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1 La diagnosi descrittiva. 2 Comprendere i sintomi del paziente  La medicina clinica fa una distinzione chiara fra segni (rilevati attraverso un esame.

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1 1 La diagnosi descrittiva

2 2 Comprendere i sintomi del paziente  La medicina clinica fa una distinzione chiara fra segni (rilevati attraverso un esame obiettivo) e sintomi (non direttamente rilevabili ma comunque riferiti dal paziente).  La psicologia nega questa distinzione perché la descrizione del paziente di un fenomeno è comunque chiamato sintomo.

3 3 Per giungere alla formulazione di una diagnosi risulta necessario il rilevamento dei sintomi, oggettivi o soggettivi che siano. Esistono poi diversi modi di valutare e considerare i sintomi emersi. ESEMPIO: classificazione dimensionale VS VS classificazione descrittiva classificazione descrittiva

4 4 Classificazione dimensionale Classificazione descrittiva Legge i disturbi dal punto di vista delle interazioni e delle cause che incatenano alcune dimensioni separatamente misurabili Inserisce i disturbi all’interno di una scala, dove i criteri di inclusione/esclusione rispondono a item categoriali di tipo si/no. Un sistema più rapido, replicabile, comunicabile e tendenzialmente “laico” dal punto di vista teorico Uno sguardo più vario e complesso, clinicamente più adeguato ma più discutibile dal punto di vista concettuale e molto più “impegnativo”. Categoria e dimensione

5 5 Diagnosi descrittiva (categoriale) e psicodinamica 1.Ateoretica 2.Descrizione 3.Dimensione sincronica 4.Criterio normativo esterno 1.Importanza fondamentale teoria 2.Comprensione 3.Dimensione sincronica e diacronica 4.Senso della sofferenza Importanza Ordine del senso (sintomo) Ordine del processo (anamnesi)

6 6 Il DSM IV-TR si basa sulla diagnosi descrittiva : Il DSM si rifà alla caratterizzazione descrittiva, divenendo così uno strumento utile al fine diagnostico, senza fornire una chiave di interpretazione e comprensione dei sintomi.  Il vantaggio più evidente consiste nell’offerta di un “linguaggio comune” attraverso cui i clinici dei diversi orientamenti riescono a comprendersi.  Lo svantaggio più evidente consiste nella mancanza di attenzioni verso le caratteristiche peculiari di ciascun individuo.

7 7 La suddivisione multiassiale del DSM Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l’esito. Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l’esito. La classificazione multiassiale del DSM-IV comprende cinque assi: La classificazione multiassiale del DSM-IV comprende cinque assi:  Asse I: Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica essere oggetto di attenzione clinica  Asse II: Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale  Asse II: Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale  Asse III: Condizioni Mediche Generali  Asse III: Condizioni Mediche Generali  Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali  Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali  Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento  Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento

8 8 L’uso del sistema multiassiale facilita la valutazione ampia e sistematica dei vari disturbi mentali e condizioni mediche generali, dei problemi ambientali e psicosociali e del livello di funzionamento, che potrebbero essere trascurati se il centro dell’attenzione fosse rivolto alla valutazione di un singolo problema in atto. Un sistema multiassiale fornisce un conveniente schema per organizzare e comunicare l’informazione clinica, per cogliere la complessità delle situazioni cliniche, e per descrivere l’eterogeneità degli individui che si presentano con la stessa diagnosi. Inoltre, il sistema multiassiale favorisce l’applicazione del modello biopsicosociale negli ambienti clinici, didattici e di ricerca.

9 9 Asse I: Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Sull’Asse I si riportano tutti i vari disturbi o condizioni della Classificazione, eccetto i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale (che vengono riportati sull’Asse II). Quando un individuo presenta più di un disturbo di Asse I, dovrebbero essere tutti riportati. Se è presente più di un disturbo di Asse I, si dovrebbe indicare la diagnosi principale o il motivo della visita elencandoli per primi.

10 10 ASSE I Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’AdolescenzaDisturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull’Asse II) Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale Disturbi Correlati a Sostanze Disturbi Correlati a Sostanze Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici Disturbi dell’Umore Disturbi dell’Umore Disturbi d’Ansia Disturbi d’Ansia Disturbi Somatoformi Disturbi Somatoformi Disturbi Fittizi Disturbi Fittizi Disturbi Dissociativi Disturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere

11 11 Disturbi dell’Alimentazione Disturbi del Sonno Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove Disturbi dell’Adattamento Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

12 12 Asse II: Disturbi di Personalità‚ Ritardo Mentale  Non si deve ritenere che la codificazione dei Disturbi di Personalità sull’Asse II implichi che la loro patogenesi o la gamma dei trattamenti appropriati siano fondamentalmente diverse rispetto a quelle dei disturbi codificati sull’Asse I.  L’Asse II può essere utilizzato per indicare importanti caratteristiche di personalità maladattive che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità.  Sull’Asse II si può anche indicare l’uso abituale di meccanismi di difesa maladattivi

13 13 Criteri diagnostici generali del DSM-IV per Disturbo di Personalità  A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo Questo modello si manifesta in due o più delle seguenti aree:  Cognitività (cioè modi di percepire ed interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti).  Affettività (cioè la varietà, intensità, labilità ed adeguatezza della risposta emotiva)  Funzionamento interpersonale  Controllo degli impulsi

14 14  B. E’ rigida e invade un’ampia gamma di situazioni sociali e personali.  C. Porta ad un disagio di rilievo clinico o ad una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti aree.  D. E’ stabile e di lunga durata e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta.  E. Non deve essere l’espressione o la conseguenza di un altro disturbo mentale.  F. Non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale

15 15 Asse III: Condizioni Mediche Generali Sull’Asse III si riportano le Condizioni Mediche Generali in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o il trattamento del disturbo mentale dell’individuo. La distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I, II e III non implica che vi siano differenze fondamentali nella loro concettualizzazione, che i disturbi mentali non siano correlati a fattori o processi fisici o biologici, o che le condizioni mediche generali non siano correlate a fattori o processi comportamentali o psicosociali.

16 16 ASSE III: Condizioni Mediche Generali 1)Alcune malattie infettive o parassitarie. 2)Neoplasie. 3)Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche e Malattie del sistema nervoso 4)Malattie dell’occhio e annessi 5)Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo. 6)Malattie del sistema circolatorio 7)Malattie del sistema respiratorio. 8)Malattie del sistema digerente 9)Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo. 10)Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo 11)Malattie del sistema genito-urinario 12)Gravidanza, parto e puerperio. 13)Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale 14)Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche. 15)Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove 16)Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni 17)Cause esterne di morbidità e di mortalità. 18)Fattori influenzanti lo stato di salute

17 17 Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali  Vengono classificati qui i problemi psicosociali ed ambientali possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali (Asse I e Asse II).  Un problema psicosociale o ambientale può corrispondere a un evento vitale negativo, una difficoltà o una carenza ambientale, uno stress familiare o interpersonale di altro tipo, alla inadeguatezza del supporto sociale o delle risorse personali, o ad altri problemi legati al contesto nel quale si sono sviluppate le difficoltà dell’individuo.  I cosiddetti eventi stressanti positivi, quali una promozione sul lavoro, dovrebbero essere indicati solo quando costituiscono o causano un problema, come nel caso in cui la persona abbia difficoltà ad adattarsi alla nuova situazione.  I problemi psicosociali possono anche svilupparsi come conseguenza della psicopatologia, o possono costituire problemi che meritano di essere considerati nel piano generale del trattamento.

18 18 ASSE IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali  Problemi con il gruppo di supporto principale  Problemi legati all’ambiente sociale  Problemi di istruzione  Problemi lavorativi  Problemi abitativi  Problemi economici  Problemi di accesso ai servizi sanitari  Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità  Altri problemi psicosociali e ambientali

19 19 Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento  Sull’Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di funzionamento globale. Questo tipo di informazione è utile per pianificare il trattamento, misurare il suo impatto e predirne l’esito.  Il funzionamento globale viene riportato sull’Asse V tramite la Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF). La VGF può essere particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini globali, utilizzando una misura singola. La VGF deve essere utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo.  La Scala VGF è divisa in dieci ambiti di funzionamento. Fare una valutazione in base alla VGF implica la scelta di quel valore che meglio riflette il livello di funzionamento globale dell’individuo.

20 20 Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF) : funzionamento superiore alla norma 90-81: sintomi assenti o minimi 80-71: sintomi transitori e attendibili a fonti di stress 70-61: alcuni sintomi lievi 60-51: sintomi moderati 50-41: sintomi gravi 40-31: alterazioni nel test di realtà e nella comunicazione 30-21: comportamento influenzato da deliri e allucinazioni 20-11: qualche pericolo di far male a sé o agli altri 10-1 : persistente pericolo di far male in modo grave a sé o agli altri agli altri 0 : informazioni inadeguate 0 : informazioni inadeguate

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23 23 Casi Clinici e Criteri Diagnostici

24 24 Caso clinico: Una valle di lacrime Un’impiegata di 38 anni descrive ad uno psichiatra i suoi gravi problemi di sonno. Di solito va a letto alle 18:00 e dorme profondamente fino alle 7:00. La ragione per cui attualmente cerca aiuto è che il mese scorso le è stata ritirata la patente poiché si era addormentata alla guida della sua auto e, uscendo da un parcheggio, aveva urtato contro un palo del telefono. Di conseguenza adesso si deve svegliare alle 6:00 per giungere in tempo al lavoro alle 8:15, utilizzando i mezzi pubblici. Al risveglio si sente solitamente intontita ed “estraniata”. Durante il giorno continua ad avvertire sonnolenza. Frequentemente si addormenta sull’autobus, superando la fermata alla quale deve scendere. Recentemente si è assunta dei compiti di vendita al di fuori dell’orario di lavoro, nel tentativo di rimanere in piedi almeno parte del tempo che trascorre fuori dal suo ufficio. Nei fine-settimana rimane a letto a dormire tutto il giorno, alzandosi soltanto per andare in bagno o per i pasti, eccetto qualche sabato durante il quale svolge le sue abituali mansioni domestiche.

25 25 La paziente non crede di russare durante il sonno (come sarebbe probabile in un Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione) e nega di avere incubi (come nel Disturbo da Incubi), sonnambulismo (come nel Disturbo da Sonnambulismo) o perdita improvvisa del tono muscolare (Cataplessia) o sensazioni di paralisi al risveglio, entrambi sintomi della Narcolessia. Prima dell’esordio del suo disturbo del sonno, la paziente aveva bisogno generalmente soltanto di 6-7 ore di sonno per notte. Durante il primo anno della sua “sonnolenza” iniziò ad assumere caffeina a scopo autoterapico, fino a 10 tazze di caffé e 1-2 litri di cola al giorno. Oltre alla sonnolenza la paziente ha presentato gravi periodi ricorrenti di depressione approssimativamente fino dall’età di 13 anni. Per diversi mesi prima della visita psichiatrica, aveva cominciato a manifestare crisi di pianto in ufficio. Talvolta erano talmente improvvise che non aveva il tempo di nascondersi in bagno. Ammette problemi di concentrazione e nota di trarre meno piacere del solito dal proprio lavoro.

26 26 Nutre sentimenti di rabbia e pessimismo negli ultimi anni ed ha notato che questi si sono recentemente accentuati da quando ha smesso di controllare il suo diabete e il peso corporeo. Si sente in colpa poiché si sta danneggiando fisicamente e sta lentamente morendo. Talvolta pensa di meritare la morte. Dai 18 ai 33 anni era stata trattata con psicoterapia e durante quel periodo la sua depressione era gradualmente peggiorata. Più recentemente le erano stati prescritti antidepressivi, compresi imipramina, desipramina e fluoxetina, ognuno dei quali aveva migliorato l’umore e la vigilanza per diversi mesi. Tendeva ad addormentarsi nelle sedute serali della psicoterapia di gruppo. Il diabete le era stato diagnosticato a 11 anni. Aveva perso il controllo del peso e della glicemia per la prima volta durante l’adolescenza ed in seguito frequentemente. Al momento della valutazione il suo peso superava del 30% quello ideale, prendeva 52 unità di insulina al giorno, ma non rispettava orari regolari per i pasti né si sottoponeva a controlli ematici o delle urine. I risultati di recenti determinazioni randomizzate della glicemia erano anormalmente elevati.

27 27 Si era sviluppata una retinopatia diabetica significativa, che la obbligava ad usare una lente di ingrandimento per la lettura. Aveva una lieve ipertensione su base diabetica senza apparente danno renale ed assumeva una compressa di diuretico al giorno. La paziente aveva ottenuto un rendimento scarso alla high school ed aveva frequentato la business school per 4 anni ma senza riuscire a laurearsi. Aveva avuto qualche speranza di stabilire una relazione sentimentale ma non aveva mai avuto un fidanzato stabile. Attualmente vive a casa con sua madre e non ha amici stretti al di fuori della sua famiglia. Venne chiarito che l’esordio dei problemi del sonno e il più recente periodo depressivo avevano coinciso. La storia familiare della paziente rivelò che uno dei suoi 5 fratelli faceva un sonnellino pomeridiano e dormiva 7 ore a notte. Peraltro non vi era storia di disturbi del sonno, diabete o trattamenti per la depressione nella sua famiglia. Mentre la paziente descriveva il suo problema allo psichiatra guardava in basso e parlava con voce bassa e monotona. Rispondeva prontamente alle domande ma senza elaborazione, piangendo copiosamente.

28 28 La paziente venne ricoverata in ospedale per un approfondimento. L’osservazione infermieristica documentò che dormiva ore al giorno. Era molto compromessa nei test di vigilanza, che includevano il premere un pulsante ogni volta che compariva la lettera “X” in una serie di lettere presentate visivamente alla velocità di una al secondo; durante due prove totalizzò il 4% di risposte corrette, riferite ad un punteggio normale del 66%-78%. Presentava una latenza di sonno multipla media (cioè l’inizio del sonno dopo avere spento la luce), di 8,5 minuti durante quattro sonnellini giornalieri registrati poligraficamente, un risultato compatibile con una sonnolenza soltanto lieve. Il monitoraggio del sonno notturno rivelò una latenza REM anormalmente breve di 2 minuti ed un incremento anormale (42%) del sonno REM e nessun’altra alterazione. La paziente aveva solo il 2% di veglia, molto meno di quanto ci si attendesse in una registrazione prolungata; questo era compatibile con la sua sonnolenza diurna. Continuò a dormire per 9 ore e mezzo, finché non fu svegliata per permettere l’uso del laboratorio per le mansioni diurne.

29 29 Discussione sul caso Nonostante questa paziente presenti periodi ricorrenti di depressione, i sintomi che la infastidiscono maggiormente sono la sonnolenza diurna eccessiva (si addormenta sull’autobus, rimane a letto tutto il giorno nel fine settimana) e il passaggio prolungato allo stato di veglia completa (si sente intontita ed “estraniata” al risveglio). Gli esami di laboratorio sul sonno (sonno prolungato, compromissione della vigilanza, latenza REM accorciata, aumento dell’attività REM) confermano l’ipersonnia lamentata. In questo caso non vi è evidenza che l’ipersonnia sia giustificata dall’insonnia o che si verifichi esclusivamente durante il corso di un altro disturbo del sonno (es. Narcolessia, Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione) o che rappresenti il risultato degli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale o dell’uso di sostanze. L’eccessivo grado di sonnolenza è compatibile con quanto osservato nell’ Ipersonnia Primaria.

30 30 Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente. Tuttavia, poiché l’esordio del disturbo del sonno sembra aver coinciso con la ricaduta depressiva più recente, sembra ragionevole concludere che l’ipersonnia sia correlata con il Disturbo dell’Umore. Quindi la diagnosi principale è Ipersonnia Correlata a Disturbo Depressivo Maggiore. Gli episodi depressivi ricorrenti giustificano la diagnosi addizionale sull’Asse I di Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente. La ragione per cui al disturbo del sonno causato dal Disturbo dell’Umore viene data una diagnosi separata è che l’ipersonnia rappresenta la lamentela principale ed è sufficientemente grave da richiedere attenzione clinica indipendente. Altrimenti verrebbe considerata semplicemente un sintomo del Disturbo Depressivo Maggiore e non richiederebbe una diagnosi indipendente.

31 31 Caso clinico: Venditore di automobili Un venditore di automobili di 29 anni viene inviato ad una visita psichiatrica dalla propria fidanzata, un’infermiera psichiatrica, che sospettava fosse affetto da un Disturbo dell’Umore, anche se il paziente era riluttante ad ammettere di potere essere una persona “malinconica”. Secondo lui, fin dall’età di 14 anni, presentava cicli alternanti e ricorrenti che definiva “periodi buoni e periodi negativi”. Durante un “periodo negativo”, che di solito durava 4-7 giorni, dormiva eccessivamente, ore al giorno, aveva scarsa energia, sicurezza e motivazione, insomma “vegetava” secondo la sua espressione. Spesso cambiava umore bruscamente, di solito al risveglio mattutino, ed aveva 3 o 4 giorni di eccessiva sicurezza, aumentata partecipazione sociale, e lucidità di pensiero (“le cose mi balenavano alla mente”). In quei periodi si dava all’alcool per esaltare l’esperienza ma anche per facilitare il sonno.

32 32 Occasionalmente i periodi “buoni” duravano 7-10 giorni, ma culminavano in scoppi di irritabilità e ostilità che spesso preannunciavano il passaggio ad un nuovo periodo di giornate “negative”. Ammetteva di fare uso frequente di marijuana, che secondo lui lo aiutava ad “adattarsi” alla routine giornaliera. A scuola gli A e B si alternavano con i C e D, con il risultato che il paziente era considerato uno studente brillante con prestazioni globali mediocri a causa di una “motivazione instabile”. Anche come venditore di automobili le prestazioni erano irregolari, con giornate “buone” che annullavano quelle “negative”; tuttavia anche durante le giornate “buone” talvolta era polemico con i clienti e perdeva vendite che sembravano sicure. Sebbene fosse considerato affascinante in molti circoli sociali, allontanava gli amici quando era ostile ed irritabile. Tipicamente accumulava impegni sociali durante le giornate “negative” e se ne occupava contemporaneamente il primo giorno di un periodo “buono”.

33 33 Discussione sul caso Questo paziente ha presentato durante gli ultimi 2 anni molti periodi nei quali ha mostrato alcuni sintomi caratteristici sia della sindrome depressiva che di quella maniacale. Caratteristici delle giornate “buone” sono l’eccessiva sicurezza, l’iperattività e la scarsa capacità di giudizio (promiscuità). Questi periodi sono pericolosamente vicini a soddisfare i criteri per l’ Episodio Maniacale, ma non sono sufficientemente gravi da causare una compromissione marcata del funzionamento sociale o lavorativo, richiesta per tale diagnosi. Analogamente le giornate “negative”, caratterizzate da ipersonnia e mancanza di energia, sicurezza e motivazione, non sono sufficienti per gravità e durata a soddisfare i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. Inoltre, i brevi cicli si susseguono irregolarmente sebbene cronicamente. Quindi, in assenza di uso di sostanze o di una condizione medica generale che possano causare il disturbo, la diagnosi appropriata è Disturbo Ciclotimico.

34 34 Se dopo almeno 2 anni di Disturbo Ciclotimico si fosse verificato un Episodio Maniacale franco, si sarebbe posta la diagnosi addizionale di Disturbo Bipolare I sovrapposto. Se vi fosse una chiara anamnesi di un Episodio Depressivo Maggiore, la diagnosi sarebbe Disturbo Bipolare II anziché Disturbo Ciclotimico. La presenza di Episodi Ipomaniacali preclude la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore, la presenza di un Episodio Depressivo Maggiore esclude la diagnosi di Disturbo Ciclotimico.Disturbo Bipolare IDisturbo Bipolare IIDisturbo Depressivo Maggiore Si sospettano le diagnosi addizionali di Abuso di Alcool e Abuso di Cannabis, ma sono disponibili informazioni insufficientiAbuso di AlcoolAbuso di Cannabis

35 35 Caso clinico: “Questo non è vivere, è vegetare!” Lidia è un’insegnante di scuola media, ha 25 anni, è sposata senza figli. Si presenta in ambulatorio per una visita specialistica consigliata dal proprio medico di base

36 36 MD: Vorrebbe raccontarmi i motivi per i quali chiede aiuto? PZ: Il problema principale è che da tempo non riesco più a concentrarmi sul lavoro e mi sento inspiegabilmente stanca e svogliata. Questo stato mi crea grande imbarazzo. MD: Pensa che sia il lavoro l’origine delle sue preoccupazioni? PZ: Credo di no. Mi è sempre piaciuto insegnare e stare a contatto con i giovani e tutti quelli che mi conoscono mi reputano una persona precisa ed affidabile. Gli impegni di lavoro sono sempre gli stessi, probabilmente sono demotivata e mi appare tutto più difficile.

37 37 MD: I suoi colleghi hanno notato questa condizione di malessere? PZ: Ne sono a conoscenza, tanto che agli inizi cercavano di aiutarmi facendosi carico di alcuni compiti di lavoro; poi, quando si sono accorti che continuavo a stare male, hanno iniziato ad evitarmi pensando che mi approfittassi della loro disponibilità per lavorare meno. MD: Ed i suoi familiari cosa pensano di questo malessere? PZ: Mio marito e tutti i miei amici sono preoccupati. Dicono che sono cambiata, che non ho più l’entusiasmo di prima e che accetto sempre passivamente le loro decisioni. In particolare mio marito dice che lo trascuro ed io mi sento in colpa perché gli voglio bene. Ultimamente litighiamo spesso, afferma di essere stanco di me e sostiene che sono io che non voglio reagire. In fondo credo abbia ragione, ma non ci riesco proprio.

38 38 MD: Mi sembra di capire dal suo racconto che questo disagio duri da un po’ di tempo. Sarebbe in grado di raccontarmi come è iniziato e se vi sono altri sintomi che la disturbano, oltre la difficoltà di concentrazione e la stanchezza? PZ: Credo che sia cominciato tutto circa un anno e mezzo fa. Ricordo che avevo iniziato a progressivamente a dormire male: mi svegliavo di notte facendo una gran fatica a riaddormentarmi. All’inizio non me ne preoccupavo, pensavo di essere solo un po’ stressata. Con il passare del tempo però mi accorgevo di essere più stanca del solito e spesso avevo sonnolenza nel corso della giornata. Questo fatto mi creava problemi particolari nel preparare le mie lezioni. Nei mesi successivi anche la concentrazione si era ridotta e mi accorgevo di avere meno voglia non solo di lavorare ma anche di fare cose piacevoli.

39 39 MD: Non ha pensato di rivolgersi ad un medico quando si è accorta che questo malessere non passava? PZ: Certo che l’ho fatto, dopo qualche mese che dormivo male, sono andata dal mio medico di base. MD: E lui cosa le ha consigliato di fare? PZ: Beh, per prima cosa mi visitò per assicurarsi -mi disse- che non avessi qualche problema di tipo fisico. Poi chiese come erano le mie abitudini notturne e gli confermai che prima di allora avevo sempre dormito bene e con beneficio. Infine mi consigliò di fare alcuni esami del sangue.

40 40 MD: Cosa è successo dopo? PZ: Quando sono tornata al controllo con gli esami pronti, tutti nella norma, il mio medico mi chiese se avevo preoccupazioni particolari in quel periodo. Gli dissi che mi sentivo demoralizzata e che il mio unico desiderio era quello di riprendere a dormire ed essere efficiente come prima. MD: E quindi? PZ: Mi diede qualcosa per dormire. Non ricordo più come si chiamava quella medicina, il medico mi disse che era un blando ansiolitico e che mi avrebbe rilassata e favorito il sonno.

41 41 MD: Ha avuto benefici da quel farmaco? PZ: Il problema è che all’inizio della terapia il sonno sembrava essere tornato normale, ero meno stanca e riuscivo a concentrarmi meglio. Dopo pochi mesi di assunzione però avevo nuovamente cominciato a svegliarmi la notte ed il medico mi aveva nuovamente cambiato le pastiglie dicendo che probabilmente mi ero abituata a quella sostanza. Da allora ho provato diversi farmaci per dormire, senza mai risolvere completamente il problema. Ad essere sincera, faccio spesso di testa mia, esagerando un po’ con le dosi. MD: Non ha mai pensato di consultare qualcun altro? PZ: In verità sia il mutualista che mio marito hanno tentato più volte di mandarmi da uno specialista

42 42 MD: Ci è mai andata? PZ: No, pensavo che tanto sarebbe stato inutile, mi avrebbe probabilmente fatto fare altri esami e poi tutto sarebbe tornato come prima. Inoltre –mi vergogno un po’ a dirglielo- ho sempre pensato che da quel tipo di medico ci andassero solo quelli con qualche rotella fuori posto, ed ho avuto paura che gli altri lo venissero a sapere. D’altra parte mi sono resa conto che il mio rpoblema forse non è solo un disagio fisico ed è giusto che l’affronti sotto un diverso punto di vista. MD: In virtù di quello che mi ha appena raccontato, che ne pensa di sottoporsi ad un trattamento specialistico? PZ: Penso che a questo punto sia necessario. Mi rendo conto che questo malessere compromette seriamente la mia vita familiare e lavorativa ed io invece desidero vivamente tornare ad essere quella di prima.

43 43 Caso clinico: Ancora studentessa Ellen Waters era stata inviata dal suo psicoterapeuta per una valutazione medica di un tono dell’umore persistentemente depresso e di attacchi di panico. Ellen è una studentessa laureata di 37 anni, che vive da sola e si mantiene lavorando come assistente sanitaria a domicilio. Ha completato il corso per un Ph.D. in sociologia 3 anni fa, ma non ha ancora iniziato la tesi. Ellen è una donna dall’aspetto triste e riferisce di essere stata infelice per la maggior parte della sua vita, con brevi periodi di reale benessere. Il padre aveva problemi con l’alcool e il matrimonio dei suoi genitori era stato molto conflittuale. Nega di avere subito abuso sessuale o fisico, ma pensa che i suoi genitori la sottoponessero ad un “abuso emotivo”. Fu inviata per un trattamento per la prima volta all’età di 14 anni, quando mise in atto un tentativo di suicidio e negli anni più volte la sua depressione lieve si è riacutizzata, ma senza che richiedesse un trattamento.

44 44 Due anni fa, quando frequentava il suo ragazzo da circa 4 anni, divenne chiaro che egli non desiderava sposarsi o vivere con lei. Iniziò a farsi più depressa e a manifestare attacchi di panico e in quel periodo iniziò una psicoterapia. Nel mese precedente la visita, riferisce di essere stata depressa per la maggior parte del tempo e di essere aumentata di circa 5 chili, sgranocchiando continuamente patatine o biscotti o facendosi dei panini con il burro di noccioline. Spesso si sveglia a metà della notte, non riesce a riaddormentarsi per ore e poi dorme in eccesso il giorno seguente, spesso fino a 18 ore. Dice di sentirsi come un peso morto, le gambe e le braccia sono pesanti ed è sempre stanca. Rimugina sui propri fallimenti e non riesce a concentrarsi su nessuna lettura seria. Sebbene spesso desideri morire, non ha messo in atto recentemente tentativi di suicidio

45 45 L’umore di Ellen è chiaramente reattivo agli eventi. Piccole attenzioni da parte del suo terapeuta o del suo ragazzo possono farla stare veramente bene per ore. Ha analogamente una reazione estrema ad ogni tipo di rifiuto. Se un amico non ricambia una telefonata, o se qualcuno appare interessato sentimentalmente e poi lascia perdere, si sente sconvolta al punto di non potere lavorare. Quindi sta a casa, mangia eccessivamente ed evita la gente. La storia scolastica e professionale è stata irregolare. Ha ottenuto un master in psicologia e lavorato per un periodo come consulente, ma lo ha trovato troppo sconvolgente. Quindi ha iniziato un programma per un Ph.D. in sociologia ed ha completato il corso che però ha interrotto per prepararsi in fisioterapia. Non ha mai mantenuto uno stesso lavoro per più di pochi anni ed ha trascorso molto tempo della sua vita adulta come studentessa. La sua attuale storia sentimentale è stata la più lunga che abbia mai mantenuto. Precedentemente ha vissuto una volta con un uomo, ma la relazione era stata breve e tumultuosa. I suoi fidanzati l’hanno descritta come “bisognosa di affetto e dipendente” e sembra che il suo attuale fidanzato tema queste caratteristiche.

46 46 Sebbene Ellen riferisca una depressione cronica, quando le viene chiesto di parlare di periodi in cui si sente “su”, descrive molti episodi con umore anormalmente elevato, che si sono protratti per diversi mesi. Durante questi periodi possono esserle sufficienti 4 o 5 ore di sonno, raggiunge bollette telefoniche costosissime e le sembra che i suoi pensieri siano accelerati. Riusciva a concludere molto, ma i suoi amici erano ovviamente preoccupati per la modificazione del suo comportamento e la sollecitavano a “rallentare” e a “calmarsi”. Non si è mai realmente messa nei guai durante questi episodi.

47 47 Discussione sul caso La lunga storia di sintomi depressivi lievi suggerisce la diagnosi di Disturbo Distimico. Tuttavia i molteplici episodi di elevazione dell’umore, riduzione del tempo del sonno, aumento dell’attività e accelerazione dei pensieri indicano chiaramente degli Episodi Ipomaniacali, che escludono la diagnosi di Disturbo Distimico in favore di quella di Disturbo Bipolare II. Poiché è in atto un Episodio Depressivo Maggiore (incremento ponderale, insonnia, problemi a concentrarsi, autorimprovero, ideazione suicidaria) si potrebbe ulteriormente specificare Attuale Episodio Depressivo. Mentre la maggior parte dei pazienti con un Episodio Depressivo Maggiore presenta problemi a dormire e perdita dell’appetito, Ellen spesso dorme 18 ore ed ha avuto un incremento dell’appetito.

48 48 Queste caratteristiche, spesso denominate “sintomi vegetativi inversi”, in presenza di umore depresso reattivo ad eventi positivi e di ipersensibilità al rifiuto, giustificano la specificazione ulteriore Con Manifestazioni Atipiche. È stato dimostrato che questo quadro clinico si associa con una buona risposta agli inibitori delle monoaminossidasi e ad una risposta più scarsa agli antidepressivi triciclici tradizionali. Ellen lamenta anche degli “attacchi di panico”. Supponiamo che manifesti i caratteristici sintomi degli attacchi di panico e il timore che si ripresentino, ma non sintomi agorafobici; in questo caso, aggiungeremmo la diagnosi di Disturbo di Panico senza Agorafobia.

49 49 Rx Florida Nell’inverno 1982, John Redland, un medico di 42 anni, coniugato e con due bambini, aderisce ad un programma speciale di trattamento per la depressione del National Insitute of Mental Health (NIMH). Afferma che nelle ultime settimane si era accorto che stava di nuovo scivolando nella depressione. John dice che la sua prima depressione risale all’età di 21 anni, quando si era trasferito nell’area metropolitana di Washington, D.C., dalla Florida, dove era vissuto fino a quel momento. La depressione si fece ricorrente nei quattro inverni successivi, mentre era al college e all’inizio degli studi universitari. Durante l’ultimo di questi episodi John fu ricoverato e gli fu detto che, a causa di queste depressioni ricorrenti, era improbabile che riuscisse a diventare un medico, il suo obiettivo nella vita.

50 50 Rimase in stato depressivo e ricoverato per tutto l’anno successivo e durante questo periodo fu trattato con la sola psicoterapia. La sua depressione andò incontro a remissione nella primavera e rimase libero da sintomi depressivi per molti anni, durante i quali completò la facoltà di medicina e l’internato. Tuttavia, le depressioni invernali si erano ripresentate ogni anno per 9 anni prima che aderisse al programma di trattamento del NIMH. John attualmente è consapevole che tutti i suoi episodi depressivi seguono lo stesso modello. Iniziano intorno ai primi di Dicembre (più o meno tre settimane) e cominciano ad alleviarsi in Aprile. Nella maggior parte degli anni l’esordio della depressione è graduale, ma talvolta si manifesta più bruscamente, apparentemente in risposta a qualche evento ambientale stressante. Quando è depresso, John è letargico, apatico, irritabile e pessimista; il suo umore peggiora al mattino.

51 51 Non riesce a dormire durante la notte, ha un’attrazione per i carboidrati (pane, dolci, biscotti) e aumenta di peso. Ha notato che i suoi abiti invernali sono due taglie più grandi di quelli estivi. Ricorda di essersi sentito molto meglio durante una vacanza estiva a Bermuda e che l’umore era migliorato dopo pochi giorni dall’arrivo. Tuttavia ricadde dopo pochi giorni dal rientro a casa. Ricorda anche un inverno particolarmente difficile quando lavorava a Syracuse, New York. Queste associazioni tra latitudine, clima e umore gli fanno chiedere se il clima possa realmente influenzare i suoi cambiamenti di umore. John è stato trattato per molti anni con la psicoterapia e un antidepressivo triciclico e li ha trovati entrambi “di aiuto”.

52 52 Discussione sul caso Vi sono pochi dubbi sul fatto che John sia affetto da un Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente. Ha presentato numerosi episodi con umore persistentemente depresso, disturbi del sonno, aumento dell’appetito e incremento ponderale, ridotta energia e perdita di interesse per le attività abituali. Poiché sta di nuovo “scivolando nella depressione”, annotiamo la gravità attuale come Lieve, sebbene nel passato le sue depressioni siano state gravi. Ciò che è insolito negli episodi depressivi di John è che iniziano apparentemente tutti nell’inverno e vanno incontro a remissione in primavera. I disturbi dell’umore ricorrenti che iniziano e terminano regolarmente in un particolare periodo dell’anno sono stati denominati Disturbi Affettivi Stagionali.Disturbi Affettivi Stagionali

53 53 Il caso di John illustra la modalità più comune con la depressione che inizia in autunno o inverno e termina in primavera. Modelli meno comuni riguardano depressioni o Episodi Maniacali che iniziano in estate e vanno incontro a remissione in autunno o inverno. Nel DSM-IV il concetto di Disturbo Affettivo Stagionale viene espresso con la specificazione Ad Andamento Stagionale. L’andamento stagionale dovrebbe essere stato presente, come in questo caso, almeno nei due anni precedenti, in assenza di episodi non stagionali nello stesso periodo. Gli episodi stagionali dovrebbero sostanzialmente superare numericamente quelli non stagionali nella vita del paziente.Episodi Maniacali

54 54 L’incremento ponderale e il desiderio per i carboidrati di John sono tipici dei pazienti con Disturbo Affettivo Stagionale. Per altri versi il caso di John è atipico; la maggior parte di questi pazienti sono donne e la maggior parte lamentano un aumento del sonno (ipersonnia) piuttosto che un disturbo del sonno (insonnia).

55 55 Disturbi dell’umore Disturbi dell’umore  La prima parte descrive gli episodi di alterazione dell’umore (Episodio Depressivo Maggiore, Episodio Maniacale, Episodio Misto ed Episodio Ipomaniacale), presentati separatamente all’inizio di questa sezione per facilitare la diagnosi dei vari Disturbi dell’Umore. Questi episodi non hanno codici diagnostici propri, e non possono essere diagnosticati come entità separate; rappresentano comunque la base per la diagnosi dei disturbi.  La seconda parte descrive i Disturbi dell’Umore (per es., Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo Bipolare I). I criteri per la maggior parte dei Disturbi dell’Umore richiedono la presenza o assenza degli episodi di alterazione dell’umore descritti nella prima parte della sezione.  La terza parte include le specificazioni che descrivono l’episodio di più recente alterazione dell’umore o il decorso degli episodi ricorrenti. La sezione Disturbi dell’Umore comprende i disturbi che hanno come caratteristica predominante un’alterazione dell’umore. La sezione è divisa in tre parti.

56 56 I Disturbi dell’Umore, nel DSM sono suddivisi in:  Disturbi Depressivi (“depressione unipolare”), (“depressione unipolare”),  Disturbi Bipolari,  Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale e Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze (basati sull’eziologia). Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze (basati sull’eziologia).

57 57 I Disturbi Depressivi (Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico e Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato) si distinguono dai Disturbi Bipolari per l’assenza di Episodi Maniacali, Misti o Ipomaniacali in anamnesi. I Disturbi Bipolari (Disturbo Bipolare I, Disturbo Bipolare II, Disturbo Ciclotimico e Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato) implicano la presenza (o l’anamnesi) di Episodi Maniacali, Episodi Misti o Episodi Ipomaniacali, solitamente accompagnati dalla presenza (o anamnesi) di Episodi Depressivi Maggiori.

58 58 Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi). Il Disturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni depressive che non soddisfano i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso o Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso misto ad Ansia (o sintomi depressivi sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).

59 59 Il Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori. Il Disturbo Bipolare II è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale. Il Disturbo Ciclotimico è caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano i criteri per l’Episodio Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore

60 60 Il Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni bipolari che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo Bipolare definito in questa sezione (o i sintomi bipolari sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie). Il Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale Il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una droga, di abuso di un farmaco, di un altro trattamento somatico per la depressione o dell’esposizione ad una tossina Il Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare quei disturbi con sintomi dell’umore che non soddisfano i criteri per alcun Disturbo dell’Umore specifico, e per i quali non sia possibile distinguere tra Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato e Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato (per es., agitazione acuta).

61 61 La sezione dei Disturbi dell’Umore è organizzata come segue Episodi di Alterazione dell’Umore Episodi di Alterazione dell’Umore o Episodio Depressivo Maggiore o Episodio Maniacale o Episodio Misto o Episodio Misto o Episodio Ipomaniacale Disturbi Depressivi Disturbi Depressivi o Disturbo Depressivo Maggiore Maggiore o Disturbo Distimico o Disturbo Depressivo NAS Disturbi Bipolari Disturbi Bipolari o Disturbo Bipolare I o Disturbo Bipolare II o Disturbo Ciclotimico o Disturbo Bipolare NAS Altri Disturbi dell’Umore Altri Disturbi dell’Umore oDisturbo dell’Umore dovuto a... [Indicare la Condizione Medica Generale] oDisturbo dell’Umore Indotto da Sostanze oDisturbo dell’Umore NAS oDisturbo dell’Umore NAS

62 62 Esempio 1: Criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore  A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. 1.umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). 2.marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri) 3.significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno.

63 63 4.insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5.agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) 6.faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno 7.sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8.ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) 9.pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

64 64  B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto.  C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.  D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).  E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

65 65 Esempio 2: Criteri per l’Episodio Maniacale  A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).  B. Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): 1)autostima ipertrofica o grandiosità 2)diminuito bisogno di sonno 3)maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 4)fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5)distraibilità 6)aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria 7)eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose

66 66  C. I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto.  D. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.  E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). Nota. Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.

67 67 Esempio 3: Criteri diagnostici Disturbo Distimico  A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni.  B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi: 1)scarso appetito o iperfagia 1)scarso appetito o iperfagia 2)insonnia o ipersonnia 2)insonnia o ipersonnia 3)scarsa energia o astenia 3)scarsa energia o astenia 4)bassa autostima 4)bassa autostima 5)difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 5)difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6)sentimenti di disperazione 6)sentimenti di disperazione  C. Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.

68 68  D. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, In Remissione  E. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale né sono stati mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.  F. La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante  G. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).  H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

69 69 Esempio 4: Criteri diagnostici Disturbo Bipolare II  A. Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori. Episodi Depressivi MaggioriEpisodi Depressivi Maggiori  B. Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale. Episodio IpomaniacaleEpisodio Ipomaniacale  C. Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. Episodio ManiacaleEpisodio MistoEpisodio ManiacaleEpisodio Misto  D. I sintomi dell’umore di cui ai criteri A e B non sono meglio inquadrabili come Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato. Disturbo SchizoaffettivoSchizofreniaDisturbo SchizofreniformeDisturbo DeliranteDisturbo Psicotico Non Altrimenti SpecificatoDisturbo SchizoaffettivoSchizofreniaDisturbo SchizofreniformeDisturbo DeliranteDisturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato  E. I sintomi causano disagio significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

70 70  Specificare : (Episodio attuale o recente) Ipomaniacale/Depressivo  Specificare: Gravità/Psicotico/Specificazioni di Cronico/Con Manifestazioni Catatoniche/Con Manifestazioni Melancoliche/Con Manifestazioni Atipiche/Ad Esordio nel Post-partum  Specificare: Specificazioni del decorso longitudinale/ Ad Andamento Stagionale/ A Cicli Rapidi.

71 71 Flashback Un veterano del Vietnam di 23 anni viene ricoverato in ospedale un anno dopo la fine della guerra, su richiesta di sua moglie, dopo che aveva iniziato a manifestare depressione, insonnia, e “flashback” relativi al periodo passato in guerra. Era stato congedato due anni prima con onore, avendo trascorso quasi un anno in combattimento. Aveva avuto solo piccole difficoltà a ritornare alla vita civile, riprendendo gli studi del college, e poi sposandosi entro 6 mesi dal suo ritorno. Sua moglie aveva notato che era riluttante a parlare della sua esperienza militare, ma lo considerava una reazione naturale nei confronti di ricordi non piacevoli.

72 72 I sintomi attuali del paziente erano iniziati, comunque, all’epoca della caduta di Saigon. Divenne ossessionato dal guardare le notizie alla TV riguardo a questo evento. Iniziò allora ad avere difficoltà a dormire e, a volte, si svegliava di notte per incubi nei quali riviveva le sue passate esperienze di guerra. Sua moglie si preoccupò in modo particolare un giorno quando ebbe un flashback mentre era fuori in cortile: passò un aeroplano, volando più basso del solito ed il paziente si gettò a terra cercando un riparo, pensando che si trattasse di un elicottero che attaccava. Più guardava le notizie alla TV, più si agitava e diventava cupo. Cominciò a raccontare storie su atrocità terrificanti come quelle che aveva visto e vissuto, e cominciò a sentirsi in colpa per il fatto di essere sopravvissuto quando molti dei suoi amici erano morti. A volte sembrava anche arrabbiato ed amareggiato, ritenendo che i sacrifici che lui e gli altri avevano fatto erano tutti perduti.

73 73 La moglie del veterano era preoccupata che la sua ossessione per il Vietnam fosse divenuta così intensa da togliergli interesse per qualunque cosa e renderlo emotivamente distante da lei. Quando suggeriva di cercare di pianificare il loro futuro, includendo la possibilità di avere una famiglia, lui rispondeva come se la sua vita attuale consistesse esclusivamente del mondo di eventi vissuti due anni prima, come se non avesse futuro.

74 74 Discussione sul caso Questo veterano è totalmente ossessionato dall’anno penoso trascorso in Vietnam. La sua esperienza di combattimento obiettivamente comprendeva eventi traumatici nei quali lui e gli altri avevano rischiato la morte, e ciò aveva evocato sentimenti di paura e di orrore. Aveva rivissuto questo trauma attraverso i sogni ed i flashback. La sua reattività all’ambiente presente era diminuita (era disinteressato alle cose, emotivamente distante da sua moglie, ed aveva la sensazione di un futuro abbreviato). In più, aveva sintomi di aumentato arousal (sonno disturbato, scoppi di collera, ed un’esagerata risposta di allarme).

75 75 Questo è il quadro completo del Disturbo Post- Traumatico da Stress. Il disturbo è ulteriormente sottoclassificato come cronico, se la durata dei sintomi è superiore ai 3 mesi, e ad Esordio Ritardato, per indicare che l’esordio dei sintomi è avvenuto almeno 6 mesi dopo l’evento stressante. Questo paziente manifesta un sintomo di comune riscontro nelle persone che vivono un trauma che comporta la minaccia della vita condiviso con altri: un senso di colpa per essere sopravvissuti quando altri sono deceduti.

76 76 Criteri diagnostici Disturbo Post-traumatico da Stress  A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti: 1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri 2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.

77 77 B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: 1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni. 2) sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento. 3) agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). 4) disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico 5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico

78 78 C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma 2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma 3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma 4) riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative attività significative 5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri 6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore) 7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli o una normale durata della vita).

79 79 D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno 2) irritabilità o scoppi di collera 3) difficoltà a concentrarsi 4) ipervigilanza 5) esagerate risposte di allarme.

80 80 E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese. F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Specificare se: Specificare se:  Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi  Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi  Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più. Specificare se: Specificare se:  Ad esordio ritardato: se l’esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l’evento stressante.

81 81 Casi Clinici

82 82 Caso clinico: Sul palcoscenico Harry è un trentatreenne che vive a Seattle con la moglie. Dopo avere terminato il college ha lavorato come agente di vendite per una compagnia di assicurazioni. Si è rivolto ad uno psichiatra privato, raccomandatogli da un amico, lamentando “ansia al lavoro”. Harry si descrive come estroverso e brillante durante l’adolescenza e la prima età adulta, senza problemi rilevanti fino al terzo anno del college. In seguito iniziò ad essere estremamente teso e nervoso quando studiava per gli esami e per le prove scritte. Gli batteva il cuore, le mani gli sudavano e tremavano. Di conseguenza spesso non scriveva ciò che gli veniva richiesto e, quando lo faceva, lo consegnava dopo la data dovuta. Non riusciva a capire perché fosse così nervoso nell’affrontare prove scritte o esami poiché in passato aveva sempre svolto bene questi compiti. I suoi voti ne risentirono in maniera negativa.

83 83 Subito dopo il diploma, Harry venne assunto come agente di vendita per un’agenzia di assicurazioni. Il suo addestramento iniziale (frequentare lezioni, compiti di lettura) procedette tranquillamente. Tuttavia, quando iniziò a prendere in carico dei clienti, ricomparve l’ansia. Divenne estremamente nervoso quando prevedeva telefonate dai clienti. Quando il telefono dell’ufficio squillava, cominciava a tremare e talvolta non riusciva neanche a rispondere. Alla fine per evitare di diventare ansioso non programmava appuntamenti e non contattava i clienti che avrebbe dovuto incontrare. Quando gli venne chiesto che cosa in queste situazioni lo rendesse nervoso, disse di essere preoccupato di ciò che il cliente poteva pensare di lui: “Il cliente potrebbe accorgersi che sono nervoso e potrebbe farmi domande di cui non conosco le risposte e mi sentirei sciocco”. Quindi scriveva e modificava ripetutamente testi di vendita per le conversazioni telefoniche poiché diceva: “sono talmente preoccupato di dire la cosa giusta. Penso di essere molto preoccupato dall’essere giudicato”.

84 84 Sebbene non sia mai stato disoccupato, Harry ritiene di avere reso solo per il 20% della sua capacità lavorativa, cosa tollerata dal suo principale solo perché un agente di vendita viene pagato solo su commissione. Negli ultimi anni Harry ha dovuto prendere in prestito grosse somme di denaro per far tornare i conti. Sebbene abbiano subito il peso delle ristrettezze finanziarie, Harry e sua moglie ricevono regolarmente ospiti a casa loro e amano socializzare con gli amici in occasione di pic-nic, feste e cerimonie. Harry si lamenta: “Accade proprio quando ci si aspetta da me che faccia qualcosa. Allora è come se fossi su un palcoscenico, da solo, mentre tutti mi guardano”.

85 85 Discussione sul caso Il problema di Harry è un’ansia invalidante ogni qual volta si sente messo alla prova. Al college questo accadeva quando doveva svolgere prove scritte o affrontare esami. Al lavoro accade quando deve parlare con i clienti, sia per telefono che di persona. Teme che gli altri si accorgano della sua ansia e lo facciano sentire “sciocco”. È significativo che non provi ansia in situazioni sociali che non definisce come “stare sul palcoscenico” e non ha mai presentato attacchi di panico in situazioni che non si aspetta gli generino ansia (come nel Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia).

86 86 Caso clinico: Nervi esauriti Una casalinga di 49 anni, Norma Jean Luby, viene visitata in una clinica degli Appalachi centrali su indicazione del suo medico curante per una valutazione della depressione. È una donna pallida, abbigliata in modo ordinato e semplice, con i capelli lisci pettinati indietro e non truccata. Ebbe gli occhi pieni di lacrime per quasi tutta la durata del colloquio, anche se non piangeva apertamente. Parlava lentamente e così piano che in certi momenti non si udivano le parole. Appariva timida, misera, dipendente, indifesa e senza speranza; si lamentava di essere stata malata per tutta la sua vita e riassumeva la sua situazione dichiarando: “I miei nervi sono esauriti. Non posso fare niente”.

87 87 Lamentava dolori multipli, quali “caviglie nere”, “nodi” dolorosi al collo, “dischi esauriti” alla schiena, mal di testa che si irradiava a tutto il corpo e dolore pelvico ed addominale. Descrisse una varietà di sintomi gastrointestinali e respiratori. Durante l’intervista di routine ella risultò rispondere positivamente a tutti i quesiti. Disse di essere stata depressa per tutta la vita e di essere in corso di peggioramento. Era triste, incapace di reagire e impaurita. Non aveva energia e non faceva quasi niente a parte “sedersi in giro per la casa”. Non aveva interesse per niente e niente le dava piacere. Si addormentava ma si risvegliava più volte durante la notte e si svegliava definitivamente prima dell’alba. Non aveva appetito e aveva perso circa 5 chili nei due mesi precedenti. In passato più volte aveva alternativamente perso e guadagnato peso. Disse di essere distratta e disinteressata. “La gente mi parla e io dimentico cosa stanno dicendo giusto a metà del discorso”. Di tanto in tanto sentiva delle voci che la chiamavano per nome. Si guardava intorno ma nessuno era presente. Si erano verificati diversi episodi di “soffocamento”. In quei momenti si sentiva come se stesse per morire; le venivano le vertigini, il cuore le batteva forte e aveva formicolii alle mani

88 88 La Signora Luby non era mai stata valutata o trattata da uno psichiatra; tuttavia, alcune dettagliate osservazioni raccolte dal suo medico nella sua cartella 25 anni prima rivelarono un quadro clinico simile a quello attuale. Nel corso degli anni ha assunto molti tranquillanti minori, senza alcun beneficio. A parte alcuni episodi di malattie fisiche lievi e autolimitantesi, di solito infezioni, i risultati dell’esame obbiettivo e gli esami di laboratorio erano sempre rientrati nei limiti normali, così come nel momento della consulenza. La paziente era nata e vissuta per tutta la vita sugli Appalachi centrali. Aveva frequentato la scuola fino all’ottavo anno ma “non poteva imparare”. Non sapeva dire quanti anni avesse quando aveva smesso di andare a scuola ed “era rimasta a casa” con sua madre e suo padre. Tutti i suoi fratelli lasciarono la famiglia, ma lei “rimase a casa ad aiutare sua madre”. Questo accadde finché non incontrò e sposò suo marito, a 23 anni. Adesso hanno 3 figlie grandi. Suo marito, un ex-minatore, ha una pensione di invalidità.

89 89 Discussione sul caso Questo caso rappresenta un esempio di una sindrome di frequente osservazione nelle popolazioni che vivono nell’Appalachia rurale. La sindrome è caratterizzata da sintomi somatici ed emotivi attribuiti ai “nervi” piuttosto che a specifiche cause o malattie fisiche. I sintomi più comune includono svenimenti, paralisi parziali, disturbi della memoria e amnesia, inerzia e debolezza e incapacità di coinvolgersi in qualsiasi attività faticosa fisicamente senza svenire, vacillare o “essere a pezzi”. Gli individui con questa sindrome sono spesso descritti come paurosi e non assertivi, sorprendentemente poco risentiti per a loro sfortuna. In tempi passati, in casi simili veniva posta diagnosi di Isteria. Utilizzando la classificazione ufficiale, dobbiamo prendere in considerazione la diagnosi di Disturbo di Somatizzazione quando apprendiamo che la Signora Luby risponde positivamente a tutte le domande che riguardano sintomi fisici. Tuttavia, non sappiamo se lamentasse attivamente o chiedesse aiuto per tutti questi sintomi, criterio richiesto per tale diagnosi.

90 90 Disturbo di Panico Decisamente, l’umore cronicamente depresso in modo lieve ed i sintomi associati indicano una diagnosi di Disturbo Distimico. Non è chiaro se si siano sovrapposti anche Episodi Depressivi Maggiori. Gli episodi di soffocamento e vertigini suggeriscono una probabile diagnosi ulteriore di Disturbo di Panico. Rimane il quesito se si debba diagnosticare anche un Disturbo di Personalità per la presenza di timidezza, isolamento sociale e l’inefficienza generale, oppure se questi siano da considerare sintomi del suo sottostante disturbo dell’umore. Poiché i suoi problemi personologici non sono efficacemente descritti da nessuno specifico Disturbo di Personalità del DSM-IV, non ci sono vantaggi ad aggiungere una diagnosi di Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato. Inoltre, la maggior parte dei pazienti con un Disturbo Distimico di lunga durata manifestano anche alcune alterazioni non specifiche della personalità

91 91 Follow-up La Signora Luby venne seguita per 5 mesi due volte a settimana per una psicoterapia di supporto ed un trattamento farmacologico. Erano notevoli la cronicità, la fissità e la resistenza dei suoi sintomi. Giungeva regolarmente agli appuntamenti, era sempre puntuale, ma aveva una scarsa consapevolezza della sua condizione. Seguì diverse terapie; infine con il trazodone riferì un miglioramento del sonno e conseguentemente sembrò sentirsi “un po’ meglio” durante il giorno. Secondo un’anamnesi farmacologica degli ultimi 25 anni questa è la prima volta che ha riportato una risposta seppure debolmente positiva ad un farmaco psicotropo.

92 92 Caso clinico: La ragazza spaventata. Da Hoch, Polatin P: “Pseudoneurotic Forms of Schizophrenia”. S.S. è una ragazza di 21 anni che era stata ricoverata perché non era migliorata dopo un anno di psicoterapia ambulatoriale. All’ammissione aveva affermato: “io ho paura del cibo, ho paura che accada qualcosa alla mia famiglia, non riesco a dormire, divento depressa, divento tesa, nervosa ed agitata”. La paziente era collaborativa e simpatica, dette una storia coerente e ragionevolmente completa, negava illusioni ed allucinazioni (sebbene talvolta fosse stata preoccupata di poter avere un giorno le allucinazioni) la sua affettività era labile con una certa superficialità. A volte diceva di sentirsi disperata e di sentire che il suicidio alla fine è la sola risposta; ma solitamente non sembrava sentirsi in questo modo, più spesso sembrava quasi apprezzare le peculiarità che pensava possedesse la sua malattia. Certe volte la colpivano pensieri veramente depressivi, con lacrime ed un atteggiamento di disperazione più convincente. Sembrano più probabili come cause di umore marcatamente depresso, elementi indicativi di danno organico irreversibile oppure danni nel campo delle esperienze emotive. Questo umore è normalmente di breve durata.

93 93 S.S. riconduceva l’inizio della sua malattia ad una notte di quando aveva 15 anni in cui aveva sentito per caso i suoi genitori avere un rapporto. Era diventata sessualmente consapevole e racconta: …Sentivo che c’era qualcosa di sbagliato in me, come se stessi salendo in un ascensore, e pensavo non finisse mai. Avevo pensato che forse io non avrei mai potuto provare alcun desiderio sessuale. Poco dopo la parola “scopata” mi saltava in testa e cominciava a ripetersi, senza che io potessi scacciarla per un minuto dai miei pensieri. Un paio di mesi dopo mi stava ancora girando in testa ed allora mi ero detta: “perché devi pensare ad una parola come quella che non puoi raccontare a nessuno se ti chiedono cosa c’è che non va”, così la cambiai in “Preoccupata” … Non so come riuscii a cavarmela a scuola. Sin da quando avevo 15 anni la parola “preoccupata” continuava a rigirarmi in mente continuamente. Diventai così, non potevo deglutire, non potevo mangiare. Il cibo non mi andava bene perché ero preoccupata. La parola scopata mi aveva nauseato, non potevo dormire, stavo lì sdraiata con l’idea di quella parola che andava su e giù.

94 94 Da quel periodo, la paziente aveva avuto un certo numero di preoccupazioni di questo tipo – la paura che un giorno sarebbe stata così preoccupata della pulizia del cibo che avrebbe potuto mangiare soltanto cibo “Koscher” (cibo lecito secondo la religione ebraica); la paura che un giorno avrebbe finito col credere in Cristo e perciò indispettito la sua famiglia ebrea ortodossa; la paura che avrebbe potuto far arrabbiare così tanto le sue sorelle che sarebbero diventate pazze. La paziente aveva inoltre delle compulsioni come dover spegnere la luce 6 volte alla notte e dover lasciare le sue scarpe in linea parallela quando andava a letto; ma queste non erano particolarmente strutturate o richiedenti tempo. La paziente aveva avuto diverse amicizie con ragazzi ma nessun rapporto sessuale. Aveva affermato in un’intervista sotto amobarbital di non sapere se fosse uomo oppure donna, di temere di non poter avere una vita normale ed essere felice. Non sembrava avesse amicizie strette, ma era intensamente e conflittualmente coinvolta nella sua grande famiglia.

95 95 S.S. aveva terminato gli studi superiori ed un corso professionale di un anno ed era stata in grado di lavorare come impiegata fino all’anno prima, quando era tornata a casa dal lavoro con un atteggiamento confuso e si era rifiutata di parlare a chiunque dicendo: “voi non potreste capire”. Era stato in quel periodo che aveva iniziato il trattamento ambulatoriale. Aveva passato un anno a casa facendo molto poco eccetto cercare di capire la sua malattia. In reparto era descritta come svogliata ed incurante di qualsiasi cosa rimanendo a letto tutto il giorno senza nessuna iniziativa. “Manifestava delle idee di pensiero magico ed aveva inoltre una visione fluttuante della realtà ed a volte depersonalizzazione”.

96 96 Discussione sul caso Questa donna soffre di una varietà di sintomi: paura patologica di possibili eventi futuri, affettività labile ma superficiale, ossessioni (rimuginazioni sulle parole “scopata” e “preoccupata”), compulsioni (spegnere le luci e allineare le sue scarpe), disturbo dell’identità (poter essere maschio o diventare cristiana), difficoltà nelle relazioni interpersonali (mancanza di amiche strette), pensiero magico, depersonalizzazione e calo marcato del funzionamento (aveva passato l’ultimo anno a casa pensando alla sua malattia). Indubbiamente questa pletora di sintomi cronicamente invalidanti era un fattore importante nella diagnosi di Schizofrenia di Hoch e Polatin. Comunque l’assenza di allucinazioni, appiattimento affettivo e disorganizzazione del discorso o del comportamento, escludono una diagnosi di Schizofrenia dal DSM-IV.

97 97 Disturbo Ossessivo- Compulsivo Sull’Asse I è giustificata la diagnosi di Disturbo Ossessivo- Compulsivo dalla prevalenza delle ossessioni e delle compulsioni nonché dal livello di stress e di interferenze col comportamento che causano alla paziente. Quest’ultima probabilmente non riconosce le paure patologiche come inappropriate e queste sono da considerarsi perciò egosintoniche piuttosto che reali ossessioni. Comunque queste sono meglio comprensibili come caratteristiche associate al Disturbo Ossessivo-Compulsivo. La diagnosi dell’Asse I non risulta l’unica responsabile del profilo maladattativo cronico della paziente nella relazione e nei pensieri riguardo a se stessa ed all’ambiente. Alcuni dei suoi sintomi sono caratteristici del Disturbo di Personalità Borderline, disturbo dell’identità ed affettività instabile. Altri sono caratteristici del Disturbo di Personalità Schizotipico (pensiero magico, non avere amicizie strette, affettività superficiale). È probabile che siano presenti altre caratteristiche di questi disturbi sebbene non siano state notate. In assenza di evidenza dei criteri per questi specifici disturbi di personalità è appropriata una diagnosi di Disturbo di Personalità non Altrimenti Specificato.

98 98 Caso clinico: Brujeria Celia Vega è una donna di 21 anni, nata a Porto Rico, accompagnata dalla polizia al pronto soccorso di un ospedale cittadino contenuta mani e piedi. Viene sottoposta ad un colloquio con uno psichiatra specializzando, chiamato per consulenza dal personale del pronto soccorso. La Signorina Vega è una donna minuta, attraente e infantile, con i capelli tinti di rosso, con addosso abiti ospedalieri. Il volto e le braccia sono coperti di lividi e graffi dovuti agli avvenimenti della notte precedente. È sorridente e seduttiva, rotea gli occhi e accavalla continuamente le gambe.

99 99 Il colloquio si svolge in uno studio piccolo e privo di finestre, nel quale si affollano lo psichiatra specializzando, cinque psichiatri e due assistenti sociali. Lo specializzando chiede alla Signorina Vega di raccontare che cosa le sia avvenuto ed essa riferisce che, mentre lavava i piatti a casa del suo fidanzato, dove vive, cominciò ad accusare dolori al petto; la madre del fidanzato le disse di sdraiarsi e l’ultima cosa che ricorda è di essersi trovata al pronto soccorso contenuta. I familiari le avevano raccontato che era diventata “una selvaggia” e che aveva tentato di mordere le persone. Spiega come questo sia già accaduto molte volte, fin da quando aveva 17 anni. Il fidanzato, che ha assistito a molti episodi precedenti, questa volta aveva chiamato la polizia perché, come le aveva detto, aveva avuto paura che potesse ucciderlo, dato che teneva in mano un coltello.

100 100 Le è stato raccontato che durante questi episodi grida, morde e scalcia e, talvolta, ha tentato di prendere un coltello per ferirsi. Quando l’intervistatore le chiede quale nome attribuisca a questi attacchi o “incantesimi” che continua a manifestare, ella dice di non voler parlare di fronte a tutte le persone che si trovano nella stanza, di poter parlare con due o tre persone, ma non con otto. L’intervistatore tenta di convincerla che si tratta di persone che possono aiutarla, quindi più sono meglio è, ma lei rifiuta. Quindi le chiede se non si senta fortunata di trovarsi in una famosa clinica universitaria, ma lei non ne ha mai sentito parlare e non esprime interesse per l’informazione. Le dice che queste persone potranno aiutarla se lei sarà in grado di parlare di ciò che la preoccupa. Non segue risposta. “Ha molti segreti”, le dice e segue un nuovo silenzio

101 101 L’intervistatore cambia tattica: “Le farò alcune domande e lei deciderà a quali rispondere”. Intervistatore: Piange molto? Paziente: Sì (I suoi occhi si riempiono di lacrime) Intervistatore (d’istinto): Le sono capitate delle cose spiacevoli, giusto? Paziente: (Fa cenno di sì con il capo) Intervistatore: Parla mai agli altri delle cose spiacevoli che le sono accadute? Paziente: No, non dico niente a nessuno. Intervistatore: Sogna mai le cose spiacevoli accadute? Paziente: Si, ma nel sogno accade a mia sorella. Intervistatore: Che cosa accade? (Silenzio). Lei era molto giovane quando accadde? Paziente: Si. Intervistatore: 12, 13, 14 anni? Paziente: No. Intervistatore: 15, 16? Paziente: No, nell’altra direzione.

102 102 Intervistatore: 10, 9? Paziente: Si. Quando avevo 9 anni. Qualcuno mi fece qualcosa che mi ha cambiata. Da allora sono stata diversa (Non può dire in che modo sia stata diversa, e ancora non dirà che cosa le fosse accaduto.) Intervistatore: Era qualcuno della sua famiglia? Paziente: No, qualcuno del vicinato. Intervistatore: È accaduto più volte? Paziente: No, soltanto poche volte. Intervistatore: Ne parlò a qualcuno? Paziente: No, ma mia sorella lo disse a mia madre. È accaduto anche a mia sorella. Intervistatore: Sua madre cosa fece? Paziente: Niente. Intervistatore: Si sentì come se fosse colpa sua? Paziente: No. Sogno che accada a mia sorella e mi sveglio piangendo. Intervistatore: Pensa che ciò che accadde allora abbia a che fare con ciò che le capita adesso? Come li chiama… questi attacchi, incantesimi?

103 103 Lei dice, imbarazzata, che vengono chiamati brujeria (stregoneria). Spiega di essere stata sposata con un ragazzo domenicano, spacciatore di droga. Quando questo fu imprigionato, la suocera la incolpò dell’accaduto e le disse che avrebbe pagato per questo. In seguito, 4 anni fa, iniziò a presentare questi incantesimi. Adesso aggiunge che solitamente hanno una durata di circa 2 ore e che nel loro corso spesso vede un volto di uomo proiettato sulla parete. Intervistatore: Chi è ? (Nessuna risposta). Si tratta della persona che le ha fatto del male? Inizia a piangere, si copre il volto con i capelli, diventa molto tesa. Appare estremamente sconvolta e tutti i presenti pensano che stia per avere un attacco. L’intervistatore, ritenendo inopportuno proseguire sull’argomento in una situazione di gruppo, suggerisce che adesso parli da sola con il suo medico.

104 104 La Signorina Vega rimase al pronto soccorso per la notte e, durante il corso di diversi colloqui con un assistente sociale, rivelò ancora quanto segue. Quando aveva 9 anni, lei e la sorella subirono ripetutamente violenza da parte di uno zio che le andava abitualmente a prendere a scuola. La sorella lo riferì alla madre che non le credette e non prese alcun provvedimento. Ammise che il volto visto durante gli attacchi era quello dello zio. Riferisce di essersi sposata a 14 anni e di aver avuto due bambini, ma di non essere mai stata capace di trarre piacere dal sesso e di potere avere rapporti soltanto sotto l’effetto di droghe. Durante i rapporti spesso vede il volto dello zio. Quando il marito venne incarcerato per spaccio di droga, la suocera ottenne l’affidamento dei suoi due bambini e non seppe spiegare perché questo fosse accaduto. Adesso dice che sebbene ami molto i suoi figli, la rende “nervosa” passare molto tempo con loro.

105 105 Non è stata capace di organizzare la propria vita, di terminare gli studi o mantenere un lavoro. Attualmente vive con la famiglia del fidanzato e trascorre la maggior parte del tempo guardando soap opera. Ammette di essere spesso piuttosto irritabile. Frequentemente ha problemi di insonnia e spesso viene svegliata da sogni spiacevoli. Da quando, molti mesi fa, ha avuto un aborto, accusa sintomi depressivi e pensa ripetutamente che sarebbe stato meglio morire.

106 106 Discussione sul caso Il fatto che la paziente fosse aggressiva, avesse perduto il controllo e fosse stata portata al pronto soccorso contenuta, suggerisce un episodio psicotico o un’intossicazione da sostanze. Durante il colloquio nessuna delle due possibilità appare probabile e la questione chiave è la natura degli episodi ricorrenti che la paziente manifesta da molti anni. Il fatto che il suo comportamento durante gli episodi sia così divergente dal comportamento abituale e il fatto che non ricordi la maggior parte di ciò che accade, suggeriscono che si tratti di episodi dissociativi ricorrenti, o possibilmente di un’insolita manifestazione di epilessia del lobo temporale. L’evidenza della natura dissociativa di questi episodi emerge nel momento in cui racconta all’assistente sociale che il volto che vede è quello dello zio, dal quale aveva ripetutamente subito violenza nell’infanzia. (Ammettiamo di essere in possesso della sola versione della paziente riguardo alla violenza subita, d’altronde non vediamo alcuna ragione per dubitare della veridicità, in quanto la paziente non ha niente da guadagnare da tale racconto e, inoltre, il suo disagio nel parlare dell’argomento sembra del tutto genuino.)

107 107 Ci si domanda se gli episodi dissociativi possano rappresentare un passaggio ad un’altra identità, come nel Disturbo Dissociativo dell’Identità (Disturbo da Personalità Multipla). Comunque, per la diagnosi è necessario che le personalità che si alternano abbiano una loro modalità relativamente stabile di percepire, mettersi in relazione e pensare riguardo all’ambiente e a sé e non vi è prova che questo accada durante gli episodi dissociativi della Signorina Vega. Non siamo sorpresi di apprendere, in seguito, che questa paziente presenta molti sintomi del Disturbo Post-Traumatico da Stress. Le violenze soddisfano i criteri che definiscono un evento traumatico. Gli episodi dissociativi rappresentano la riesperienza del trauma (contrastare le proposte sessuali dello zio), così come i sogni e i ricordi ricorrenti durante i rapporti sessuali. La diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress richiede anche la presenza di tre sintomi di evitamento degli stimoli associati con il trauma e l’attenuazione della reattività generale. La paziente evita chiaramente il sesso e la sua incapacità di portare avanti la scuola o il lavoro suggerisce che possa anche avere una marcata riduzione degli interessi e una difficoltà di proiettarsi nel futuro, il che proverebbe un evitamento o un’attenuazione della reattività. La difficoltà ad addormentarsi e l’irritabilità soddisfano il criterio che riguarda l’aumentato arousal.

108 108 È più facile porre diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress quando un singolo trauma sembra determinare una marcata modificazione del livello di funzionamento. In questo caso l’effetto del trauma è difficilmente distinguibile dalle altre caratteristiche ambientali negative della sua vita. Noi non sappiamo se avrebbe terminato gli studi, trovato un lavoro e stabilito relazioni interpersonali più soddisfacenti se non avesse subito il trauma rappresentato dalla violenza sessuale. Tuttavia, data questa incertezza, l’ipotesi che riteniamo migliore è che gli episodi dissociativi, che hanno rappresentato la diagnosi di ammissione al sistema sanitario mentale, siano sintomi del più pervasivo Disturbo Post-Traumatico da Stress.

109 109 Follow-up La Signorina Vega venne dimessa dal pronto soccorso e andò a vivere a casa della sorella; venne visitata il giorno seguente dallo psichiatra, insieme ad un assistente sociale della squadra mobile di crisi. Lo psichiatra organizzò un incontro della famiglia con la madre, dalla quale la paziente era stata allontanata, e un piano di visite a casa con la squadra mobile di crisi per inserire la paziente in una psicoterapia. Per ragioni non chiare, il progetto follow-up non funzionò e la paziente tornò al pronto soccorso 2 settimane dopo, in lacrime, “nervosa” e con la richiesta di parlare con l’assistente sociale del pronto soccorso. Venne fissato un nuovo appuntamento per l’inizio della psicoterapia, al quale la paziente non si presentò mai.

110 110 I Disturbi d’ansia  Disturbo di Panico Senza Agorafobia,  Disturbo di Panico con Agorafobia,  Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico,  Fobia Specifica,  Fobia Sociale,  Disturbo Ossessivo- Compulsivo,  Disturbo Post- traumatico da Stress,  Disturbo Acuto da Stress, Disturbo d’Ansia Generalizzato,  Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale,  Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze  Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato

111 111 Il Disturbo di Panico Senza Agorafobia è caratterizzato da ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati, riguardo ai quali vi è una preoccupazione persistente. Il Disturbo di Panico con Agorafobia è caratterizzato sia da ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati che da Agorafobia. L’Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico è caratterizzata dalla presenza di Agorafobia e di sintomi tipo panico senza anamnesi di Attacchi di Panico inaspettati. La Fobia Specifica è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina condotte di evitamento. Disturbi compresi all’interno di questa sezione

112 112 La Fobia Sociale è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determina condotte di evitamento. Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è caratterizzato da ossessioni (che causano ansia o disagio marcati) e/o compulsioni (che servono a neutralizzare l’ansia). Il Disturbo Post-traumatico da Stress è caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell’arousal e da evitamento di stimoli associati al trauma. Il Disturbo Acuto da Stress è caratterizzato da sintomi simili a quelli del Disturbo Post-traumatico da Stress che si verificano immediatamente a seguito di un evento estremamente traumatico.

113 113 Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive. Il Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. Il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una droga di abuso, di un farmaco o dell’esposizione ad una tossina. Il Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato viene incluso per la codificazione di disturbi con ansia o evitamento fobico rilevanti che non soddisfano i criteri per nessun specifico Disturbo d’Ansia definito in questa sezione (o sintomi di ansia a proposito dei quali sono disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).

114 114 L’Agente Johnson Un uomo americano di razza africana, trentenne, alto, dall’aspetto curato, giunge al pronto soccorso di un grande ospedale urbano, dove viene registrato sotto il nome di Harry Backman e chiede di essere ammesso alla Corsia Tre della divisione psichiatrica. Sostiene che, nonostante il fatto che tutti i suoi documenti di identificazione rechino il nome Harry Backman, il suo vero cognome è Johnson. “E il suo nome di battesimo?” chiede lo psichiatra. “Non ci è permesso di divulgare il nostro nome di battesimo” confida. Spiega, quindi, di essere l’Agente Johnson dell’FBI deputato alla missione di ritrovare Harry Backman, che per l’ultima volta era stato visto a Pittsburgh molti anni prima. Afferma di avere seguito Harry di città in città, spesso fingendo di essere un paziente negli ospedali psichiatrici presso i quali Harry era stato trattato al fine di ottenere informazioni da lui.

115 115 Harry era affetto da una patologia comiziale per cui assumeva fenitoina e primidone e in passato aveva anche assunto trifluoperazina. L’Agente Johnson non aveva assunto alcuna terapia. Comunicando con i suoi superiori all’FBI tramite una radio ad alta frequenza nascosta nella sua borsa l’Agente Johnson era giunto presso questo ospedale per essere ammesso nella stessa corsia nella quale Harry Backman era stato curato all’età di 10 anni, alla ricerca di indizi per rintracciarlo. Il paziente confidò il suo timore che il “vero” Harry Backman fosse, in realtà, deceduto e che un impostore si fingesse Harry per riscuotere i suoi assegni di invalidità. Durante il colloquio il paziente era collaborativo e partecipativo. Il suo umore variava dal serio al ludico e quando la sua storia venne messa in dubbio si pose sulla difensiva e divenne ostile.

116 116 Non erano evidenti disorganizzazione dell’eloquio, compromissione cognitiva o allucinazioni. I risultati dell’esame fisico, compresa una valutazione neurologica completa e tutti gli esami di laboratorio erano normali. Una telefonata all’ospizio presso il quale viveva l’Agente Johnson confermò che il suo nome era Harry Backman, al quale era stata attribuita una diagnosi di Schizofrenia cronica e disturbo convulsivo e che assumeva una terapia di mantenimento con trifluoperazina, fenitoina e primidone, farmaci che vennero quindi prescritti dallo psichiatra del pronto soccorso. Inoltre, un’assistente sociale dell’ospizio riferì che Harry, negli ultimi giorni, aveva vagato per le strade e frequentemente non era tornato a dormire all’ospizio. Ella non aveva assistito ad alcuna crisi convulsiva e non sapeva niente a proposito dell’Agente Johnson.

117 117 Il giorno successivo il paziente ebbe una crisi tonico-clonica generalizzata, della durata di circa 2 minuti, durante la quale batté la testa sul pavimento. Venne condotto al pronto soccorso medico; tutti gli esami, compresa la TAC erano normali. Dopo un breve periodo di confusione post-critica, il paziente si risvegliò. Rispose al nome di Harry e riconobbe di avere avuto una crisi convulsiva. La psichiatra confusa, si grattò la testa dicendo: “Ma io pensavo che fosse Harry ad avere le convulsioni!” “Io sono Harry!” disse il paziente con un sorriso, “l’ho ritrovato!”

118 118 Discussione sul caso L’unico segno ovvio di psicopatologia in questo caso è la convinzione di Harry di essere un’altra persona, l’Agente Johnson dell’FBI. Questo è chiaramente un delirio di falsa identità. Sebbene deliri grandiosi di falsa identità possano occasionalmente manifestarsi negli episodi maniacali del Disturbo Bipolare I, i deliri di falsa identità sono quasi invariabilmente sintomi della Schizofrenia. Disturbo Bipolare ISchizofrenia Se tentiamo di porre una diagnosi sulla base delle scarse informazioni di cui disponiamo a proposito di Harry, per prima cosa è necessario decidere se il delirio sia bizzarro. I deliri bizzarri trattano di fenomeni che non si verificano nella vita reale, come la trasmissione del pensiero o essere controllati da una forza esterna. È difficile applicare questo concetto alla convinzione di Harry di essere l’Agente Johnson.

119 119 Da un lato esistono agenti dell’FBI che seguono le tracce di altre persone e persone che deliberatamente cambiano la propria identità; dall’altro lato le persone non possono letteralmente smettere di essere sé stesse e diventare qualcun altro. Il fatto che Harry riferisca di comunicare con i suoi superiori tramite una radio ad alta frequenza fa sospettare che siano probabilmente presenti allucinazioni uditive. La coesistenza di deliri (bizzarri o non) e allucinazioni, oltre alla cronicità del disturbo e alla compromissione sociale e lavorativa, in assenza di un disturbo dell’umore o di una condizione che possa essere attribuita all’uso di sostanze o ad una patologia medica generale, sono tutti fattori che sostengono una diagnosi di Schizofrenia. Annoteremmo l’epilessia soltanto sull’Asse III, poiché dubitiamo che sia eziologicamente responsabile del disturbo.

120 120 Caso clinico:Sotto sorveglianza Il Signor Simpson è un uomo di razza bianca di 44 anni, scapolo, disoccupato, condotto dalla polizia al pronto soccorso per avere colpito una donna anziana nel suo palazzo. La sua principale lamentela è “Quella strega dannata. Lei e gli altri meritano molto più di questo per come mi hanno messo alla prova”. Il paziente non ha avuto fasi di remissione della malattia dall’età di 22 anni. Durante il primo anno della facoltà di giurisprudenza, si fece gradualmente sempre più convinto che i suoi compagni di studi si prendessero gioco di lui. Notava che sbuffavano e starnutivano ogni volta che lui entrava in classe. Quando la ragazza con cui usciva interruppe la loro relazione, credette che fosse stata “sostituita” da una sosia. Chiamò la polizia per essere aiutato a risolvere il “rapimento”. Le sue prestazioni scolastiche declinarono drammaticamente e gli venne chiesto di rinunciare e sottoporsi a cure psichiatriche.

121 121 Il Signor Simpson trovò un lavoro come consulente finanziario in una banca, che mantenne per 7 mesi. Tuttavia, percepiva un numero crescente di “segnali” che lo turbavano da parte dei suoi colleghi di lavoro, divenne sempre più sospettoso ed appartato. Fu in questo periodo che per la prima volta riferì di sentire delle voci. Alla fine fu licenziato e ben presto venne ricoverato per la prima volta, all’età di 24 anni. Da allora non ha più lavorato. Il Signor Simpson è stato ricoverato 12 volte, la permanenza più prolungata in ospedale è durata 8 mesi. Tuttavia, negli ultimi 5 anni è stato ospedalizzato solo una volta, per 3 settimane. Durante i ricoveri gli sono stati somministrati diversi farmaci antipsicotici. Sebbene gli sia stata prescritta una terapia a domicilio, di solito la interrompe poco dopo aver lasciato l’ospedale. A parte due incontri ogni anno per pranzo con suo zio e i suoi contatti con gli assistenti sociali, è totalmente isolato dal punto di vista sociale. Vive da solo e gestisce i propri interessi finanziari, compresa una modesta eredità. Legge quotidianamente il Wall Street Journal. Si prepara da mangiare e provvede all’igiene personale.

122 122 Il Signor Simpson sostiene che il proprio appartamento è al centro di un vasto sistema di comunicazione che comprende le tre principali reti televisive, i suoi vicini e apparentemente centinaia di “attori” nel suo vicinato. Nel suo appartamento sono posizionate telecamere segrete che monitorizzano accuratamente tutte le sue attività. Quando guarda la televisione, molte delle sue azioni meno importanti (es. andare in bagno) vengono subito commentate direttamente dall’annunciatrice. Quando esce, gli “attori” sono stati tutti designati a tenerlo sotto sorveglianza. Tutti per strada lo guardano. I suoi vicini manovrano due diversi “macchinari”, di cui uno è responsabile di tutte le sue voci, eccetto quella del “joker”.

123 123 Non è sicuro di chi sia questa voce che gli “fa visita” solo occasionalmente ed è molto divertente. Le altre voci, che sente molte volte al giorno, vengono generate da questo macchinario, che talvolta pensa venga fatto funzionare direttamente dalla vicina che ha aggredito. Ad esempio, quando esamina i propri investimenti, queste voci “moleste” gli dicono insistentemente quali azioni comprare. L’altro macchinario, che chiama “macchina dei sogni”, inserisce sogni erotici nella sua testa, di solito riguardanti “donne di colore”. Il Signor Simpson descrive altre esperienze insolite. Ad esempio, recentemente si era recato presso un negozio di scarpe, situato a 50 chilometri da casa sua, nella speranza di poter avere delle scarpe non “alterate”. Tuttavia, ben presto scoprì che, come in tutte le scarpe che acquista, erano stati inseriti degli aghi speciali nella suola per infastidirlo. Rimase stupito che i suoi “molestatori” fossero venuti a conoscenza prima di lui di quale sarebbe stata la sua scelta del negozio, in modo tale da avere il tempo di ottenere le scarpe alterate fatte appositamente per lui.

124 124 Si rende conto del grande sforzo e dei “milioni di dollari” investiti per tenerlo sotto sorveglianza. Talvolta pensa che questo faccia parte di un vasto esperimento per scoprire il segreto della sua “intelligenza superiore”. Al colloquio, il Signor Simpson è ben curato, l’eloquio è coerente e finalizzato. L’affettività è, al massimo, solo lievemente coartata. Inizialmente era molto arrabbiato di essere stato portato dalla polizia. Dopo che diverse settimane di trattamento con un farmaco antipsicotico non furono sufficienti a controllare i suoi sintomi psicotici, venne trasferito in un reparto di lunga degenza con il programma di organizzargli una situazione di vita strutturata.

125 125 Discussione sul caso La lunga malattia del Sig. Simpson iniziò apparentemente con deliri di riferimento (i suoi compagni di studio si prendevano gioco di lui sbuffando e starnutendo quando entrava nella classe). Negli anni questi deliri si sono fatti sempre più complessi e bizzarri (i suoi vicini sono in realtà degli attori, i suoi pensieri sono monitorati, un macchinario inserisce sogni erotici nella sua testa). Inoltre presenta allucinazioni rilevanti, in forma di voci che lo molestano. Schizofrenia Deliri bizzarri e allucinazioni rilevanti sono caratteristici sintomi psicotici della Schizofrenia. La diagnosi è confermata dalla marcata compromissione del funzionamento lavorativo e sociale e dall’assenza di un disturbo dell’umore prolungato o di una condizione medica generale o dell’uso di una sostanza che possa giustificare il disturbo.

126 126 Tutti i deliri e le allucinazioni del Signor Simpson sembrano riguardare l’unico tema di una cospirazione per molestarlo. La preoccupazione relativa ad un delirio, in assenza di eloquio disorganizzato, affettività appiattita o inappropriata oppure comportamento catatonico o grossolanamente disorganizzato, indica il Tipo Paranoide, ulteriormente specificato come Continuo, poiché per molti anni non è stato libero da sintomi psicotici. Si presume che la prognosi per un soggetto come il Signor Simpson, affetto da schizofrenia di tipo paranoide, sia migliore rispetto a quella dei tipi disorganizzato ed indifferenziato. Il Signor Simpson è, infatti, stato sorprendentemente bene nonostante la malattia psicotica cronica, in quanto negli ultimi 5 anni è riuscito a prendersi cura di sé stesso.

127 127 Caso clinico: “Studente alla Oberrealschule” Da Kraepelin: Lectures in Clinical Psychiatry (1904). Caso clinico: “Studente alla Oberrealschule” Da Kraepelin: Lectures in Clinical Psychiatry (1904). Il paziente di cui vi illustrerò oggi deve essere quasi trasportato nella stanza poiché cammina a gambe divaricate appoggiandosi sull’esterno del piede. Entrando si toglie le pantofole e canta un inno ad alta voce e poi grida due volte (in inglese), “Mio padre, il mio vero padre!”. Ha 18 anni ed è studente presso la Oberrealschule [scuola superiore], è alto, ha una struttura forte ma un colorito pallido, spesso con transitori rossori. Il paziente sta seduto con gli occhi chiusi e non presta attenzione all’ambiente esterno. Non guarda in alto neanche quando gli viene rivolta la parola, ma risponde iniziando con voce sommessa e gradualmente gridando sempre più forte. Quando gli viene chiesto dove si trovi, dice “Anche voi volete saperlo; io vi dico chi sta subendo una valutazione e viene misurato e sarà misurato. lo so tutto questo e potrei dirvelo, ma non voglio farlo”.

128 128 Quando gli viene chiesto il suo nome grida “Come si chiama? Che cosa chiude? Chiude gli occhi. Cosa sente? Non comprende; comprende no. Come? Chi? Dove? Quando? Cosa intende? Quando gli dico di guardare, non guarda come dovrebbe. Tu laggiù, guarda e basta! Che cosa è? Qual è il problema? Fai attenzione; non fa attenzione. lo dico: che cos’è allora? Perché non mi rispondi? Stai di nuovo diventando insolente? Come puoi essere così insolente? Sto arrivando! Ti farò vedere! Non fare la puttana con me. Non dovresti fare neanche lo spiritoso; sei un insolente, schifoso, un insolente, schifoso stupido come un maiale. Non ho mai incontrato un simile insolente, svergognato, miserabile, schifoso. Sta ricominciando? Non capisci niente- niente; niente capisce. Se voi mi seguite, lui non mi seguirà, non seguirà. Stai diventando ancora più insolente? Stai diventando insolente anche di più? Come fanno attenzione, loro fanno attenzione” e così via. Alla fine continua a rimproverare con suoni piuttosto inarticolati.

129 129 Il paziente capisce perfettamente ed ha introdotto nel suo discorso molte frasi che ha udito precedentemente, senza guardare in alto una sola volta. Parla in modo affettato, ora balbettando come un bambino, ora farfugliando e tartagliando, improvvisamente, nel mezzo del discorso si mette a cantare e fa delle smorfie. Esegue gli ordini in modo singolare, porge la mano con il pugno serrato, va verso la lavagna quando gli viene chiesto ma, invece di scrivere il suo nome, improvvisamente travolge una lampada e getta il gesso tra gli ascoltatori. Esegue movimenti insensati di tutti i tipi, spinge via il tavolo, incrocia le braccia e gira intorno a se stesso, con la sedia e tutto, oppure sta seduto tenendosi in equilibrio con le gambe incrociate e le mai sul capo. Si può osservare anche cataplessia. Quando deve andare via non si alza, deve essere spinto e grida forte “Buon giorno, signori; non mi è piaciuto”.…

130 130 Il paziente era sempre stato piuttosto tranquillo e molto diligente, ma moderatamente dotato intellettivamente. Sette mesi fa, durante le vacanze improvvisamente iniziò ad apprendere in modo piuttosto insensato e in seguito si fece confuso, pensava di essere deriso perché sporco e quindi si lavava per tutto il giorno, temeva che gli venissero sottratti i suoi effetti personali, ruppe le finestre, sembrava che udisse delle voci, aggrediva sua madre senza alcun motivo, si bagnava e si sporcava e non diceva una parola. In ospedale era pressoché mutacico, catalettico, porgeva la mano in modo rigido e a scatti e rifiutava quasi completamente di mangiare. Il paziente era sempre stato piuttosto tranquillo e molto diligente, ma moderatamente dotato intellettivamente. Sette mesi fa, durante le vacanze improvvisamente iniziò ad apprendere in modo piuttosto insensato e in seguito si fece confuso, pensava di essere deriso perché sporco e quindi si lavava per tutto il giorno, temeva che gli venissero sottratti i suoi effetti personali, ruppe le finestre, sembrava che udisse delle voci, aggrediva sua madre senza alcun motivo, si bagnava e si sporcava e non diceva una parola. In ospedale era pressoché mutacico, catalettico, porgeva la mano in modo rigido e a scatti e rifiutava quasi completamente di mangiare.

131 131 La sua espressione era generalmente indifferente, sebbene talvolta allegra e le visite dei familiari non gli procuravano nessun effetto. Il paziente capiva piuttosto bene cosa accadeva intorno a lui, ma di regola non obbediva agli ordini; infatti talvolta faceva l’esatto opposto di quanto gli veniva richiesto. Così chiudeva gli occhi quando venivano menzionate le sue pupille, si copriva il volto con il fazzoletto se volevate vederlo e tirava indietro la mano quando avrebbe dovuto stenderla. Spesso era sporco e si imbrattava anche di feci che arrotolava in piccole palline – un segno diagnostico di notevole ottusità emotiva. Dopo avere rifiutato il cibo per molto tempo, improvvisamente chiese del formaggio svizzero e poi della cioccolata e li divorò avidamente. Da questo possiamo vedere chiaramente come il suo rifiuto del cibo fosse insensato ed impulsivo. Una volta stese la gamba sul letto vicino e rimase in quella posizione quando il letto venne spostato.

132 132 Nel settimo mese di malattia il paziente iniziò ad essere eccitato, dopo avere cantato occasionalmente durante il periodo di mutacismo. A metà della notte gettò via le coperte, cominciò a dondolarsi ritmicamente su e giù sul telaio del letto e a gridare incessantemente “Adesso voglio sapere dov’è mio fratello”. Da allora è rimasto in uno stato di eccitamento continuo, è distruttivo e aggressivo e parla confusamente. Informò brevemente i suoi familiari, dai quali prende i generi alimentari che gli portano quando lo vengono a trovare, senza parlare molto con loro, che stava per mettersi in viaggio da Gibilterra al Camerun e da Costantinopoli a Bucarest.

133 133 Discussione sul caso Schizofrenia In assenza di qualsiasi condizione medica generale che possa giustificare il disturbo, la combinazione di un eloquio disorganizzato e di un comportamento catatonico (stupor ed eccitamento) indica chiaramente la diagnosi di Schizofrenia. La diagnosi è ulteriormente confermata dalla storia dell’esordio dei sintomi sette mesi prima, con un chiaro deterioramento nel funzionamento. Sebbene l’iperattività, l’eloquio confuso e l’irritabilità possano suggerire un Episodio Maniacale, non vi è descrizione di un periodo caratterizzato da un umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile. Sebbene il paziente sia spesso irritabile ed anche violento, l’umore sembra fluttuare imprevedibilmente. Al contrario quando si osserva l’irritabilità nella mania è di solito in risposta alla frustrazione della grandiosità o dell’iperattività.

134 134 Tipo Disorganizzato della Schizofrenia Nonostante siano stati presenti deliri e allucinazioni, le caratteristiche più rilevanti e persistenti sono rappresentate dalla disorganizzazione dell’eloquio e del comportamento. La frequente incoerenza del paziente e il suo comportamento grossolanamente disorganizzato sono caratteristici del Tipo Disorganizzato della Schizofrenia. Sono comunque presenti numerosi esempi rilevanti del classico comportamento catatonico: negativismo (rifiuta di fare ciò che gli viene richiesto o fa l’opposto), eccitamento catatonico (attività motoria eccessiva senza scopo e non influenzata da stimoli esterni) e tendenza alla postura fissa (mantenimento della gamba in una posizione scomoda). Nel DSM-IV il Tipo Disorganizzato non viene diagnosticato se il quadro clinico è dominato da sintomi catatonici, che rappresentano forme più specifiche di comportamento disorganizzato.

135 135 Caso clinico: Guerre stellari Susan, una ragazza di 15 anni, viene visitata su richiesta delle autorità del suo distretto scolastico per un consiglio sul suo inserimento. Di recente si era trasferita nella zona con la famiglia e, dopo un breve periodo in una classe regolare, era stata posta in una classe per ragazzi disturbati dal punto di vista emotivo. Mostrava molta difficoltà a controllarsi, con una scarsissima comprensione del lavoro scolastico del quinto anno, nonostante un vocabolario apparentemente buono. Disturbava la classe facendo i versi degli animali e raccontando storie fantastiche, che la facevano deridere dagli altri bambini.

136 136 A casa Susan è aggressiva, colpisce o morde i suoi genitori o i fratelli se frustrata. Spesso è annoiata, non ha amici, e trova difficile occuparsi di se stessa. Passa molto tempo a disegnare figure di robot, navi spaziali, ed invenzioni fantastiche o futuristiche. Qualche volta ha detto che le piacerebbe morire, ma non ha mai messo in atto alcun tentativo di suicidio, ed apparentemente non ha mai pensato di uccidersi. Sua madre dice che fin dalla nascita è stata diversa, e che l’esordio dell’attuale comportamento è stato così graduale che non si può fare risalire a nessuna data precisa. La storia prenatale e perinatale di Susan non è significativa. I suoi atti fisiologici si sono manifestati con ritardo, e la bambina non ha usato una singola parola fino a 4 o 5 anni. Da quando è entrata a scuola le sue capacità hanno destato preoccupazione. Ripetute valutazioni hanno evidenziato un QI di 70, con risultati qualche volta persino inferiori a quelli previsti per questo livello di abilità. Poiché suo padre era nell’esercito, c’erano stati molti trasferimenti ed i risultati di precedenti valutazioni non sono disponibili.

137 137 I genitori riferiscono che Susan è sempre stata difficile ed irrequieta e che diversi medici hanno affermato che non è solo mentalmente ritardata, ma ha un grave disturbo mentale. I risultati di una valutazione fatta a 12 anni, per le difficoltà mostrate a scuola, evidenziò “processi di pensiero bizzarri e struttura dell’io frammentata”. A quell’epoca dormiva bene e non si svegliava con incubi o richieste strane, sebbene questa fosse stata una caratteristica del suo comportamento precedente. Attualmente riferiscono che dorme molto male e tende a disturbare la famiglia alzandosi e gironzolando di notte. La madre sottolinea l’imprevedibilità di Susan, le buffe storie che racconta, ed il modo in cui parla con se stessa con “buffe voci”. Sua madre considera le storie di Susan come invenzioni e attività infantili e presta loro poca attenzione. Dice che da quando Susan ha visto “Guerre stellari” è ossessionata dallo spazio, le navi spaziali, ed il futuro.

138 138 I suoi genitori hanno 40 anni. Suo padre, ritiratosi dal servizio militare, lavora attualmente come ingegnere. La madre di Susan ha alcune insolite convinzioni a proposito di se stessa. Dichiara di essere cresciuta in India e di avere avuto un’infanzia molto bizzarra, piena di episodi drammatici e violenti. Molti di questi episodi suonano improbabili. Suo marito si rifiuta di lasciarla parlare del suo passato in sua presenza e cerca di minimizzare questi racconti ed i problemi di Susan. I genitori sembrano avere una relazione piuttosto limitata, in cui il padre svolge il ruolo di un taciturno, autoritario capofamiglia e la madre sostiene l’onere dei doveri quotidiani della famiglia. La madre, in contrasto, è molto loquace e circostanziata nel dare la sua versione. Si sofferma parecchio sulle sue strane esperienze infantili. Il fratello di Susan ha 12 anni ed è un ragazzo apparentemente normale con un profitto scolastico ordinario. Non passa molto tempo in casa o con la famiglia, ma preferisce giocare con gli amici. Si vergogna molto del comportamento di Susan ed evita di uscire con lei.

139 139 Al colloquio Susan si presenta come una ragazza alta, sovrappeso, inespressiva, senza cura nel vestire e con un aspetto piuttosto disordinato. Si lamenta, gridando, della sua insonnia, sebbene sia molto difficile ottenere i dettagli di questo disturbo del sonno. Parla a lungo dei suoi interessi e delle sue occupazioni. Dice di aver costruito un robot nello scantinato che corre in preda alla furia e che causa parecchi danni, ma che lei è in grado di fermarlo con il telecomando. Dice di aver costruito il robot con i pezzi di riserva del computer che aveva comprato dal museo locale. Quando si insiste sui dettagli a proposito di come lavora il robot, Susan diviene sempre più vaga; quando le viene chiesto di disegnare una delle sue invenzioni, disegna la figura di una ferrovia sopraelevata ed entra nei particolari di apparenti calcoli matematici complessi per sostenere i dettagli della struttura, pronunciando in realtà ripetizioni senza senso di simboli (per esempio, più, meno, diviso, per). Quando l’intervistatore esprime discretamente una certa incredulità, Susan risponde ironicamente che molte persone non credono che sia un supergenio. Parla anche della sua insolita capacità di udire cose che altre persone non possono udire, e dice di essere in comunicazione con una specie di creatura. Ritiene di poter essere posseduta, o che la creatura possa appartenere ad un altro pianeta.

140 140 Può sentire la sua voce che le parla o le rivolge delle domande ma non tenta di dirle che cosa fare. La voce è esterna alla sua testa, e non è udibile per gli altri. Non considera fastidiose le domande che le vengono rivolte; non la fanno arrabbiare o spaventare. La sua insegnante commenta che, sebbene la lettura di Susan corrisponda apparentemente ad un quinto livello, la sua capacità di comprensione è molto minore. Tende a leggere ciò che non c’è e qualche volta cambia il significato del paragrafo. La sua ortografia è di terzo livello circa, e le sue capacità matematiche un po’ al di sotto. Lavora duro a scuola, sebbene molto lentamente. Se viene fatta pressione su di lei, si turba, ed il suo lavoro si deteriora.

141 141 Discussione sul caso Schizofrenia Al momento attuale Susan mostra alcuni sintomi psicotici. Apparentemente è delirante in quella che è la sua convinzione di aver fatto un’invenzione complicata e di essere in comunicazione con una specie di creatura”. Ha allucinazioni uditive di una voce che le parla e le rivolge domande. La presenza dei deliri e delle allucinazioni, in assenza di una sindrome completa dell’umore o di una condizione organica generale o dell’uso di una sostanza che potrebbe giustificare questo disturbo, fa sorgere il dubbio che si possa trattare di Schizofrenia. I criteri del DSM-IV per la Schizofrenia richiedono che per una significativa parte del tempo, dall’esordio del disturbo, una o più delle principali aree del funzionamento, come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovino notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesti un’incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile).

142 142 Tipo Indifferenziato Certamente l’esordio della malattia di Susan si colloca nell’infanzia, ed ella non è riuscita a raggiungere il livello di sviluppo sociale prevedibile per la sua età. Perciò la diagnosi della condizione di Susan è Schizofrenia, ulteriormente specificata come Continua perché apparentemente delirante per tutto il tempo. Poiché il suo comportamento è piuttosto disorganizzato, e non ha sintomi catatonici od eloquio disorganizzato, il Tipo dovrebbe essere sottolineato come Indifferenziato. Il QI di Susan superiore a 70, per fortuna, la risparmia dalla diagnosi aggiuntiva di Ritardo Mentale Lieve. Si potrebbe discutere sul Funzionamento Intellettivo Limite. Tuttavia, la capacità intellettiva di Susan non è limitata, ma piuttosto è il suo comportamento bizzarro che crea difficoltà a scuola. L’esordio precoce del disturbo fa sollevare la questione di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, come il Disturbo Autistico. Tuttavia, è improbabile che, se avesse avuto un tale disturbo, sarebbe stata capace di funzionare in una scuola elementare regolare.

143 143 Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici I disturbi inclusi in questa sezione sono stati raggruppati insieme per facilitare la diagnosi differenziale di disturbi che includono i sintomi psicotici come un aspetto preminente del loro quadro. I disturbi inclusi in questa sezione sono stati raggruppati insieme per facilitare la diagnosi differenziale di disturbi che includono i sintomi psicotici come un aspetto preminente del loro quadro.

144 144 I disturbi inclusi in questa sezione  La Schizofrenia è un disturbo che dura almeno 6 mesi e implica almeno un mese di sintomi della fase attiva (per es., due [o più] dei seguenti sintomi: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico, sintomi negativi). In questa sezione sono pure incluse le definizioni per i sottotipi della Schizofrenia (Paranoide, Disorganizzata, Catatonica, Indifferenziata e Residua).  Il Disturbo Schizofreniforme è caratterizzato da un quadro sintomatologico equivalente a quello della Schizofrenia eccetto che per la sua durata (per es., il disturbo dura da uno a sei mesi) e per l’assenza del requisito che prevede un deterioramento del funzionamento.  Il Disturbo Schizoaffettivo è un disturbo nel quale un episodio di alterazione dell’umore e i sintomi della fase attiva della Schizofrenia ricorrono assieme e sono preceduti o seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni senza rilevanti sintomi della sfera affettiva.

145 145  Il Disturbo Delirante è caratterizzato da almeno un mese di deliri non bizzarri in assenza di altri sintomi della fase attiva della Schizofrenia.  Il Disturbo Psicotico Breve è un disturbo che dura più di un giorno e si risolve entro un mese.  Il Disturbo Psicotico Condiviso è caratterizzato dalla presenza di un delirio in un soggetto che viene influenzato da qualcun altro con un delirio stabilizzato di contenuto simile.  Nel Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale, si valuta che i sintomi psicotici siano una conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.  Nel Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, si valuta che i sintomi psicotici siano una conseguenza fisiologica diretta di una sostanza d’abuso, di un farmaco, o della esposizione a una tossina.  Il Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato viene incluso per classificare quadri psicotici che non soddisfano i criteri per alcuno dei Disturbi Psicotici specifici definiti in questa sezione, o per definire una sintomatologia psicotica a riguardo della quale si possiedono informazioni inadeguate o contraddittorie.

146 146 Criteri diagnostici per la schizofrenia A.Sintomi caratteristici: due o più dei sintomi seguenti, ciascuno per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese: 1.Deliri 2.Allucinazioni 3.Eloquio disorganizzato 4.Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5.Sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia, abulia

147 147 B.Disfunzione sociale/ lavorativa: per un periodo significativo di tempo dall’esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesta un’incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile).

148 148 C. Durata : segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il Criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

149 149 D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell’Umore: il Disturbo Schizoaffettivo e il Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche sono stati esclusi poiché: (1) nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è verificato in concomitanza con i sintomi della fase attiva; (2) oppure, se si sono verificati episodi di alterazioni dell’umore durante la fase di sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo e residuo. Disturbo SchizoaffettivoDisturbo dell’UmoreEpisodio Depressivo MaggioreManiacaleMistoDisturbo SchizoaffettivoDisturbo dell’UmoreEpisodio Depressivo MaggioreManiacaleMisto

150 150 E. Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale. F. Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo : se c’è una storia di Disturbo Autistico o di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono pure presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se trattati con successo).Disturbo Autistico Disturbo Pervasivo dello Sviluppo

151 151 Classificazione di decorso longitudinale: - Episodico Con Sintomi Residui Intercritici (gli episodi sono definiti dalla ricomparsa di sintomi psicotici rilevanti); specificare anche se: Con Sintomi Negativi Rilevanti - Episodico Con Nessun Sintomo Residuo Intercritico- Continuo (sintomi psicotici rilevanti sono presenti per tutto il periodo di osservazione); specificare anche se: Con Sintomi Negativi Rilevanti - Episodio Singolo in Remissione Parziale; specificare anche se: Con Sintomi Negativi Rilevanti - Episodio Singolo in Remissione Completa- Modalità Diversa o Non Specificata - Meno di un anno dall’esordio dei sintomi iniziali della fase attiva

152 152 I sintomi caratteristici (Criterio A) si possono concettualmente far ricadere in due ampie categorie: positiva e negativa.  I sintomi positivi sembrano riflettere un eccesso o una distorsione di funzioni normali, mentre i sintomi negativi sembrano riflettere una diminuzione o una perdita di funzioni normali. I sintomi positivi (Criteri A1- A4) includono distorsioni o esagerazioni del contenuto di pensiero (deliri), della percezione (allucinazioni), del linguaggio e della comunicazione (eloquio disorganizzato), e del controllo del comportamento (comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico). Questi sintomi positivi possono comprendere due dimensioni distinte, che possono a loro volta essere riferite a sottostanti differenti meccanismi neuronali e correlazioni cliniche: la “dimensione psicotica”, che include deliri e allucinazioni, e la “dimensione disorganizzativa”, che include eloquio e comportamento disorganizzati.  I sintomi negativi (Criterio A5) riguardano restrizioni nello spettro e nell’intensità delle espressioni emotive (appiattimento dell’affettività), nella fluidità e nella produttività del pensiero e dell’eloquio (alogia), e nell’iniziare comportamenti finalizzati a una meta (abulia).

153 153 I deliri (Criterio A1) sono convinzioni erronee, che di solito comportano un’interpretazione non corretta di percezioni o esperienze. Il loro contenuto può includere una varietà di temi (per es., di persecuzione, di riferimento, somatici, religiosi o di grandiosità).  I deliri di persecuzione sono più comuni; la persona è convinta di essere tormentata, inseguita, ingannata, spiata, o messa in ridicolo.  I deliri di riferimento sono pure comuni; la persona è convinta che certi gesti, commenti, passi di libri, giornali, parole di canzoni, o altri spunti provenienti dall’ambiente siano diretti specificamente a sé stessa. La distinzione fra un delirio e un’idea fortemente radicata a volte è difficile da fare, e dipende in parte dal grado di convinzione con il quale la credenza viene mantenuta nonostante l’evidenza di prove contrarie riguardo la sua veridicità.

154 154 Benché i deliri bizzarri siano considerati caratteristici specialmente della schizofrenia, la “bizzarria” può essere difficile da giudicare, specialmente in rapporto a culture differenti. I deliri sono considerati bizzarri se risultano chiaramente non plausibili e non comprensibili, e non derivano da comuni esperienze di vita.  Un esempio di un delirio bizzarro è la convinzione da parte della persona che uno sconosciuto abbia rimosso i suoi organi interni sostituendoli con quelli di qualcun altro senza lasciare alcuna ferita o cicatrice.  Un esempio di delirio non bizzarro è la falsa convinzione da parte della persona di trovarsi sotto sorveglianza della polizia.

155 155 I deliri che esprimono una perdita di controllo sulla mente e sul corpo sono generalmente considerati bizzarri; questi includono la convinzione di una persona che i suoi pensieri siano stati portati via da certe forze esterne (“furto del pensiero”), che pensieri estranei siano stati messi dentro la mente (“inserzione del pensiero”), o che il suo corpo o le sue azioni siano agite o manipolate da certe forze esterne (“deliri di controllo”). Se i deliri sono giudicati bizzarri, questo solo sintomo è sufficiente per soddisfare il Criterio A per la Schizofrenia

156 156 Le allucinazioni (Criterio A2) possono manifestarsi con qualunque modalità sensoriale (per es., uditiva, visiva, olfattiva, gustativa e tattile), ma le allucinazioni uditive sono di gran lunga le più comuni. Le allucinazioni uditive sono generalmente sperimentate come voci, sia familiari che non familiari, che vengono percepite come distinte dai pensieri propri del soggetto. Le allucinazioni devono verificarsi a sensorio integro; quelle che si manifestano durante l’addormentamento (ipnagogiche) o durante il risveglio (ipnopompiche) sono considerate nell’ambito della gamma delle esperienze normali. Le esperienze isolate, come sentirsi chiamare per nome, o le esperienze che mancano della qualità di un oggetto di percezione esterno (per es., un mormorio nella propria testa) non dovrebbero essere considerate come sintomatiche della Schizofrenia o di qualsiasi altro Disturbo Psicotico.

157 157 Le allucinazioni possono anche essere un contenuto normale dell’esperienza religiosa in certi contesti culturali. Certi tipi di allucinazioni uditive (per es., due o più voci che conversano con un’altra, oppure voci che continuano a commentare i pensieri o il comportamento del soggetto) sono stati considerati particolarmente caratteristici della Schizofrenia e inclusi fra i sintomi di primo-rango della classificazione di Schneider. Se questi tipi di allucinazioni sono presenti, allora è richiesto solo questo singolo sintomo per soddisfare il Criterio A.

158 158 Il pensiero disorganizzato (“disturbo formale del pensiero”) è stato considerato da certi autori come la manifestazione singola più importante della Schizofrenia. A causa della difficoltà inerente allo sviluppo di una definizione obiettiva di “disturbo del pensiero”, e dal momento che in un contesto clinico le deduzioni sul pensiero sono basate in primo luogo sull’eloquio del soggetto, il concetto di eloquio disorganizzato (Criterio A3) è stato enfatizzato nella definizione di Schizofrenia usata in questo manuale.

159 159 L’eloquio dei soggetti con Schizofrenia può essere disorganizzato in una varietà di modi: La persona può “perdere il filo” (N.d.T. “Slip off the track”, letteralmente significa “scivolare fuori dalle tracce”) passando da un argomento all’altro (“deragliamento” o “allentamento dei nessi associativi”); Le risposte alle domande possono essere correlate in modo obliquo o completamente non correlate (“tangenzialità”); L’eloquio può essere così gravemente disorganizzato da risultare quasi incomprensibile, e assomigliare all’afasia recettiva nella sua disorganizzazione linguistica (“incoerenza” o “insalata di parole”). Dal momento che una disorganizzazione lieve dell’eloquio è comune e non specifica, i sintomi devono essere sufficientemente gravi da compromettere in modo consistente la comunicazione effettiva.

160 160 Un comportamento grossolanamente disorganizzato (Criterio A4) può manifestarsi in una varietà di modi, variabili da una stupidità infantile all’agitazione imprevedibile. Problemi possono essere notati in qualunque forma di comportamento finalizzato a una meta, che può evidenziare delle difficoltà nella esecuzione di attività della vita quotidiana, come la preparazione dei pasti o il mantenimento dell’igiene personale. La persona può avere un aspetto molto disordinato, può vestire in un modo inusuale (per es., indossando più soprabiti, sciarpe e guanti in un giorno caldo), o può mostrare un comportamento sessuale chiaramente inappropriato (per es., masturbazione in pubblico), oppure un’agitazione imprevedibile in assenza di stimoli esterni (per es., gridando o imprecando). Si dovrebbe avere cura di non applicare questo criterio in modo troppo ampio. Per esempio, alcuni esempi di comportamento agitato, irrequieto, o di rabbia non dovrebbero essere considerati segni evidenti di Schizofrenia, specialmente se la motivazione è comprensibile.

161 161 I comportamenti motori catatonici (Criterio A4) includono una notevole diminuzione della reattività all’ambiente, che si manifesta di volta in volta con differenti modalità: raggiungendo un grado estremo di assenza di consapevolezza (stupor catatonico); mantenendo una postura rigida e resistendo passivamente agli sforzi di mobilizzazione (rigidità catatonica); con resistenza attiva ai comandi o ai tentativi di mobilizzazione (negativismo catatonico); con l’assunzione di posture bizzarre o inappropriate (posture catatoniche); con una eccessiva attività motoria non finalizzata e non dovuta a stimoli esterni (eccitamento catatonico). Benché la catatonia sia stata storicamente associata alla Schizofrenia, il clinico dovrebbe tenere presente che i sintomi catatonici non sono specifici e possono ricorrere in altri disturbi mentali, in condizioni mediche generali, e in Disturbi del Movimento Indotti da Farmaci.

162 162 I sintomi negativi della Schizofrenia (Criterio A5)  Appiattimento affettività: caratterizzato dal viso del soggetto che appare immobile e non reattivo, con scarso contatto dello sguardo e ridotto linguaggio del corpo. Benché una persona con affettività appiattita possa sorridere e occasionalmente animarsi, lo spettro delle sue espressioni emotive è chiaramente ridotto nella maggior parte del tempo.  Alogia:(povertà di linguaggio) è manifestata da risposte brevi, laconiche, vuote. Il soggetto con alogia sembra avere una diminuzione di pensieri, che si riflette nella diminuzione di fluidità e di produttività del linguaggio.  Abulia: caratterizzata da una incapacità a iniziare e a continuare attività finalizzate a una meta. La persona può rimanere seduta per lunghi periodi di tempo e mostrare scarso interesse nel partecipare ad attività sociali o lavorative. Prof. Fabio Madeddu. Anno accademico Cattedra di Psicologia Clinica

163 163 Criteri diagnostici per Schizofrenia Tipo Paranoide Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri:  A. Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive.  B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, affettività appiattita o inadeguata

164 164 Criteri diagnostici per Schizofrenia Tipo Disorganizzato Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri:  A. Sono in primo piano tutti i seguenti:  1)eloquio disorganizzato  2)comportamento disorganizzato  3)affettività appiattita o inadeguata.  B. Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico. Tipo CatatonicoTipo Catatonico

165 165 Criteri diagnostici per Schizofrenia Tipo Catatonico Un tipo di Schizofrenia nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi: Un tipo di Schizofrenia nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi:  1) arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor;  2) eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni);  3) negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi, o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo;  4) peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie;  5) ecolalia o ecoprassia.

166 166 Criteri diagnostici per Schizofrenia Tipo Indifferenziato  La manifestazione essenziale del Tipo Indifferenziato della Schizofrenia è la presenza di sintomi che soddisfano il criterio A della Schizofrenia ma che non soddisfano i criteri per il Tipo Paranoide, Disorganizzato o Catatonico.

167 167 Criteri diagnostici per Schizofrenia Tipo Residuo Il Tipo Residuo della Schizofrenia dovrebbe essere usato quando vi è stato almeno un episodio di schizofrenia, ma il quadro clinico attuale è senza sintomi psicotici positivi rilevanti (per es., deliri, allucinazioni, eloquio o comportamento disorganizzati). Vi è manifestazione continua del disturbo come indicato dalla presenza di sintomi negativi (per es., affettività appiattita, povertà dell’eloquio, o abulia), o di due o più sintomi positivi attenuati (per es., comportamento eccentrico, eloquio lievemente disorganizzato, o convinzioni stravaganti). Se i deliri o le allucinazioni sono presenti, essi non sono rilevanti e non sono accompagnati da intensa affettività. Il decorso del Tipo Residuo può essere limitato nel tempo, e rappresenta una transizione fra un episodio pienamente sviluppato e una remissione completa. Tuttavia, esso può anche essere continuamente presente per molti anni, con o senza esacerbazioni acute.


Scaricare ppt "1 La diagnosi descrittiva. 2 Comprendere i sintomi del paziente  La medicina clinica fa una distinzione chiara fra segni (rilevati attraverso un esame."

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