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INSUFFICIENZA VENOSA degli ARTI INFERIORI TERAPIA CHIRURGICA Dr. Roberto Nobile Specialista in Chirurgia Generale Patologia Vascolare Chirurgia Laser www.medicinaechirurgia.eu.

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1 INSUFFICIENZA VENOSA degli ARTI INFERIORI TERAPIA CHIRURGICA Dr. Roberto Nobile Specialista in Chirurgia Generale Patologia Vascolare Chirurgia Laser

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3 La Medicina si occupa dell’ Insufficienza Venosa degli Arti Inferiori da più di 2000 anni Nel V sec. A.C. Ippocrate intuì negli “umori malevoli” prodotti dal ristagno venoso in una varice la causa di un’ulcerazione malleolare di una sua paziente e propose la prima tecnica di eliminazione del vaso varicoso mediante l’applicazione del calore. Bruciò la vena con un ferro incandescente. L’ustione procurò serie conseguenze ma sembra che l’ulcera guarì. Nel II sec. A.C. Plutarco descrisse nelle “Vitae Parallelae” la prima operazione di escissione di una vena varicosa: l’illustre paziente era il 7 volte console di Roma Caio Mario affetto da voluminose e fastidiose varici bilaterali. Sembra che, in seguito, il prode generale rifiutò l’intervento all’altra gamba, anche perché a quel tempo non veniva applicata alcuna anestesia a queste procedure. Nel I sec. D.C. Cornelio Celso descrisse la prima flebectomia ambulatoriale.

4 Nel VII sec. D.C. Paolo Arginata decise di asportare anche la safena di coscia. Nel 1881 Trendelemburg eseguì la prima legatura della safena interna alla giunzione safeno-femorale. Nel 1905 Keller eseguì il primo stripping della safena mediante filo endoluminale. Nel 1906 Mayo e Babcock misero a punto uno stripper extravasale. Negli anni 20 Homans eseguì la prima safenectomia per stripping endoluminale associata a legatura della giunzione safeno-femorale. Nel 1951 Muller mise a punto la tecnica della flebectomia ambulatoriale per mini incisioni. Negli anni 60 e 70 viene descritta e si impone la crossectomia con legatura e sezione delle collaterali al golfo associata a stripping corto o lungo della safena, che con varie modifiche e perfezionamenti è oggi considerata la procedura chirurgica di riferimento. In seguito sono state proposte varie tecniche per la terapia delle varici che in vario modo hanno cercato di combattere il reflusso e la stasi venosa.

5 EPIDEMIOLOGIA L’incidenza dell’insufficienza venosa cronica (IVC) degli Arti Inferiori, pur variabile nelle diverse analisi statistiche, è comunque elevata, variando tra il 10% ed il 50% degli adulti maschi e fra il 50% e il 55% delle femmine adulte L’incidenza della IVC è strettamente correlata con l’età, passando dal 7-35% per gli uomini e dal 20-60% per le donne tra i anni, al 15-55% per gli uomini ed al 40-78% per le donne al di sopra dei 60 anni. Esiste certamente una predisposizione familiare alla IVC Come appare però evidente dai dati qui riportati esiste una netta prevalenza di IVC nel sesso femminile almeno sino ai 60 anni di età. Certamente un ruolo importante lo gioca la gravidanza: infatti l’incidenza dell’IVC varia tra il 4% ed il 26% nelle donne che non hanno avuto gravidanze, mentre sale al 10-63% nelle donne che ne hanno avute.

6 Tra fattori di rischio non si devono sicuramente sottovalutare: Fattori OrmonaliFattori Ormonali Predisposizione EreditariaPredisposizione Ereditaria Attività Lavorative con stazione eretta per molte oreAttività Lavorative con stazione eretta per molte ore SedentarietàSedentarietàe Sovrappreso e ObesitàSovrappreso e Obesità molto spesso,risultato delle tante cattive abitudini che l'Uomo contemporaneo via via ha contratto col cambiamento dei tempi.

7 TECNICHE ABLATIVE TECNICHE ABLATIVE TECNICHE CONSERVATIVE TECNICHE CONSERVATIVE TECNICHE OBLITERANTI ENDOVASCOLARI TECNICHE OBLITERANTI ENDOVASCOLARI TECNICHE CHIRURGICHE PER LE VARICI

8 CHIRURGIA ABLATIVA la Chirurgia Ablativa comprende: STRIPPING delle SAFENESTRIPPING delle SAFENE CROSSECTOMIECROSSECTOMIE FLEBECTOMIEFLEBECTOMIE

9 Chirurgia delle Varici degli Arti Inferiori IMPORTANTE Come premessa è bene sottolineare che per assicurare un soddisfacente guarigione, le incisioni dovrebbero essere eseguite seguendo le linee di Langer, cioè il più possibile parallele a queste. Ciò è particolarmente importante quando si debba ricorrere ad incisioni multiple.

10 STRIPPING delle SAFENE Lo stripping può interessare sia la Grande Safena (Safenectomia Interna) che la Piccola Safena (Safenectomia Esterna). Nel primo caso può essere lungo (con asportazione della Safena dal malleolo interno alla crosse safeno-femorale), medio (dal terzo medio di gamba alla crosse), corto (dal terzo superiore di gamba alla crosse), ultra-corto (dal terzo inferiore o medio di coscia alla crosse). L’asportazione dei tronchi safenici può essere associata alle varicectomie di coscia e/o gamba e alla legatura/sezione delle perforanti insufficienti, raggiungendo così anche una finalità emodinamica attraverso l’exeresi delle vie di reflusso.

11 StrippingLungo StrippingMedio StrippingCorto Stripping Ultra - Corto Da: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-Geigy

12 MAPPAGGIO PRE-OPERATORIO

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14 SFV - Vena Femorale Superficiale SFV - Vena Femorale Superficiale ALV - Vena Safena Accessoria Laterale ALV - Vena Safena Accessoria Laterale PMV - Vena Postero - Mediale PMV - Vena Postero - Mediale PFV - Vena Femorale Profonda PFV - Vena Femorale Profonda LSV - Vena Grande Safena LSV - Vena Grande Safena TP - Vena Perforante della Coscia TP - Vena Perforante della Coscia PV - Vena Poplitea PV - Vena Poplitea ATV - Vena Tibiale Anteriore ATV - Vena Tibiale Anteriore PTV - Vena Tibiale Posteriore PTV - Vena Tibiale Posteriore

15 SAFENECTOMIA INTERNA (Preparazione)

16 SAFENECTOMIA INTERNA LSV - Vena Safena Interna LSV - Vena Safena Interna SN - Nervo Safeno SN - Nervo Safeno Introduzione dello Stripper al malleolo interno La Vena Safena Interna, dopo essere stata isolata e soprattutto dopo essere stata separata dal Nervo Safeno, viene legata, quindi attraverso una incisione sulla stessa viene inserito lo stripper che viene fatto avanzare fino alla crosse. E’ consigliabile eseguire questa manovra solo dopo avere eseguito la crossectomia.

17 SAFENECTOMIA INTERNA

18 SAFENECTOMIA INTERNA (Stripping)

19 SAFENECTOMIA INTERNA

20 GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE A)Giunzione Safeno-Femorale ( normale) B) Confluenza della Vena Iliaca Circonflessa Superficiale con la Vena Safena Accessoria Laterale C) Grossa Vena Postero-Mediale si raccorda direttamente alla Vena Safena Interna alla giunzione A B C

21 GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE E - V. Epigastrica E - V. Epigastrica C - V. Circonflessa Iliaca C - V. Circonflessa Iliaca P - V. Pudenda P - V. Pudenda LSV - V. Grande Safena LSV - V. Grande Safena ALTV - V. Safena Accessoria L. ALTV - V. Safena Accessoria L. PMTV - V. Postero-Mediale PMTV - V. Postero-Mediale Aspetti diversi ed incidenza dell’estremità terminale della Safena Interna

22 GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE FV - Vena Femorale LSV - Vena Grande Safena EPA - Arteria Pudenda Esterna Rapporti Anatomici tra L’Arteria Pudenda Esterna e la Giunzione Safeno-Femorale

23 TERMINAZIONE BIFIDA DELLA GRANDE SAFENA Un ramo si unisce alla Vena Femorale in posizione normale, l’altro confluisce nella Vena Femorale in un punto più basso. Se questa anomalia non viene riconosciuta, si può verificare un copioso sanguinamento all’atto dello stripping oppure, se si lega solamente il ramo superiore, possono rapidamente formarsi vene varicose recidive.

24 COLLATERALI della SAFENA INTERNA alla CROSSE SAFENO-FEMORALE V. Safena Interna V. Iliaca Circon. Superf. V. Epigastrica Superficiale A. Pudenda V. Safena Accessoria Lat. E’ importante evidenziare attentamente tutte le collaterali alla crosse- Safeno-Femorale al fine di evitare recidive di varici all’arto interessato dall’intervento. V.Pudenda Est. Superf.

25 GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE. Legatura della Giunzione Safeno-Femorale Dopo avere legato e reciso tutti i rami tributari della Safena si effettua la legatura e sezione della stessa, per maggior sicurezza, oltre alla prima legatura se ne effettua una seconda per transfissione.

26 GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE VENASAFENAIINTERNA VENAFEMORALE MONCONE SAFENICO eCOLLATERALI

27 Stripping della Safena della SafenaEsterna Da: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-Geigy

28 SAFENECTOMIA ESTERNA SFV - Vena Femorale Superficiale SFV - Vena Femorale Superficiale PTV - Vena Posteriore Coscia PTV - Vena Posteriore Coscia PV - Vena Poplitea PV - Vena Poplitea CV - Vena del Giacobini CV - Vena del Giacobini SSV - Vena Piccola Safena SSV - Vena Piccola Safena LSV - Vena Grande Safena LSV - Vena Grande Safena ATV - Vena Tibiale Anteriore ATV - Vena Tibiale Anteriore La Safena Esterna, di solito, penetra nel cavo del poplite circa 1-2 cm. sotto la piega cutanea trasversa, mentre la sede della giunzione Safeno-Poplitea si trova circa 3-4 cm. al di sopra di questa.

29 SAFENECTOMIA ESTERNA FV - Vena Femorale LSV - Vena Safena Interna SSV - Vena Piccola Safena PV - Vena femorale Profonda Varianti dell’estremità terminale della Vena Safena Esterna

30 SAFENECTOMIA ESTERNA

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33 CROSSECTOMIA SEMPLICE O ASSOCIATA A FLEBECTOMIA La crossectomia semplice consiste nella deconnessione Safeno - Femorale o Safeno - Poplitea con legatura e sezione di tutte le collaterali della crosse. Essa realizza documentati risultati funzionali, ma è risultata inferiore allo stripping nel trattamento delle varici. La crossectomia associata a flebectomia è comparabile nei risultati alle tecniche di stripping, ma solo quando è preceduta da un accurato studio pre-operatorio.

34 FLEBECTOMIA La flebectomia con microincisioni secondo MULLER può essere attuata sia come metodo di cura delle varici a sé stante sia come complemento agli altri interventi chirurgici. Questa tecnica dalle finalità estetiche, oltre che funzionali, si realizza con l’asportazione dei rami insufficienti del circolo superficiale attraverso incisioni puntiformi, nelle quali vengono introdotti strumenti simili ad uncini, che consentono di portare all’esterno le vene da asportare.

35 FLEBECTOMIA a SUPPORTO della SAFENECTOMIA

36 La Chirurgia Conservativa comprende: VALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALEVALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALE CORREZIONE EMODINAMICA TIPO CHIVACORREZIONE EMODINAMICA TIPO CHIVA CHIRURGIA CONSERVATIVA

37 VALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALE La procedura si basa sul dato che negli stadi iniziali della malattia varicosa le cuspidi valvolari sono ancora sane, ma non più continenti a causa della dilatazione della parete vasale. E’ indispensabile la dimostrazione ecografica di valvole mobili e non atrofiche a livello della valvola terminale della Grande Safena. La finalità dell’intervento è quella di ridurre la dilatazione parietale, riaccostando così i foglietti valvolari. A questo scopo si possono usare o delle suture dirette della parete o il cerchiaggio con materiali protesici esterni, rappresentati attualmente da Dacron o PTFE su anima di nitinolo. E’ indispensabile almeno un controllo Doppler intraoperatorio per la valutazione della avvenuta continenza.

38 VALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALE

39 CORREZIONE EMODINAMICA TIPO CHIVA CHIVA (Cure Conservative Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse Ambulatoire ) Si distingue in CHIVA 1 e CHIVA 2 Questa correzione emodinamica è stata introdotta molti anni fa (1986) dal chirurgo vascolare francese Claude Franceschi che aveva avuto l’intuizione di conservare l’albero venoso superficiale, svuotandolo del suo contenuto di sangue in eccesso, grazie al costante drenaggio nel circolo venoso profondo attuabile attraverso il sistema delle vene perforanti. Questa metodica punta a correggere l’inversione di flusso che si realizza nei pazienti con varici, risparmiando le Safene ed agendo sulle vene comunicanti.

40 CHIRURGIA OBLITERATIVA ENDOVASCOLARE Le tecniche obliterative endovascolari possono essere attuate sia con mezzi chimici che fisici. Nel primo caso si parla più propriamente di: SCLEROTERAPIA Nel secondo caso si parla di: PROCEDURE OBLITERATIVE ENDOVASCOLARI le quali utilizzano tecniche relativamente sofisticate, quali la RADIOFREQUENZA e la tecnologia LASER.

41 RADIOFREQUENZA Si tratta di una procedura utilizzata dal 1999; l’obliterazione della Vena Safena viene ottenuta applicando alla parete energia termica, che produce una contrazione ed ispessimento delle fibre collagene dell’avventizia, provocando così la riduzione del lume del vaso fino alla sua completa chiusura. Importante verificare il corretto posizionamento del catetere operatore alla giunzione Safeno-Femorale tramite Eco-Doppler. Al controllo post-operatorio immediato si evidenzia, nei casi favorevoli, la Safena trasformata in un cordone solido e contratto. In ogni caso, ad oggi, i risultati di tale metodica non sono paragonabili, in termini di risultati positivi, a quelli della Safenectomia tradizionale.

42 TRATTAMENTO LASER ENDOVASCOLARE Analogamente alla precedente metodica l’obliterazione della Vena Safena è ottenuta, anche in questo caso, dalla contrazione delle fibre collagene della parete vasale, a seguito dell’energia termica sprigionata dall’attivazione della fibra Laser.

43 TECNICHE OBLITERATIVE ENDOVASCOLARI CONSIDERAZIONI I benefici rispetto alle tecniche tradizionali di tali procedure non sono a tutt’oggi validati dalla letteratura scientifica internazionale e devono ancora essere considerate come procedure in fase di sperimentale. L L’obliterazione della Safena, se non si esegue una crossectomia chirurgica, si ottiene a distanza di sicurezza dall’ostio Safeno- Femorale o Safeno-Popliteo, di conseguenza rimane pervio un piccolo moncone terminale, nel quale si drenano una o più collaterali della crosse, contrariamente a quanto si realizza con l’intervento tradizionale (il moncone alla crosse è la prima causa di recidiva) P Per quanto riguarda il rapporto costo/beneficio, si è calcolato che queste metodiche incidono più del doppio sul costo dell’intervento ed al tempo stesso non garantiscono gli stessi risultati dell’ intervento tradizionale.

44 CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI Le vene perforanti assicurano La comunicazione, attraverso l’aponeurosi muscolare, tra le vene del sistema superficiale e le vene del sistema profondo. In numero variabile da 80 a 140 per arto inferiore, hanno un diametro che non supera i 2 mm. e sono provviste di una valvola che è localizzata di norma nel tratto sottoaponeurotico. Il rapporto tra severità della IVC e vene perforanti incontinenti è determinato dal numero di perforanti interessate e soprattutto dall’associazione di più sistemi venosi patologici.

45 CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI L’eliminazione delle vene perforanti incontinenti in associazione con la bonifica delle vene varicose e del reflusso safenico nel trattamento dei pazienti con grave insufficienza venosa cronica costituisce un approccio terapeutico importante nel trattamento dei disturbi trofici della cute. L’indicazione al trattamento chirurgico è elettiva in pazienti con perforanti incontinenti di gamba e con ulcera attiva o chiusa, e viene riservato anche ai pazienti sintomatici con distrofie cutanee.

46 CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI VENE COMUNICANTI CLINICAMENTE PIU’ IMPORTANTI NEGLI ARTI INFERIORI

47 CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI SEDI COMUNI DELLE VENE COMUNICANTI MEDIALI DELL’ ARTO INFERIORE

48 CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI

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50 VARICI RECIDIVE Per varici recidive si intendono le varici che compaiono a distanza di tempo dopo terapia chirurgica e non quelle residue al trattamento stesso. La chirurgia delle varici degli arti inferiori è una chirurgia semplice solo in apparenza, essendo assai numerose le insidie. Le cause di recidiva più frequenti sono: ERRORI TECNICI Tra i motivi, che possono indurre in errore durante un intervento per varici degli arti inferiori, certamente il più importante è la considerevole variabilità anatomica della giunzione safeno-femorale, che può portare il chirurgo, meno esperto, a lasciare in sede alcune collaterali.

51 LSV - V. Grande Safena LSV - V. Grande Safena ALTV - V. Safena Accessoria L. ALTV - V. Safena Accessoria L. PMTV - V. Postero-Mediale PMTV - V. Postero-Mediale A causa di dilatazione o di terminazione alta delle due affluenti principali una di queste può essere scambiata per la Vena Safena Interna o può far sorgere il dubbio di una terminazione bifida o ancora di una duplice Safena.

52 VARICI RECIDIVE CAUSA DI RECIDIVE Mancata legatura/sezione delle normali affluenti della safena Interna. Mancata legatura/sezione delle normali affluenti della safena Interna. Legatura bassa della Safena Interna con moncone residuo. Legatura bassa della Safena Interna con moncone residuo. Incompleta legatura di tutte le affluenti. Incompleta legatura di tutte le affluenti. Legatura della Vena Safena Accessoria Laterale o della Vena Postero-Mediale scambiate per la Vena Safena Interna che viene risparmiata. Legatura della Vena Safena Accessoria Laterale o della Vena Postero-Mediale scambiate per la Vena Safena Interna che viene risparmiata.

53 VARICI RECIDIVE La chirurgia delle varici recidive, è un problema complesso e consiste nella revisione chirurgica del precedente intervento con un approccio inguinale parallelo al pregresso, per non incappare nelle difficoltà tecniche legate al rimaneggiamento cicatriziale, qualora sia documentato all’Eco-Color-Doppler un moncone safenico lungo con una o più collaterali refluenti.

54 VARICI RECIDIVE

55 GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE V. SAFENA INTERNA

56 CASO di PSEUDO RECIDIVA VARICI Dopo avere eseguito, con una certa difficoltà dato il rimaneggiamento cicatriziale dei tessuti per il pregresso intervento, un isolamento della crosse Safeno-Femorale, abbiamo constatato che la Safena Interna aveva un moncone residuo molto lungo e le sue collaterali non erano state legate e sezionate. Abbiamo di conseguenza eseguito la Revisione della pregressa Safenectomia Interna con asportazione del moncone residuo e isolamento e sezione di tutte le collaterali alla crosse. GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE SAFENA INTERNA FEMORALE

57 CASI CLINICI

58 CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO A Insufficienza Safena Interna

59 CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO B Insufficienza Safena Esterna

60 CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO C Insufficienza Safena Interna

61 CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO D Insufficienza Safena Esterna

62 CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO E Insufficienza Safena Esterna

63 CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO F Insufficienza Safena Interna

64 CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO G Insufficienza Safena Interna

65 CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO H Insufficienza Safena Interna

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