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Leonardo Punzi Cattedra ed Unità Operativa di Reumatologia Azienda Ospedaliera-Università di Padova Azienda Ospedaliera-Università di PadovaGOTTA LIBRETTO.

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1 Leonardo Punzi Cattedra ed Unità Operativa di Reumatologia Azienda Ospedaliera-Università di Padova Azienda Ospedaliera-Università di PadovaGOTTA LIBRETTO INFORMATIVO PER PAZIENTI AFFETTI DA

2 Gentile signora/signore È molto probabile che lei sia affetto da gotta o dalla condizione predisponente alla gotta, che è l’iperuricemia. E’ bene precisare subito che la gotta è la malattia articolare meglio curabile ed è invece quella peggio curata. E’ stato constatato che ciò dipende in parte dalla sottovalutazione della malattia da parte del medico ma anche dalla scarsa adesione del paziente al trattamento. Ciò non avviene solo in Italia, ma anche in altre parti del mondo. A questo atteggiamento può contribuire la tuttora persistente convinzione che la gotta sia una malattia d’altri tempi, che colpiva solo re o personaggi illustri (alcuni dei quali troverete rappresentati in alcune pagine di questo libretto), a causa del loro stile di vita alquanto dissennato. In realtà, la crescente diffusione della gotta contraddice questa convinzione e c’è sempre più evidenza che la modificazione degli stili di vita, pur importante ed utile, non è da sola sufficiente a sconfiggere la gotta nella maggior parte dei casi. Per cui, lo scopo principale di questo libretto è di fornire al paziente alcune informazioni essenziali sulla gotta, in modo che una maggiore conoscenza della malattia possa migliorare la sua condivisione del programma terapeutico Leonardo Punzi L’illustrazione in copertina è tratta da una caricatura di James Gillray del 1799

3 La gotta e’ una malattia infiammatoria causata dalla deposizione di cristalli di urato monosodico (UMS) nelle articolazioni ed in altri tessuti dell’organismo La gotta è l’artrite più frequente nel maschio, ma si può ritrovare anche nella donna, di solito dopo la menopausa In Italia ne risulta colpito l’1-2% degli adulti di ogni sesso Un recente studio americano ha dimostrato che è affetto da gotta il 3,9% della popolazione adulta (età > 20 anni), di cui 5,9% di sesso maschile e 2% di sesso femminile Alessandro Magno

4 LA CONDIZIONE PREDISPONENTE ALLO SVILUPPO DELLA GOTTA E’ L’IPERURICEMIA Si parla di iperuricemia quando i livelli di acido urico nel sangue (uricemia) superano i livelli di normalità, che poi sono quelli di solubilità di questa sostanza (7.0 mg/dl o 420  mol/l) Secondo alcuni studiosi, nelle donne i livelli di solubilità dell’uricemia sono più bassi, ma attualmente si preferisce considerare lo stesso valore soglia per i due sessi L’acido urico circola nel sangue sottoforma di urato monosodico; quando questo eccede i limiti, ha tendenza a formare cristalli che sono poi responsabili dell’infiammazione della gotta Tuttavia, non tutti i pazienti con iperuricemia sviluppano la gotta; comunque, più sono alti i livelli di iperuricemia, più è probabile la gotta Carlo Magno

5 Da dove proviene l’acido urico? Acido urico totale nell’organismo (1000 mg) Alimenti (200 mg) Acidi nucleici (100 mg) Sintesi endogena (700 mg) Feci (200 mg) Urine (800 mg)

6 L’acido urico è normalmente presente nell’organismo in una quota totale (pool) calcolabile all’incirca in 1000 mg Questa proviene essenzialmente da: o Alimenti (200 mg). Questa quota può variare notevolmente, soprattutto se si eccede in cibi ricchi di purine, sostanze che poi portano alla produzione di acido urico o Acidi nucleici (100 mg). Questa quota deriva soprattutto dal metabolismo di alcuni tipi di cellule (ad es. globuli bianchi) che si distruggono o perché hanno esaurito la loro funzione o per qualche malattia o Sintesi endogena (700 mg). Si tratta di una funzione normale che l’organismo mette in opera per risparmiare energia, cercando di trasformare i prodotti di degradazione in prodotti di sintesi; la sede principale di quest’attività è il fegato. Per predisposizione genetica, alcuni enzimi che sono coinvolti in questa via di sintesi possono essere difettosi, portando ad un aumento della produzione di acido urico Una volta formato, l’acido urico circolante viene eliminato: o Per via renale. Circa l’80% dell’acido urico viene eliminato per via renale. La maggior parte dei casi di iperuricemia è dovuta ad un difetto di questa via di eliminazione. Ciò avviene soprattutto per cause genetiche, ma può anche essere indotta dall’età, da alcuni farmaci (in particolare diuretici ed aspirina a basse dosi) e da alcune bevande, soprattutto a base di alcol o fruttosio o Per via fecale. Si tratta di una frazione trascurabile ai fini dell’induzione di iperuricemia.

7 DALL’IPERURICEMIA ALLA GOTTA Poiché il 20% circa della popolazione è affetto da iperuricemia e solo una minima percentuale di loro sviluppa la gotta, vi sono evidentemente altre cause che favoriscono questa tendenza Alcune di queste non sono note, mentre fra quelle note vi sono: o I livelli di iperuricemia. Più sono alti, più vi è rischio di avere la gotta o L’età. Le modificazioni dei tessuti, soprattutto delle articolazioni, rende queste strutture più favorenti la formazione dei cristalli o I fattori scatenanti Traumi, farmaci, malattie acute, stress, ma soprattutto eccessi alimentari possono far scatenare un attacco latente In questo caso, l’eccesso di acido urico non riesce ad essere più solubile, per cui tende a precipitare, formando cristalli

8 I CRISTALLI DI ACIDO URICO (URATO MONOSODICO) La maggior parte di acido urico circola nel sangue sotto forma di urato monosodico Per cui, in realtà, i cristalli che si formano sono di urato monosodico e non di acido urico L’urato, quando precipita, forma dei cristalli dall’aspetto caratteristico ad ago e che rivelano al microscopio una grande luminosità (birifrangenza) ed una colorazione particolare, se aggiungiamo al microscopio alcune lenti particolari. Queste proprietà ottiche rendono i cristalli di urato così caratteristici da permettere la diagnosi senza alcun dubbio, ovviamente se l’analisi viene effettuata da esperti Grande cristallo di urato monosodico nel liquido sinoviale di un paziente con gotta acuta

9 I cristalli di urato monosodico sono capaci di provocare una reazione infiammatoria molto potente nell’articolazione in cui sono presenti L’infiammazione della gotta è una delle più intense che l’organismo umano possa sviluppare Questa potente reazione infiammatoria, oltre a causare danni all’articolazione che ne è affetta, può anche avere ripercussioni in altre parti dell’organismo, fra cui rene ed apparato cardiovascolare Con il ripetersi degli attacchi la gotta tende a cronicizzarsi Enrico VIII

10 o Iperuricemia asintomatica. Come già sappiamo, l’iperuricemia è la condizione predisponente e precedente la gotta. Può non dare segni di sé per molti anni, anche se con qualche esame sensibile (ad es.ecografia o risonanza magnetica) si possono già trovare dei piccoli depositi (tofi) nelle articolazioni. o Attacco acuto. E’ la classica manifestazione caratteristica della gotta o Fase intercritica. E’ il periodo, senza sintomi, fra gli attacchi o Artrite cronica (tofacea). E’ l’evoluzione naturale della malattia, se non trattata FASI DELLA GOTTA Generalmente la gotta viene suddivisa, a seconda della progressione della malattia, in quattro fasi: Galileo Galilei

11 Gotta acuta: aspetti clinici caratteristici L’attacco di gotta (gotta acuta) insorge abitualmente di notte o al primo mattino All’esordio colpisce in genere una sola articolazione (per questo si definisce monoarticolare), che nella maggior parte dei casi è quella dell’alluce. Questa è molto dolorosa, sia spontaneamente che quando la si tocca, anche solo sfiorandola; poi l’articolazione si gonfia e diventa arrossata. Può rassomigliare ad una bolla, per cui viene confusa con una borsite dell’alluce dovuto allo sfregamento con la scarpa durante la marcia. Si può avere contemporaneamente febbre e malessere generale Talvolta, soprattutto negli anziani e nelle donne, l’attacco acuto può colpire contemporaneamente due-tre articolazioni, quali ad esempio le altre articolazioni del piede, la caviglia, i ginocchi, le dita delle mani, i polsi ed il gomito. L’attacco acuto si risolve entro 5-10 giorni, anche spontaneamente I primi 3-4 attacchi acuti di solito non lasciano danni alle articolazioni; per cui, se la gotta è curata tempestivamente, l’articolazione riprende la sua normale funzione; invece, la cronicizzazione può portare a lesioni irreversibili

12 ATTACCO ACUTO DI GOTTA Gotta acuta dell’alluce: notare l’intenso rossore Gotta acuta del piede in fase di risoluzione: notare che è coinvolto quasi tutto il piede e che la pelle dell’alluce si è desquamata, come conseguenza dell’intensa infiammazione

13 La gotta è una delle malattie più facili da diagnosticare, se si eseguono le appropriate procedure: Diagnosi di probabilità - Caratteristiche dell’attacco Le caratteristiche dell’attacco acuto sono già di per sé molto orientative per la gotta, ma non costituiscono certezza per la diagnosi - Dosaggio dell’uricemia Se il paziente ha subito un attacco che rassomiglia a quello tipico della gotta, è bene eseguire l’uricemia: in caso di iperuricemia (livelli maggiori di 7 mg/dl o 420  mol/l) il sospetto di gotta diventa più forte. Va però ricordato che esistono artriti di altra natura che possono verificarsi in soggetti con iperuricemia. Inoltre, durante l’attacco acuto l’uricemia può diminuire a causa dell’infiammazione, per poi riaumentare dopo la crisi. Pertanto il livello di uricemia durante la crisi deve tener conto di questi aspetti ingannevoli - Radiografie Poiché, come abbiamo detto, inizialmente la gotta non produce danni articolari, le radiografie sono di poco aiuto. Successivamente, le informazioni sono troppo tardive. Si stanno compiendo progressi nell’interpretazione diagnostica più precoce da parte di altre indagini, quali l’ecografia e la risonanza magnetica, che però non sono ancora sufficientemente affidabili a questo scopoDIAGNOSI

14 Diagnosi di certezza La diagnosi di certezza assoluta si ha solo esaminando il liquido che è nell’articolazione (liquido sinoviale). Basta prelevare poche gocce di liquido dall’articolazione affetta ed esaminarlo al microscopio, per avere una diagnosi sicura. I Centri di Reumatologia più attrezzati eseguono questo esame senza alcun problema. Inutile sottolineare il grande vantaggio che deriva da una diagnosi certa. CRISTALLI DI URATO MONOSODICO NEL LIQUIDO SINOVIALE L’immagine che vedete sottoriportata è quella di cristalli di urato monosodico nel liquido sinoviale di un paziente affetto da gotta acuta come sono state osservati al microscopio a luce polarizzata Notare i due cristalli a forma di ago che hanno colore differente, uno azzurro e l’altro giallo poiché ruotati di 90° uno rispetto all’altro. Si tratta di proprietà ottiche caratteristiche di questi cristalli

15 FATTORI CHE POSSONO SCATENARE UN ATTACCO ACUTO DI GOTTA Come è stato detto, la gotta può non dare sintomi per molto tempo, per poi manifestarsi all’improvviso. In alcuni casi, ma non sempre, ci sono cause scatenanti, fra cui: Assunzione esagerata di alcolici Consumo eccessivo di carni e frutti di mare Digiuno Traumi Interventi chirurgici Malattie acute (infezioni, infarto, ecc.) Luigi XIV, il re sole

16 DALL’ATTACCO ACUTO ALLA GOTTA CRONICA Quindi, tenendo conto dei livelli di uricemia, dei fattori locali e dello stile di vita : L’attacco acuto può rimanere come episodio isolato Si può avere un secondo attacco entro 6 mesi-2 anni e poi man mano si manifestano gli altri attacchi ( I periodi fra gli attacchi si chiamano fase intercritica ) Gli attacchi successivi durano di solito più a lungo rispetto al primo attacco ed hanno tendenza a colpire più articolazioni Giacomo Casanova

17 GOTTA CRONICA Poliarticolare (colpisce più articolazioni, comprese quelle della mani e può non interessare più l’alluce ) Infiammazione moderata (può esprimersi in maniera più mite e meno drammatica rispetto alla forma acuta) Distruzione ossea e deformità articolari (nonostante questa apparente mitezza, si associa a distruzione ossea e deformazioni articolari) Possibile impegno viscerale (di altri organi) (nella fase cronica, che ovviamente si associa ad una più lunga durata di malattia, è possibile riscontrare un interessamento dei reni e, talvolta, anche del cuore o di altri vasi sanguigni, per cui è bene far controllare questi aspetti dal medico curante) La gotta cronica ha aspetti che possono essere differenti e meno caratteristici rispetto alla gotta acuta e per questo possono essere ingannevoli per la diagnosi. Infatti la gotta cronica è di solito: Beniamino Franklin

18 GOTTA CRONICA TOFACEA Alcuni piccoli tofi sulla superficie esterna dell’orecchio Voluminoso tofo al gomito Nella fase cronica non è difficile riscontrare dei noduli, alcuni anche molto grandi, nel sottocute vicino ad alcune articolazioni o all’orecchio; questi noduli sono formati da accumulo di cristalli che poi si circondano di cellule e di altre sostanze che servono ad inglobarsi; si chiamano tofi poiché ricordano i tufi, la nota pietra friabile e biancastra Se quando compaiono i tofi la diagnosi non è stata ancora fatta, lo specialista può pungerli senza alcun problema per il paziente, ricavando del materiale che, analizzato al microscopio, può rivelare un accumulo dei classici cristalli di urato

19 La terapia della gotta si divide in due fasi: terapia della gotta acuta e terapia dell’iperuricemia TERAPIA DELLA GOTTA Henry William Bunbury, 1815 (National Library of Medicine Image Gallery)

20 Dato il carattere di intensa infiammazione, bisogna intervenire su questa in modo il più energico possibile, prima di pensare a trattare l’iperuricemia. E’ bene ricordare che più rapidamente si agisce più sono efficaci i farmaci che impieghiamo. I farmaci che usiamo in questa fase sono quelli in grado di combattere adeguatamente l’infiammazione, in particolare : o Colchicina si tratta di un farmaco antico, ma tuttora attuale ed efficace, estratto dalla pianta detta Colchicum autunnale si trova sotto forma di compresse da 1 mg o di granuli da 1 mg la sua azione è specifica per l’infiammazione da cristalli; a basse dosi (massimo 2 compresse o 2 granuli al giorno) è conveniente poiché generalmente efficace con pochi rischi; in alcuni soggetti può indurre intolleranza intestinale (diarrea), ma, prima di sospendere, si deve provare a ridurre la dose a 1 mg non c’è interazione con gli anticoagulanti o con l’aspirina Pianta di Colchicum autunnale Terapia della gotta acuta

21 o Anti-infiammatori non steroidei (FANS) Si danno in alternativa alla colchicina, generalmente a dosi piene; a dosi inferiori si possono anche assumere in associazione con la colchicina; in genere nella gotta sono necessarie dosi più alte che in altre malattie articolari vanno assunti con cautela e sotto stretto controllo medico dai pazienti con malattie gastrointestinali o che assumono anticoagulanti alcuni FANS vanno somministrati con cautela negli anziani, a causa di una minore funzionalità renale o Cortisonici Sono abbastanza efficaci e sicuri, a base dosi; si riservano generalmente ai pazienti che sono intolleranti alla colchicina e/o ai FANS TERAPIA DELLA GOTTA ACUTA Winston Churchill

22 PER COMBATTERE LA GOTTA ACUTA NON CI SONO SOLO I FARMACI! Infatti è dimostrato che i pazienti con attacco acuto di gotta possono giovarsi anche di: Applicazioni di ghiaccio sull’articolazione colpita Riposo, evitando l’utilizzo dell’articolazione Astensione da alcol UNA VOLTA SEDATO L’ATTACCO ACUTO, SI PASSA ALLA TERAPIA CRONICA Però è molto importante ricordare che i farmaci adoperati per la gotta acuta vanno continuati anche quando si inizia la terapia della fase cronica (terapia ipouricemizzante) !

23 TERAPIA IPOURICEMIZZANTE Mentre il trattamento dell’attacco acuto è volto a ridurre i sintomi, la terapia vera per impedire che la gotta si manifesti o che possa indurre danni è quella volta a ridurre i livelli di uricemia Obbiettivo principale della terapia ipouricemizzante è di ridurre i valori di Uricemia al di sotto della soglia di 6 mg/dl ovvero 360  mol/l Se questi valori sono mantenuti nel tempo, si perseguono due obiettivi, sciogliere i depositi che si erano già formati (tofi, anche intra-articolari) ed impedire che se ne formino di nuovi Jared Leto

24 FARMACI IPOURICEMIZZANTI Si suddividono in due categorie: o Farmaci uricosurici o Farmaci inibitori della sintesi dell’acido urico FARMACI URICOSURICI Sono farmaci che cercano di aumentare l’eliminazione dell’urato da parte del rene, difettosa per cause genetiche o per assunzione di farmaci Questi farmaci, pur presenti nella maggior parte degli altri Paesi, non sono più disponibili o più prescrivibili in Italia, per cause non note FARMACI INIBITORI DELLA SINTESI Sono farmaci che bloccano la produzione dell’acido urico, agendo su un enzima chiave, la xantina-ossidasi In Italia in questo momento sono disponibili due farmaci con queste caratteristiche, l’allopurinolo ed il febuxostat

25 FARMACI INIBITORI DELLA SINTESI Allopurinolo E’ probabilmente il farmaco ipouricemizzante più utilizzato al mondo In genere è ben tollerato, ma in alcuni pazienti (dal 5 al 20%) può dare effetti indesiderati, in particolare intolleranza cutanea che talvolta, sia pure raramente, può rivelarsi molto grave In presenza di una reazione di questo tipo, si consiglia di sospendere immediatamente il farmaco e di rivolgersi al proprio medico Le compresse sono in dose di 100 mg o di 300 mg E’ preferibile iniziare con basse dosi per poi progressivamente raggiungere i livelli di uricemia desiderati (< 6 mg/dl) E’ bene ricordare che durante i periodi di introduzione, di aggiustamento della dose e per almeno due mesi dopo la stabilizzazione del dosaggio, si deve associare un farmaco antiinfiammatorio (colchicina, FANS o cortisone), per evitare reazioni infiammatorie Queste sono causate dal progressivo disfacimento dei depositi di urato che si erano preformati: i cristalli liberati da questi depositi possono essere molto infiammatori, dando la (falsa) impressione che la terapia ipouricemizzante, anziché far bene, produca effetti negativi Poiché l’allopurinolo viene metabolizzato dal fegato ed eliminato dai reni, deve essere assunto con cautela ed adeguatamente dosato nei pazienti con insufficienza epatica o renale (anziani in generale) o che assumono farmaci che possono interagire con queste

26 FARMACI INIBITORI DELLA SINTESI Febuxostat Si rassomiglia molto all’allopurinolo come meccanismo d’azione, ma non come formula, che è completamente diversa Inoltre, a differenza dell’allopurinolo, l’eliminazione avviene solo in parte per via renale Per questo motivo, si tratta di un farmaco indicato in caso di intolleranza o di scarsa risposta all’allopurinolo Comparativamente è più potente dell’allopurinolo, per cui deve essere iniziato con dosi più basse In Italia sono disponibili dosi di 80 e 120 mg I pazienti con insufficienza renale od epatica grave o con scompenso cardiaco non possono assumere questi farmaci, salvo precise indicazioni mediche

27 STILE DI VITA ANCHE SE LA TERAPIA FARMACOLOGICA RAPPRESENTI IL RIMEDIO PRINCIPALE E SPESSO INSOSTITUIBILE PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA L’IMPORTANZA DELLO STILE DI VITA E DEGLI ASPETTI DIETETICI E’ CONFERMATA DA DIVERSI STUDI SCIENTIFICI MOLTO SERI Quindi: Come si conciliano queste apparenti contraddizioni? Abbiamo già detto che i livelli di uricemia possono essere aumentati lievemente (fra 7 e 8 mg/dl), abbastanza (fra 8 e 10 mg/dl) o molto (> 10 mg/dl) Anche se il contributo di uno stile di vita o di una dieta assennata, ovvero “non eroica”, contribuisce ad una riduzione di solo 10% del valore totale di uricemia, ciò può contribuire da un lato ad assumere meno farmaci, e dall’altro ad evitare fattori favorenti gli attacchi acuti

28 STILE DI VITA E’ stato dimostrato che: Sono ad alto rischio, se assunti continuamente in eccessiva quantità: carni rosse, cacciagione, frutti di mare Sono ad alto rischio alcune bevande, sia alcoliche (birra, superalcolici) che non alcoliche (contenenti fruttosio) La birra contiene un purina, la guanosina, che contribuisce direttamente a produrre acido urico, per cui il suo uso cronico non moderato (> 33 ml/die) può essere rischioso Il vino o i superalcolici invece influenzano l’uricemia agendo sul rene, con riduzione dell’eliminazione dell’acido urico Per cui l’ingestione eccessiva può scatenare un attacco acuto di gotta, ma anche a dosi medie assunte regolarmente possono contribuire alla cronicizzazione della gotta E’ comunque accertato che due bicchieri di vino rosso al giorno non influenzano l’uricemia Il fruttosio è un potente induttore dell’iperuricemia, agendo soprattutto a livello renale Invece, contribuiscono a ridurre l’uricemia alcune bevande quali il latte, il caffè e l’acqua, anche se sono necessarie dosi adeguate In generale, è dimostrato che la riduzione del peso corporeo riduce i livelli di uricemia e la frequenza degli attacchi

29 Quindi, nella vita quotidiana, sono da: Evitare Birra Superalcolici Bevande contenenti fruttosio Limitare Latte Acqua (circa 2 litri al giorno) Riduzione del peso corporeo (se sovrappeso) ed esercizio fisico Pesci grassiCacciagioneFrutti di mare Carni rosse e salumi Incoraggiare

30 Per finire: Permettetemi di ringraziare i miei collaboratori che con competenza ed entusiasmo consentono al nostro Centro di occuparsi adeguatamente di questa malattia o Staff medico (responsabile dott.ssa Roberta Ramonda) dott.ssa Paola Frallonardo o Staff laboratoristico (responsabile dott.ssa Francesca Oliviero) dott.ssa Anna Scanu dott.ssa Alessandra Gava dott.ssa Paola Galozzi


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