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Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 7 Alloimmunizzazione eritrocitaria materna Gianluigi Pilu

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Presentazione sul tema: "Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 7 Alloimmunizzazione eritrocitaria materna Gianluigi Pilu"— Transcript della presentazione:

1 Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 7 Alloimmunizzazione eritrocitaria materna Gianluigi Pilu

2 Terminologia Alloimmunizzazione eritrocitaria materna Immunizzazione Rh Anche alloimmunizzazione e (imprecisamente) isoimmunizzazione Rh Eritroblastosi fetale Malattia Emolitica Neonatale Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

3 INCOMPATIBILITA’ MATERNO -FETALE antigeni eritrociti fetali trasmessi dal padre e diversi dalla madre Passaggio di eritrociti fetali nell’organismo materno IMMUNIZZAZIONE MATERNO –FETALE Produzione materna di anticorpi antieritrocitari fetali MALATTIA EMOLITICA NEONATALE (MEN) Emolisi fetale Anemia Iperbilirubinemia

4 Antigeni responsabili di alloimmunizzazione Rischio di MENSistema ematicoAntigeni eritrocitari AltoRh Kell D, c, E K BassoRh Kell Msa Duffy E, C, Ce, cE Kp a, Kp b S Fy a Molto bassoMSa Duffy Kidd M,N, SU Fy b Jk a,Jk b

5 Antigene Rh (D) Proteina pm kd Macacus Rhesus

6 Negatività antigene Rh (d) Etnia Caucasica (maggior parte)15 Basca35% Asiatici< 1% Afroamericani6%

7 Cause della immunizzazione Pregresse gravidanze con feti incompatibili Gravidanze a termine Aborti spontanei e procurati Trasfusioni di sangue incompatibile Teoria della nonna

8 Madre – feto + Trasfusione al parto Immuniz- zazione Eritroblastosi 2° gravidanza Immunizzazione da pregresse gravidanze

9 La risposta immunologica materna Nella maggior parte dei casi la immunizzazione è causata dal passaggio di 0.1 ml di sangue fetale La probabilità di immunizzazione è influenzata dalla compatibilità materno-fetale per il gruppo ABO La risposta immunologica primaria è in genere debole e di IgM che non attraversano la placenta (la prima gravidanza non è a rischio) Una seconda esposizione genera una risposta anamnestica in genere rapida ed esclusivamente di IgG

10 Idrope feto-placentare da anemia emolitica

11 Fisiopatologia della malattia emolitica fetale eritropoiesi extramidollare Ipoalbuminemia IDROPE Anemia Diminuito trasporto di O2 Insufficienza cardiaca Epatomegalia

12 Malattia Emolitica Neonatale (MEN): iperbilirubinemia All’inzio: letargia In seguito: ipertonia, crisi di apnea Kernittero: paralisi cerebraleparalisi cerebrale coreoatetosica, ritardo mentale, letargia, ipotonia (es.: paresi dello sguardo) e spasmi.

13 Numeri da ricordare Il 15% delle pazienti è Rh-, e la maggior parte ha partner Rh+, con una probabilità di avere figli Rh variabili ma nell’ordine del 75% circa Dopo il parto di un neonato Rh – la madre ha una probabilità di immunizzarsi nell’ordine del 15% Allo stato attuale, grave MEN nell’ordine di 1:1000 nati

14 Prevenzione MEN Prevenzione alloimmunizzazione Trattamento gravidanze con alloimmunizzazione

15 Prevenzione immunizzazione Rh Gruppo sanguigno, fattore Rh e test di Coombs indiretto all’inizio di ogni gravidanza test di Coombs ogni mese nelle gravide Rh negative Immunoprofilassi anti-D al momento del parto di un feto Rh+ e in tutte le occasioni di potenziale trasfusione feto-materna (previo consenso informato) Immunoprofilassi anti-D a 28 settimane Nessuna possibilità di profilassi per antigeni diversi dal D

16 Immunoprofilassi anti-D IgG anti-D ottenute dal sangue di donatori immunizzati Dosi variabili tra 100 e 300 mcg Alcuni propongono di usare la dose minore (100 mcg) e di valutare l’entità della emorragia feto-materna; se > 4 ml si somministra una dose maggiore Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

17 Rischio di immunizzazione Rh Dopo il parto di un bambino Rh positivo 15% Dopo immunoprofilassi al momento del parto 1% Dopo immunoprofilassi a 28 settimane e al parto 0,2% Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

18 Altre condizioni predisponenti all’ immunizzazione che richiedono immunoprofilassi anti-D Aborto Metrorragia Procedure invasive di diagnosi prenatale (CVS soprattutto) Manovre ostetriche (versione di feti podalici)

19 Trattamento delle gravide con alloimmunizzazione Rh Inquadramento del livello di rischio: Storia ostetrica Quantificazione degli anticorpi circolanti (titolo anticorpale) Controlli ecografici per identificare la presenza di anemia Se il rischio di anemia è elevato: Anticipazione del parto Trasfusioni fetali

20 Ecografia per la diagnosi di anemia fetale Il dosaggio della bilirubina amniotica ottenuta mediante amniocentesi, a lungo impiegato per la valutazione delle condizioni fetali, è stato sostituito di recente dall’ecografia Ricerca di segni iniziali di idrope In presenza di anemia severa la velocità di circolo aumenta; la misurazione con Doppler pulsato della velocità del flusso ematico nei vasi fetali correla con la anemia fetale Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

21 Doppler arteria cerebrale media (ACM)

22 Predizione anemia fetale con Doppler della arteria cerebrale media fetale Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000 Anemia lieve/moderata Anemia grave 1,5 MoM 1,2 MoM settimane Velocità ACM

23 Trattamento delle gravidanze con alloimmunizzazione Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna Titolo anticorpale < 1:16 Ripetizione dopo 2 settimane > 1:16 Ecografia Non anemia Ecografia dopo 1-2 settimane Anemia < 34 sett trasfusione > 34 sett parto

24 Trasfusione fetale intravascolare

25 Alloimmunizzazione antieritrocitaria materna Gruppo, Rh e test di Coombs in tutte le pazienti all’inizio della gravidanza Test di Coombs ogni mese nelle donne Rh- con partener Rh+ Immunoprofilassi anti-D al parto e forse a 28 settimane Riferimento delle gravidanze con alloimmunizzazione in centri di riferimento Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

26 Incompatibilità ABO Non e’ causa di idrope fetale Alla nascita i feti presentano, nella più grave delle situazioni, una anemia lieve o moderata Il % dei neonati di madri con incompatibiltà ABO presentano Coombs diretto positivo, ma solo una piccola % presenta segni di malattia emolitica Il management dell’incompatibilità ABO è un problema pediatrico


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