumare in gravidanza Revisione Cochrane di 6 studi (1.745 donne), 4 NRT (nicotine replacement therapy) vs placebo e 2 studi NRT + supporto comportamentale vs solo supporto comportamentale (Coleman et al, 2012) Nessuna differenza statisticamente significativa; RR 1.33 ( ) – 4 trials vs placebo (1.524 donne): RR 1.20 ( ) – 2 trials senza placebo (221 donne): RR 7.81 ( ) Nessuna differenza per: aborti, natimortalità, prematurità, peso alla nascita, basso peso, ricovero in NICU, morte neonatale

8 Colloqui motivazionali (CM) per smettere di fumare Revisione Cochrane di 14 RCTs (> fumatori). 1-4 sessioni, ognuna della durata di m’. 12 trials con telefonate di supporto e materiale di autoaiuto (Lai et al, 2010) CM a confronto con brevi avvisi o cure usuali. Interventi effettuati da medici di famiglia, infermieri, consulenti Effetto modesto ma statisticamente significativo; RR 1.27 ( ) – Analisi per sottogruppi: Medici di famiglia, RR 3.49 ( ) Consulenti, RR 1.27 ( ) Sessioni >20 m’, RR 1.31 ( )

9 Interventi comportamentali oltre a farmacoterapia per smettere di fumare Revisione Cochrane di 38 studi (> fumatori). Tutti i partecipanti ricevevano farmacoterapia + quantità e qualità variabili di supporto comportamentale (Stead e Lancaster, 2012) No donne in gravidanza RR 1.16 ( ) Maggiore effetto se almeno 4 sessioni di supporto, RR 1.25 ( ), o se tutte le sessioni si svolgevano per via telefonica, RR 1.28 ( )

10 L’evidenza del rapporto tra fumo in gravidanza ed esiti avversi della riproduzione

11 Rischio di complicanze della gravidanza (1) per donne fumatrici e non fumatrici Esiti x 1000 non fumatrici Esiti x 1000 fumatrici Aumento % di rischio Infertilità (2) (Augood et al, 1998) % Gravidanza ectopica (Castles et al, 1999) % Placenta previa (Castles et al, 1999) 6.610,4+ 58% Distacco di placenta (Ananth et al, 1999) % Rottura prematura delle membrane (PROM) (Castles et al, 1999) % (1)Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi). (2)Considerata solo l’infertilità femminile, circa un terzo di quella totale (da cause femminili, maschili e sconosciute).

12 Rischio di esiti neonatali (1) per donne fumatrici e non fumatrici Esiti x 1000 non fumatrici Esiti x 1000 fumatrici Aumento % di rischio Nati morti (Flenady et al, 2011) % Nati pretermine (Shah & Bracken, 2000) % Nati SGA (McCowan et al, 2010) % Malformazioni 3 (Hackshaw et al, 2011) % (1)Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi). (2)Riferito alle nove malformazioni associate al fumo: cardiopatie congenite, ipo-agensie degli arti, piede torto, cranio sinostosi. (3)Studio di coorte prospettico.

13 Rischio di esiti post-neonatali (1) per figli di donne fumatrici e non fumatrici (1)Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi). Esiti x 1000 non fumatrci Esiti x 1000 fumatrici Aumento % di rischio Morte improvvisa del lattante (SIDS) (Mitchell & Milerad, 2006) 0.1≈ % Obesità infantile (Ino, 2010) % Asma età ≤2 anni (Burke et al, 2012) % Linfoma non Hodgkin (Antonopoulos et al, 2011) %

14 Frazione attribuibile %N. esiti/anno attrib. Infertilità8,13438 Gravidanza ectopica13,31249 Placenta previa10,4524 Distacco di placenta9,1466 PROM6,5522 Nati morti3,559 Nati pretermine2,61049 Nati SGA6,53729 Malformazioni5,1321 SIDS23,166 Obesità infantile4,83257 Asma (0-10 anni)6,23176 NHL (0-14 anni)2,22 Esiti avversi della riproduzione per anno attribuibili al fumo in gravidanza in Italia

15 Dove reperire i dati sulla frequenza del fumo nelle donne in età fertile in Italia Fumo di sigaretta tra 14 e 44 anni data warehouse ISTAT; banche dati e sistemi informatici dell'ISTAT, dall’indagine multiscopo Donne residenti anni

16 Quante donne fumano? In Italia circa 20 donne su 100 fumano poco prima di iniziare una gravidanza Circa la metà smette di fumare appena sa di essere incinta Altre riducono il numero di sigarette credendo che ciò sia meno nocivo per il feto

17 Non solo la madre, anche il padre! Aumentato rischio di impotenza (Grant et al, 2013) Riduzione del numero degli spermatozoi (Soares & Melo, 2008) Spermatozoi con danno genetico ed epigenetico Ad es., i figli di padri fumatori hanno un rischio aumentato di ALL (OR 1.25 preconcezionale, - Liu et al ), non attribuibile al fumo passivo materno in gravidanza, ma al danno epigenetico causato agli spermatozoi.

18 Ricorda ancora! Effetto dose-risposta (1) Ritardo concepimento Deplezione follicolare Basso peso neonatale (<2500 g) Crescita fetale limitata SIDS Possibile ritardo cognitivo del bambino Sovrappeso e obesità Anche il fumo passivo! In particolare: Natimortalità Malformazioni Basso peso neonatale Nei figli Subfertilità e infertilità in età adulta Figli «programmati» a fumare

19 Sono efficaci gli Interventi per ridurre l’esposizione al fumo passivo ? Counseling 4-8 sedute 35-45’ ciascuna Eleggibili, afro-americane, svantaggiate Fumo attivo no e fumo passivo si hanno partecipato allo studio Cure Standard PN < %13.5%P=0.11 PN < P=0.02 EG < 37 sett %P=0.49 EG < 34 sett %P=0.01 El-Mohandes Pedatrics 2010

20 Domande Carlo Corchia Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity WHO Collaborating Centre Roma


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