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ASREM Azienda Sanitaria Regionale Molise U.O.C. Nefrologia - Dialisi Campobasso Direttore Dott. Maurizio Brigante Quale spazio per le metodiche ad alta.

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1 ASREM Azienda Sanitaria Regionale Molise U.O.C. Nefrologia - Dialisi Campobasso Direttore Dott. Maurizio Brigante Quale spazio per le metodiche ad alta efficienza in tempi di spending review ? maurizio brigante

2 una metodica di depurazione del sangue che, sfruttando forze Diffusive e Convettive, permette il trasporto di soluti attraverso una membrana High-Flux con un Volume di Convezione che sia ≥ 20% DEL V OLUME EMATICO PROCESSATO Tattersall J. “Online HDF: definition,dose quantification and safety rivisited”- NDT 2013 Che cosa si intende per metodiche ad alta efficienza ? Secondo L’European Dialysis Group (EUDIAL)

3 - Utilizzo di Membrane High Flux : - Coefficiente UF (kUF) > 20 ml/ h /mmHg(TMP)/ m 2 - Clearance β 2 Microglobulina > 20 ml/min - KoA Urea ≥ 450 ml/min - Elevata Biocompatibilità Tattersall J. “Online HDF: definition,dose quantification and safety rivisited”- NDT 2013

4 La storia inizia alla fine degli anni ’ Henderson “ diafiltrazione “ 1978 Leber primo trattamento “ emodiafiltrativo “ Anni ‘90 HDF on line Henderson L W et all Trans Am Soc Artif Intern Org 1970 Leber H et all Artif Organs 1978 Pizzarelli F et all NDT 1998 Canaud B et all NDT 1998

5 Raggiungendo l’optimum con  Abbandono dei filtri in cellulosa e con l’utilizzo di membrane sintetiche con struttura mista idrofilica / idrofobica (PAN, PS, PMMA) che consentivano, senza perdere efficienza diffusiva, adeguata convenzione grazie all’alta permeabilità idraulica e ad un aumentato Coefficiente di Seving  Abbandono dell’acetato che, seppure in piccola quantità, era ancora presente nei bagni dialisi Pizzarelli F. et all NDT 2006

6 Quali sono le Metodiche dialitiche ad Alta Efficienza ? High-Flux HD HDF On-Line

7 HDF Post-diluition HDF Pre-diluition Mid-diluition HDF Mixed diluition HDF HDF on-line

8 Emodiafiltrazione on line Emodiafiltrazione on line pre - diluizione + elevati flussi di ultrafiltrazione + migliore convezione + alte clearances di medie molecole - minori clearances di piccole molecole - minori clearances di piccole molecole

9 post - diluizione + alte clearances di piccole molecole - limitati flussi di ultrafiltrazione - limitati flussi di ultrafiltrazione - minore convezione - minore convezione Emodiafiltrazione on line Emodiafiltrazione on line

10 Combinazione delle due tecniche post - diluizione pre - diluizione Stadio 1 HDF post - diluizione Stadio 2 HDF pre - diluizione Flusso controcorrente uf 1 uf 2 Sangu e in out Liquido di reinfusione in Dializzant e in Flusso controcorrente Dializzanteout +

11 pre- e post- diluizione ottenute con un unico dializzatore

12 pre- e post- diluizione ottenute con un unico dializzatore Inserimento Stadi

13 pre- e post- diluizione ottenute con un unico dializzatore Inserimento Stadi

14 pre- e post- diluizione ottenute con un unico dializzatore Inserimento Stadi

15 pre- e post- diluizione ottenute con un unico dializzatore Liquido di reinfusione in Inserimento testata di miscelazione

16 Quali possono essere i vantaggi dell’ HDF on-line ? - Maggiore stabilità emodinamica - Aumentata rimozione del Fosforo - Miglioramento dell’anemia - Miglioramento dello stato nutrizionale - Aumentata rimozione delle medie molecole ( β 2 Microglobulina) Ferro G, Pizzarelli F. - GIN 2012; 29 (S55): 37 Blankestijn PJ - Kidney Int 2010; 77:

17 In maniera significativa si è visto Ol-HDF riduce gli effetti della tossicità uremica, dell’infiammazione,dello stress ossidativo e della disfunzione endoteliale, elementi cardine nelle complicanze del danno cardiovascolare e della mortalità dei pazienti uremici Locatelli F. – NDT (2012) 27:

18 HDF e sopravvivenza… Cosa c’è in letteratura ?

19  studio prospettico-randomizzato  della durata di 3 anni  confrontava la mortalità (outcome primario) e gli eventi CV fatali e non (outcome secondario) in una popolazione di 714 pz sottoposti a dialisi ed assegnati, in maniera randomizzata, ad sedute di HD convenzionale o di HDF. JASN 23: 1087–1096; 2012

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21 Un’analisi post-hoc evidenziava che, nella sotto-popolazione sottoposta ad HDF in cui si era ottenuto un Volume Convettivo > 21,5 litri, si rilevava una relazione inversa tra Volume Convettivo e Mortalità, se confrontata alla popolazione sottoposta ad HD standard ( Hazard Ratio = 0,62)

22  Trial prospettico, randomizzato e controllato  Arruolati 782 pazienti assegnati in maniera random con rapporto 1:1, all’ HD High flux o all’ HDF on line post-diluizione. NDT; 28: , 2013

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24  Trial multicentrico randomizzato – controllato  Arruolati 906 pazienti emodializzati di cui  450 continuarono ad esser trattati con HD Standard  456 furono switchati alla HDF on line in post-diluizione con volumi convettivi compresi tra i 20,8 ed i 23,9 L/sessione.

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26 Quanto costa una seduta ambulatoriale di emodialisi ? -HD cod : euro -HDF cod : 258,23 euro (non + del 20% dei trattamenti) -HD cod : 176,98 euro -HDF cod : 208,00 euro (non + del 15 % dei trattamenti) -HD cod : 171,60 euro -HDF cod : 208,96 euro -HD cod : euro -HDF cod : 258,23 euro -HD cod : 181,79 euro -HDF cod : 255,00 euro + 36 % vs HD Fonte : Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 2008 e successivi aggiornamenti

27 Quanto costa un mese di trattamento per singolo paziente ? ( 13 sedute ambulatoriali/mese) -HD cod : 2148,51 euro -HDF cod : 3356,99 euro -HD cod : 2300,74 euro -HDF cod : 2704,00 euro -HD cod : 2230,80 euro -HDF cod : 2716,48 euro -HD cod : 2.148,51 euro -HDF cod : 3.356,99 euro -HD cod : 2.363,27 euro -HDF cod : 3315,00 euro ,48 euro/mese ,76 euro/anno Fonte : Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 2008 e successivi aggiornamenti

28 Costi medi per il S.S.N. per organizzare e portare a termine una singola seduta emodialitica HDF on-line costa in media dal 16,5 al 34 % in più vs HD Italian Journal of Public Health 2012 (9); 4

29 Quali sono i requisiti necessari per poter sfruttare i vantaggi legati all’ HDF on line ? - Accesso Vascolare che consenta un Qb > 350 ml/min - F.A.V. con flusso > 600 ml/min - Non ci siano condizioni di elevata viscosità ematica (elevato ematocrito, crioglobulinemia; gammapatie mono e policlonali) - Filtri adeguati per geometria e materiale Tattersall J. - NDT 2013

30 - L’utilizzo di quote di UF in post diluizione che siano intorno al 25% del flusso ematico e del doppio, 50%, in pre diluizione al fine di avere clearance convettive significative - Qualità e sterilità dell’acqua (sono necessari almeno 120 litri per trattamento + almeno 20 litri di infusato in post-diluizione e circa 40 litri in pre-diluizione ) Tattersall J. - NDT 2013

31 Conclusioni - Le metodiche ad alta efficienza sono un’opzione terapeutica da preferire nei pazienti giovani, dotati di un valido accesso vascolare e di una buona aspettativa di vita - La riduzione della mortalità e degli eventi CV, fatali e non, è strettamente dipendente dal Volume Convettivo ( > 20L / sessione in post-diluizione )


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