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Il Disease and Care Management Relatore: Inf. Care Manager E. Fazzi Lecce 23 maggio 2014.

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Presentazione sul tema: "Il Disease and Care Management Relatore: Inf. Care Manager E. Fazzi Lecce 23 maggio 2014."— Transcript della presentazione:

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2 Il Disease and Care Management Relatore: Inf. Care Manager E. Fazzi Lecce 23 maggio 2014

3 Un approccio sistemico alle patologie croniche, che vede il coinvolgimento di tutti i “produttori di assistenza” per la presa in carico presa in carico dei “fabbisogni complessi” di salute del paziente.

4 «Un sistema di interventi sanitari coordinati e di comunicazioni con il paziente su condizioni che possono avere un impatto significativo alla partecipazione attiva del paziente per la gestione del proprio stato di salute.»

5  La creazione di una partnership tra paziente ed operatore.  Un’educazione del paziente all’autogestione = informazione adeguata.  Il desiderio, di assumere un ruolo attivo e responsabile.

6 Infermiere  professionalità,  capacità di lavorare in team,  competenza clinica,  abilità nella soluzione dei problemi,  capacità comunicative e relazionali,  capacità organizzative,  capacità educative.

7 Modello tradizionale di assistenza sanitaria incentrata sul Medico / episodica / reattiva piuttosto che proattiva Modello di assistenza per la malattia cronica integrata, proattiva, incentrata sul paziente, assistenza fornita da una équipe sanitaria Oggi? Ieri

8 Fai quello che ti dico di fare Decidiamo insieme quali sono le migliori cure che si adattano al tuo caso Autoritativa Riduce l’autonomia del pz Comprime la libertà di scelta Efficace nelle acuzie E’ un processo negoziale Responsabilizza il pz Considera i bisogni, le aspettative, la cultura del paziente

9 “Empowerment è un processo educativo finalizzato ad aiutare il paziente a sviluppare le conoscenze, le capacità, le attitudini, e un grado di consapevolezza necessario ad assumere efficacemente la responsabilità delle decisioni riguardo alla propria salute” Le definizioni di Empowerment J. Rappaport1 Feste – Anderson2 “Empowerment è un processo attraverso il quale la gente arriva a padroneggiare la propria vita

10 E’ un modello di assistenza dei pazienti affetti da malattie croniche sviluppato in California, che propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio “proattivo” tra il personale sanitario e i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano parte integrante del processo assistenziale.

11 1. Le risorse della comunità. 2. Le organizzazioni sanitarie. 3. Il supporto all’auto-cura/self-management. 4. L’organizzazione del team. 5. Il supporto alle decisioni: linee guida. 6. I sistemi informativi.  Sistema di allerta  Feed back  registri di patologia

12 Diabete BPCO Rischio MCV Ipertensione scompenso cardiaco

13  Il paziente diventa un efficace self-manager.  Facilita la pianificazione degli interventi individuali.  riduzione del rischio di ospedalizzazioni e/o complicanze. “ Il programma di autogestione aiuta il paziente a risolvere i problemi e ad ottenere la capacità e la fiducia in se stesso per poterli fronteggiare. ”

14 1. Individuazione del caso 2. Valutazione del paziente 3. Obiettivi del trattamento 4. Messa a punto del protocollo di cura 5. Monitoraggio di routine 6. Educazione del paziente 7. Invio ai servizi sanitari appropriati 8. Supporto per le decisioni

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17 Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 2 Sapere come e quando chiamare il medico 1 Il paziente sa come e quando interpellare il MMG, il 118, la continuità assistenziale Assumere correttamente i farmaci 3 Il paziente aderisce alla terapia farmacologica prescritta Effettuare gli esami ed i controlli consigliati 4 Il paziente raggiunge gli obiettivi di controllo della propria malattia (es. Colesterolo, Pressione Arteriosa, HbA1c) Il pazte si sottopone a controlli e valutazioni come stabilito nel piano delle cure Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia

18 (continua) Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 6 7 Fare Leva sui punti di forza per superare gli ostacoli Potenziare: L’autoefficacia/autogestione da parte del paziente La capacità di accedere alla rete di sostegno sociale La capacità di convivere con la malattia Effettuare le visite mediche e follow-up specialistico 8 Il paziente rispetta gli appuntamenti 5 Saper mantenere la malattia sotto controllo Il paziente esegue l’automonitoraggio di: Pressione Arteriosa Peso Glicemia Il paziente ha: Migliorato la predisposizione al cambiamento (dieta, esercizio fisico, fumo) Smesso di fumare Limitato il consumo di alcolici, come consigliato Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia

19 La validità degli interventi di Disease management è stata dimostrata in termini di efficacia, di riduzione dei costi, di minore ospedalizzazione e di miglioramento della qualità e dell’appropriatezza dell’assistenza.

20 Per la cortese attenzione!

21 Processo organizzativo-clinico-assistenziale- relazionale finalizzato a garantire al cittadino un insieme coordinato di interventi rivolti a soddisfare un bisogno complesso.


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