Prof. Carlo Caltagirone Università di Roma Tor Vergata

Presentazione sul tema: "Prof. Carlo Caltagirone Università di Roma Tor Vergata"— Transcript della presentazione:

1 Dall’Ospedale al Laboratorio di Ricerca: tematiche innovative per la ricerca traslazionale
Prof. Carlo Caltagirone Università di Roma Tor Vergata Fondazione Santa Lucia

2 Funzioni di ricerca e di assistenza
DECRETO LEGISLATIVO 16 OTTOBRE 2003, n 288 Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell'articolo 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003, n. 3. Art. 8. Funzioni di ricerca e di assistenza 1. L'attivita' di ricerca delle Fondazioni e degli Istituti non trasformati di cui al presente decreto legislativo e' prevalentemente clinica e traslazionale e si distingue in corrente e finalizzata. 2. E' ricerca corrente l'attivita' di ricerca scientifica diretta a sviluppare la conoscenza nell'ambito della biomedicina e della sanita' pubblica. E' ricerca finalizzata l'attivita' di ricerca scientifica attuata attraverso specifici progetti e diretta al raggiungimento dei particolari e prioritari obiettivi, biomedici e sanitari, individuati dal Piano sanitario nazionale. La presentazione vuole confrontare le norme specifiche contenute nella legge di riordino con gli orientamenti e le problematiche della moserna ricerca biomedica e sanitaria. La legge fa riferimento a ricerca traslazionale e clinica e a ricerca corrente e finalizzata. Ricerca corrente e finalizzata sono le tradizionali dizioni della ricerca di pertinenza degli IRCCS recentemente allargata alle Regioni per quanto riguarda la finalizzata. I concetti di ricerca corrente e finalizzata devono probabilmente essere rivisistati e in qualche modo criticati perchè sono probabilmente meglio compresi nel concetto di ricerca traslazionale

3 Ricerca Corrente Ricerca Finalizzata Sviluppo di conoscenze
Raggiungimento di obiettivi La ricerca corrente dovrebbe distinguersi da quella finalizzata in quanto la prima è orientato allo sviluppo di conoscenze e la seconda al raggiungimento di obiettivi. Appare ovvia la considerazione che il perseguimento dello sviluppo di conoscenze è di per se un obiettivo e che il perseguimento di obiettivi anche meramente applicativi presuppone lo sviluppo di nuove conoscenze. Nel corso degli anni della nostra esperienza come IRCCS la distinzione fra I due tipi di ricerca, distinzione sostanziale perchè prevedeva addirittura diverse modalità di finanziamento, ha creato non poche difficoltà di ordine concettuale e procedurale. Sostanzialmente si è spesso verificata la difficoltà di attribuire all’uno o all’altro tipo di ricerca (e quindi ad individuare adeguati capitoli di finanziamento) attività che presentavano un indubbio valore scientifico. Inevitabilmente poi si sono determinati episodi di utilizzo improprio delle stesse risorse economiche.

4 La ricerca traslazionale
Dr. William Hait, of the Cancer Institute of New Jersey, New Brunswick, proposed the definition of translational research as the interphase between basic research and its application in a clinical setting for the diagnosis, treatment, or prevention of a disease. In other words, it consists in the application of a discovery to the practice of medicine, and many set its birth date in 1830, when Edward Jenner started the first "clinical experiments" to develop a vaccine for smallpox. E’ interessante allora provare ad esaminare come il concetto di ricerca traslazionale possa contribuire a farci superare queste difficoltà. Traslazionale può essere definita quella ricerca che si pone all’interfaccia fra la ricerca di base e la sua applicazione clinica per la diagnosi, il trattamento o la prevenzione delle malattie. Questo tentativo di definizione è stato ripreso dall’intenso dibattito in corso negli Stati Uniti e che sta toccando tutte le società scientifiche e che ha originato la pubblicazione di una rivista scientifica intitolata Journal of translational. Il Dr. Haiat cui si deve la definizione semplifica il concetto dicendo che in pratica la ricerca traslazionale consiste nella applicazione di una scoperta alla pratica della medicina. Questa definizione come vedremo appare minimalista ma in qualche modo ci conduce alle successive necessarie considerazioni.

5 La ricerca traslazionale
Translational medicine encompasses all the disciplines that intervene in moving scientific progress from the bench to the bedside and in conveying stimulating information from the bedside back to the bench Un importante concetto relativo alla ricerca traslazionale è anche la sua sostanziale circolarità che va dal laboratorio al letto del malato ma anche dal letto del malato al laboratorio. Questa circolarità introduce il concetto della ricerca traslazionale come un processo sostanzialmente unitario e ci permette di superare il dualismo fra ricerca di base e ricerca clinica. I due tipi di ricerca fanno allora parte di un unico processo continuo ed autalimentantesi.

6 Sintesi con il sapere medico Applicazione ad un problema medico
La ricerca traslazionale Sintesi con il sapere medico Applicazione ad un problema medico Scoperta scientifica Questo processo circolare può essere schematizzato a partire da un atto creativo come può essere una idea, un ipotesi scientifica che alimenta un ciclo che si compone di differenti step. L’idea, l’ipotesi da luogo ad una scoperta scientifica che si integra e sintetizza con le precedenti conoscenze per prefigurare le possibili applicazioni a specifici problemi medici per poi essere concretamente applicato al letto dell’ammalato. Giunto alla fase dell’applicazione clinica il ciclo del processo continua perchè il confronto con la pratica pone nuovi quesiti e suggerisce nuove idee che producono nuove scoperte scientifiche. Applicazione al letto del malato

7 Limiti attuali della ricerca traslazionale
We screened reports published between 1979–1983 in 6 top basic science journals (Science, Nature, Cell, Journal of Biological Chemistry, Journal of Experimental Medicine, and Journal of Clinical Investigation). We found 101 articles that clearly made a promise for a major clinical application of their findings. Two decades later, only 5 of these promises were in licensed clinical use and only one of them had a major impact on current medical practice. Se questo è il contesto teorico, concettuale della ricerca traslazionale quali sono le concrete dimensioni del fenomeno della traslazione delle scoperte alla pratica. L’autore di questo lavoro riporta che di 101 articoli che riportavano risultati promettenti circa l’applicazione dei risultati alla clinica solo 5 di questi risultati promettenti avevano dopo vent’anni una licenza per l’uso clinico e solo uno aveva un impatto importante sulla pratica medica corrente. In altre parole la traduzione in pratica, il trasferimento delle conoscenze, sono un fenomeno di dimensioni logaritmicamente inferiori rispetto alla produzione di conoscenze.

8 Traslazione di scoperte scientifiche promettenti e partecipazione dell’industria
Se si valutano I clinical trial originati da risultati promettenti della ricerca di base si vede come il coinvolgimento dell’industria sia il principale determinante della traslazione. Le 30 scoperte dove l’industria era in qualche modo coinvolta o con un autore o con l’esplicto supporto hanno dato origine a 15 trial clinici randomizzati. Le 69 scoperte realizzate senza il supporto dell’industria e dove nessun autore era dipendente dall’industria solo 9 hanno dato origine a clinical trial.

9 Rapporto fra i principali finanziatori di ricerca e i profitti delle grandi industrie farmaceutiche
Le capacità di influenzare la traslazione sono facilmente intuibili se mettiamo in rapporto le risorse dedicate alla ricerca dalla comunità europea, l’NIH e I profitti delle grandi industrie farmaceutiche.

10 L’FDA ha pubblicato questo documento che riflette sui motivi di una vera e propria stagnazione nella applicazione alle malattie dell’uomo delle grandi acquisizioni della scienza di base. Innanzitutto è proprio vero che si tratta di stagnazione? I grafici mostrano il grande aumento dei finanziamenti dell’industria farmaceutica e del NIH per la ricerca biomedica. Si può vedere come questi finanziamenti siano più che raddoppiati nel 2002 rispetto al Parallelamente si osserva un declino progressivo negli stessi anni delle molecole presentate all’FDA per registrazione come pure delle richieste di licenze biologiche.

11 La spiegazione del fenomeno sta, secondo gli esperti dell’FDA, nel fatto che il percorso per lo sviluppo di questi prodotti sta diventando sempre più difficoltoso, inefficiente e costoso. Dato poi che il processo è costoso i produtttori preferiscono concentrare i loro sforzi su prodotti che potenzialmente possono dare maggiori vantaggi economici di mercato. A parte il proporre linee innovative per processo di sviluppo dei farmaci e degli strumenti bilogici l’FDA propone la collaborazione fra pubblico e privato come possibiole startegia alternativa allo stato attuale delle cose.

12 L’esempio è quello di una nuova tecnologia (la mammografia digitale) per la prevenzione secondaria del tumore della mammella. Le stime prevedevano in questo caso l’inclusione di donne, un impegno economico questo che nessuna singola impresa voleva o poteva acccollarsi. Il National Cancer Institute era in ogni caso fortemente interessato a portare avanti lo studio e l’FDA lo propose con un protocollo comune a quattro compagnie che si sarebebro dovute far carico di donne ciascuna. Trattandosi di un protocollo comune i risultati dei quattro studi potevano essere valutati insieme. I costi sono stati divisi fra le quattro compagnie e il NCI. Il progetto è andato avanti e si sono raggiunti gli obiettivi dell’arruolamento e del primo anno di follow-up. E questo un esempio che potrebbe essere essere esportato anche nel nostro paese identificando aree di interesse per la sanità pubblica dove, facendo perno sulla rete di ottime strutture ospedaliere del Servizio Sanitario, e prevedendo una partecipazione pubblica alle spese, attuare sperimentazione cliniche controllate.

13 Clearance immunoterapia APP placche amiloidee b aggregazione
produzione ab ab g Un esempio riguarda la malattia di Alzheimer per la quale numerosi e rilevanti e sono stati gli avanzamenti in ambito di conoscenza dei meccanismi patogenetici. Sappiamo che la neurodegenerazione è dovuta ad una sorta di effetto tossico degli aggregati di beta amiloide che a loro volta derivano dalla proteina precursore dell’amiloide per opera di due secretasi la gamma e la beta. Sulla abse di queste conoscenze si possono ipoteizzare almeno tre strategie di intervento: inibitori delle secretasi, inibitori della aggregazione e interventi quali la vaccinazione contro la beta amiloide in grado di rimuovere gli aggregati. Solo la terza strategia ha avuto un iniziale sviluppo di tipo clinico sull’uomo e malgrado sia assolutamente promettente lo sviluppo è interrotto a causa della comparsa di effetti indesiderati. La compagnia produttrice non si sta più impegnado nello sviluppo di questa immunoterapia. Anche per le altre strategie esiste la possibilità di inizare sperimentazioni nell’uomo che però stentano a essere messe in atto da parte delle aziende. Sarebbe questo un ottimo terreno di collaborazione fra pubblico e privato indirizzando le nostre pur scarse risorse ad una problematica socialmente rilevante e per la quale esistono premesse incoraggianti di successo. E invece siamo al solito CRONOS! Inibitori delle secretasi Inibitori della aggregazione Morte neuronale

14 Funzioni di ricerca e di assistenza
DECRETO LEGISLATIVO 16 OTTOBRE 2003, n 288 Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura acarattere scientifico, a norma dell'articolo 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003, n. 3. Art. 8. Funzioni di ricerca e di assistenza 5. Al fine di trasferire i risultati della ricerca in ambito industriale e salvaguardando comunque la finalita' pubblica della ricerca, le istituzioni e gli enti disciplinate dal presente decreto legislativo possono stipulare accordi e convenzioni, costituire e/o partecipare a consorzi, societa' di persone o di capitali, con soggetti pubblici e privati di cui sia accertata la qualificazione e l'idoneita'. 6. Nell'ambito dei progetti di ricerca di cui al presente articolo e senza oneri aggiuntivi, gli enti possono sperimentare nuove modalita' di collaborazione con ricercatori medici e non medici, anche attraverso la contitolarita' di quote o azioni negli enti e societa' di cui al comma 5. Il decreto legislativo di riordino individua questo problema e prefigura l’articolazione di iniziative con il “privato”. Questa strategia dovrebbe essere in grado di attivare sinegie bidirezionali che sembrano a priori ragionevoli e che dovranno accuratamente essere monitorizzate nella pratica.

15 NIH Roadmap – Themes, Implementation Groups, and Initiatives
Theme: New Pathways to Discovery Piattaforme tecnologiche, librerie e basi di dati (genomica e proteomica) Theme: Research Teams of the Future Supporto a progetti ad alto rischio di insuccesso ma con potenzialità innovative straordinarie Interdisciplinarietà oltre le discipline biologiche Supporto ad iniziative pubblico-privato Theme: Re-engineering the Clinical Research Enterprise L’NIH I National Institutes of Health americani possono con buona approssimazione essere assimilati alla nostra rete di IRCCS. E in corso presso l’NIH un ripensamento circa le strategie di ricerca da perseguire. Questo ripensamento ha dato origine negli ultimi mesi del 2003 a questo documento Chiamato NIH road map da cui si possono ricvare alcuni spunti validi anche per la nostra situazione. Il documento riporta tre temi di cui uno di particolare importanza riguarda la Ricerca clinica che vederemo rapidamente in seguito. I primi due temi riguardano sostanzialmente iniziative di suporto alla ricerca scientifica e rin particolare l’istituzione di piattaforme tecnologiche e librerie o basi di dati. Il secondo tema è inerente I team di ricerca del futuro e prevede la costituzione di team interdisciplinari con la partecipazione di discipline non solo biologiche. A questo proposito poi l’NIH prevede il finanziamento di progetti ad alto contenuto innovativo che presentino anche un alto rischio di insuccesso ma che in caso contrario potrebbero portare a risultati “seminali”,. Una simile strategie potrebbe essere vincente anche per il nostro paese dove le risorse sono più limitate promuovendo un numero limitato e selezionato di queste ricerche ad alto rischio.

16 NIH Roadmap: la ricerca clinica
Theme: Re-engineering the Clinical Research Enterprise Clinical Research Implementation Group • Harmonization of Clinical Research Regulatory Requirements. • Integration of Clinical Research Networks. • Enhance Clinical Research Workforce Training. • Clinical Research Informatics: National Electronic Clinical Trials and Research Network (NECTAR). • Translational Research Core Services. • Regional Translational Research Centers. • Enabling Technologies for Improved Assessment of Clinical Outcomes.

17 DECRETO LEGISLATIVO 16 OTTOBRE 2003, n 288
Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell'articolo 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003, n. 3. Art. 8. 4. Le Fondazioni IRCCS e gli Istituti non trasformati attuano misure idonee di collegamento e sinergia con altre strutture di ricerca e di assistenza sanitaria, pubbliche e private, con le Universita', con istituti di riabilitazione e con analoghe strutture a decrescente intensita' di cura, avvalendosi, in particolare, delle reti di cui all'articolo 43 della legge 16 gennaio 2003, n. 3, all'interno delle quali attuare comuni progetti di ricerca, praticare comuni protocolli di assistenza, operare la circolazione delle conoscenze e del personale con l'obiettivo di garantire al paziente le migliori condizioni assistenziali e le terapie piu' avanzate,nonche' le ricerche pertinenti.

18 PRODUTTIVITA’ I.R.C.C.S. - anni 2001/2003

19 I.R.C.C.S. PUBBLICI E PRIVATI Personale laureato di ruolo clinico e di ricerca

20 I.R.C.C.S - PRODUTTIVITA’ 2003 N. PUBBLICAZIONI TOTALI: 5.351
PERSONALE SANITARIO LAUREATO: ,79 N. PUBBLICAZIONI/RICERCATORI: ,45 circa

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23 La ricerca della Fondazione Santa Lucia
tra presente e futuro 04/03/2014 Carlo Caltagirone

24 linea A linea B linea C linea D linea E linea F linea G TOTALE

25 linea A 247, , , ,790 linea B 35, , , ,760 linea C 946, , , ,008 linea D 144, , , ,414 linea E 37,153 55, , ,364 linea F 146,907 89, , ,847 linea G 82, , , ,159 TOTALE , , , ,342

26 linea A € ,00 € ,00 € ,58 linea B € ,00 € ,00 € ,04 linea C € ,00 € ,00 € ,05 linea D € ,00 € ,00 € ,51 linea E € ,00 € ,00 € ,75 linea F € ,00 € ,00 € ,39 linea G € ,00 € ,00 € ,97 TOTALE € ,00 € ,00 € ,29 Le assegnazioni sono riportate comprensive della parte relativa alle spese generali di Amministrazione, calcolare mediamente al 35% della somma.

27 Finanziamenti RF 2009 Role of autophagy in neuromuscular diseases
Francesco Cecconi ,00 Cortical stimulation in the study of time processing and anosognosia in brain damaged patients Luigi Pizzamiglio ,00 Cognitive reserve, brain reserve, and neuroplasticity in Alzheimer's disease Marco Bozzali ,00 Spatial-temporal interactions in the brain: clinical/rehabilitative implications ,00 Massimiliano Oliveri Erasing fear in post traumatic stress disorder: monitoring neuronal connectivity in hippocampal-cortical networks during reconsolidation or extinction of remote aversive memories Martine Ammassari Teule ,00 ____________ ,00

28 Finanziamenti GR 2009 New insights on the role of purinergic P2Y12 receptor in Multiple Sclerosi Susanna Amadio ,00 Exploring the role of mitochondrial dynamics in the regulation of T cell homeostasis associated with MS Silvia Campello ,00 Enviromental, genetic and epigenetic components in drug abuse and relapse to drug-seeking Valeria Carola ,00 Evaluation of two Adapted Physical Activity (APA) training programs on cardiopulmonary parameters, inflammatory cytokines response, nutrients intake and body composition in subjects affected by chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Anna Sofia Delussu ,00 How Corpus Callosum changes in Alzheimer's Disease and in different forms of degenerative dementias Margherita Di Paola ,00 Non invasive induction of long-term synaptic plasticity in the human cerebellum: a new strategy for the rehabilitation of cerebellar disorders Giacomo Koch ,00 Promote self-other merging in Autism Spectrum Conditions by combined behavioural manipulation and Noninvasive Brain Stimulation laria Minio Paluello ,00 Hunt for new disease genes in hereditary spastic paraplegia Antonio Orlacchio ,00 Exploring Opa1-dependent mitochondrial cristae remodelling as a therapeutic target in cancer Luca Scorrano ,00 Promoting and imaging restoration of brain function in Multiple Sclerosis Valentina Tomassini , __________ ,00

29 Finanziamenti FR 2010 And yet they MOve: immobile patients re-enter the physical world through embodiment in avatar or robot surrogates Aglioti Salvatore Maria ,00 Repetitive TMS modulation of the default mode network to clarify the pathophysiology of Alzheimer’s disease and prompt a new therapeutic perspective Bozzali Marco ,00 Preparatory, response-related, outcome-evaluation and predictive components of attentional orienting in right brain damage: clues for diagnosis and rehabilitation Doricchi Fabrizio ,00 Improving balance through gravity cues embedded in free falling target Maffei Vincenzo ,00 Brain Computer Interface-driven rehabilitation after stroke: an add-on intervention for hand motor recovery Mattia Donatella ,00 Effects of lesions of parietal and frontal cortex on bottom-up feature detection in the human visual cortex: clinical/rehabilitative implications for disorders of spatial attention in stroke patients Oliveri Massimiliano ,00 Recovery of cholinergic neurotransmission dysfunction in DYT1 dystonia Pisani Antonio ,00 2, ,00

30 Finanziamenti GR 2010 Brain plasticity in Alzheimer Disease and Mild Cognitive Impairment. Functional, structural and neuropsychological effects of a computer-based cognitive treatment Barban Francesco ,00 mTOR-dependent oscillatory metabolic switch controlling self-immune tolerance De Rosa Veronica ,00 Functional and structural changes induced by repetitive transcranial magnetic stimulation on corticostriatal pathway in models of Parkinson’s disease and dyskinesia Ghiglieri Veronica ,00 Alteration in cortical parvalbuminergic System in murine model of Huntington’s Disease: Pharmacological effect of Phosphodiesterase type 4 (PDE4) inhibition. Giampà Carmela Attention control in complex environments: mechanisms of spatial orienting in the intact and the damaged human brain Macaluso Emiliano ,00 Anosognosia in preclinical and clinical Alzheimer disease as early marker of illness outcome prediction: impact of precocious clinical diagnosis and rehabilitative intervention Orfei Maria Donata ,00 The Restless Mind: Default Mode Of Operation Or Risk Factor For Health? Ottaviani Cristina ,00 Role of ATM kinase in ErbB2 signaling: a novel therapeutic target to hit ErbB2-positive breast cancer stem cells? Stagni Venturina ,00 The endocannabinoid system as a therapeutic target to counteract remote degeneration after spinal cord injury. Viscomi Maria Teresa ,00

31 Finanziamento RF Does gut flora influence autoimmune responses in Multiple Sclerosis? The MAIT cell story. Battistini Luca ,00 Changes in structure and recruitment of muscle synergies after cortical and cerebellar lesions D’Avella Andrea ,00 Promoting motor re-learning in patients with stroke by enhancing non invasively associated cerebellar-cortical plasticity. Koch Giacomo ,00 Neurophysiological approach to evaluate cerebro-cerebellar interactions. Characterization of a cerebellar connectivity EEG index. Molinari Marco ,00 Mitochondrial targeting in LRRK2-associated parkinsonism (PARK8) Alberto Tozzi ,00 Cognitive-neuropsychiatric phenotypes as clinical signature of progression from presymptomatic/subjective cognitive complaints to overt forms of typical and atypical AD Gianfranco Spalletta ,00 ,00

32 Finanziamento GR 2011-12 1 segue
Role of alternative polyadenylation in cancer cells Bielli Daniela ,00 Combined behavioural and non invasive brain stimulation interventions for treating body image distortions in Anorexia Nervosa Bufalari Ilaria ,00 Connecting mitochondrial dynamics with T cell development and transformation. Campello Silvia ,00 Looking for new insight on Omega-3 fatty acids role on cognitive decline and brain dysfunctions in age-related disorders Cutuli Silvia ,00 Unraveling the mystery of Alzheimer's Disease-related synaptic degeneration D’Amelio Massimo ,00 microRNAs dysregulation associated with inflammatory synaptopathy in a mouse model of MS Mandolesi Georgia ,00 Cell autophagy modulation via energy balance regulation: age-dependent outcomes on inflammation, axon regeneration and neuropathic pain in murine models of peripheral nervelesion Marinelli Sara ,00 The role of inflammatory cytokines in the pathophysiology of mood disturbances in multiple sclerosis Musella Alessandra ,00 segue

33 Finanziamento GR Brain-Heart Pathways to Essential Hypertension: Is There a Neural Phenotype of Cardiovascular Risk? Ottaviani Cristina ,00 Dissecting the epigenetic landscape of rhabdomyosarcoma:control of Polycomb Repressive Complex Palacios Daniela ,00 Extracellular Signaling in Neuroblastoma through Exosomes for novel drug Targets discovery (ESNET) Palmisano Giuseppe ,00 N-terminal truncated AßpE3-42 Oligomers and Glutaminyl Cyclase Activity in the Early Diagnosis and Clinical Progression of Typical and Atypical Alzheimer's Disease. A cohort study Sancesario Giulia Maria ,00 Optogenetic dissection of Striatum-Globus pallidus connection in a model of DYT1 dystonia Sciamanna Giuseppe ,00 Recovery of Parkinson's disease neuronal functionality by modulation of Ambra1, a novel primer of mitophagy Strappazzon Flavie ,00 ,00

34 TOTALI Progetti RF , , , Progetti GR , , , ,00 TOTALI , , , ,00

35 Carlo Caltagirone Fondazione IRCCS S. Lucia , Roma
Ricerca Traslazionale in Neuroriabilitazione : il contributo della rete neurologica Carlo Caltagirone Fondazione IRCCS S. Lucia , Roma

36 Key words Rete neurologica Riabilitazione neurologica
Ricerca traslazionale Le parole chiave di questa mia presentazione sono …. Vale la pena di rivisitarle ad una ad una

37 Key words Rete neurologica Riabilitazione neurologica
Ricerca traslazionale La rete neurologica è una diretta conseguenza dell’attuazione delle norme e regole e della stessa mission degli IRCCS

38 DECRETO LEGISLATIVO 16 OTTOBRE 2003, n 288
Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell'articolo 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003, n. 3. Art. 8. L'attivita' di ricerca delle Fondazioni e degli Istituti non trasformati di cui al presente decreto legislativo e' prevalentemente clinica e traslazionale e si distingue in corrente e finalizzata. 2. E' ricerca corrente l'attivita' di ricerca scientifica diretta a sviluppare la conoscenza nell'ambito della biomedicina e della sanita' pubblica. E' ricerca finalizzata l'attivita' di ricerca scientifica attuata attraverso specifici progetti e diretta al raggiungimento dei particolari e prioritari obiettivi, biomedici e sanitari, individuati dal Piano sanitario nazionale. ………… 4. Le Fondazioni IRCCS e gli Istituti non trasformati attuano misure idonee di collegamento e sinergia con altre strutture di ricerca e di assistenza sanitaria, pubbliche e private, con le Universita', con istituti di riabilitazione e con analoghe strutture … con l'obiettivo di garantire al paziente le migliori condizioni assistenziali e le terapie piu' avanzate,nonche' le ricerche pertinenti. Il decreto legislativo, oltre che definire per gli IRCCS la ricerca translazionale come ricerca prevalente assieme alla ricerca clinica, pone come compito degli Istituti l’attuare misure idonee di collegamento sinergia e collaborazione con altre strutture. In questo senso la rete degli Istituti Neurologici rappresenta la realizzazione pratica di un compito istituzionale affidato agli Istituti stessi.

39 Riabilitazione neurologica Ricerca traslazionale
Rete neurologica Riabilitazione neurologica Ricerca traslazionale Proviamo a contestualizzare l’attività di rete degli Istituti neurologici nell’ambito della riabilitazione neurologica. Proviamo a specificare le problematiche generali della ricerca in riabilitazione. A questo scopo mi riferirò all’editoriale di apertura del Congresso della Società Italiana di Riabilitazione Neurologica del 2005.

40 “Neurological rehabilitation appears to share a common destiny with esoteric topics, being trusted in its efficacy , in spite of the lack of any consistent proof of its theoretical background …. Over the last few years, the credibility of rehabilitative approaches has been seriously challenged by those advocating evidence-based reports of treatment efficacy.” MG Ceravolo th Congress of the Italian Society of Neurological Rehabilitation La riabilitazione neurologica sembra condividere un destino comune con l’esoterismo, in quanto si crede alla sua efficacia anche se mancano prove scientifiche circa il background teorico. Negli ultimi anni, la credibilità degli approcci riabilitativi è stato messo seriamente in discussione da coloro che ricercano l’evidenza di efficacia. Questa condizione potremmo dire storica della riabilitazione non sembra essersi sostanzialmente modificata negli ultimi cinque anni.

41 La debolezza delle evidenze della riabilitazione neurologica
Proviamo a visitare il corpo delle evidenze in ambito di riabilitazione neurologica anticipando che osserveremo più debolezze che concrete evidenze

42 In ambito di ricerca in riabilitazione neurologica nel corso del 2008 solo 15% degli studi pubblicati era rappresentato da studi controllati di efficacia, mentre la stragrande maggioranza degli studi si caratterizzava come osservazionale e quindi con un disegno debole per dimostrare in modo convincente l’efficacia

43 In assenza di solide evidenze si assiste ad una variabilità di comportamenti che spesso sottende anche inappropriatezze. In questa survey tedesca si osserva come la durata dell’ospedalizzazione per interventi di riabilitazione neurologica tenda a diminuire dal 2005 al 2008 probabilmente per la necessità di contenere i costi ma non è noto se questa tendenza storica abbia avuto conseguenze per la salute dei pazienti.

44 Le evidenze degli ultimi 5 anni
Vorrei ora citare qual sono le evidenze robuste circa l’efficacia degli interventi neuro riabiltativi. Mi sono riferito ad interventi per i quali fossero disponibili metanalisi di studi randomizzati e controllati. Come vedremo il quadro non è particolarmente incoraggiante.

45 Questa metanalisi cerca di dare spiegazione alla maggiore efficacia delle Stroke Unit rispetto ai reparti convenzionali. In particolare vuole valutare se la prevenzione delle complicazioni possa spiegare la maggiore sopravvivenza nei pazienti con stroke ricoverati presso le stroke unit. La metanalisi conferma la riduzione della mortalità ma non riesce ad evidenziare alcun specifico fattore causale di tale riduzione.

46 Da questa metanalisi emerge una maggiore efficacia della dimissione precoce assistita dopo uno stroke rispetto alle modalità di dimissione convenzionali.

47 In quest’altra metanalisi la terapia occupazionale è risultata più efficace rispetto a modalità riabilitative convenzionali nei pazienti con stroke.

48 In questa review sistematica il training di grupp “Task oriented” è risultato efficace nel migliorare la performance deambulatoria di pazienti con stroke.

49 Non completamente convincenti sono risultati invece i risultati di questa metanalisi della Cochrane collaboration sul training con compiti ripetitivi per migliorare la motilità e la funzionalità degli arti superiori e inferiori dopo stroke.

50 Il possibile ruolo del network neurologico
A fronte di questa mancanza di evidenze i nostri Istituti sono in grado di produrre evidenze metodologicamente valide in quanto possono mettere afrutto le esperienze di una notevole massa critica di pazienti e possiedono tutte le competenze e le facilities di tipo organizzativo per sostenere studi randomizzati e controllati

51 Del resto questa strada é già stata percorsa nell’ambito di una ricerca finalzzata che coinvolgeva molti degli IRCCS con vocazione anche neuroriabilitativa. I risultati di questo studio (del 2003), peraltro osservazionale, sono ancora oggi un punto di riferimento per la valutazione degli outcome della riabilitazione neurologica. Tra questi ad esempio il risultato sulla maggior efficacia degli interventi riabiltativi precoci o il ruolo negativo della compromissione cognitiva.

52 Key words Rete neurologica Riabilitazione neurologica
Ricerca traslazionale Veniamo alla ricerca traslazionale e a possibili suggerimenti di attività di ricerca traslazionale in ambito neuro riabilitativo

53 Applicazione ad un problema medico
Scoperta Solo un richiamo alla definizione di ricerca translazionale di cui abbiamo spesso a lungo (forse troppo) discettato. Quali sono a mio parere le aree di conoscenza di base che potrebbero avere applicazioni efficaci in neuroriabilitazione Idea brillante Applicazione ad un problema medico Trasferimento alla clinica

54 Brain Computer Interface BCI
Tra i temi traslazionali credo particolare importanza rivestano le nuove possibilità tecnologiche che vanno sotto il nome di Brain Computer Interface

55 Brain Computer Interface
Tramite elettrodi di superficie, corticali ed intraneuronali è oggi possibile inviare comandi volontari a computer, strumenti di trasporto e arti artificiali

56 Brain Computer Interface. Surface signals
Una serie di possibili azioni è presentata al soggetto il cui cervello genera potenziale P300 event-relate quando l’azione è quella desiderata dal soggetto. Il potenziale evocato è in grado di attivare il computer.

57 Brain Computer Interface. Cortical signals
Tramite i potenziali elettrici corticali è possibile individuare aree che corrispondono a specifici pensieri immaginari quali, come nei casi sopra riportati protrudere la lingua, muovere la mano destra, dire muoviti. Potendo registrare questi potenziali è possibile eseguire o far eseguire i movimenti immaginati.

58 Brain Computer Interface-based training
Più complesse ma forse ancor più interessanti sono poi le possibiltà di utilzzare le tecniche di BCI per il training cerebrale. E’ ormai generalmente accettato che il processo riabilitativo sia sostanzialmente un processo di apprendimento. Il computer può essere utilizzato con diverse metodiche per migliorare in termini funzionali i segnali che si trasformano in movimenti volontari.

59 Osservazione e immaginazione del movimento
Altre tecniche e conoscenze di base sono ormai pronte ad essere trasferite alla clinica neuro riabilitative. Queste tecniche derivate dalla scoperta dei neuroni specchio si basano sugli effetti neurofisiologici indotti dall’immaginazione e dall’osservazione del movimento del movimento.

60 Movement observation and imagery
In questi esperimenti si è messo in evidenza che i potenziali evocati motori sono di ampiezza significativamente aumentata quando il soggetto osserva passivamente il movimento, ancora maggiori quando li osserva cercando di imitarli e persino quando li immagina. E’ da notare come l’ampiezza di questi potenziali in assenza di movimento siano confrontabili con quelli che si generano in occasione del movimento stesso.

61 Stimolazione Transcranica TMS
Le tecniche di stimolazione transcraniche sono ormai mature per essere trasferite alla clinica.

62 Da questi esperimenti si nota come i potenziali motori risultino significativamente aumentati dopo stimolazione biemisferica anche se questo effetto risulta durare per un tempo limitato.

63 Neurodegenerazione? Ma si stanno affacciando possibilità neuro riabilitative anche per le malattie neurodegenerative che, data la loro sempre maggiore prevalenza conseguente all’invecchiamento della popolazione, rappresento la sfida principale dell’oggi e ancor più del futuro per la sanità pubblica.

64 Progression by social, leisure and physical activity
Vi presento i risultati di uno studio multicentrico italiano coordinato dalla SINDEM. Si tratta di oltre 100 pazienti con AD di nuova diagnosi che sono stati seguiti mediamente per 12 mesi. Considerando come end-point la riduzione di 5 punti al MMSE si è notata una rilevante riduzione della velocità di comparsa dell’end-point nei pazienti che conducevano una vita fisicamente e mentalmente attiva. Le possibili implicazioni riabilitative di questo risultato che conferma precedenti osservazioni sono ovvie nella loro importanza.

65 Conclusioni Il network come generatore di evidenze
Utilizzare le tecniche di BCI per pratiche riabilitative efficaci Trasformare le nuove conoscenze sui meccanismi che controllano e modulano il movimento in utili strategie riabilitative Accettare la sfida della riabilitazione delle malattie neurodegenerative