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La gestione del paziente diabetico. CHETOACIDOSI (DKA)  Iperglicemia > 200 mg/dl  Ph venoso <7,3  Bicarbonati <15 mmol/l Costituisce modalità di esordio.

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1 La gestione del paziente diabetico

2 CHETOACIDOSI (DKA)  Iperglicemia > 200 mg/dl  Ph venoso <7,3  Bicarbonati <15 mmol/l Costituisce modalità di esordio nel 25-40% dei bambini con DMID ed è uno dei principali fattori di rischio di morte Eccezionalmente è possibile una DKA con valori glicemici normali in caso di ridotto apporto di carboidrati (es. vomito) e schema insulinico inadeguato

3 Dka: Prevenzione  Diagnosi precoce attraverso sorveglianza soggetti a rischio  Campagna di informazione su segni e sintomi di diabete  Diagnosi precoce  Appropriata gestione del diabete durante le malattie intercorrenti  Conoscenza dell’omissione di insulina come causa di DKA

4 IPOGLICEMIA Complicanza acuta più frequente nel diabete di tipo 1. Complicanza acuta più frequente nel diabete di tipo 1. Il livello di glicemia che induce la fisiologica disfunzione neurologica varia: - tra gli individui - con il tempo e le circostanze - in funzione di precedenti ipo- o iperglicemie La glicemia deve essere mantenuta in ogni caso superiore a 70 mg/dl

5 Ipoglicemia: segni clinici  Segni di attivazione autonomica: fame, tremore mani e piedi, palpitazione, ansietà, sudorazione  Segni neuroglicopenici: alterazione dell’ideazione, modificazioni dell’umore, irritabilità, vertigini, cefalea, debolezza, confusione, convulsioni, coma

6 Hypoglycaemia unawareness  Se i sintomi neuroglicopenici si verificano prima dell’attivazione autonomica il soggetto non è in grado di riconoscere l’ipoglicemia. Mancano i sintomi adrenergici e la capacità controregolatoria.

7 Ipoglicemia: gravità  Lieve (b > 5 anni): il pz è in grado di riconoscerla e risolverla.  Media: è richiesto l’aiuto di qualcuno. E’ sufficiente il trattamento per via orale  Grave: presenti alterazioni dello stato di coscienza, necessaria terapia parenterale

8 Ipoglicemia: fattori causali e predisponenti  Età < 6 anni  Modificazioni della routine  Bassi livelli di HbA1c  Incapacità a riconoscere i segni premonitori  Alterata controregolazione  Assunzione di alcool e alcuni farmaci  Incongrua tecnica di somministrazione di insulina  Trattamento intensivo  Notte, prima mattina, estate

9 Ipoglicemia: conseguenze  Episodi transitori: traumi per incidenti durante l’episodio, ridotta capacità di riconoscere le crisi, timore di ulteriori episodi con peggioramento del controllo metabolico  Episodi gravi prolungati: rischio di danneggiare lo sviluppo del cervello e di favorire epilessia secondaria

10 Ipoglicemia notturna  E’ frequente, spesso prolungata, generalmente asintomatica. Deve essere sospettata se il b. presenta frequenti risvegli, incubi, cefalea al risveglio, glicemia al mattino alta o bassa. E’ favorita dal picco d’azione dell’intermedia e dal ridotto fabbisogno di insulina nelle prime ore della notte (0-3) rispetto alle successive (3-6)

11 Ipoglicemia: raccomandazioni  Glucosio sempre disponibile  Reflettometro accessibile  Tutor istruiti, al pari dei pz, su sintomi e gestione  Glucagone disponibile  I pz devono avere sempre con sé una qualche forma di identificazione circa la loro condizione

12 Ipoglicemia: prevenzione Istruire su: Istruire su:  Riconoscimento precoce dei sintomi  Utilità monitoraggio  Effetti attività fisica  Effetti preventivi dei cibi contenenti carboidrati  Gestione episodi  Riduzione dosi di insulina  Gestione periodi non routinari  Importanza della disponibilità immediata di glucosio, saccarosio, carboidrati in genere

13 FOLLW-UP  Valutazione ed adeguamento dell’istruzione  Adeguamento schemi insulinici e ottimizzazione controllo metabolico  Valutazione crescita e sviluppo fisico e psicologico  Prevenzione delle complicanze acute e croniche

14 Istruzione Una perfetta conoscenza del diabete non è sinonimo di buon controllo metabolico. Una perfetta conoscenza del diabete non è sinonimo di buon controllo metabolico. Deve essere personalizzata su paziente e famiglia in base a: Deve essere personalizzata su paziente e famiglia in base a:  Età del paziente  Livello culturale, maturativo e collaborativo della famiglia  Stadio del diabete

15 Educatori  Gli educatori a loro volta devono essere addestrati alla istruzione e devono sapersi rapportare alle capacità, alla maturità e allo stile di vita del paziente e di chi si occupa di lui

16 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)  Una adeguata intensificazione del trattamento del diabete riduce le complicanze  Il trattamento intensivo richiede un efficace autocontrollo  L’efficace autogestione richiede una frequente e non superficiale istruzione e un continuo supporto

17 Cosa insegnare all’esordio - 1  Come si è fatta la diagnosi  Cause del diabete  Perché somministrare insulina  Cos’è il glucosio  Livelli glicemici normali  Conoscenze pratiche su iniezione di insulina, analisi sangue e urina  Principi nutrizionali

18 Cosa insegnare all’esordio - 2  Ipoglicemia, come prevenirla e affrontarla  Il diabete e le malattie intercorrenti  Esercizio fisico  Associazioni  Programma di follow-up complicanze  Prospettive terapeutiche future

19 Istruzione alle varie età  Bambini della prima infanzia: totale dipendenza dai tutori  Bambini in età scolare: coinvolgerli gradualmente nella gestione della malattia  Adolescenti: promuovere una responsabile autogestione

20 Istruzione dopo la dimissione  Consiste in consulenze: dapprima ravvicinate, in seguito più diradate, volte a rafforzare i punti di cui sopra ed inoltre, diari alla mano, ad affrontare i problemi relativi al controllo metabolico, commentare i risultati delle indagini per il monitoraggio delle complicanze e l’esito della HbA1c

21 Timing del follow-up  All’esordio: parole chiare, positive,che ispirino fiducia  Primi 6 mesi: Contatti ravvicinati, anche attraverso telefono, FAX  Successivamente: 3-4 contatti l’anno scaglionando gli esami screening

22 Team diabetologico  Pediatra diabetologo  Infermiera specializzata  Dietista  Psicologo  Assistente sociale  Pediatra curante

23 Compiti del team diabetologico  Assistenza ospedaliera in degenza  Trattamento ambulatoriale  Consulenza su problemi (attività fisica, viaggi, malattie etc)  Screening complicanze  Telefono emergenza

24 Obiettivi del team Secondo le raccomandazioni del DCCT Secondo le raccomandazioni del DCCT  Ottenere una HbA1c il più vicino possibile alla norma, senza correre il rischio di ipoglicemie  HbA1c normale: 4-6%  HbA1c ottimale: < 7,6%  HbA1c subottimale: 7,6-9%

25 Complicanze del diabete: classificazione  Microangiopatia: -retinopatia -nefropatia -nefropatia -neuropatia -neuropatia rare in età pediatrica rare in età pediatrica  Macroangiopatia  Bassa statura (oggi molto rara)  Obesita  Altre patologie autoimmunitarie associate  Lipodistrofia  Problemi odontoiatrici  Micosi

26 Retinopatia Più comune causa di cecità acquisita. In fase precoce è asintomatica, ma può essere individuata con metodi sensibili (fotografia del fundus o fluorangiografia) in una grande percentuale di giovani con diabete da > di 10 anni Più comune causa di cecità acquisita. In fase precoce è asintomatica, ma può essere individuata con metodi sensibili (fotografia del fundus o fluorangiografia) in una grande percentuale di giovani con diabete da > di 10 anni

27 Retinopatia precoce  Microaneurismi  Emorragie  Essudati duri e molli  Alterazioni microvascolari intraretiniche

28 Retinopatia con rischi per la visione  Edema maculare  Retinopatia preproliferativa  Retinopatia proliferativa

29 Retinopatia - prevenzione  Migliorare controllo metabolico  Scoraggiare il fumo  Incoraggiare attività fisica  Monitorare la pressione arteriosa (in quanto associata a retinopatia negli adolescenti)

30 Nefropatia diabetica  In passato causa importante di mortalità  Oggi in riduzione per miglioramento della gestione metabolica  Ipertensione si associa a nefropatia  La misurazione della microalbuminuria su raccolte notturne costituisce il miglior screening precoce in fase di reversibilità

31 Nefropatia - prevenzione  Controllo metabolico  Scoraggiare fumo  Incoraggiare attività fisica  Scoraggiare consumo eccessivo di proteine (max 1,0 – 1,2 g/kg/die)  Trattare ipertensione

32 Neuropatia diabetica  Molto tardiva (>20 anni di malattia)  Rara negli adolescenti con buon controllo metabolico Se controllo metabolico cattivo indagare circa: intorpidimento, dolori, crampi, parestesie, sensibilità cutanea, vibratoria, tattile. In questi casi è indicata VCM o VCS In questi casi è indicata VCM o VCS

33 Complicanze microvascolari: fattori di rischio  Età molto giovane all’esordio  Maggior durata del diabete  Cattivo controllo metabolico  Storia familiare di complicanze  Pressione arteriosa più alta  Fumo  Livelli di lipidi elevati nel sangue

34 Altre complicanze: malattie autoimmunitarie I bambini e gli adolescenti con diabete hanno un rischio aumentato di sviluppare altre malattie autoimmunitarie. Le più frequenti sono: I bambini e gli adolescenti con diabete hanno un rischio aumentato di sviluppare altre malattie autoimmunitarie. Le più frequenti sono: - Malattie tiroidee: tiroidite di Hashimoto, morbo di Graves - Malattie tiroidee: tiroidite di Hashimoto, morbo di Graves - Celiachia - Celiachia - Morbo di Addison; Gastrite atrofica - Morbo di Addison; Gastrite atrofica

35 Tiroidite di Hashimoto Fattori di rischio Fattori di rischio  Età  Sesso femminile  Anni di malattia  Presenza di altri autoanticorpi  Familiarità per malattie autoimmunitarie  Gli autoanticorpi sono presenti nel 20-30% dei giovani pazienti con DMID e nel 10-20% di costoro è presente gozzo

36 Celiachia  Prevalenza 1-10% dei bambini con diabete  Deve essere presa in considerazione in presenza di sintomi gastointestinali o più frequentemente bassa statura, pubertas tarda, riduzione fabbisogno insulina, anemia  Lo screening va eseguito all’esordio e poi annualmente come per la tiroidite  Eccezionalmente la sua diagnosi precede l’esordio del diabete

37 Follow up complicanze: indagini trimestrali  Altezza  peso  body mass index  stadio puberale  pressione arteriosa

38 Follow-up complicanze: indagini annuali  Colesterolo, hdl, trigliceridi, creatinina  Ormoni tiroidei, anticorpi antitiroide  EMA, TGA  Immunoglobuline

39 Follow-up delle complicanze microvascolari Valutazioni da effettuare alla pubertà e/o dopo 5 anni di diabete nei bambini con esordio in epoca prepuberale e dopo 2 anni di diabete nei bambini con esordio in epoca puberale. In seguito ogni 2 anni (in assenza di alterazioni) Valutazioni da effettuare alla pubertà e/o dopo 5 anni di diabete nei bambini con esordio in epoca prepuberale e dopo 2 anni di diabete nei bambini con esordio in epoca puberale. In seguito ogni 2 anni (in assenza di alterazioni)

40 DIABETE E MALATTIE INTERCORRENTI  I bambini diabetici con buon controllo metabolico non dovrebbero avere un numero di infezioni superiore ai bambini che non hanno il diabete.  I bambini diabetici con cattivo controllo metabolico hanno invece un deficit di NK; chemiotassi; opsonizzazione; fagocitosi.

41 Diabete e malattie intercorrenti  Le malattie associate a febbre tendono a aumentare la glicemia  Le malattie associate a minore assunzione o assorbimento di nutrienti possono determinare ipoglicemia

42 Diabete e malattie intercorrenti: compiti del curante Evitare: Evitare: 1. Disidratazione 1. Disidratazione 2. Ipoglicemia 2. Ipoglicemia 3. Chetoacidosi 3. Chetoacidosi Utilizzare gli stick per la misurazione di chetonuria o chetonemia

43 Diabete e malattie intercorrenti: interventi (1)  Mai interrompere somministrazione di insulina  Serrare il monitoraggio glicemico  Sostituire i pasti con cibi rapidamente assorbibili  Mantenere stato di idratazione  Tener presente che il vomito nel diabetico febbrile può esser dovuto a ipoglicemia o iperglicemia con chetosi

44 Diabete e malattie intercorrenti: interventi (2) Se prevale la febbre: Se prevale la febbre: Non interrompere la I; regolando la R sulla base dell’andamento glicemico e della disponibilità del bambino a mangiare. Partire dalla dose consueta e prepararsi ad aumentare se glicemia > 250 mg/dl e chetosi Non interrompere la I; regolando la R sulla base dell’andamento glicemico e della disponibilità del bambino a mangiare. Partire dalla dose consueta e prepararsi ad aumentare se glicemia > 250 mg/dl e chetosi

45 Diabete e malattie intercorrenti: interventi (3) Se prevale il vomito o l’impossibilità ad alimentarsi:  Interrompere le insuline protratte  Praticare solo la R ogni 4 ore, giorno notte, sulla base dei valori glicemici. La dose di R varia da 1/6 della dose totale giornaliera prima praticata a 1-2 U/dose

46 Diabete e malattie intercorrenti: farmaci (1)  Cortisonici: da utilizzare solo se indispensabili in quanto aumentano la resistenza all’insulina e diminuiscono l’uptake di glucosio  Vaccinazioni: utili  Antipiretici: utili

47 Diabete e malattie intercorrenti: farmaci (2) Gli antibiotici in sciroppo contenenti zucchero interferiscono poco sul controllo glicemico, se possibile comunque sono da preferire:  Tutti quelli in compresse  Betalattamine: amoxiclav sciroppo  Macrolidi: miocamicina e iosalide sciroppo

48 Diabete e malattie intercorrenti: motivi di allarme Informare l’equipe diabetologica se: Informare l’equipe diabetologica se:  Glicemia > 300mg/dl in 2-3 controlli successivi  Chetosi (specie se dolori addominali, nausea, vomito, respiro periodico)  Vomito o diarrea persistente  Dispnea

49 Diabete ed interventi chirurgici  Quando possibile far precedere l’intervento da 2 gg di ricovero per assestare il controllo metabolico. E’ preferibile intervenire al mattino. Lo schema di infusione prevede glucosata al 10% secondo fabbisogno idrico + insulina R 50U / 50 ml di fisiologica alla velocità di 0.05 U/Kg/h. Mantenere la glicemia tra 90 e 200 mg/dl. Iniziare s.c. alla ripresa della alimentazione

50 Diabete: feste  Se possibile farle coincidere con gli orari dei pasti  Preferire alimenti salati  Preferire bevande con saccarina o aspartame  Il dolce a stomaco pieno ha indice glicemico più basso  Nei b. più grandi regolare l’insulina precedente l’evento  In tutti prepararsi ai supplementi dopo la festa

51 Diabete e viaggi  Informare i compagni e i responsabili della propria condizione  Ricordarsi che aumenta il rischio di ipoglicemie per aumentata attività fisica e tendenza a consumare pasti frugali

52 Diabete: problematiche di tipo psicologico (1)  Il diabete ha inevitabilmente un impatto profondo sulla vita del paziente e sugli equilibri della famiglia

53 Diabete e problematiche di tipo psicologico (2) Ragazzi: Ragazzi:  Stress psicologico di sentirsi diversi ad un’ età in cui il conformismo è una tappa obbligata  Reali pressioni dell’ambiente (anche involontarie)

54 Diabete e problematiche di tipo psicologico (3) Adolescente: Adolescente:  Alle difficoltà biologiche di ottimizzare il controllo metabolico (accrescimento, pubertà), si associa il rifiuto e la contestazione delle regole proprii dell’età

55 Diabete e problematiche di tipo psicologico (4) Adolescente: Adolescente:  Assecondare gradualmente e responsabilmente le necessità di indipendenza che possono essere frustrate dalla gestione del diabete che richiede necessariamente maggiore dipendenza dagli altri.  Incoraggiarlo a vincere la naturale ritrosia comunicando la propria condizione ai coetanei

56 Diabete e problematiche di tipo psicologico (5) Familiari: Familiari: Senso di colpa, frustrazione, paura, pessimismo per: Senso di colpa, frustrazione, paura, pessimismo per:  Aver trasmesso la malattia  Non aver identificato subito i sintomi  Non sentirsi adeguati nella gestione

57 Problematiche di tipo psicologico(6)  Fornire rassicurazioni su prospettive di vita, possibilità di successo lavorativo o sportivo, nuove prospettive terapeutiche  Evitare il rischio di “abbandono” o iperprotezione  I nonni conviventi che non partecipano direttamente all’istruzione possono aver difficoltà a comprendere le diverse priorità del b. diabetico, specialmente relativamente alla gestione alimentare


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