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Follow up delle Sindromi Coronariche Acute Pistoia, 11 Gennaio 2014 Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia.

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1 Follow up delle Sindromi Coronariche Acute Pistoia, 11 Gennaio 2014 Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia

2 LETTERA DI DIMISSIONE

3 Lettera di dimissione Diagnosi di dimissione DIAGNOSI DI DIMISSIONE Pistoia, 08/11/2013 Si dimette in data odierna il Sig. G.M., di anni 54, ricoverato dal 01/11 u.s., con diagnosi di: STEMI anteriore, complicato da fibrillazione ventricolare, trattato mediante PCI primaria su arteria interventricolare anteriore. Coronaropatia bivasale. Insufficienza ventricolare sinistra. Ipertensione arteriosa. Diabete mellito tipo 2. BPCO. BPCO.

4 Lettera di dimissione Sintesi Anamnestica SINTESI ANAMNESTICA Forte fumatore (ca. 40 sigg./die). BPCO. Ipertensione arteriosa. Diabete mellito tipo 2. Nessun precedente cardiologico. Terapia domiciliare: Amlodipina 5 mg 1 cp al dì; Metformina 500 mg 1 cp x 3 al dì. Non allergie, né intolleranze farmacologiche. Non allergie, né intolleranze farmacologiche.

5 Lettera di dimissione Motivo e modalità del ricovero MOTIVO E MODALITA’ DEL RICOVERO Il 23/12 u.s. accesso al P.S. per episodio protratto di dolore retrosternale (ca. 2 ore), con rilievo ECGrafico di onda di lesione a sede anteriore. Il paziente è stato sottoposto a coronarografia urgente (tempo precoronarico complessivo: ca. 150 minuti) e PCI primaria (stent medicato) su arteria interventricolare anteriore, con ottimo risultato angiografico finale (flusso TIMI 3). Durante la procedura episodio di fibrillazione ventricolare risolto mediante DC shock. Il 23/12 u.s. accesso al P.S. per episodio protratto di dolore retrosternale (ca. 2 ore), con rilievo ECGrafico di onda di lesione a sede anteriore. Il paziente è stato sottoposto a coronarografia urgente (tempo precoronarico complessivo: ca. 150 minuti) e PCI primaria (stent medicato) su arteria interventricolare anteriore, con ottimo risultato angiografico finale (flusso TIMI 3). Durante la procedura episodio di fibrillazione ventricolare risolto mediante DC shock.

6 Lettera di dimissione Sintesi del decorso clinico SINTESI DEL DECORSO CLINICO Durante la degenza il paziente si è mantenuto asintomatico, in condizioni di buon compenso emodinamico; il monitoraggio ECGrafico continuo non ha evidenziato turbe del ritmo degne di nota.

7 Lettera di dimissione Esami strumentali ESAMI STRUMENTALI ECG: ritmo sinusale (FC: 65 bpm); segni di recente necrosi anteriore. Ecocardiogramma: ventricolo sinistro ipertrofico, non dilatato, con ridotta funzione sistolica globale per acinesia dell’apice (SIV e parete posteriore: 12 mm; EDV: 85 ml; EF: 45%); sclerosi mitro-aortica; lieve insufficienza mitralica; sezioni destre, con stima della PAP, e pericardio: ndn.

8 Lettera di dimissione Esami strumentali (2) ESAMI STRUMENTALI Angiografia coronarica e procedura di PCI: Arteria interventricolare anteriore: occlusa al tratto medio. Arteria circonflessa: stenosi ai limiti della criticità (70%) a livello del tratto prossimale del ramo per il margine ottuso. Arteria coronaria destra: indenne. Eseguita angioplastica coronarica con impianto di stent medicato (Xience 2.25x18 mm) su arteria interventricolare anteriore con ottimo risultato angiografico finale (flusso TIMI 3).

9 Lettera di dimissione Esami ematochimici ESAMI EMATOCHIMICI Esami ematochimici: CPK max U/l; Hb: 14.4 g/dl; PLT: /mm 3 ; Glicemia: 144 mg/dl; Hb glicata: 7.2%; Creatininemia: 0.99 mg/dl; Na: 141 mEq/L; K: 4.1 mEq/L; GOT: 41 U/l; GPT: 25 U/l; Col. Tot.: 239 mg/dl; HDL: 43 mg/dl; LDL: 160 mg/dl; Trigliceridi: 181 mg/dl.

10 Lettera di dimissione Consigli e prescrizioni CONSIGLI E PRESCRIZIONI Vita esente da stress psico-fisici, con graduale ripresa delle attività abituali, evitando sforzi bruschi, intensi e protratti. Smettere di fumare. Mantenere valori pressori < 130/80 mmHg, Col. LDL < 70 mg/dl ed Hb glicata < 7%. Controllare tra circa dieci giorni emocromo, funzione renale ed epatica, elettroliti plasmatici, glicemia e CPK. Periodici controlli inoltre di Hb glicata, assetto lipidico e coagulativo. La visita di controllo è programmata presso gli Ambulatori di Cardiologia per il 10/12/2013 alle ore 14:00.

11 Lettera di dimissione Terapia domiciliare FARMACO Ore 8 Ore 13 Ore 20 NOTE Ticagrelor 90 mg 1 1 Dopo colazione e cena, per 12 mesi Cardioaspirin 100 mg 1 Dopo pranzo Bisoprololo 1.25 mg 1 Dopo colazione Ramipril 5 mg 1 1 Dopo colazione e cena Atorvastatina 80 mg 1 Dopo cena Metformina 500 mg 111 Ai pasti

12 I° CONTROLLO CARDIOLOGICO

13 I° controllo cardiologico Il primo controllo (ECG e visita cardiologica) deve essere effettuato a distanza di circa un mese dalla dimisione (preferibilmente presso la Cardiologia di riferimento). Il primo controllo (ECG e visita cardiologica) deve essere effettuato a distanza di circa un mese dalla dimisione (preferibilmente presso la Cardiologia di riferimento). L’80% degli eventi cardiovascolari che si verificano nel post-infarto avvengono già entro i primi 3 mesi dalla dimissione. E’ pertanto essenziale uno stretto follow-up a breve termine (1 mese) del paziente dimesso dopo una sindrome coronarica acuta. L’80% degli eventi cardiovascolari che si verificano nel post-infarto avvengono già entro i primi 3 mesi dalla dimissione. E’ pertanto essenziale uno stretto follow-up a breve termine (1 mese) del paziente dimesso dopo una sindrome coronarica acuta.

14 GUSTO IIb PURSUIT PARAGON Mehta et al, J Interv Cardiol mesi

15 I° controllo cardiologico ECG e visita cardiologica Anamnesi PA: 125/70 mmHg; FC: 80 bpm. Toni cardiaci validi e ritmici; non soffi patologici. Torace: MV aspro, negativo per stasi e broncostenosi. Non edemi declivi, né altri segni di scompenso cardiaco. Esame obiettivo Dalla dimissione paziente asintomatico (non angor; non dispnea; non cardiopalmo). ECG Ritmo sinusale (FC: 80 bpm); segni di pregressa necrosi anteriore stabilizzata.

16 Globuli Bianchi: 6.09x10 3 /mm 3 (4-7) Globuli Rossi: 4.3x10 6 /mm 3 (4-5.5) Emoglobina: 13.4 g/dl (12-16) Piastrine: 203x10 3 /mm 3 ( ) Glicemia: 130 mg/dl ( ) HbA1c: 6.8% Colesterolo Totale: 139 mg/dl Trigliceridi: 130 mg/dl Colesterolo HDL: 45 mg/dl Colesterolo LDL (calcolato): 68 mg/dl I° controllo cardiologico Esami ematochimici

17 Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria Fattore di rischio Obiettivo terapeutico Malattia Cardiovascolare Anti-aggregazione piastr., statina, ACE-I o ARB, β blocc. Pressione arteriosa < 130/80 mmHg Colesterolo LDL < 70 mg/dl Controllo metabolico HbA1c < 7% Frequenza cardiaca < 70 bpm Attività fisica min, 3-5 volte/sett. FumoInterruzione

18 Doppia anti-aggregazione piastrinica (per almeno 12 mesi, indipendentemente dal trattamento) Cardioaspirin 1 cp/Ticagrelor 90 mg 1 cp x 2 ACE inibitore o ARB (soprattutto se EF < 40%) Ramipril 5 mg 1 cp x 2 Statina (Atorvastatina ad alto dosaggio per almeno sei mesi, indipendentemente dalla lipemia) Atorvastatina 80 mg 1 cp Beta-bloccante (soprattutto in caso di IVS) Bisoprololo 1.25 mg 1 cp Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: terapia cardioattiva

19 Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: pressione arteriosa TARGET PA < 130/80 mmHg PA: 125/70 mmHg OKOK

20  Gli studi che hanno confrontato la terapia attiva versus placebo in pazienti con coronaropatia (EUROPA, ACTION- ipertesi e CAMELOT) hanno dimostrato che l’incidenza di eventi cardiovascolari è minore quando si raggiungono valori pressori < 130/80 mmHg.  Analisi di meta-regressione hanno evidenziato che, in pazienti con pregresso IMA, la terapia con ACE-inibitore e/o beta-bloccante è in grado di ridurre gli eventi fatali e non fatali; essendo tali benefici evidenti anche in pazienti normotesi, è probabile che essi siano indipendenti dalla riduzione pressoria. Evidenze scientifiche Cardiopatia ischemica

21 Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: assetto lipidico TARGET Col. LDL < 70 mg/dl Col. LDL: 68 mg/dl OKOK

22 “The Lower, the Better” Relative Risk for CHD (Log Scale)‏ LDL-C (mg/dL)‏ Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–39 Evidenze scientifiche Cardiopatia ischemica

23 Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: controllo metabolico TARGET HbA1c < 7% HbA1c: 6.9% OKOK

24 Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: frequenza cardiaca TARGET FC < 70 bpm (ottimale 55-65) FC: 80 bpm NONO Si procede alla titolazione del Bisoprololo a 2.5 mg/die

25 Correlazione tra variazione di FC e RRR per tutte le cause di morte Meta-analisi di 9 trials con beta-bloccanti; n: Correlazione tra FC e mortalità annuale Flannery et al. Am J Cardiol. 2008;101: r²=0.41 Variazione di FC (bpm) RRR mortalità r²=0.53 FC (bpm) Mortalità annuale Frequenza cardiaca e mortalità CV

26 Trial INVEST n: Hazard ratio stimata Incidenza eventi avversi (%) Eventi avversi (morte CV, IM e stroke nonfatali) Hazard ratio Frequenza cardiaca media al follow-up (bpm) ≤ 50 > < 55 > < 60 > < 65 > < 70 > < 85 > < 90 > < 75 > < 80 > < 95 > < 100 > 100 F.C. ≥70 bpm è associata ad una maggiore incidenza di eventi CV in soggetti ipertesi con cardiopatia ischemica Frequenza cardiaca ed eventi CV Kolloch R, et al. Eur Heart J. 2008;29:

27 Fox et al. Lancet. 2008;372: F.C. è predittrice di: Morte Cardiovascolare Insufficienza Cardiaca Infarto miocardico fatale e non Rivascolarizzazione coronarica

28 Heidland and Strauer. Circulation. 2001;104: La bradicardia previene le sindromi coronariche acute Frequenza cardiaca Rottura di placca coronarica

29 Flusso coronarico Sistole Diastole Frequenza cardiaca e flusso coronarico Il flusso coronarico è prevalentemente diastolico

30 Frequenza cardiaca nuovo paradigma Ferrari et al., Eur Heart J 2008, 10(Suppl) F7-10 ~ 300 mg ATP per battito ~ 30 kg ATP al giorno Una riduzione di 10 battiti al minuto riduce il consumo di ~ 5 kg ATP al giorno

31 Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: attività fisica minuti di attività fisica aerobia; 3-5 volte alla settimana

32 Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: fumo Abolizione COMPLETA del fumo Riduzione abitudine tabagica: NON RIDUCE rischio di cardiopatia ischemica (IMA); solo effetto marginale. Riduzione abitudine tabagica: NON RIDUCE rischio di cardiopatia ischemica (IMA); solo effetto marginale. Anche poche sigarette/die (1-4) aumentano il rischio di malattia coronarica. Anche poche sigarette/die (1-4) aumentano il rischio di malattia coronarica. Passaggio a sigarette a basso contenuto di nicotina: INUTILE. Passaggio a sigarette a basso contenuto di nicotina: INUTILE.

33 Mortalità (rapporto) U.S. Public Health Service, 1990 Fumo Mortalità per tutte le malattie cardiovascolari Non fumatori Non fumatori <10/die 10-20/die21-40/die>40/die Sigarette

34 Mortalità (rapporto) U.S. Public Health Service, 1990 Fumo Mortalità per cardiopatia ischemica Non fumatori Non fumatori <10/die 10-20/die21-40/die>40/die Sigarette

35 Rischio di IMA (rapporto) Fumo Studio Interheart Rischio di IMA Non fumatori Non fumatori <10/die 10-20/die>20/die Sigarette Teo KK et al. Lancet, 2006; 368:

36 Sindromi coronariche acute Prevenzione secondaria: fumo (2)

37 Nient’altro? Ecocardiogramma? Test provocativi? Coronarografia? I° controllo cardiologico Holter cardiaco?

38 I° controllo cardiologico Ecocardiogramma Indicazioni 1. In caso di EF < 45% alla dimissione. 2. In caso di insufficienza mitralica significativa. 3. In caso di complicanze in acuto (trombosi endocavitaria; pericardite; ecc.). Obiettivi a. Valutazione EF e cinetica regionale. b. Valutazione variazioni dell’insufficienza mitralica. c. Valutazione trombosi endocavitaria/versamento pericardico.

39 I° controllo cardiologico Ecocardiogramma (2) ECOCARDIOGRAMMA Ventricolo sinistro ipertrofico, di dimensioni nei limiti, con conservata funzione sistolica globale e limitata ipocinesia apicale (SIV e parete posteriore: 12 mm; EDV: 88 ml; EF: 54%. Non valvulopatie degne di nota. Sezioni destre e pericardio: nei limiti.

40 I° controllo cardiologico Test provocativi di ischemia Indicazioni 1. In caso sospetta ristenosi che avviene in genere entro i primi 12 mesi dopo PCI (30- 40% POBA, 20-30% BMS, < 10% DES). 2. In caso di rivascolarizzazione incompleta.

41 Class I Class I 1. Recidiva di sintomi compatibili con ischemia miocardica. Class IIa Class IIa 1. Pazienti asintomatici ad alto rischio, entro i primi 12 mesi dopo PCI: - pazienti con rivascolarizzazione incompleta; - pazienti con plurimi fattori di rischio; - pazienti con insufficienza ventricolare sinistra; - PCI su TC, IVA prossimale e complesse in generale; - pazienti con occupazioni critiche. I° controllo cardiologico Test provocativi di ischemia (2)

42 I° controllo cardiologico Coronarografia Indicazioni 1. Pazienti sintomatici o asintomatici con test provocativo positivo (anche in base alla soglia ischemica ed all’estensione dell’area ischemica). 2. Pazienti che sviluppano, senza altri evidenti motivi, significativa disfunzione sistolica ventricolare sinistra. 3. A discrezione dell’emodinamista in caso di PCI complesse, PCI su TC/IVA ostiale, PCI su biforcazioni, PCI di ristenosi intrastent.

43 I° controllo cardiologico Holter cardiaco Indicazioni Non esiste un’indicazione di routine; da effettuare solo in caso di problematiche aritmiche specifiche.

44 II° CONTROLLO CARDIOLOGICO

45 II° controllo cardiologico Il secondo controllo cardiologico deve essere effettuato a distanza di circa sei mesi dall’ evento acuto. Il secondo controllo cardiologico deve essere effettuato a distanza di circa sei mesi dall’ evento acuto. Tutti i pazienti devono essere sottoposti a ECG e visita cardiologica con: Tutti i pazienti devono essere sottoposti a ECG e visita cardiologica con: - verifica compliance farmacologica; - controllo fattori di rischio cardiovascolari; - controllo esami ematochimici; - verifica aderenza stile di vita.

46 II° controllo cardiologico Ecocardiogramma Indicazioni 1. In caso di EF < 40% alla dimissione. 2. In caso di insufficienza mitralica moderata ad un mese. Obiettivi a. Valutazione EF per eventuale indicazione ad ICD, CRT, CRT/D. b. Valutazione rimodellamento sfavorevole e variazioni dell’insufficienza mitralica.

47 II° controllo cardiologico Test provocativo, coronarografia, Holter cardiaco Le indicazioni all’eventuale esecuzione di test provocativi di ischemia, coronarografia ed Holter cardiaco rimangono invariate rispetto al precedente controllo.

48 SUCCESSIVI CONTROLLI CARDIOLOGICI

49 Successivi controlli cardiologici I successivi controlli cardiologici, da effettuarsi secondo le modalità precedenti, devono avere cadenza annuale. I successivi controlli cardiologici, da effettuarsi secondo le modalità precedenti, devono avere cadenza annuale. Tale frequenza dei controlli è valida in modo particolare per i pazienti a basso rischio cardiovascolare: Tale frequenza dei controlli è valida in modo particolare per i pazienti a basso rischio cardiovascolare: - pazienti asintomatici; - normale funzione sistolica ventricolare sinistra; - assenza di valvulopatie di rilievo; - rivascolarizzazione completa.


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