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Il tromboembolismo venoso Gualtiero Palareti Dept. Angiology & Blood Coagulation University Hospital S. Orsola-Malpighi Bologna, Italy.

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Presentazione sul tema: "Il tromboembolismo venoso Gualtiero Palareti Dept. Angiology & Blood Coagulation University Hospital S. Orsola-Malpighi Bologna, Italy."— Transcript della presentazione:

1 Il tromboembolismo venoso Gualtiero Palareti Dept. Angiology & Blood Coagulation University Hospital S. Orsola-Malpighi Bologna, Italy

2 TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV) Comprendente: Trombosi venosa profonda (TVP) Disordine caratterizzato dalla formazione di trombi in qualsiasi segmento del sistema venoso profondo Embolia polmonare (EP) Dislocazione di un pezzo di trombo nelle arterie polmonari

3 Vene profonde delle gambe

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5 Inquadramento della patologia trombotica venosa Trombosi venosa profonda degli arti - Arti Inferioria) Prossimale b) Distale - Arti Superiori Trombosi venosa in sedi inusuali Viscerali, Seni venosi cerebrali Trombosi venosa superficiale Varicoflebiti

6 Arto aumentato di volume. Colorito eritematoso, talvolta cianotico. Cute lucida, calda. Segno della fovea. Dolore spontano o dopo stiramento Muscolare.

7 Tromboflebite superficiale

8 VARICO FLEBITE

9 Venous Thromboembolism

10 Tromboembolia venosa: epidemiologia Paz. Ambulatoriali: - numerosi sintomatici = 4-5 /1000 abitanti - ma 1 solo con vera TVP Paz. Ricoverati: - incidenza varia secondo condizione clinica (circa 16%) - spesso silenti (senza segni clinici) - prima manifestazione può essere fatale - diagnosi difficile (CUS bassa sensibilità, ecocolordoppler = operatore-dipendente)

11 Incidenza di TEV in pazienti ospedalizzati e nelle popolazione generale ( Heit et al. Mayo Clin Proc 2001;76:1102) Studio retrospettivo ( ) nella contea di Olmsted (Minnesota) 1° TEV registrata in 911 soggetti 253 ricoverati 658 ambulatoriali Incidenza annuale (aggiustata per età/sesso) 96,05/ 1000 persone anno nei ricoverati 0,71/ 1000 persone anno negli ambulatoriali 100 volte maggiore lincidenza tra i ricoverati

12 TVP E TRIADE DI VIRCHOV (1856) Stasi venosa Ipercoagulabilità (Danno parietale)

13 TVP E STASI VENOSA Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio Età Obesità Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, insuff. card. cong., chir. ortop.) Ingessature (fratture, distorsioni) Vene varicose – Insuff. venosa Traumi Sindrome della classe economica

14 (from Anderson et al. Arch Intern Med 1991) Età e TVP

15 TVP E IPERCOAGULABILITA Età Chirurgia Trombofilia Cancro Pillola – Ter. Orm. Sost. Gravidanza - Puerperio Policitemia – Iperviscosità Malattie flogistiche

16 La prevenzione Profilassi antitromboembolica

17 Tromboembolie venose (TEV) a insorgenza ospedaliera Chir. generale25% Chir. ortopedica50-70% Chir. per tumore50% Chir. a rapida dimissionenon trascurabile Paz. medici acuti16% Stroke (arto colpito)60% Politrauma >60%

18 Livelli di rischio trombotico in chirurgia generae BASSO se chir. maggiore, < 40 a, no altri fattori minore, < 60 a, no altri fattori MODERATO se chir. maggiore, a, no altri fattori maggiore, 60 a, minore, < 60 a, + altri fattori ALTO se chir. maggiore, > 60 a maggiore + altri fattori

19 Inquadramento delle TVP = Cause Idiopatiche (senza causa apparente) Secondarie= associate a fattore non- rimuovibile (tumore, mal ematologiche, mal infiammatorie intestinali, mal del connettivo, LAC, ecc) Secondarie= associate a fattore rimuovibile (chirurgia, allettamento, trauma, gessi, pillola)

20 TVP: Segni e Sintomi Dolore Edema Iperestesia Alterazione colorito cutaneo Reticolo venoso superficiale Dolore dorsiflessione piede

21 Diagnosi di TVP Impossibile una diagnosi solo su base clinica I segni e i sintomi non sono specifici Lesame obiettivo e la storia non consentono una diagnosi di sicurezza (individuano solo la probabilità clinica) Occorre una documentazione oggettiva per trattare con anticoagulanti solo le vere TVP

22 Condizioni che simulano la TVP lacerazione del m. gastrocnemio rottura di cisti di Baker ematoma del polpaccio linfedema con cellulite ischemia arteriosa acuta ostruzione estrinseca nella pelvi fratture patologiche flebiti superficiali, periflebiti artrite acuta patologia del ginocchio flogosi tendine d'Achille edema generalizzato

23 Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP Non invasivi Di rapida esecuzione Applicabili ad un alto numero di casi Sicuri nellescludere la TVP

24 Strumenti diagnostici per sospetta TVP Strategia diagnostica validata: Probabilità clinica pre-test Ecodoppler con valutazione della comprimibilità delle vene profonde (CUS) Determinazione dei D-dimeri

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27 Cancro in atto [1] Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf.[1] Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.)[1] Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo[1] Edema di tutto larto[1] Gonfiore del polpaccio (diff. 3 cm)[1] Edema improntabile (arto sintomatico)[1] Circolo collaterale superf. (non vene varicose)[1] Diagnosi alternativa [- 2] Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato) Probabilità: Alta = 3 (75% TVP); Media = 1 o 2 (17%); Bassa = 0 (3%.)

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29 D-dimer in suspected PE From Bounameaux et al. Lancet 1991

30 Il test dei D-dimeri per la diagnosi di TVP Possibili cause di falsi negativi: Insufficiente sensibilità del metodo Erroneo valore di cut off Sintomi da > 7-10 gg Trattamento anticoagulante già avviato

31 Il trattamento della TVP è basato su: Immediata anticoagulazione con ENF e.v. o EBPM s.c. Embricata con TAO ( INR) per almeno 3-6 mesi (o più secondo condizioni) Calze elastiche, camminare

32 Terapia della TVP ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione continua per mantenere APTT 1,5-2,5) OPPURE EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5 giorni Anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo) dal primo giorno, per almeno 3-6 mesi Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con INR > 2.0 (range terapeutico = )

33 Fanno parte della condotta terapeutica Calze elastiche (classe 2) Camminare Controllo eco-doppler al momento di sospendere la terapia anticoagulante Ricerca di possibili cause (trombofilia, neoplasie)

34 NON fanno parte della terapia Allettamento Antibiotici FANS Farmaci di non provata efficacia Allarmismo verso paziente e familiari

35 Embolia polmonare

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37 Lembolia polmonare (EP) è l'ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami dell'arteria polmonare da parte di materiale trombotico più spesso proveniente dalla circolazione venosa sistemica.arteria polmonaremateriale trombotico

38 Come si può presentare una tromboembolia venosa 1)TVP isolata 2)TVP + Embolia polmonare sintomatica 3)TVP + embolia polmonare asintomatica 4)Embolia polmonare (isolata) 5)Embolia polmonare con TVP sintomatica 6)Embolia polmonare con TVP aisntomatica

39 STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA IN BASE AL RISCHIO DI MORTALITA PRECOCE MARKERS DI RISCHIO (ESC 2008) MORTALITA PRECOCE (intraosp e 30 gg) CLINICO (IPOTENSIONE O SHOCK) DISFUNZIONE VN DX NECROSI MIOCAR- DICA IMPLICAZIONI PER IL TRATTAMENTO ALTA > 15% +(+) TROMBOLISI O EMBOLECTOMIA NON ALTAINTERME- DIA 3-15% _+_+_+ RICOVERO OSPEDALIERO BASSA < 1% ___DIMISSIONE PRECOCE O TRATTAMENTO DOMICILIARE

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41 Terapia dellE.P. E.P. massiva emodinamica trombolisi E.P. sub-massiva con disfunzione Vent. Dx discussa; meglio eparina E.P. non-massiva eparina (non frazionata o EBPM)

42 Fase acuta: Immediata anticoagulazione QUANDO Appena fatta la diagnosi di TVP/EP Anche in attesa di diagnosi se alta probabilità clinica Dopo aver escluso controindicazioni assolute agli anticoagulanti

43 Sintomi Dispnea80% Dolore toracico pleuritico52% Tosse20% Sincope19% Dolore retrosternale12% Emottisi11%

44 Segni clinici Tachipnea ( 20/min)70% Tachicardia (> 100/min)26% Segni di TVP15% Cianosi11% Febbre (> 38.5°C) 7%

45 Diagnosi di embolia polmonare Probabilità clinica D-dimeri Imaging

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47 D-dimeri

48 DIAGNOSI DELLEMBOLIA POLMONARE Angio TC polmonare iniezione mdc per e.v. periferica (100mL a 3-4 mL/s) e visualizzazione circolo arterioso polmonare (art. principali, lobari e segmentarie, subsegmentarie) sensibilità e specificità per EP: variabile in relazione alla evoluzione tecnologica caratteristiche tecniche utile per art. centrali

49 DIAGNOSI DELLEMBOLIA POLMONARE Angio TC polmonare migliorata risoluzione spaziale, ridotto tempo di acquisizione (apnea sec) e imaging multislice. Con collimazione sottile ( fino a 1 mm): sensibilità 94-96% e specificità % Valutazione di art.polmonari subsegmentali: controversa

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51 Scintigrafia polmonare ventilation and perfusion phases of a V/Q lung are performed together and may include a chest x-ray defect to be indicative of embolism.chest x-ray The perfusion phase of the test involves the intravenous injection of radioactive technetium macro aggregated albumin (Tc99m-MAA). A gamma camera acquires the images for both phases of the study.with positron emission tomography (PET) rather than conventional gamma camera scintigraphy.technetium macro aggregated albumingamma camera

52 Ventilation (Technegas). Ventilation normal matching ventilation and perfusion scans. Pulmonary embolism is excluded Perfusion

53 No mismatch is seen to suggest pulmonary embolic disease. CONCLUSION: Low suspicion

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55 Trombosi venose cerebrali

56 (from Gosk et al., Neurology 2006)

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58 TVC: CLINICA SEGNI E SINTOMI CEFALEA = 80% PAPILLEDEMA = 50% CRISI COMIZIALI = 40% SEGNI NEUROLOGICI FOCALI = 30-80% ALTERAZIONE STATO DI COSCIENZA = 43% parziali/generalizzate anche allesordio paresi di Todds sintomo più frequente allesordio progressiva nella > parte dei casi a volte acuta e severa (~ESA) diffusa/localizzata simulante un attacco di emicrania alterazione visus paralisi VI° nc nausea/vomito emiparesi

59 International Study on Cerebral Vein Thrombosis ( ) TVC: FREQUENZA FR (ISCVT) CO = 46% (delle donne) TROMBOFILIA = 27% GRAVIDANZA/PUERPERIO = 17% INFEZIONI = 17% NEOPLASIE = 8% VASCULITI = 8% DISORDINI SNC = 5% (fistole durali, MAV) altre patologie sistemiche = 14% 48% FR multipli 38% FR singolo 14% assenza di FR

60 DIAGNOSI DIFFICILE: - PRESENZA DI NUMEROSI SEGNI E SINTOMI ASPECIFICI SOSPETTO CLINICO: TVC: DIAGNOSI - DONNE GIOVANI - ASSUNZIONE DI CO - GRAVIDANZA/PUERPERIO - ASSENZA DI FR VASCOLARI (diabete, ipertensione, dislipidemie..) - CEFALEA INGRAVESCENTE - SEGNI DI IPERTENSIONE ENDOCRANICA - ASSENZA DI IMPORTANTI DEFICIT NEUROLOGICI - CRISI COMIZIALI ALLESORDIO

61 TVC : DIAGNOSI 1° esame effettuato 1° esame effettuato utile per diagnosi differenziale (ESA, neoplasie cerebrali, ascessi) utile per diagnosi differenziale (ESA, neoplasie cerebrali, ascessi) NEGATIVA = 30% NEGATIVA = 30% SEGNI DIRETTI (rari) = SEGNI DIRETTI (rari) = SEGNI INDIRETTI = SEGNI INDIRETTI = 1. TC CEREBRALE - segno del DELTA (SSS) - segno della corda - diminuzione dimensione dei ventricoli (ipertensione endocranica) - infarti venosi - emorragie cerebrali (> bilaterali) FALSI POSITIVI: - ipoplasia seno - duplicazioni SSS - età del trombo…

62 TVC : DIAGNOSI modalità di scelta per diagnosi e follow-up (ISCVT): modalità di scelta per diagnosi e follow-up (ISCVT): - sensibilità al flusso - sensibilità al flusso - esplorazione dei 3 piani spaziali - esplorazione dei 3 piani spaziali - assenza artefatti dovuti a strutture ossee nel visualizzare i seni venosi - assenza artefatti dovuti a strutture ossee nel visualizzare i seni venosi Angio-RM: Angio-RM: - alta sensibilità al flusso - alta sensibilità al flusso - assenza di flusso (trombosi) - assenza di flusso (trombosi) RM: RM: - capacità di discriminare ipoplasia - capacità di discriminare ipoplasia - diretta visualizzazione trombo - diretta visualizzazione trombo 2. RM/Angio-RM LIMITI: - età trombo (fasi molto precoci e tardive) - artefatti legati al flusso (flusso molto rallentato)

63 TVC : DIAGNOSI RM: trombosi della vena di Galeno e del seno rettoRM: trombosi della vena di Galeno e del seno retto

64 TVC : Terapia fase acuta 1) TRATTAMENTO TROMBOSI: Fase iniziale TERAPIA EPARINICA: - sicurezza anche in presenza di infarti emorragici - beneficio clinicamente importante in termini di efficacia, sicurezza maneggevolezza (M.G. Bousser 99) ENF: bolo iniziale e.v. di 5000 UI (70 UI/kg in un un pz di 70 kg) seguito da infusione continua in pompa 1000 U/h, PTT = 1,5-2 (limita laccrescimento del trombo e ne promuove la dissoluzione) LMWH: dosi anticoagulanti, 2 somm. die

65 TVC : Terapia fase acuta Prosecuzione del trattamento TERAPIA EPARINICA: proseguire fino a segnali di miglioramento e remissione della fase acuta WARFARIN: da imbricare non subito (a differenza dalle altre TVP), in 4^- 5^giornata (valutando la clinica),

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