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EMORRAGIE DIGESTIVE Dott. Giuseppe Macrì AOU Careggi S.O.D. di Gastroenterologia Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche.

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1 EMORRAGIE DIGESTIVE Dott. Giuseppe Macrì AOU Careggi S.O.D. di Gastroenterologia Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche

2 Perdita di sangue dal lume di un vaso, per interruzione della sua continuità, nel lume dell’apparato digerente L’erosione diretta del vaso si può avere per: malattie, traumi, alterazione primitiva delle pareti vasali o per turbe della coagulazione; una classificazione assolutamente omogenea delle cause è difficile. Definizione EMORRAGIA DIGESTIVA

3 Definizione Può essere dovuta a lesioni dell’apparato digerente con diversa eziologia, e può presentarsi in maniera acuta o cronica. L’emorragia acuta è una delle principali urgenze digestive e rimane una causa rilevante di morbilità e mortalità. In base alla sede del sanguinamento si distinguono: - SUPERIORI ( a monte del legamento del Treitz) - INFERIORI ( a valle del legamento del Treietz) EMORRAGIE DIGESTIVE

4 LEGAMENTO DEL TREITZ

5 Via orale Ematemesi EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via di uscita  Vomito di materiale ematico causato da un sanguinameno abbondante, alto (a monte del legamento del Treitz). Rosso vivo: emorragia importante ( 1 L ) e rapida Caffeano: importante ma lenta (digestione da parte dei succhi gastrici)

6 Via anale Melena EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita  Emissione di feci nere (picee) per la presenza di sangue trasformato dai succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale (digerito). Più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale) Puo’ originare raramente anche nel colon se: - il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo - il sanguinamento e’ abbastanza modesto da non aver stimolato la peristalsi vivace

7 Via anale Enterorragia Proctorragia Ematochezia Rettorragia EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita  Emissione rettale di sangue rosso vivo più o meno coagulato, da solo o misto a feci normali o diarroiche. Piu’ il sanguinamento e’ basso, piu’ il sangue e’ rosso vivo, a meno che non si tratti di emorragia massiva. Generalmente origina sotto il Treitz, ma puo’ derivare anche da lesioni alte se di importante entita’ e con forte stimolo peristaltico.

8 Enterorragia EMORRAGIA DIGESTIVA Enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante Enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn) Sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla rettale Sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento ano- rettale a valle dell'ampolla Enterorragia indipendente dalla defecazione emessa in seguito a tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante

9 Classificazione Superiori (80%): non varicose varicose (da ipertensione portale) Inferiori (20%): da cause vascolari da cause non vascolari EMORRAGIE DIGESTIVE

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11 EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base alla sede Ulcera duodenale o gastrica (50%) Gastropatia erosivo emorragica (10%) Neoplasie esofagee, gastriche, orofaringee (10%) Esofagiti Varici esofago-gastriche (20%) Sindrome di Mallory-Weiss (2-5%) SUPERIORI (sopra il Legamento di Treitz) Malformazioni vascolari Emobilia Lesione di Dieulafoy Sangue di provenienza orofaringea deglutito

12 Classificazione di Forrest CLASSEASPETTO DELLA LESIONE % RISANGUINAMENTO % MORTALITA ’ IaSanguinamento a getto 55%13% IbSanguinamento a nappo 55%11% IIaVaso visibile sul fondo dell’ulcera 43%11% IIbCoagulo adeso sul fondo dell’ulcera 22%7% IIcEmatina sul fondo dell’ulcera 10%3% IIIUlcera con fondo fibrinoso 5%2%

13 Epidemiologia EMORRAGIE digestive SUPERIORI NON VARICOSE: - Incidenza: casi / ab anno - Costi di gestione ospedaliera: $ non complicate $ complicate - Causa più frequente: ulcera peptica (35-60% dei casi) - Causa del sanguinamento : 17.2% sconosciuta - Mortalità: % ( non è significativamente diminuita negli ultimi 20 anni) - Rischio di morte: > nei soggetti di età > 60 anni e con pluripatologie, stato di shock e necessità di trasfusioni. - 80% ha prognosi favorevole (arresto spontaneo e non recidiva) - 20% persistenza o recidiva di sanguinamento EMORRAGIE DIGESTIVE

14 Classificazione delle varici esofagee FORMA F1: occupano meno di 1/3 del raggio del lume, andamento rettilineo F2: non superano i 2/3 del raggio del lume, andamento tortuoso e dilatate F3: raggiungono il centro del lume, appaiono tortuose aspetto pseudotumorale SEGNI ROSSI Red Wale Markings (RWM): segni rossi lineari CherryRed Spot (CRS): ectasie venose puntiformi di circa 2 mm di diametro Hematocystic Spots (HCS):dilatazioni cistiche di colore rosso vivo con diametro maggiore di circa 4 mm SEDE Generalmente circoscritte al terzo inferiore del viscere, possono estendersi fino al terzo medio dell’esofago.

15 Classificazione delle varici gastriche GOV: VARICI ESOFAGO GASTRICHE GOV1: in continuazione con le varici esofagee e si estendono per 2-5 cm al di sotto della giunzione GOV2: si estendono in direzione dl fondo gastrico IGV: VARICI GASTRICHE ISOLATE IGV1: localizzate nel fondo ma non raggiungono la regione cardiale IGV2: varici ectopiche che possono svilupparsi in qualsiasi parte dello stomaco (corpo,antro, piloro). Sono comprese anche quelle duodenali Classificazione delle varici esofagee

16 Epidemiologia EMORRAGIE digestive SUPERIORI VARICOSE: - Il 50% delle complicanze dell’ipertensione portale - Mortalità globale dopo il 1° episodio emorragico intorno al 25% - Presenza di varici esofagee solo in paz. con gradiente di pressione portale (HVPG) > 10 mmHg - Aumento di calibro delle varici da piccole a medie o grosse in circa il % dei paz. per anno dopo la prima osservazione - Episodi di sanguinamento direttamente proporzionali all’HVPG - Incidenza di risanguinamento precoce è di circa 20% nelle prime 6 settimane (% maggiore nei primi 5 giorni) - Nel 40 % dei paz. il sanguinamento cessa spontaneamente con una mortalità del 20% a 6 settimane EMORRAGIE DIGESTIVE

17 Classificazione in base alla sede Diverticoli Neoplasie (adenomi, carcinomi) IBD Colite ischemica Colite da radiazioni (attinica) Coliti rare (antibiotici, ameba) Ulcera del retto Polipectomia endoscopica INFERIORI (cause non vascolari)

18 Classificazione in base alla sede INFERIORI (cause vascolari) EMORRAGIE DIGESTIVE Angiodisplasie Emorroidi Varici del colon Teleangectasia emorragica ereditaria Emangiomi cavernosi Vasculiti

19 Epidemiologia EMORRAGIE digestive INFERIORI: incidenza di 20 casi / abitanti, mortalità tra il 2-4% il 20% di tutte le emorragie gastrointestinali maggiori nell’ 80% si arresta spontaneamente recidiva emorragica: 9% entro il 1° mese, 13% entro 1 anno, 15% entro 2 anni l’età avanzata è il principale fattore di rischio (età media compresa tra anni) l’ incidenza aumenta di oltre 200 volte confrontando la 9° con la 3° decade di vita l’uso di ASA e/o FANS sembra aumentare il rischio emorragico EMORRAGIE DIGESTIVE

20 Epidemiologia EMORRAGIE digestive INFERIORI: La malattia diverticolare è la causa più frequente (17- 55%) diagnosi sicura di emorragia da diverticolo solo nel 20%, nell’ 80% diagnosi solo presunta perché si arresta spontaneamente colite ischemica responsabile del 20 % dei sanguinamenti complicanza rare delle IBD Nei soggetti di età < 40 anni ipotizzare come causa il diverticolo del Meckel nell’11 % di soggetti con sospetta emorragia del tratto inferiore hanno un sanguinamento che origina dalle prime vie digestive EMORRAGIE DIGESTIVE

21 Sanguinamenti Acuti -Massivi EMORRAGIA DIGESTIVA Presentazione clinica Possono associarsi ad anemizzazione marcata con segni di instabilita’ emodinamica: Astenia profonda Pallore Alterazione / perdita della coscienza Sudorazione algida Ipotensione (calo pressorio di 20 mmHg dal clino all’ortostatismo) Tachicardia (aumento della frequenza cardiaca di 20 bpm) Clinicamente manifesti Anemia normocromica, normocitica

22 Sanguinamenti Cronici (Recidivanti) EMORRAGIA DIGESTIVA Presentazione clinica  Possono associarsi ad anemizzazione piu’ o meno marcata talvolta con segni emodinamici: Astenia Pallore Tachicardia Anemia sideropenica, ipocromica, microcitica  Occulti (assenza di sangue visibile)  Manifesti con proctorragia o melena

23 EMORRAGIA DIGESTIVA Approccio al paziente con Emorragia Acuta 2 – Verificare la sede ed eventualmente l’entità del sanguinamento 1 - Verificare ed eventualmente stabilizzare lo stato emodinamico Parametri vitali: stato di coscienza, PA e FC in orto e clinostatismo: (> 20 mm Hg o 20 bpm dopo 2 minuti di ortostatismo indicano ipovolemia. Accesso venoso periferico o centrale, catetere vescicale Anamnesi Sondino naso-gastrico Esplorazione rettale Emocromo, piastrine, gruppo sanguigno e reazioni crociate, elettroliti, ammonio, transaminasi, GGT, proteine, protidogramma, INR, protrombina, emogas,

24 EMORRAGIA DIGESTIVA Approccio al paziente con Emorragia Acuta o Cronica 3 – Individuare o Confermare la sede del sanguinamento EGDS (urgente) (diagnostica e operativa) Alta Ematemesi e/o melena Bassa ematochezia Pancolonscopia (urgente) (diagnostica e operativa)

25 Sanguinamento oscuro Sanguinamento di origine ignota che persiste o recidiva dopo endoscopia (EGDS e/o Pancolonscopia) iniziale negativa Sanguinamento persistente o ricorrente visibile Sanguinamento oscuro-occulto NO SI Sanguinamento oscuro-manifesto Second look endoscopico (+ push enteroscopy) Attivo ? NO Endoscopia capsulare (Videocapsula endoscopica) Scintigrafia con emazie marcate e/o angiografia SI Negativa Trattamento specifico (endoscopico, chirurgico, radiologico) EMORRAGIA DIGESTIVA

26 Terapia 1 – Stabilizzazione emodinamica 2 - Farmaci:Antisecretori (PPI). Riducenti il flusso splancnico: somatostatina o vasopressina 3 – Endoscopia: Legatura/Sclerosi di varici esofagee Iniezione di Colla o Sostanze vasoattive (Adrenalina) Terapia meccanica: emoclips Terapia termica: elettrocoagulazione, Yag-laser Asportazione di lesioni sanguinanti: Polipectomia 4 - Sondino di Sengstaken-Blakemore (solo nel caso di varici esofagee) per non piu’ di ore

27 EMORRAGIA DIGESTIVA Indicazioni Chirurgiche 1 – Quadro emodinamico instabile o in peggioramento 2 – Necessita’ di piu’ di 2-4 unita’ di sangue al giorno per recidiva durante il ricovero nonostante la terapia conservativa 3 – Patologia neoplastica associata 4 – Perforazione e penetrazione

28 EMORRAGIA DIGESTIVA Prognosi Emorragia Acuta Superiore Arresto spontaneoEmorragia continua o recidiva a brevissimo Decesso Sopravvivenza 10% 90% 80%20%

29 EMORRAGIA DIGESTIVA

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