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1 Tecniche Cognitivo- comportamentali CBT: Cognitive Behavior Therapy.

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Presentazione sul tema: "1 Tecniche Cognitivo- comportamentali CBT: Cognitive Behavior Therapy."— Transcript della presentazione:

1 1 Tecniche Cognitivo- comportamentali CBT: Cognitive Behavior Therapy

2 2 Definizione La terapia cognitivo comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy: CBT) è una psicoterapia volta a modificare la cognizione, gli assunti, le convinzione e i comportamenti, allo scopo di alleviare i disturbi emozionali. Questo approccio è derivato dai seguenti indirizzi –Terapia comportamentale, –Terapia cognitiva –Rational Emotive Behavior Therapy (RET), è diventato molto popolare per trattare numerosi disturbi come: –Varie nevrosi –Disturbi del comportamento –Disturbi d’ansia.

3 3 Teoria dell’apprendimento Gli approcci appena descritti si sono sviluppati in concomitanza allo sviluppo della teoria dell’apprendimento. Quest’ultima viene definita come un ampliamento della gamma di comportamenti che risulta dal rinforzo di una pratica.

4 4 Ivan Petrovich Pavlov Иван Петрович Павлов Pavlov è ampiamente noto, ed ha ricevuto il premio Nobel, perché per primo descrisse il fenomeno noto come condizionamento classico, utilizzando dei cani per i suoi esperimenti. L’esempio iniziale e più famoso del condizionamento classico è quello del condizionamento salivare del cane. Pavlov aveva notato che oltre a salivare in presenza della carne (una risposta innata al cibo che egli denominò risposta non condizionata), i cani dei suoi esperimenti iniziavano a salivare anche in presenza di un tecnico di laboratorio addetto alla loro alimentazione. Pavlov chiamò queste secrezioni psichiche.

5 5 L’esperimento di Pavlov Da queste osservazioni egli predisse che, se un particolare stimolo nell’ambiente circostante al cane fosse presentato assieme alla carne, allora lo stimolo sarebbe divenuto associato al cibo ed avrebbe causato di per sé salivazione. Nel suo esperimento iniziale, Pavlov utilizzò una campanella per chiamare i cani al cibo e, dopo alcune ripetizioni, i cani iniziarono a salivare in risposta al semplice suono della campanella. Pertanto, uno stimolo neutro (la campanella) divenne uno stimolo condizionato (SC) grazie al regolare appaiamento con lo stimolo non condizionato (SnC – la carne, in questo esempio).

6 6 L’esperimento di Pavlov Pavlov denominò questa relazione appresa come riflesso condizionato (oggi è chiamata Risposta Condizionata). =0&type=search&plindex=3http://video.google.com/videoplay?docid= &total=30&start=10&num=10&so =0&type=search&plindex=3 =0&type=search&plindex=4http://video.google.com/videoplay?docid= &total=30&start=10&num=10&so =0&type=search&plindex=4

7 7 La teoria pavloviana Nel processo di condizionamento Pavlov] notò che gli animali avrebbero risposto a stimoli simili a quello cui erano stati condizionati. Questo fatto fu chiamato da Pavlov "generalizzazione” La generalizzazione è alla base dell'apprendimento superiore In un apprendimento equilibrato vi deve essere anche discriminazione dello stimolo. Per esempio, un bambino può riferirsi ad ogni quadrupede come ad un cagnolino, ma impara a discriminare tra quadrupedi così che egli può distinguere un cane da una mucca e da un gatto e, alla fine, quando avviene una discriminazione più fine egli distingue un boxer da un beagle o da un bassotto.

8 8 La teoria pavloviana Una gran quantità di disturbi del comportamento mostra i problemi di questo equilibrio tra generalizzazione e discriminazione Un paziente può avere delle reazioni affettive verso una persona con i baffi, basate presumibilmente su una precedente esperienza traumatica. Una errata generalizzazione verso rutti gli uomini con i baffi mostra che l'apprendimento della discriminazione non ha avuto successo.

9 9 Condizionamento pavloviano e condizionamento operante In contrasto al condizionamento classico, in cui l'organismo generalmente è limitato (ad esempio dalle bardature di Pavlov) e in cui la risposta è provocata dallo sperimentatore, il condizionamento strumentale è una tecnica sperimentale in cui un organismo non immobilizzato ha un comportamento che è attivo nel produrre la ricompensa.

10 10 Condizionamento operante Il condizionamento operante si distingue da quello pavloviano poiche il primo riguarda il cambiamento del comportamento volontario attraverso l’impiego delle conseguenze, mentre quello pavloviano riguarda il condizionamento del comportamento che avviene per effetto di nuove condizioni precedenti. Il conditionamento operante, talvolta chiamato condizionamento strumentale venne studiato inizialmente da Edward L. Thorndike ( ), che osservò il comporamento di gatti che cercavano di sfuggire da una gabbia sperimentale. All’inizio ai gatti serviva un tempo molto lungo.

11 11 Condizionamento operante Ma con l’esperienza, le risposte inefficaci avvenivano meno frequentemente e quelle efficaci, invece, sempre più frequentemente, permettendo così ai gatti di sfuggire sempre più rapidamente con l’aumentare delle prove: avevano imparato a manovrare lo sportello di uscita Thorndike theorizzò che le risposte di successo, quelle che producevano conseguenze soddisfacenti, rimanevano impresse nell’esperienza e pertanto occorrevano più frequentemente. Le risposte insoddisfacenti, quelle che procuravano conseguenze spiacevoli venivano invece scartate e quindi occorrevano meno frequentemente. In breve alcune conseguenze rinforzavano il comportamento e altre indebolivano il comportamento.

12 12 Skinner B. F. Skinner ( ) formulò un analisi più dettagliata del condizionamento operante, basata su: –rinforzo –punizione –estinzione Egli inventò la camera per il condizionamento operante per misurare le risposte degli organismi e le interazione ordinate tra organismo ed ambiente sperimentale.

13 13 Behaviorismo (o Comportamentismo ) La Behavior Modification, o Behaviorismo, o Comportamentismo, è un approccio psicologico basato sulla proposizione che tutto ciò che gli organismi fanno, incluse le azioni, i pensieri e i sentimenti, possono e dovrebbero essere considerate comportamenti. Questa scuola di psicologia asserisce che i comportamenti come tali, possono essere descritti scientificamente senza il bisogno di ricorrere né a eventi psicologici interni, né a costrutti ipotetici come la mente. Il comportamentismo assericse che tutte le teorie dovrebbero avere dei corrispondenti osservazionali ma che non vi sono differenze sostanziali tra i processi osservabili pubblicamente (come le azioni) e i processi osservabili privatamente (come i pensieri e le emozioni)

14 14 Behaviorismo: valutazione La terapia non può essere efficace a meno che il comportamento che deve essere modificato non venga compreso nell’ambito di uno specifico contesto. Pertanto è necessaria una valutazione funzionale prima di eseguire la terapia comportamentale Una delle più semplici, ma efficaci, valutazioni funzionali è denominata dell’approccio "ABC", nella quale le osservazioni vengono eseguite sugli –Antecedenti –Comportamenti –Conseguenze In altre parole, che cosa succede immediatamente prima del comportamento? Che comportamento è, esattamente? Che cosa succede immediatamente dopo il comportamento?

15 15 Behaviorismo: terapia Una volta si disponga di un numero sufficiente di osservazioni, si analizzano i dati e vengono identificati dei profili caratteristici di comportamento. Se si nota una relazione coerente e ripetitiva di antecedenti e/o conseguenze, allora l’intervento dovrebbe indirizzarsi su di essi, per aumentare o diminuire il comportamento che si intende modificare. Questo approccio terapeutico possiede molte tecniche specifiche per le specifiche situazioni cliniche

16 16 Impiego del rinforzo L’impiego del rinforzo costituisce uno dei punti centrali dell’approccio terapeutico behavioristico. L’unica maniera di fornire un rinforzo positivo nella behavior modification è quella di fornire dei complimenti, fornire approvazione, incoraggiamento, connotazione positiva Un rapporto di uno a cinque tra complimenti e rimostranze è di solito considerato come il più efficace per alterare il comportamento nella direzione voluta

17 17 Tecniche terapeutiche Le particolari tecniche terapeutiche variano a seconda dello specifico cliente e dello specifico problema, ma generalmente comprendono: –Tenere un diario degli eventi significativi e delle emozioni, dei pensieri e dei comportamenti che questi provocano; –Mettere in discussione e alla prova cognizioni, assunti, valutazioni e credenze che potrebbero rivelarsi sfavorevoli e irrealistici; –Affrontare con gradualità attività che magari sono state a lungo evitate; –Tentare nuove modalità di comportamento e di reazione; –Tecniche di rilassamento e di distrazione

18 18 Dalla Behavior Therapy alla Cognitive Behavior Therapy (CBT) Il behaviorismo venne sottoposto alla critica che ignorava la vita interiore e la relazione interpersonale, ma assimilava l’uomo ai cani di Pavlov e ai piccioni di Skinner Alcuni degli stessi autori behavioristi (come Lazarus) dichiararono di essere per un superamento del paradigma rigidamente comportamentista: cercarono quindi di superare i preconcetti teorici e, data la somiglianza del modo pratico di operare, delle tecniche in comune ai due approcci, di gettare un ponte fra le teorie cognitive (di Ellis e Beck) e la terapia del comportamento (di Skinner) Gli stessi studi sperimentali dimostrarono che il comportamento sia umano che animale è regolato, oltre che dai comportamenti di risposta all’ambiente, anche da un controllo anticipatorio, cioè da una previsione su ciò che potrà accadere, che implica una rappresentazione interna

19 19 ancora… L’approccio cognitivo quindi entrò in conflitto con il comportamentismo imperante in quegli anni, che negava scientificità a qualsiasi discorso su cause mentali, piuttosto che misurare gli stimoli e le risposte comportamentali. Però, negli anni 1970, si assistette ad una rivoluzione cognitiva generalizzata in psicologia Le tecniche della Behavioral Modification e le tecniche della Cognitive Therapy si incontrarono dando origine alla Cognitive Behavioral Therapy: Terapia Cognitivo- Comportamentale (CBT).

20 20 Impiego La CBT è diventata molto popolare in quanto –È basata sull’evidenza empirica degli studi –Costituisce una psicoterapia conveniente nel rapporto costo-risultati, per molti disturbi e problemi psicologici Viene utilizzata –Come terapia di gruppo –Come terapia individuale –Come terapia autosomministrata –Anche sotto forma di software informatico

21 21 Filosofia La CBT si basa sull’idea che Come pensiamo (cognizione) Come ci sentiamo (emozioni ed affettività) Come agiamo (comportamento) Questi tre ambiti sono in stretta relazione reciproca E cioè I nostri pensieri influenzano i nostri sentimenti e il nostro comportamento, I nostri sentimenti influenzano il nostro comportamento e i nostri pensieri, Il nostro comportamento influenza le nostre emozioni e i nostri pensieri. Il cambiamento in uno dei tre ambiti probabilmente si tradurrà in un cambiamento degli altri due

22 22 Esempio Se uno che dopo un errore pensa: “sono un essere inutile e non riesco a fare nulla di giusto”… Questo pensiero influisce negativamente sull’umore e fa sentire la persona depressa. Il problema può aggravarsi ulteriormente se la persona reagisce evitando le attività: conferma quindi a sé stesso i propri concetti negativi tramite il comportamento di evitamento Così gli diventa più difficile avere una esperienza di successo, il ché rinforza il pensiero originario di essere “inutile”. Questo è un esempio di profezia che si autorealizza o di circolo vizioso. Terapeuta e cliente debbono allora lavorare insieme per cambiare tutto ciò indirizzando il lavoro terapeutico a cambiare il modo in cui il paziente concettualizza la sua situazione e come si comporta in risposta a situazioni simili; debbono sviluppare schemi più flessibili di pensiero e di risposta e ridurre l’evitamento delle attività. Se, grazie alla terapia, il cliente esce dagli schemi di pensiero negativo e di comportamento distruttivo, le sensazioni di depressione possono, con il tempo, attenuarsi. Il cliente può allora diventare più attivo, ottenere maggiori successi, e ulteriormente ridurre le sensazioni di depressione.

23 23 Obiettivi terapeutici In terapia l’obiettivo è spesso quello di identificare i pensieri irrazionali e disadattativi, gli assunti e le credenze correlate ad emozioni debilitanti e negative e identificare che cosa c’è in essi di disfunzionale o semplicemente non positivo, al fine di rigettare le tendenze distorte e rimpiazzarle con alternative più realistiche e più utili La Cognitive Behavioral Therapy non fa effetto nell’arco di una giornata. Anche dopo che i pazienti hanno imparato a riconoscere quando e dove i loro processi mentali vanno in una direzione sbagliata, ci può essere bisogno di mesi di sforzi congiunti per rimpiazzare ogni processo, o abitudine, cognitivo-affettivo- comportamentale disfunzionale con uno più ragionevole e salutare Soprattutto il modello cognitivo concepito da Aaron Beck afferma che le credenze profonde di una persona (spesso costituitesi nell’infanzia) contribuiscono ai pensieri automatici che saltano fuori in risposta alle varie situazioni della vita di tutti giorni

24 24 Albert Ellis La prima forma di Cognitive Behavior Therapy fu sviluppata da Albert Ellis ( ) all’inizio degli anni Ellis chiamò poi il suo approccio Rational Emotive Behavioral Therapy, o REBT

25 25 Rational Emotive Behavior Therapy (REBT) La premessa fondamentale della REBT è che il disturbo e la sofferenza emozionali derivano dalle nostre valutazioni, credenze, e filosofie personali di vita riguardo i diversi eventi (cioè come costruiamo la nostra realtà) più che non dagli eventi stessi Il modello A-B-C della vita emozionale –Non è A, l’Avversità (un evento Attivatore) che conduce ad una Conseguenza emozionale autolesiva, una C, ma –è l’Avversità in aggiunta a ciò che noi B, Believe (cioè crediamo) riguardo l’evento Attivante a condurre a C, la Conseguente emozione autolesiva. –Grazie alla comprensione del ruolo delle credenze (Belief) i clienti disturbati possono, e spesso riescono a, iniziare immediatamente a : –D, Disputare le proprie credenze (Beliefs ) sul problema e, conseguentemente, iniziare a provare sollievo dalle proprie emozioni autolesive

26 26 Tendenze razionali ed irrazionali Le tendenze irrazionali sono correlate a difficoltà emozionali come l’autocritica, l’autocommiserazione, la rabbia fuori controllo, il dolore psichico, il senso di colpa, la vergogna, la depressione e l’ansia e comportamenti come la procrastinazione, la compulsività, l’evitamento, la dipendenza e il ritiro I pensieri razionali portano a gestire meglio le avversità, a raggiungere gli obiettivi desiderati, ad un migliore funzionamento mentale e ad una maggiore armonia interiore La REBT un processo educativo e attivo-direttivo nel quale il terapeuta insegna al cliente come identificare le tendenze irrazionali e autolesive che in natura sono rigide, estreme, irrealistiche, illogiche e assolutiste e poi decisamente e attivamente contestarle e rimpiazzarle con altre più razionali e più costruttive Con l’impiego di metodi ed attività diversi, il cliente, grazie all’aiuto del terapeuta e ad esercizi per casa, può ottenere modalità di pensiero, di emozionalità e di comportamento più razionali e costruttive

27 27 REBT Therapy Uno dei metodi più popolari della REBT la contestazione decisa. Richiamando la teoria A-B-C della personalità, la REBT, per avere successo, deve aggiungere i passi D ed E. D sta per disputare, contestare: il terapeuta aiuta il cliente a mettere alla prova le credenze irrazionali (B). L’esperienza della REBT suggerisce che il terapeuta chieda al cliente se ci sia una qualche evidenza a supporto della convinzione, oppure quale potrebbe essere la peggiore conseguenza possibile se il cliente abbandonasse quella convinzione. Questi processi di contestazione incorporano metodi cognitivo-filosofico, emotivo-evocativo-drammatici, e comportamentali necessari per mettere alla prova con successo le credenze irrazionali. In terapia il terapeuta può mostrare le convinzioni irrazionali, ma anche insegna al cliente a contestarle nella vita di tutti i giorni fuori dell’ambulatorio ed inoltre dà al paziente degli esercizi per casa. Il risultato della contestazione della convinzione autolesiva e il suo rimpiazzo con una razionale porta effettivamente ad una nuova filosofia (E). La REBT sostiene che il cliente deve lavorare duro per migliorare, e tale lavoro può comportare compiti per casa assegnati dal terapista. I compiti possono includere esercizi di desensibilizzazione, cioè fronteggiare proprio la situazione che il cliente teme. Così facendo, il cliente agisce attivamente contro la convinzione che gli causa il disturbo.

28 28 Aaron T. Beck Aaron T. Beck, negli anni 1960, sviluppò indipendentemente un altro approccio, chiamato Terapia Cognitiva

29 29 La terapia cognitiva di Beck Deluso dagli approcci psicodinamici a lungo termine, basati sullo sviluppo dell’insight riguardo le emozioni e le pulsioni inconsce, Beck giunse alla conclusione che la strada in cui i suoi clienti percepivano, interpretavano e attribuivano significati nella loro vita quotidiana, un processo noto scientificamente come cognizione, costituiva la chiave per la terapia. Beck all’inizio si concentrò sulla depressione e sviluppò una lista di errori del pensiero che riteneva potessero causare e mantenere la depressione. Tali errori comprendevano: –L’inferenza arbitraria –L’astrazione selettiva –L’eccessiva generalizzazione –L’esagerazione degli aspetti negativi –La minimizzazione degli aspetti positivi La Terapia Cognitiva cerca di individuare e cambiare le modalità distorte in irrealistiche di pensiero, e pertanto di influenzare le emozioni e il comportamento

30 30 Arnold A. Lazarus Arnold A. Lazarus sviluppò una vera e propria forma di Cognitive Behavior Therapy “a largo Spettro” Invero, nel 1958, Arnold Lazarus fu il primo ad introdurre nella letteratura professionale i termini "behavior therapy" e "behavior therapist" (Lazarus, A. A. New methods in psychotherapy: a case study. South African Medical Journal, 1958, 32, ). Più tardi ampliò il campo del trattamento comportamentale per incorporare aspetti cognitivi (Arnold Lazarus' 1971 Behavior Therapy and Beyond). Quando divenne chiaro che per ottimizzare l’efficacia della terapia e mantenere nel tempo i risultati raggiunti richiedeva spesso trascendere i ristretti limiti di ciascuno dei due approcci, quello strettamente cognitivo e quello strettamente comportamentale Arnold Lazarus ampliò il campo della CBT per comprendere le sensazioni fisiche (distinte dagli stati emozionali), le immagini visive (distinte dal pensiero basato sul linguaggio), le relazioni interpersonali e i fattori biologici

31 31 Multimodal Therapy Il prodotto finale dell’approccio di Lazarus all psicoterapia è denominato Terapia Multimodale. Essa abbraccia un eclettismo tecnico, o l’idea che il trattamento può e dovrebbe consistere di tecniche derivate da molte diverse prospettive teoriche, senza che il clinico debba adottare le basi teoriche di tali tecniche Mentre il terapeuta multimodale gode di ampia flessibilità quanto a scelta delle tecniche, deve comunque consultare la letteratura di riferimento e favorire le tecniche che sono sostenute dai risultati della ricerca piuttosto che quelle che non sono sostenute dalla ricerca. Viene attribuita molta importanza ad adattare il trattamento al cliente individuale e costituisce pertanto la forma di CBT più integrata, in aggiunta alla REBT che pure condivide gran parte degli stessi assunti teorici.

32 32 Interpersonal Psychotherapy Interpersonal Psychotherapy (IPT), è una psicoterapia breve basata su di una manualistica molto strutturata. Si indirizza esclusivamente agli aspetti interpersonali, tralasciando gli altri aspetti clinici della malattia. La IPT non vanta specifiche radici teoriche, anche se si ispira al pensiero ed al lavoro di Sullivan, Meyer e Bowlby Nella sua versione attuale venne sviluppata da Klerman e Weissman negli anni 1980 per applicare in maniera strutturata l’approccio interpersonale nell’ambito di studi sul trattamento della depressione condotti negli Stati Uniti In seguito è stata modificata per trattare diverse altre forme come ls Distimia, la Bulimia Nervosa, l’Abuso di Sostanze, i disturbi da Somatizzazione. Sono attualmente in corso studi per applicare il metodo all’ Anoressia Nervosa, al Disturbo Bipolare, al Disturbo Post- traumatico da Stress, ai Disturbi d’Ansia,

33 33 Interpersonal Psychotherapy L’IPT assume che i problemi si svolgono in un contesto interpersonale che diventa interdipendente con la patologia. Per esempio la depressione viene concettualizzata come un problema con tre componenti: –Formazione dei sintomi –Funzionamento sociale –Aspetti di personalità L’IPT interviene sul funzionamento sociale con conseguente beneficio per l’esperienza sintomatica soggettiva. I problemi di funzionamento sociale del paziente vengono distinti nei seguenti tipi: –Conflitti interpersonali –Transizione di ruoli –Lutto –Carenze interpersonali

34 34 Tecniche d’intervento Chiarificazione: che cerca di ovviare alle distorsioni del paziente nel descrivere le sue relazioni interpersonali Ascolto di sostegno: terapeutico di per sé Role playing and Analisi della Comunicazione sono interventi comportamentali utili soprattutto per i conflitti Incoraggiamento dell’Emozione permette al paziente di sperimentare emozioni spiacevoli (che sostengono meccanismi di difesa patologici) nel setting sicuro della terapia. Questo processo permette al paziente di riconoscere la componente emotiva del problema interpersonale ed aiuta il paziente ad accettarla come una parte della propria esperienza complessiva. Relazione Terapeutica: calorosa e collaborativa

35 35 Efficacia della CBT L’efficacia per la depressione della CBT con o senza farmaci Uno studio su larga scala condotto nel 2000 ha mostrato sostanzialmente migliori risultati quanto a risposta al trattamento e remissione della sintomatologia quando si utilizza una combinazione di una qualche forma di terapia cognitivo-comportamentale e farmaci antidepressivi, di quando si utilizza l’uno o l’altro trattamento da solo L’efficacia della terapia combinata ha ricevuto l’approvazione di diversi comitati per le linee guida

36 36 Efficacia della CBT Ad ogni modo, la CBT fornisce sollievo dalla depressione anche da sola, di grado minore della terapia combinata, ma comunque di rilievo. Il Rapporto sulla Depressione recentemente pubblicato afferma: –La percentuale tipica di successo a breve termine della CBT è attorno al 50%. In altre parole, se 100 persone partecipano fino a sedici sedute quotidiane individuali di un’ora, 50 di loro si libereranno dei loro sintomi psichiatrici, in aggiunta a quelli che sarebbero comunque andati incontro ad una remissione spontanea. Dopo la remissione, coloro che hanno sofferto di ansia probabilmente non andranno incontro a ricadute. E allora, quanta depressione riesce ad alleviare un ciclo di CBT? Probabilmente produrrà 12 mesi extra di assenza di depressione. Il che equivale al guadagno di 2 mesi lavorativi Le linee guida della American Psychiatric Association (2000) indicano che fra gli approcci psicoterapici, la terapia cognitivo- comportamentale e la psicoterapia interpersonale possiedono l’efficacia più documentata per il trattamento della depressione maggiore.


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