Le Reazioni Avverse in Pronto Soccorso: l'esperienza Lombarda

Presentazione sul tema: "Le Reazioni Avverse in Pronto Soccorso: l'esperienza Lombarda"— Transcript della presentazione:

1 Le Reazioni Avverse in Pronto Soccorso: l'esperienza Lombarda
“REAZIONI AVVERSE A FARMACI (ADR) COME CAUSA DI ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO” Le Reazioni Avverse in Pronto Soccorso: l'esperienza Lombarda Giuseppe Vighi Direttore Qualità, Privacy e Rischio Clinico Responsabile Farmacovigilanza e Farmacologia Clinica A.O. Ospedale Niguarda, Milano Centro Regionale di Farmacovigilanza della regione Lombardia

2 perchè parliamo della Lombardia?

3 Obiettivo del progetto: Obiettivi specifici (indicatori)
Progetto MEREAFaPS Obiettivo del progetto: Analizzare gli accessi al PS attribuibili a reazioni avverse (ADR) e eventi avversi evitabili da farmaci (ADE) in 8 AA.OO lombarde in un arco di tempo di 18 mesi (ott.06 - mar.08). Obiettivi specifici (indicatori) Determinare: la percentuale di visite in PS dovuta ad ADR e ADE la percentuale di ricoveri ospedalieri dovuta a ADR e ADE acute quali classi farmacologiche (o quali farmaci) sono maggiormente coinvolte tipo e frequenza di ADR e ADE osservate tipologia della popolazione coinvolta (età, sesso, etnia, patologie concomitanti) quante di queste ADR e ADE sono prevedibili e quindi evitabili le ricadute economiche di ADR e ADE

4 Progetto MEREAFaPS Obiettivi secondari
Aumentare la sensibilità negli operatori del PS (medici e infermieri) affinché aumentino le segnalazioni di ADR/ADE provenienti da questa area Creare un osservatorio su ADR/ADE che causano il ricorso alle strutture ospedaliere; Avviare una informazione/formazione dell’utenza (pazienti!) sul rischio da farmaci; Informazione ai medici di base

5 Cronogramma MEREAFaPS: realizzazione al 31 maggio 2009
Punti di forza: → formazione (iniziale e successiva) a tutti i professionisti di PS → scheda informatizzata e gestionale web based → restituzione analisi a tutti i professionisti di PS

6 Database OMS – VigiBase (2007)
2006

7 Numero di segnalazioni (per milione di abitanti)
Centro Regionale per la Farmacovigilanza Andamento delle segnalazioni di ADR in Lombardia ed in Italia dal 2001 al 2013 Anno Numero di segnalazioni Rapporto % Lombardia/Italia Tasso di segnalazione annuo (per milione di abitanti) Lombardia (% gravi) Italia 2001 691 (40%) 4.350(33%) 15,8% 76 73 2002 1.491(35%) 8.824(32%) 16,8% 165 147 2003 1.101(35%) 6.193(33%) 17,7% 122 103 2004 1.393(36,7%) 6.459(33%) 21,8% 154 107 2005 1.286(35,2%) 5.701(32,8%) 22,1% 142 100 2006 1.784(34,4%) 6.539(32,7%) 28,3% 204 111 2007 3.526(25,1%) 9.801(27,5%) 35,9% 368 160 2008 3.921(23,8%) 11.592(26,5%) 33,8% 426 187 2009 5.651 (31%) 14.542(29%) 38,8% 605 243 2010 8.592 (44%) 20.173(33%) 42,6% 874 334 2011 9.170 (35%) (31%) 42,7% 924 354 2012 11639 (32%) (28%) 40,1% 1184 479 2013 13456 (37%) 40898 (30%) 32,9% 1347 673 2014 11676 (41%) 36961 (30%) 31,6% 1558 810 Giuseppe Vighi, 11 ottobre 2014 7

8 Progetto MEREAFAPS 1° fase (giugno’06 – maggio’09) 15 PS lombardi: segnalazioni 2° fase (giugno’09 – maggio’11) 45 PS (33 lombardi, 12 altre regioni) segnalazioni 3° fase (giugno’11 – maggio’14): 49 PS lombardi (su 75) + numerosi PS di: Piemonte (tutti), Emilia Romagna (tutti), Toscana (5), Marche (4), Abruzzo (4), Campania (3 PS) segnalazioni (al 31 maggio 2014) Totale in 8 anni: segnalazioni

9 1347 (Italia 673) ANNO 2013 Lombardia anno AVVIO ALTRI PROGETTI
AVVIO MEREAFaPS GOLD STANDARD OMS 1347 (Italia 673) ANNO 2013 Lombardia 140 199 357 412 601 874 935 1184 1347 anno 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

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11 LOMBARDIA PIEMONTE EMILIA-ROMAGNA MARCHE TOSCANA ABRUZZO CAMPANIA

12 ITALIA ( ) ITALIA ( ) 232 152

13 Active ICSRs in the WHO global database per million inhabitants and year March 2008 – March 2013 (mean per million inhabitants) LOMBARDIA ( ) 716 ITALIA 436

14 Tasso di segnalazione 2009 (nazionale e regionale)
Gold Standard GIF GIF GIF GIF GIF GIF GIF

15 Tasso di segnalazione 2013 per milione di abitanti
Gold Standard

16 PROGETTO MEREAFaPS STRUMENTI SCHEDA CARTACEA 2. APPLICATIVO INFORMATICO 3. MONITOR 4. MATERIALE DIVULGATIVO

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19 Materiale divulgativo: poster

20 Obiettivo del progetto: Obiettivi specifici (indicatori)
Progetto MEREAFaPS Obiettivo del progetto: Analizzare gli accessi al PS attribuibili a reazioni avverse (ADR) e eventi avversi evitabili da farmaci (ADE) in 8 AA.OO lombarde in un arco di tempo di 18 mesi (ott.06 - mar.08). Obiettivi specifici (indicatori) Determinare: la percentuale di visite in PS dovuta ad ADR e ADE la percentuale di ricoveri ospedalieri dovuta a ADR e ADE acute quali classi farmacologiche (o quali farmaci) sono maggiormente coinvolte tipo e frequenza di ADR e ADE osservate tipologia della popolazione coinvolta (età, sesso, etnia, patologie concomitanti) quante di queste ADR e ADE sono prevedibili e quindi evitabili le ricadute economiche di ADR e ADE

21 Algoritmo per stabilire se una reazione avversa è evitabile
Algoritmo per stabilire se una reazione avversa è evitabile. Modificato da: Schumock GT, Thornton JP. Hosp Pharm 1992; 27:538 Ann Pharmacother 2003; 37:

22 Centro Regionae di Farmacovigilanza
Dettaglio decessi Centro Regionae di Farmacovigilanza

23 MEREAFAPS: 214 decessi da ADR (giugno 2006 - giugno 2014)
PERIODO 14 giugno maggio 2009 83 giugno marzo 2012 117 aprile giugno 2014 214 TOTALE

24 MEREAFaPS - Analisi dei decessi
AO ETÀ/ Sex QUADRO FARMACI FBF 76/F Coma da emorragia cerebrale Acenocumarolo (FA) NIGUARDA 70/F Shock settico da pancitopenia Ticlopidina (DMII, cardiopatia ischemica) 80/F Rettorragia e emoperitoneo da PPenia in pancitopenia Methotrexate (errato dosaggio per AR) 82/F Dispnea e shock Levofloxacina (x IVU) 68/F Ematemesi, melena, dispnea Warfarin (INR 10; valvulopatia Aorto-Mitralica) 71/M Shock settico in pancitopenia Ticlopidina (PTCA + stent) 85/F Emorragia cerebrale Warfarin (INR 5,2: FA) 85/M Warfarin (FA) S.RAFFAELE 51/M Warfarin OSP.RIUNITI BG 49/F Sepsi da aplasia midollare Ciclofosfamide (patologia autoimmune) AO LECCO 64/M Emorragia cerebrale post traumatica Warfarin (INR 9) S.ANNA 84/F Coma chetoacidotico Metformina Emorragia cerebrale spontanea Warfarin (FA, pregresso ictus, ipertensione) Shock emorragico (proctorragia) Warfarin (INR 6,9)

25 MEREAFAPS – Analisi dei decessi
AO ETÀ/ Sex QUADRO FARMACI BG 79/F Vomito, disidrataz, IRA, ulcera gastrica emorragica Digossina Niguarda 66/M Coma ipoglicemico, d-dimero ↑ Glibenclamide/metformina BS 77/F Anoressia, scompenso CC Warfarin (INR 7.7) Cantù 74/F Agranulocitosi, scompenso CC in FA, IRA Tapazole/digossina/canrenoato di K (codice verde) FBF 80/M Coma in emorragia cerebrale Warfarin/paracetamolo 77/M Ematoma cerebrale Warfarin/ASA (INR 2,5) S.Matteo PV 73/M Na e CL ↓, IRA Mannitolo S:Gerardo MB 72/M Emorragia cerebrale Enoxaparina 59/M Ematemesi in cachessia NPL Acenocumarolo (INR 9, cod.verde) 81/F Warfarin Acidosi metabolica, IRA, Instabilità emodinamica Metformina/glimepiride/insul/ FANS (x lombalgia). 84/F Emoperitoneo Acenocumarolo/nadroparina (PT>10, PTT>5) S.CARLO MI 83/M Enoxaparina/ASA Valvibrata Teramo Shock anafilattico Amoxicillina clav. (nota allergia) Benevento 70/M Shock emorragico Acenocumarolo (INR 5) 87/M ASA

26 MERAFaPS – Analisi dei decessi
AO ETÀ/ Sex QUADRO FARMACI Cantù 76/F Edema della lingua, soporosa Amoxicillina clav. risperidone, S.Carlo MI 87/F Proctorragia, epistassi ASA (codice verde) Niguarda 65/M Coma in emorragia cerebrale ASA FBF MI 83/M Emoretroperitoneo da frattura splenica (spontanea) Acenocumarolo (INR 10) 71/F Iposodiemia Lasix, spironol. (codice verde) 63/M Emorragia cerebrale 78/F 87/M Emorragia gastroenterica Warfarin/ticlopidina (cod.verde) 85/F Ticlopidina FBF ASA/Clopidogrel 88/M Ematoma cerebrale Warfarin (INR 2,7) 90/M Oxcarbamazepina 67/M Iperkaliemia, IRA Canreonato di K (cod.verde) BS 60/F Severa acidosi lattica Metformina Emorragia cerebrale post-trauma Warfarin (INR 1,5) 73/M Warfarin (INR 8,6)

27 Progetto MEREAFaPS Obiettivi secondari Aumentare la sensibilità negli operatori del PS (medici e infermieri) affinché aumentino le segnalazioni di ADR/ADE provenienti da questa area Creare un osservatorio su ADR/ADE che causano il ricorso alle strutture ospedaliere; Avviare una informazione/formazione dell’utenza (pazienti!) sul rischio da farmaci; Informazione ai medici di base

28 io mentre cerco di convincere i colleghi

29 6 settembre 2014, ore 8 PS Niguarda
FC, uomo di 74 anni, diabetico, con cardiopatia ischemica, arriva per dispnea ingravescente da 3 giorni, insorta in concomitanza con inizio di terapia con Algix (etoricoxib) 1 cp/die H 8 PA 190/95, saturazione O2 94 in AA, edemi declivi Negativi enzimi cardiaci e ECG ripetuti Trattato con Lasix ev H 12 PA 160/70, saturazione O2 98 in AA, asintomatico Diagnosi di dimissione: scompenso cardiaco e ipertensione arteriosa, verosimile reazione avversa da etoricoxib (controindicato in ipertensione e coronaropatia!!!!)

30 QUANDO CURARE IL DOLORE MINACCIA IL CUORE
Le segnalazioni AIFA Giuseppe Vighi

31 AIFA - Nota Informativa Importante su Diclofenac (15/07/2013)
L’Agenzia Italiana del Farmaco, rende disponibile nuove ed importanti informazioni sui medicinali contenenti diclofenac (formulazioni sistemiche): restrizioni d’uso, a seguito del completamento di una revisione a livello europeo della sicurezza cardiovascolare, che ha mostrato un aumento del rischio di trombosi arteriosa associato all’uso di diclofenac, simile a quello degli inibitori selettivi della COX-2.

32 Sommario I benefici di diclofenac sono superiori ai rischi; tuttavia, i dati al momento disponibili indicano un aumento del rischio di trombosi arteriosa associato all’uso di diclofenac, simile a quello degli inibitori selettivi della COX-2. Diclofenac è adesso controindicato in pazienti con: insufficienza cardiaca congestizia accertata (classe New York Heart Association, NYHA, II-IV); cardiopatia ischemica; arteriopatia periferica; malattie cerebrovascolari. Nei pazienti con queste condizioni il trattamento deve essere rivisto. Il trattamento con diclofenac deve essere iniziato solo dopo un’attenta valutazione dei pazienti per i fattori di rischio di eventi cardiovascolari (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito e fumo). In tutti i pazienti deve essere usata la dose minima efficace di diclofenac per la durata di trattamento più breve possibile necessaria a controllare i sintomi.

33 dal 2002 a agosto 2014 nel DB AIFA ADR da FANS/antidolorifici: 26020
dal 2002 a agosto 2014 nel DB AIFA ADR da FANS/antidolorifici: decessi: (1,2%) gravi: (37,9%) ADR cardiologiche: 730 (2,8% delle ADR totali) decessi: (10,4%, ma 25% dei gravi: 320 (43%)

34 Diagnosi nei decessi da antidolorifici
Arresto cardiaco 28 Ischemia miocardica 6 Insufficienza cardiaca Bradicardia Fibrillazione atriale 4 Arresto cardio-respiratorio 3 Tachicardia 2 Patologia cardiaca Ipertrofia del ventricolo sinistro Insufficienza cardiopolmonare Insufficienza cardiaca acuta 2 Infarto miocardico acuto Infarto miocardico Fibrillazione ventricolare Cianosi Tachicardia ventricolare 1 Miocardite Edema del miocardio Cardiomiopatia Arresto cardiaco neonatale

35 Antidolorifici e causa di decessi
TRAMADOLO Arresto cardiaco 16 Bradicardia 6 Fibrillazione atriale 3 Patologia cardiaca 2 Cardiomiopatia 1 Infarto miocardico Insufficienza cardiopolmonare PARACETAMOLO Ischemia miocardica Tachicardia Arresto cardiaco neonatale Fibrillazione ventricolare Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca acuta Tachicardia ventricolare KETOPROFENE Ipertrofia del ventricolo sinistro Miocardite AC.ACETILSALICILICO Arresto cardiaco 3 Tachicardia 1 Infarto miocardico acuto Insufficienza cardiaca KETOROLAC 4 DICLOFENAC Cianosi ETORICOXIB 2 CELECOXIB Infarto miocardico NIMESULIDE FLURBIPROFENE FENTANIL CITRATO Arresto cardio-respiratorio IBUPROFENE MELOXICAM Edema del miocardio MORFINA Insufficienza cardiaca acuta OXICODONE

36 Diagnosi per ADR gravi Tachicardia 72 Insufficienza cardiaca 28
Palpitazioni 24 Sindrome di Kounis 23 Bradicardia 18 Infarto miocardico acuto 17 Infarto miocardico 13 Fibrillazione atriale 10 Cianosi Insufficienza della valvola tricuspide Ipertrofia del ventricolo destro 9 Arresto cardiaco 8 Ischemia miocardica 6 Arresto cardio-respiratorio 5 Fibrillazione ventricolare Disfunzione ventricolare destra 5 Angina pectoris Bradicardia sinusale 4 Aritmia Tachicardia ventricolare 3 Versamento pericardico Sindrome del QT lungo Bradiaritmia Tachicardia sinusale 2 Sindrome coronarica acuta Shock cardiogeno Extrasistoli ventricolari Cardiomegalia BAV di secondo grado Attività elettrica senza polso Angina instabile

37 Antidolorifici causa di ADR cardiologiche gravi
KETOPROFENE 55 ACIDO ACETILSALICILICO 43 INDOMETACINA 33 IBUPROFENE 30 DICLOFENAC IDROSSIETILPIRROLIDINA 26 PARACETAMOLO 24 TRAMADOLO CLORIDRATO 22 CELECOXIB 18 NIMESULIDE ETORICOXIB 13 KETOROLAC TROMETAMOLO FLURBIPROFENE 10 PARACETAMOLO/CODEINA 9 OXICODONE CLORIDRATO 8 FENTANIL CITRATO 6 MORFINA NAPROXENE PARACETAMOLO/CLORFENAMINA MALEATO IDROMORFONE CLORIDRATO 4 MELOXICAM 3 LORNOXICAM PIROXICAM PARACETAMOLO/ACIDO ASCORBICO/FENILEFRINA CLORIDRATO 2 PARACETAMOLO/PROPIFENAZON/CAFFEINA PARACETAMOLO/PSEUDOEFEDRINA CLORIDRATO PSEUDOEFEDRINA/TRIPROLIDINA/PARACETAMOLO PARACETAMOLO/ASA/CAFFEINA 1 PARACETAMOLO/ACIDO ASCORBICO PARACETAMOLO/FENILPROPANOLAMINA/CLORFENAMINA PROPIFENAZONE/PARACETAMOLO TENOXICAM

38 In conclusione Le ADR cardiologiche rappresentano solo il 2,8% delle ADR da antidolorifici, ma sono responsabili di ¼ dei decessi da ADR da antidolorifici I farmaci più frequentemente segnalati nel DB AIFA come causa di ADR cardiologiche letali sono tramadolo, paracetamolo e ketoprofene, mentre nelle ADR cardiologiche gravi non letali la frequenza maggiore spetta a ketoprofene, ASA e indometacina Le segnalazioni nei DB AIFA e Eudravigilance (EMA) sottostimano la incidenza di ADR (1 segnalazione ogni ca 15 ADR accadute) sia per: Scarsa propensione a segnalare dei professionisti sanitari Scarsa capacità da parte loro di diagnosticare cardiopatie iatrogene I medici, e in particolare i cardiologi, dovrebbero tenere in considerazione gli antidolorifici come causa potenziale di cardiopatia, orientando i pazienti verso i trattamenti a minor rischio e educandoli a riconoscere precocemente i segni delle ADR cardiologiche

39 Progetto MEREAFaPS Obiettivi secondari Aumentare la sensibilità negli operatori del PS (medici e infermieri) affinché aumentino le segnalazioni di ADR/ADE provenienti da questa area Creare un osservatorio su ADR/ADE che causano il ricorso alle strutture ospedaliere; Avviare una informazione/formazione dell’utenza (pazienti!) sul rischio da farmaci; Informazione ai medici di base

40 Fondi regionali: le proposte del Centro Regionale di Farmacovigilanza della Lombardia

41 Progetti proposti nel 2014 MEREAFAPS 5.0 FARVICAV REACT MEAP
FARMACI ONCOLOGICI RISCHIO CLINICO ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI CARCERI PROGETTI MULTIREGIONALI

42 RISCHIO CLINICO Integrazione tra le attività di farmacovigilanza e le attività di risk management per la gestione degli effetti nocivi da farmaci in applicazione della Direttiva europea 2010/84/UE

43 ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI
OBIETTIVO PRIMARIO: promuovere l’attiva e consapevole partecipazione del paziente alla gestione sicura del farmaco OBIETTIVI SECONDARI: Sviluppare un rapporto collaborativo con le Associazioni dei pazienti, al fine di incentivare la segnalazione spontanea di ADR da parte dei pazienti e migliorare l’educazione al buon uso del farmaco Aumentare le conoscenze sulle interazioni tra farmaci, tra farmaci ed alimenti, tra farmaci e prodotti officinali Raccogliere, in modo più esteso e tempestivo, informazioni relative alle tipologie di reazione avversa a farmaco e l’impatto sulla qualità di vita dei pazienti

44 MEREAFAPS 5.0 MEREAFAPS FARMAMONITO FARMAONCO FARMAREL FARMAMICO
A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda, Milano, Centro coordinatore del progetto A.O. Sant’Antonio Abate, Gallarate, Centro coordinatore del progetto A.O. Fatebenefratelli Oftalmico, Milano, Centro coordinatore del progetto A.O. Ospedali Civili di Brescia, Centro coordinatore del progetto + 34 ALTRI OSPEDALI LOMBARDI POPOLAZIONI IN STUDIO Pazienti afferenti a PS Pazienti ricoverati in ospedali per acuti Pazienti oncologici e oncoematologici in chemioterapia Pazienti in TAO

45 MEREAFAPS 5.0 OBIETTIVO DEL PROGETTO
Coinvolgere tutti gli ospedali lombardi già aderenti ai diversi progetti nella raccolta e nell’analisi: delle ADR domiciliari che causano il ricorso al PS (MEREAFAPS), delle ADR insorte durante la degenza (FARMAMONITO), delle ADR in pazienti in chemioterapia (FARMAREL, FARMAONCO) o in TAO (FARMAMICO). Sviluppare strategie di farmacovigilanza proattiva partendo dalle informazioni recuperate attraverso la raccolta delle ADR evitabili dai diversi progetti, così da poter prevenire in buona misura tali reazioni.

46 MEREAFAPS 5.0 Obiettivi specifici (indicatori)
Determinare: la percentuale di visite in PS dovuta ad ADR la percentuale di ricoveri ospedalieri dovuta a ADR la percentuale di pazienti che incorrono in una ADR durante il ricovero, durante una chemioterapia e durante TAO quali classi farmacologiche (o quali farmaci) sono maggiormente responsabili di queste ADR tipo e frequenza di ADR osservate tipologia della popolazione coinvolta (età, sesso, etnia, patologie concomitanti) percentuale di ADR evitabili tipologia di errori fonte di ADR evitabili con analisi delle cause le strategie per prevenire le ADR evitabili le ricadute economiche di ADR, evitabili e non

47 Centro Regionale per la Farmacovigilanza
PUNTI DI FORZA Messa in rete di clinici coinvolti in formazione specifica di FV Arruolamento di un numero importante di professionisti sanitari che acquisiscono conoscenze persistenti specifiche di FV Elevato numero di segnalazioni Identificazione di categorie di farmaci/ pazienti/quadri clinici a maggior rischio Identificazioni di reazioni evitabili Giuseppe Vighi, 11 Ottobre 2014

48 Centro Regionale per la Farmacovigilanza
LIMITI Crescita concentrata nelle realtà ospedaliere e non in modo omogeneo Mancato coinvolgimento di MMG e farmacisti territoriali Prevalenza di segnalazioni da progetti di FV attiva (90%) Rischio di “crollo” delle segnalazioni alla chiusura dei progetti Giuseppe Vighi, 11 Ottobre 2014

49 PROSPETTIVE FUTURE Giuseppe Vighi, 11 Ottobre 2014
Centro Regionale per la Farmacovigilanza PROSPETTIVE FUTURE Istituzionalizzare i monitor come risorsa fissa (1 per AO/ASL/IRCCS?) Integrazione a tutti i livelli con gli organismi di governo del rischio clinico e della qualità (Ministero/Regioni/AO,IRCCS,ASL) Formazione specifica di FV in tutti i percorsi universitari sanitari (Facolta, Specialità, Master) con l’istituzione di insegnamenti obbligatori autonomi nei quali coinvolgere in modo permanente AIFA e i Centri Regionali di FV Utilizzo delle banche dati istituzionali per incrociare dati di utilizzo dei farmaci, con ricoveri, visite specialistiche, esami diagnostici, mortalità Utilizzo delle banche dati istituzionali per verificare appropriatezza prescrittiva (per interazioni, gruppi di età, off label) Diffusione di applicativi intelligenti per la gestione sicura del farmaco e per una facilitazione delle segnalazioni di ADR per medici, infermieri, farmacisti e pazienti “evoluti” Giuseppe Vighi, 11 Ottobre 2014

50 I “segreti” del successo dei progetti di FV lombardi
Centro Regionale per la Farmacovigilanza I “segreti” del successo dei progetti di FV lombardi Una rete di clinici integrata tra di loro e con la rete dei responsabili di Farmacovigilanza (più di 300 sanitari!) Un intenso programma di formazione / informazione / partecipazione a meeting (globalmente 186 eventi in meno di 4 anni) La creazione di un applicativo web based specifico per ogni progetto per la segnalazione delle ADR con la restituzione in tempo reale di elaborazioni statistiche Giuseppe Vighi, 11 Ottobre 2014

51 Centro Regionale per la Farmacovigilanza
In conclusione abbiamo realizzato quanto suggerito dall’OMS per la quale “Un sistema efficace di segnalazione spontanea deve prevedere: … un progressivo coinvolgimento dei segnalatori in una rete permanente di farmacovigilanza con rapida messa a disposizione dei risultati del sistema.” Ma la chiave di volta è aver compreso che i segnalatori spesso sono già una rete di clinici e che partendo da queste reti già esistenti l’adesione letteralmente esplodeva! Giuseppe Vighi, 4 giugno 2013

52 In poche parole abbiamo liberato energia già naturalmente presente!

53 Grazie per l’attenzione!!