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IL DOLORE VESCICALE LE TERAPIE ORALI E INTRAVESCICALI MONICA SOMMARIVA M.D UNITÁ OPERATIVA DI UROLOGIA E UNITÁ SPINALE OSPEDALE G. FORNAROLI - MAGENTA.

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1 IL DOLORE VESCICALE LE TERAPIE ORALI E INTRAVESCICALI MONICA SOMMARIVA M.D UNITÁ OPERATIVA DI UROLOGIA E UNITÁ SPINALE OSPEDALE G. FORNAROLI - MAGENTA (MI)

2 La SINDROME DOLOROSA VESCICALE, precedentemente conosciuta come Cistite Interstiziale (I.C./BPS) è: UNO SCONFORTO VESCICALE le cui cause sono sconosciute. È caratterizzato da dolore, urgenza e frequenza minzionale correlato al riempimento ed allo svuotamento vescicale. Sebbene i sintomi sono simili a quelli delle infezioni urinarie, difficilmente si osservano urinocolture positive. È classificata come malattia rara con codice RJ0030

3  Si tratta di un disturbo sostenuto da una infiammazione con modificazioni nello strato profondo della parete vescicale.  L’infiammazione coinvolge la submucosa ma non il muscolo detrusore.  Differisce pertanto dalla cistite eosinofila dove le cellule eosinofile sono ben rappresentate nel detrusore e quindi utili per la diagnosi.

4  Il dolore è correlato al progressivo riempimento vescicale  Tipicamente aumenta con l’aumentare del riempimento vescicale  E’ un dolore sovrapubico  Talvolta irradiato all’inguine, vagina, retto, sacro  Il dolore si modifica durante la minzione attenuandosi per ricomparire immediatamente dopo  L’intervallo di sollievo è minimo e solo durante la minzione

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6 Vivere affetti da Vescica Dolorosa… “...io ho un costante, intenso, implacabile e profondo dolore E’ così forte che io sto perdendo la testa Non posso fare niente per alleviarlo e per trovare un po’ di pace” (tratto da una conversazione con una paziente) ROSA SERICEA

7 Non esiste una cura per la I.C/BPS ma una combinazione di trattamenti che agiscono riducendo i sintomi di dolore vescicale, urgenza e frequenza minzionale. Le strategie terapeutiche devono mirare alla conservazione della vescica permettendo la riduzione dei sintomi e quindi una qualità di vita soddisfacente.

8  I trattamenti dipendono dalla gravità dei sintomi di ogni singolo paziente e possono essere impiegati per tempi differenti secondo la remissione sintomatologica.  Trattamenti inefficaci devono essere interrotti.  Le terapie devono essere discusse con ogni singolo paziente e rispettare la volontà del paziente.  Ciascun trattamento può essere corretto durante la terapia per raggiungere la massima efficacia.

9  ESSIC (European Society for the Study of IC/PBS)  AUA (American Urological Association) Sono documenti che ci aiutano nel formulare una diagnosi e a scegliere le diverse possibilità terapeutiche. Sarà poi la pratica clinica a suggerirci la personalizzazione della terapia per ogni paziente.

10 I diversi trattamenti possono embricarsi fra loro. L’obiettivo è ridurre la sintomatologia in tutte le sue molteplici manifestazioni. Esistono diverse possibilità di trattamenti: fisici, psichici, comportamentali, farmacologici, chirurgici

11  Come tutte le patologie croniche ha un andamento imprevedibile  Ha una alternanza di fasi infiammatorie acute e fasi di remissione con relativo benessere  Queste alternanze possono essere scatenate da svariati e soggettivi fattori: alimenti, farmaci, stagione tempo meteorologico, dispiaceri, affaticamento…

12  E’ progressiva  Se non trattata tende a peggiorare nel tempo  Evolve in maniera generalmente lenta  Tende a stabilizzarsi per lunghi periodi  Non essendo al momento curabile nel vero senso del termine, può essere tuttavia “ridimensionata” ad uno stadio tale da consentire una vita pressochè normale ed accettabile.

13 Fondamentale è la gestione delle ricorrenze. Il paziente deve imparare a capire i prodromi della ricorrenza e gestirla precocemente bloccandone la comparsa. E spesso la ricorrenza è causata dalla scarsa attenzione alla dieta.

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15 Doris M., a forty - one - old kindergarten teacher, wife and mother of two, would never forget the spring morning in 1985 that changed her life forever. As she finished her daily mug of hot coffee, Doris experienced a twinge of disconfort in her lower abdomen. She tried to put the strange, annoying sensation out of her mind but it just wouldn’t leave. Instead, it seemed to intensify a bit and she felt the urge to urinate. When she went to the bathroom, however, she produced only a small amount of urine, but some of the disconfort disappeared. As she dressed for work, she thought, “Well, I guess I’m OK”, but the miserable sensation returned and seemed even worse than before ! “I must have a bladder infection ! ” (Robert M. Moldwin - The Interstitial Cystitis Survival Guide)

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17 Terapie proposte: ◦Antibiotici… ◦Disinfettanti urinari… ◦Acidificanti urinari… ◦Antidolorifici… ◦Urinocolture… ◦Ecografie… Ma nulla di fatto: per il paziente inizia l’incubo della TOILETTE !

18 DEVE ESSERE ADATTATA AD OGNI PAZIENTE  Il paziente deve essere educato a capire come avviene una normale minzione.  Deve conoscere tutto sulla malattia  Deve conoscere tutto sulle terapie  Deve essere aiutato a superare lo sconforto della malattia  Deve imparare a conoscere, accettare e trattare i suoi sintomi  Deve discutere con il medico le possibili terapie  Deve imparare ad autocurarsi

19  Gestione dello stress  Gestione del dolore  Educazione del paziente  Modificazioni comportamentali e dietetiche  Addestramento all’autocateterismo vescicale  Addestramento all’autogestione della terapia  Colloquio con uno psicologo esperto nella patologia  Gestione dello stress  Gestione del dolore  Educazione del paziente  Modificazioni comportamentali e dietetiche  Addestramento all’autocateterismo vescicale  Addestramento all’autogestione della terapia  Colloquio con uno psicologo esperto nella patologia

20 Ogni cibo può essere diversamente tollerato da ogni individuo ma può essere utile evitare:  Food/drink with caffeine/theine (CocaCola)  Theobroma cacao  Citrus fruit and juices  Artificial sweeteners  Alcoholic drinks  Carbonated drinks/soda  Highly spiced food (hot pepper)  Acidic food (tomatoes, vinegar, pizza, pasta)

21 Mezzo cucchiaino di bicarbonato di sodio sciolto in un bicchiere d’acqua assunto 3 volte al giorno può essere un aiuto in caso di emergenza. Pazienti in restrizione dietetica di sodio possono utilizzare dei deacidificanti come:  Calcio glicerofosfato (Prelief). Si tratta di un additivo senza sapore da spargere su cibi e bevande.

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24  TERAPIE FISICHE  TERAPIE ORALI  TERAPIE ENDOVESCICALI  TERAPIE TOPICHE

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26 Per avere un successo terapeutico occorre un metodo. Non somministrare un semplice medicamento ma: ◦Ascoltare il paziente ◦Dialogare con il paziente ◦Verificare l’apprendimento ◦Insegnare il metodo AVREMO UN PAZIENTE ISTRUITO E INDIPENDENTE

27 I pazienti devono essere addestrati ad eseguire tecniche di rilassamento del piano perineale, di stretching muscolare, di autocontrollo, di gestione corpo- mente. Sono sottoposti a manipolazioni per la risoluzione del dolore a livello dei trigger point, a cistodistensione progressiva, ripetuta nel tempo. Si insegnano esercizi sessuali.

28 Vari trattamenti orali in compresse, capsule, gocce vengono somministrati in associazione per alleviare i sintomi della malattia.  Il loro vantaggio è di offrire una facile somministrazione non invasiva e modulabile secondo gravità del sintomo.  Gli svantaggi sono tuttavia molteplici, in quanto vengono assorbiti per via ematica e possono variamente causare effetti collaterali anche importanti da proibirne l’uso. Inoltre non essendo organo-specifici raggiungono la vescica in dosi speso insufficienti rispetto a quanto occorra.

29  Antidepressivi  Antagonisti dei recettori H-2 per l’istamina  Antiistaminici  Pentosanpolisolfato (PPS)  Inibitori selettivi del reuptake della serotonina  Antiinfiammatori non steroidei  Inibitori selettivi della Cox-2 inibitori del rilascio dei leucotrieni  Corticosteroidi  Anticonvulsivanti antiepilettici  Miorilassanti  Narcotici oppiodi  Anticolinergici  Alfa-bloccanti  Bioflavonoidi  Anticorpi monoclonali anti fattore crescita nervosa  Autacoidi locali

30  E’ l’unico farmaco orale approvato specificamente per la patologia.  Esistono commercialmente due varianti Variante italiana: Fibrase Variante americana: Elmiron Si ritiene agisca riparando l’endotelio danneggiato della vescica Biochimica: il pricipio attivo è un analogo semisintetico dei GAGs. Ha effetti collaterali variabili. Il suo impiego pricipale :fluidificante del sangue nelle sindromi trombotiche.

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32 Antidepressivi triciclici: Amitriptilina (Laroxyl) 25–75 mg/sera Antagonisti recettori H-2 per istamina: Cimetidina/Ranitidina (Tagamet/Ranidil) 300 mg x 2 die Antiistaminici anti recettore H-1 per istamina: Idrossizina (Atarax) mg sera GAG: Pentosanpolisolfato di sodio (PPS) (Fibrase) 100 mg x 3 die (Elmiron negli USA) Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (antidepressivi minori): Citalopram (Elopram, Seropram) 20 mg die, Fluoxetina (Prozac) 20 mg die, Venlafaxina (Efexor) 75 mg die

33  Queste terapie non sono costose.  Occorre sempre iniziare con bassi dosaggi e poi se è necessario incrementare gradualmente. Utile nei casi intolleranti un dosaggio “omeopatico”.  In genere devono essere assunte prima di coricarsi perché interferiscono con l’attenzione.  Hanno effetti collaterali quali sonnolenza, stipsi, confusione, ritenzione urinaria, secchezza delle fauci, palpitazioni, aumento ponderale.

34  Antiinfiammatori non steroidei: Ac. Acetilsalicilico (aspirina) Piroxicam (Feldene), Ibuprofene (Brufen), Naprossene (Naprosin), Diclofenac (Voltaren)  Inibitori selettivi della COX- 2 (Coxibs): Etoricoxib (Tauxib) 90 mg  Inibitori del rilascio dei leucotrieni: Montelukast (Singulair) 10 mg  Corticosteroidi: Deltacortene, Desametasone, Prednisolone  Anticonvulsivanti/Antiepilettici: Gabapentin (Neurontin), Carbamazepina (Tegretol), Pregabalyn (Lyrica)  Miorilassanti: Diazepam (Valium), Baclofene (Lioresal)  Narcotici oppioidi: Tramadolo (Contramal) e Paracetamolo (Kolibri)

35  Alfa-bloccanti: Terazosina (Teraprost) 2-10 mg, Doxazosina (Cardura) 2-4 mg, Tamsulosina (Omnic) 0,4 mg  Bioflavonoidi: Quercetina 500 mg x2 x 1 mese  Anticorpi monoclonali anti fattore crescita nervosa: Tanezumab si tratta di un anticorpo sintetico anti Ig E che ostacola l’interazione tra questa classe di anticorpi e i mastociti, riducendone l’attivazione.  Uso sperimentale nel processo di riduzione della sensitivizzazione nervosa centrale responsabile della genesi del dolore.

36  International Painful Bladder Foundation Interstitial Cystitis-Diagnosis & Treatment. An Overview by Jane M. Meijlink  Bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Dirk Drent 2008  Treatment choice,duration,and cost in patients with interstitial cystitis and painful bladder syndrome. Jennifer T. Anger, Christopher K.Payne e Coll. Int. Urogynecol.J (2011) 22:  Status of International Consensus on Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome/Painful Bladder Syndrome: 2008 Snapshot. Philiph Hanno e Coll. Neurology and Urodynamics 28: (2009)

37 BPS/IC è una malattia multifattoriale Studiando le biopsie vescicali di pazienti affetti da BPS possiamo trovare un infiltrato di mastociti, fibrosi, edema, vasodilatazione: un quadro decisamente infiammatorio.

38  AUTACOIDI SISTEMICI CON AZIONE LOCALE  Palmitoiletanolamide (Pelvilen 200/400 mg, Normast 600 mg)  Questa molecola fa parte della famiglia delle ALIAmidi  (Autacoid Local Injury Antagonism) ossia sostanze che si oppongono alla iper-attività dei mastociti modulando gli eccessi degranulatori mastocitari responsabili degli stati di alterata reattività dei tessuti pelvici innervati conosciuti come infiammazione neurogenica tissutale.  Non hanno effetti collaterali e si usano al posto di antiepilettici e anticonvulsivanti.

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40  Nerve growth factor: from neurotrophin to neurokine. Rita-Levi Montalcini e Coll. Tins. Vol.19,No.11,1996  Mast cells synthesize, store and release nerve growth factor. A.Leon, Rita-Levi Montalcini e Coll. Proc.Natl.Acad: Sci.USA Vol.91, April 1994, Neurobiology  Mast cells express a peripheral cannabinoid receptor with differential sensitivity to anandamide and palmitoylethanolamide. L.Facci e Coll. Proc.Natl.Acad.Sci.USA Vol.92, April 1995,

41  Utilizza medicamenti introdotti in vescica attraverso instillazioni con catetere.  Ciò significa che la sostanza terapeutica raggiunge direttamente il sito di azione ad altissima concentrazione con effetti secondari molto ridotti per lo scarso assorbimento in circolo visto il ridotto tempo di contatto.  Questo è il principale vantaggio delle instillazioni.  Lo svantaggio è la necessità del cateterismo vescicale.

42  Si utilizzano spesso cocktail di vari medicamenti e farmaci associando GAGs con lidocaina, antibiotici, antidolorifici, bicarbonato (per migliorare l’assorbimento alcalinizzando il mezzo).  L’effetto dell’instillazione è spesso precoce.  Allevia il dolore lasciando una sensazione di idratazione.  All’inizio il beneficio può durare 1-2 giorni poi si estende a tutta la settimana.

43 RIMSO 50 (50cc 50%)  E’ l’unico prodotto per il trattamento della C.I/BPS registrato come farmaco dall’FDA in America.  E’ il più usato nel mondo per le sue peculiari caratteristiche.  Si ritiene sia antiinfiammatorio, analgesico, miorilassante vescicale.  E’ in grado di far regredire la fibrosi agendo sulle fibre collagene rompendole, favorendo così l’aumento della capacità vescicale

44  Ha un’ottima capacità di penetrazione in profondità nei tessuti ed essendo un solvente favorisce l’assorbimento di altre sostanze somministrate in cocktail.  All’inizio della terapia si ha sovente peggioramento anche severo dei sintomi prima di avere un miglioramento progressivo e duraturo.  Poiché una parte del farmaco viene assorbita dalla parete vescicale e attraverso il circolo entra nei polmoni e nella cute causando uno sgradevole odore solforato per circa 72 ore dopo la cura.

45  Sono normali costituenti della parete vescicale finalizzati a garantire l’integrità evitando l’assorbimento di sostanze tossiche ed irritanti presenti nelle urine.  La terapia di ripristino dei GAGs di parete attualmente si avvale di:  Eparina  Acido Ialuronico: Cystistat soluzione 40 mg/50 ml  Condroitinsolfato: Uracyst soluzione 2%  Una associazione di Ac. Ialuronico e Condroitinsolfato: Ialuril soluzione 50 ml

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47  EPARINA  Farmaco molto utilizzato come anticoagulante e si crede abbia attività antiinfiammatoria sulle cellule della parete vescicale e può temporaneamente riparare lo strato alterato di GAGs di barriera.  Come il PPS inizia a funzionare dopo 2-3 mesi.  Da non usare se è presente ematuria.

48 GAG’s Cocktail – Monica Sommariva, MD - ITALIA  Ac. Ialuronico + Condroitinsolfato/Condroitinsolfato/Ac. Ialuronico  Desametasone 32 mg  Bicarbonato di sodio 20 ml  Lidocaina 2% 20 cc  Gentamicina 80 mg Somministrazione: si miscelano i componenti del cocktail e si lascia agire in vescica per 80 minuti. Occorre ruotare il corpo sui quattro lati ogni 20 minuti. Da ripetere 1-2 volte/settimana fino a miglioramento dei sintomi, poi allungare i tempi di somministrazione.

49 Cocktail Anestetico – Robert Moldwin, MD - USA  Marcaina 40 ml  Eparina solfato UI  Desametasone 2 cc  Sodio bicarbonato 20 ml Somministrazione: tenere in vescica per 20 minuti. Da ripetere ogni 15 giorni per un totale di 6 trattamenti o più secondo necessità.

50 DMSO cocktail – Philip Hanno, MD  DMSO (Rimso 50) 50 ml  Bicarbonato di sodio 44 mEq  Kenalog 10 mg  Eparina solfato UI Somministrazione: tenere in vescica per 20 minuti. Ripetere 1 volta alla settimana per 6 settimane. Utile il mantenimento mensile.

51 Cocktail EPARINA – Kristene Whitmore, MD – USA  Eparina UI  Solucortef 125 mg  Gentamicina 80 mg  Bicarbonato di sodio 8.4%-50 ml  Marcaina 0.5% - 50 ml Somministrazione: tenere in vescica almeno 30 minuti. Ripetere settimanalmente secondo necessità.

52 PPS cocktail (PentosanPolisolfatoSodico) – Jurjen J. Bade, MD – USA  PPS 300 mg (3 ampolle da 100 mg ciascuna)  Lidocaina 2% 10 cc  Bicarbonato di sodio 4.2% - 10 cc (anche 4.8%)  Sodio Cloruro 0.9% per raggiungere un volume di 60 ml. Somministrazione: inizialmente 1 volta alla settimana. Dopo 6-8 settimane proseguire ogni 2 settimane, poi ogni 3 settimane…

53 Raymond Rackley (Cleveland Clinic) cocktail di emergenza nei casi più difficili!  Lidocaina 1% 50 ml  Bicarbonato di sodio 650 mg (in tavoletta)  Elmiron cps 100 mg  Misoprostol(Cytotec in tavoletta) 200 mcg  Prostaglandina E1 analogo sintetico Instillare e far trattenere al paziente più tempo possibile. Da ripetere anche 3-4 volte al giorno nei casi più gravi!!

54 Una ottima pratica per migliorare la performance vescicale è lo stretching vescicale quotidiano. Il meccanismo d’azione è legato alla interruzione delle terminazioni nervose afferenti vescicali con conseguente interruzione dell’impulso doloroso. L’esercizio, semplice, permette di aumentare progressivamente la capacità vescicale e di mantenerla nel tempo.

55  Prodotti in gel, ovuli, supposte  Per uso cutaneo/mucoso, vaginale, rettale  A base di Ossibutinina, Diazepam, Paracetamolo, Diclofenac

56  Fisiopatologia clinica e biologia molecolare dell’urotelio. G.Tajana Ed. Minerva Medica, Vol.61. Suppl.1, No.3, Sett.2009  Chondroitin Sulphate in the Treatment of Interstitial Cystitis and Chronic Inflammatory Disease of the Urinary Blader. Ronald B. Sorensen European Urology Supplements 2 (2003)  Our Experience in the Treatment of Interstitial Cystitis. M.Sommariva, S.D.Sandri e Coll. XXV Congresso Nazionale S.I.U.D. Stresa Ott  Integrated Treatment for Urgengy/Frequency and Painful Bladder Syndrome.  M.Sommariva, S.D.Sandri e Coll. SIUD Annual Meeting 2008

57  Efficacy of Sodium Hyaluronate in the management of chemical and radiation cystitis. M.Sommariva, S.D.Sandri e Coll. Minerva Urol Nefrol 2010; 62:  A combined intravesical therapy with hyaluronic acid and chondroitin for refractory painful bladder syndrome/interstitial cystitis. M.Cervigni e Coll. Int Urogynecol.J Pelvic Floor Dysfunct Jul; 19 (7):  Management of bladder dysfunction in UK: Ialuril in clinical practice. Steve Foley EAU- Vienna, March 2011

58  CISTOSCOPIA CON IDRODISTENSIONE IN ANESTESIA  L’idrodistensione o stretching vescicale non è usata solo per completare una diagnosi difficile ma è terapeutica in quanto la distensione delle fibre muscolari della vescica interrompe la conduzione nervosa del dolore.  Dopo un iniziale peggioramento dei sintomi si ha un graduale miglioramento che può durare fino a 3 mesi.

59 Dopo idrodistensione

60 Non esistono tuttavia reperti istologici che permettano di fare diagnosi di BPS e le glomerulazioni che compaiono dopo sovradistensione vescicale non sono diagnostiche. La diagnosi di Sindrome Dolorosa Vescicale è solo una diagnosi di esclusione. La cistoscopia con sovradistensione e biopsia è comunque importante perché permette di escludere altre patologie come ad es. una neoplasia e classifica la BPS con ulcera di Hunner e quindi con un’area di intensa infiammazione, e senza ulcera.

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62 Non è un reperto frequente ed è identificabile solo durante cistoscopia con sovradistensione vescicale. “la lesione è tipica e si presenta circoscritta, come una zona di mucosa arrossata con piccoli vasi che si irradiano verso una cicatrice centrale, con deposito di fibrina o un coagulo adeso a tale area.” Prof. Magnus Fall, M.D.

63 La lesione deve essere trattata con folgorazione. Occorre prestare attenzione all’eventualità di una perforazione vescicale, vista la fragilità del tussuto ulcerato.

64  The role of cystoscopy in the diagnosis of Hunner’s ulcer disease. Braunstein R,Moldwin R. e Coll. J.Urol Oct; 180(4):  Treatment of interstitial cystitis with the neodymium- YAG laser. Shanberg A.M e Coll. J.Urol 1985; 134:885  Assessment of patient outcomes following submucosal injection of triamcinolone for treatment of Hunner’s ulcer subtype interstitial cystitis. Cox M.e Coll. Can.J.Urol. 2009; 16: 4356

65 NEUROSTIMOLAZIONE attraverso:  TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)  SANS (PTNS-Percutaneous Tibial Nerve Stimulation)  Neuromodulazione sacrale o del nervo pudendo laddove sono falliti i precedenti trattamenti. Il pricipio della terapia è il ripristino del corretto impulso nervoso delle fibre che innervano la vescica.

66  CICLOSPORINA A E’ un immunosoppressore con altissima possibilità di eventi avversi: nefrotossicità, ipertensione, immunosoppressione. Somministrata x os se tutti gli altri trattamenti hanno fallito e se viene concordata tra medico e paziente. In due trials ha dato buoni risultati paragonata al DMSO.  TOSSINA BOTULINICA INTRADETRUSORIALE (BTX- A) Infiltrazione nel detrusore quando tutte le terapie hanno fallito. Il paziente deve essere a conoscenza dei possibili effetti collaterali della tossina, esserne d’accordo ed essere disposto ad eventuale cateterismo intermittente post terapia.

67  DIVERSIONE URINARIA Qualora tutto abbia fallito in quanto si è in presenza di una vescica fibrotica. Il dolore può persistere anche dopo cistectomia se si è instaurato un dolore neuropatico. MESSAGGIO: DIAGNOSI PRECOCE E TERAPIE PRECOCI

68 Da sempre considerata un problema dell’adulto (sopra i 18 anni) la BPS può essere presente anche in età infantile… e costituire un problema serio. Esistono pochissimi articoli scientifici in proposito poiché non viene considerata.

69 I bambini con BPS hanno urgenza / frequenza / dolore senza una causa apparente. Due facili strumenti diagnostici sono:  DIARIO MINZIONALE (diurno e notturno)  VAS (visual analogue scale)

70  DIETA  SANS  CISTODISTENSIONE  TERAPIA ORALE con alcalinizzanti e antiistaminici  TERAPIA ENDOVESCICALE (sopra 15 anni)  TERAPIA COMPORTAMENTALE  TRATTAMENTI ALTERNATIVI (tecniche rilassamento)

71 Talvolta nel bambino vi sono problemi sconosciuti di depressione causati da disagi familiari come, ad esempio, la separazione dei genitori. E il disagio diventa anche un disagio vescicale!

72 E’ una condizione dolorosa stressante, difficile da diagnosticare e da trattare. Spesso coesiste con la BPS. La vulvodinia interferisce profondamente nella qualità di vita che necessita più trattamenti diversi: Farmacologici, sessuali, psicologici, comportamentali

73 La Società Internazionale per lo Studio dei Disturbi Vulvari (ISSVD) definisce la vulvodinia come uno sconforto cronico vulvare doloroso caratterizzato da bruciore perineale, pungente, con ipersensibilità dolorosa locale. E’ una diagnosi di esclusione!

74 E’ molto importante supportare le pazienti con vulvodinia rassicurandole che “non sono pazze” e confermare la realtà del loro dolore. E’ il dolore che porta alla pazzia, non viceversa “io so che questo dolore non è nella tua testa, ma è reale e insieme cercheremo di trattarlo” è ciò che bisogna ripetere alle pazienti durante la terapia!

75 VULVODINIA E MANCANZA DI AUTOSTIMA sono spesso correlate

76 La prima linea di medicazione prevede l’uso di anestetici topici. Lidocaina 5% emulsione/gel può anche essere usata prima, durante e dopo i rapporti sessuali. Recentemente, i pazienti con vulvodinia possono utilizzare gel contenenti Ac. Ialuronico a scopo emolliente e lubrificante con attenuazione del disagio doloroso.

77 Buoni risultati si possono ottenere con una terapia combinata:  SANS  Instillazioni endovescicali con Ac.Ialuronico e Condroitinsolfato  Gel endo/perivaginale a base di Ac.Ialuronico  Psicoterapia

78  Allergie (talvolta allergie multiple)  Fibromialgia  Disturbi gastrointestinali  Emicrania  Artrite reumatoide  LES  Sindrome di Sjogren  Vulvodinia  Sindrome da affaticamento cronico  Prostatite abatterica cronica  Disordini tiroidei  Atopia cutanea

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80 ANTIISTAMINICI E GAGs contro la mastocitosi  EBASTINA 10 mg/night (Kestine)  LORATADINA 10 mg/night (Clarityn)  HYALURONIC ACID + CHONDROITIN SULFATE 1 instillation/week/month

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