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Il Laboratorio nelle Patologie Epatiche. Il fegato è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg) 1,5-2,5% della massa magra ma non è facilmente esplorabile.

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1 Il Laboratorio nelle Patologie Epatiche

2 Il fegato è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg) 1,5-2,5% della massa magra ma non è facilmente esplorabile con la semeiotica fisica per collocazione anatomica e struttura parenchimale

3 Il fegato, situato nell'addome superiore al di sotto del diaframma, e svolge molte funzioni essenziali. Vi si distinguono due parti, una più grande dell'altra: il lobo destro e il lobo sinistro. Ogni lobo, unità anatomica, a sua volta si divide in lobuli. Cellule: cellule parenchimali = epatociti cellule non parenchimali = cellule endoteliali cellule del sistema reticolo- endoteliale o cellule di Kupffer cellule stellate o cellule di Ito cellule dei dotti Irrorato da: Arteria epatica : ossigeno metaboliti prodotti Vena porta: nutrienti assorbiti dall’intestino

4 Ruolo fondamentale nell’omeostasi metabolica: 1550 ml/min di sangue (28% gittata cardiaca). Nel tempo di 2’, tutto il sangue circolante scorre attraverso il fegato e vi subisce reazioni chimiche che ne variano la composizione.  Ruolo centrale metabolismo glucidico, lipidico,proteico  Metabolismo bilirubina e produzione bile  Detossificazione di composti endogeni (bilirubina, ormoni) ed esogeni (farmaci)  Sintesi di proteine del plasma (trasporto)  Sintesi di tutti i fattori della coagulazione (tranneVIII-vWF): vit K dipendenti (2°, 7°, 9°, 10°)  Deposito di glicogeno, vit. B12, vit. A,D,E,K

5 Funzioni degli epatociti: Carboidrati - principale deposito di glicogeno Lipidi - captano e degradano i chilomicroni, -sintetizzano VLDL -producono la bile (produzione e escrezione di colesterolo) - sede della β-ossidazione degli acidi grassi Proteine - catabolizzano le proteine -sintetizzano a.a. non essenziali e le proteine plasmatiche -accumulano ferro e vitamine A, D e B 12 Nei lobuli decorrono i capillari biliari che danno vita ai dotti biliari che si fondono in un unico dotto epatico, che con il condotto cistico proveniente dalla colecisti, costituisce il coledoco che porta la bile al duodeno

6 I test di chimica clinica che misurano alterazioni nel plasma o nel siero indicative di possibili alterazioni epatiche vanno sotto il nome I test di chimica clinica che misurano alterazioni nel plasma o nel siero indicative di possibili alterazioni epatiche vanno sotto il nome Test di Funzionalità Epatica I test di chimica clinica che misurano alterazioni nel plasma o nel siero indicative di possibile colestasi o danno cellulare vanno sotto il nome I test di chimica clinica che misurano alterazioni nel plasma o nel siero indicative di possibile colestasi o danno cellulare vanno sotto il nome Indicatori di Danno Epatocellulare o di Colestasi

7 Aumento degli enzimi nel plasma 1. necrosi o danno cellulare  citolisi  fuoriuscita enzimi Fattori tossici Fattori tossici Ischemia Ischemia 2. > turnover cellulare Accrescimento Accrescimento Rigenerazione cellulare Rigenerazione cellulare Neoplasie Neoplasie 3. induzione enzimatica 4. ostruzione dei dotti escretori  enzimi presenti nelle secrezioni esocrine si trovano nel plasma

8 Enzimi di interesse diagnostico per patologie epatocellulari EnzimaValori di riferimentoSignificato diagnostico AST (GOT)5-35 U/LAnche in muscolo/cuore Aumenta in cirrosi, alcolismo, danno epatico cronico in malattie da accumulo ALT (GPT)5-35 U/L+ specifica per danno epatico acuto (aumenta anche di 100 volte!) screening epatite AST/ALT≈ 1<1 epatite acuta 3-4 cirrosi (alcolica!) γGT trasporto aa. Polo biliare 5-30 U/LEpatopatie biliari ostruttive; neoplasie epatiche prim. o metast. Aumenta in parallelo con ALP Screening alcolismo (con MCV) ALP fosfatasi alcalina U/LEpatopatie biliari ostruttive (aumenta fino a 10 volte); accrescimento, fratture ossee, osteosarcoma, metastasi ossee

9 LOCALIZZAZIONE DI AST E ALT NEI VARI ORGANI SEDELOCALIZZAZIONE CELLULARE AST (GOT)CUORE FEGATO MUSCOLO RENE CERVELLO PANCREAS ERITROCITI E LEUCOCITI POLMONE MILZA CITOPLASMA MITOCONDRIO ALT (GPT)FEGATO CITOPLASMA

10 Le proteine del sangue V.N.: g/l Origine: epatica, tessuto linfoide Alb  1  2 β 1 β 2 

11 Nelle patologie epatiche è caratteristica:  Riduzione dell’Albumina  Aumento mono o policlonale delle γ-globuline (specie nelle epatiti auto-immuni croniche e nelle cirrosi alcoliche)  Diminuzione in alpha-1 globuline (carenza in alpha-1 antitripsina)  Aumento in alpha2-globuline (prolungata colestasi) Elettroforesi delle Sieroproteine Alb  1  2 β 1 β 2 

12 Sintesi di proteine epatiche  Albumina  (emivita ca. 20 gg.)  Gammaglobuline  policlonale > cirrosi, epatiti croniche attive  IgG > epatite autoimmune  IgM > cirrosi biliare primitiva  IgA > epatopatia alcoolica  Fattori della coagulazione  protrombina  protrombina  fibrinogeno  fibrinogeno

13 Numerose proteine sono enzimi Enzimi: catalizzatori biologici  aumentano la velocità di una reazione senza essere consumati Cinetica Enzimatica: E + S ES EP E + P

14 Enzimi: specificità di substrato

15 Liberi nelle cellule di diversi tessuti ed organi Confinati in particolari strutture all’interno delle cellule stesse In tessuto od organo specifico  enzimi organo specifici Localizzazione Enzimatica

16 Lattico deidrogenasi (LDH)  ( U\L)  Presente nella maggior parte dei tessuti e in concentrazione più elevata nel cuore, fegato, muscolo scheletrico, rene, eritrociti.  Diversi isoenzimi: M4 (LDH5)  muscoli e fegato M4 (LDH5)  muscoli e fegato H4 (LDH1)  cuore H4 (LDH1)  cuore H3M1 (LDH2)  eritrociti (concentrazione volte più alta rispetto al plasma  emolisi H3M1 (LDH2)  eritrociti (concentrazione volte più alta rispetto al plasma  emolisi  Valori elevati: IMA (infarto miocardio) IMA (infarto miocardio) anemie emolitiche, anemia perniciosa; anemie emolitiche, anemia perniciosa; leucemie; leucemie; malattie muscolari (es. distrofia muscolare); malattie muscolari (es. distrofia muscolare); malattie epatiche malattie epatiche Catalizza la trasformazione dell'acido piruvico in acido lattico.

17 Lattico deidrogenasi (LDH) ■ = H heart ● = M muscle

18 Fosfatasi alcalina ed acida  Fosfatasi alcalina (ALP) Prodotta da: Prodotta da: tessuto osseotessuto osseo fegato e intestinofegato e intestino VN VN Bambini  mU/LBambini  mU/L Adulti  75\220 mU\LAdulti  75\220 mU\L  Fosfatasi Acida Prodotta da: Prostata Fegato Milza VN Uomo 2.5\12 U\L Donna 0.3\9.5 U\L

19 Fosfatasi Alcalina (ALP) Sono metallo-enzimi ubiquitari che liberano fosfato inorganico da ortofosfati organici presenti nei tessuti (fegato, osso, intestino e placenta). Aumentano: in corso di epatopatie di svariata natura quindi non specifiche. colestasi intra ed extra epatica tumori epatici primitivi o metastatici Se associato all’aumento della  -GT, l’aumento indica al 90% che l’origine è epatico/biliare. Si possono distinguere, mediante elettroforesi, le diverse isoforme fra cui la componente epatica da quella ossea

20 I diversi tessuti producono forme diverse di fosfatasi alcalina, che sono definite isoenzimi. I valori normali dei singoli isoenzimi variano con l’età, il sesso, lo stato ormonale (gravidanza, menopausa, pubertà) e con il trattamento farmacologico. Nel bambino, l’attività AP totale è aumentata a causa del predominante isoenzima osseo. Gli isoenzimi intestinali sono assenti in circa il 60% dei soggetti normali; se presenti non superano il 14%.

21 Gammaglutamiltranspeptidasi (  -GT o GGT) E’ una glicoproteina di membrana ubiquitaria (reni, pancreas, fegato, intestino e prostata) che catalizza il trasferimento dei gruppi  -glutaminici da peptidi (glutatione) ad altri peptidi o Aa. Aumenta: ostruzioni biliari tumori epatici primitivi o secondari epatite virale acuta e cronica alcolisti pancreatite acuta infarto miocardio (Dilantin), Fenobarbital, etc. farmaci come Fenitoina (Dilantin), Fenobarbital, etc. Se associato all’aumento dell’ALP, l’aumento indica al 90% che l’origine è epatico/biliare.

22 Transaminasi Sono usate come indice di danno epatocellulare Aspartato aminotransferasi AST (sGOT) (8-20 u\l)  E’ contenuta sia nel citosol che nei mitocondri del fegato, del muscolo cardiaco e scheletrico, del rene, del pancreas e degli eritrociti; particolarmente concentrato in cellule epatiche e nel tessuto muscolare.  Localizzato nei mitocondri  rilascio più lento nel sangue rilascio più lento nel sangue danno più grave danno più grave  Falsi positivi: Emolisi Emolisi Lipemia alta Lipemia alta  Più sensibile ma meno specifica: > in infarto, embolia polmonare e malattie del muscolo  Catalizza la reazione reversibile: L-aspartato + α-chetoglutarato  L-glutammato + ossalacetato

23 Alanina aminotransferasi ALT (sGPT) (10-25 u\l):  è contenuta soprattutto nel citosol del fegato, specifica di danno epatico.  Più specifica ma meno sensibile (> in patologie non-epatiche)  ALT > prima che appaia l’ittero (oltre 100 volte i livelli normali) e cala con la concentrazione plasmatica della bilirubina se la patologia si risolve.  In patologie ostruttive (colestatiche), ALT non aumenta perché il danno agli epatociti è minimo.  Farmaci (barbiturici, il fenobarbital, i glucocorticoidi, l’acetaminofene, il tiacetarsamide ed altri)  innalzamento dell’ALT.  catalizza la reazione reversibile: L-alanina + alfa-chetoglutarato  L-glutammato + piruvato

24 Ferritina Aumenta aspecificatamente nel danno epatocellulare. Elettrochemiluminescenza. Valori elevati suggeriscono Emocromatosi (non molto specifica). In questo caso > anche la saturazione del Fe (Fe serico/TIBC). Acidi e Sali Biliari, BS Derivano dal catabolismo del colesterolo, sono prodotti dal fegato ed escreti nella bile. > indice di danno epatico. Derivano dal catabolismo del colesterolo, sono prodotti dal fegato ed escreti nella bile. > indice di danno epatico. Il test di escrezione di Bromosulftaleina, insieme al metabolismo dei Sali Il test di escrezione di Bromosulftaleina, insieme al metabolismo dei Sali Biliari, sono utili se si sospetta patologia renale senza ittero. Ammonio e Urea (blood urea nitrogen BUN) Sono importanti nella diagnosi delle gravi affezioni epatiche. Sono importanti nella diagnosi delle gravi affezioni epatiche. Ridotta capacità del fegato (cirrosi) a sintetizzare urea da ioni ammonio. Ridotta capacità del fegato (cirrosi) a sintetizzare urea da ioni ammonio. Dosaggio: ioni ammonio trasformati in ambiente alcalino, in gas che Dosaggio: ioni ammonio trasformati in ambiente alcalino, in gas che reagisce con colorante (verde di bromocresolo) e determinato al colorimetro. reagisce con colorante (verde di bromocresolo) e determinato al colorimetro.

25 Colinesterasi Prodotta dal fegato, idrolizza esteri della colina Diminuisce per grave deterioramento della funzione epatica.Transferrina proteina di trasporto del Fe. proteina di trasporto del Fe. Saturazione > 60% indice di Emocromatosi Tempo di Protrombina (TP) E’ il tempo in cui coagula un campione di sangue contenente citrato, cui è stata aggiunta Tromboplastina. E’ sensibile alla diminuzione dei fattori II, VII, X, V. Si esprime in INR (rapporto internazionale normalizzato): (TP paziente/ TP controllo) x ISI (indice specifico internazionale delle diverse tromboplastine commerciali). Il TP aumenta : - malattie epatiche - terapie anticoagulanti - ipovitaminosi K

26 Esami Speciali Anticorpi circolanti (organo non-specifici): Anticorpi circolanti (organo non-specifici): Anticorpi Anti Nucleo (ANA): epatiti autoimmuni Anticorpi Anti Nucleo (ANA): epatiti autoimmuni AnticorpiSmooth muscle antibody:SMA) Anticorpi Anti Muscolo liscio (Smooth muscle antibody:SMA) un titolo alto (>1:160) degli ANA e SMA aiuta a caratterizzare le un titolo alto (>1:160) degli ANA e SMA aiuta a caratterizzare le forme di epatite cronica autoimmune (Type I) forme di epatite cronica autoimmune (Type I) AnticorpiAnti-Mitocondriali (AMA) Anticorpi Anti-Mitocondriali (AMA) un titolo alto (>1:160) degli AMA caratterizza la cirrosi biliare primaria un titolo alto (>1:160) degli AMA caratterizza la cirrosi biliare primaria Anticorpiliver) anti-rene (kidney) (anti- Anticorpi microsomiali anti-fegato (liver) anti-rene (kidney) (anti- LKM1) la presenza di anti-LKM1le forme di epatite LKM1) la presenza di anti-LKM1 positivi caratterizza le forme di epatite cronica autoimmune cronica autoimmune di Tipo II

27 Altri Tests Ceruloplasmina  proteina legante rame. Dosaggio nefelometrico  marcatamente diminuita nel morbo di Wilson. Alpha-1-antitrypsina (AAT)  proteina specifica, la cui carenza attiva meccanismi di auto- distruzione tissutale.  deficit genetico di AAT (in omozigosi) degenera in cirrosi (trapianto) o enfisema polmonare. Antigene carcinoembrionario (CEA) E’ un complesso di glicoproteine con elementi immunologici simili. Valori elevati si possono avere in corso di epatite e cirrosi epatica. Alpha-fetoproteina  valori elevati si riscontrano nei carcinomi epatocellulari.  in gravidanza è fisiologico >

28 Markers di neoplasia  Alfa-Fetoproteina > epatocarcinoma primitivo

29 Bilirubina serica Prodotto del catabolismo dell’eme,Prodotto del catabolismo dell’eme, morte fisiologica dei globuli rossi La maggior parte di essa si lega all’albumina (trasporto) albumina-bilirubina passa liberamente dal plasma ai liquidi interstiziali, non e’ in grado di penetrare nelle cellule. Bilirubinemia non coniugata: indirettaBilirubinemia non coniugata: indiretta è legata all’albumina, è quella pre-epatica Bilirubinemia coniugata: direttaBilirubinemia coniugata: diretta (mono e diglucuronide) è quella epatica, è escreta con le urine  Bilirubina indiretta = Bil Totale – Bil Diretta.  Iperbilirubinemia non coniugata Iperbilirubinemia Coniugata Ittero neonatale Dubin-Johnson syndrome Ittero emolitico Rotor syndrome Gilbert's syndrome Colestasi benigna ricorrente Crigler-Najjar syndrome Farmaci (contraccettivi, isoniazide)

30 Iperbilirubina totale può indicare: ittero in atto per eccessiva distruzione di globuli rossi epatite acuta epatite alcolica epatite cronica cirrosi ostruzione delle vie biliari, dovuta a calcoli della colecisti colecistiti cirrosi biliare altro. La presenza di elevati valori di bilirubina totale, indica sicuramente che c'è un'ostruzione delle vie biliari. Per capire a che cosa è dovuta si deve procedere a ulteriori analisi dei pigmenti biliari presenti nelle urine. Se la bilirubina supera i livelli di 2,5 mg per 100 ml compare una colorazione gialla delle sclere e poi della cute (ittero).

31 La concentrazione plasmatica normale della bilirubina totale è <20 μmol/L (1 mg/ml = 17μM/l: normal range: < 1mg/dl / < 17μmol/l ), da 5 a 10 μmol/L è la specie coniugata. In una patologia emolitica, il livello plasmatico della bilirubina totale raramente supera 100 μmol/L, mentre in una patologia epatobiliare i livelli sono > 1000 μmol/L. Bilirubina urinaria La bilirubina coniugata è solubile in acqua e si ritrova nelle urine se i livelli plasmatici sono aumentati. Tests per bilirubina urinaria saranno perciò positivi sia in presenza di ittero epatocellulare che ostruttivo. La bilirubina coniugata è solubile in acqua e si ritrova nelle urine se i livelli plasmatici sono aumentati. Tests per bilirubina urinaria saranno perciò positivi sia in presenza di ittero epatocellulare che ostruttivo. Spesso i livelli di bilirubina urinaria aumentano prima che l’ittero diventi clinicamente evidenti (i.e. con bilirubina plasmatica di circa 40 μmol/L).

32 Funzione di detossificazione e escrezione  Bilirubina diretta e indiretta > ittero  Bilirubinuria (bilirubina coniugata o diretta) > urine ipercromiche: l’emissione di urine scure deriva dall’escrezione renale di bilirubina coniugata  > prurito, bradicardia: l’eccesso di sali biliari in circolo determina intenso prurito legato a irritazione cutanea

33 BILIRUBINA   Caratteristiche della bilirubina colore giallo poco solubile in acqua tossica per le cellule   Valori ematici normali Totale: mg / dl Diretta: mg / dl Indiretta: mg / dl

34 Dosaggio della bilirubina Reazione del siero con il reattivo di Ehrlich  bilirubina diretta Reattivo di Ehrlich + dimetilsulfossido (scinde il complesso bilirubina- albumina)  bilirubina totale

35 Origine della bilirubina   Emoglobina, mioglobina, citocromi  EME (gruppo prostetico)   Degradazione dell'EME  bilirubina

36 rosso verde rosso - giallo

37 Metabolismo ed escrezione La bilirubina legata all’albumina raggiunge per via ematica l’epatocita ed attraversa la membrana cellulare per diffusione ionica facilitata dalla concentrazione di due proteine (la Y e la Z) che hanno la funzione di ricevitori e trasportatori intra-citoplasmatici. La coniugazione con una o due molecole di acido glicuronico avviene all’interno dei microsomi ed e’ catalizzata dall’enzima glicuroniltranferasi (GT) che trasferisce una o due molecole di acido glicuronico dall’ acido uridindifosfoglicuronico (UDPGA), alla bilirubina. Dopo la coniugazione la bilirubina viene escreta nel lume intestinale con la bile, ove viene in parte ridotta dai batteri ad urobilinogeno ed eliminata con le feci ed in parte viene deconiugata dalla beta- glicuronidasi intestinale e, riassorbita, raggiunge il fegato attraverso il sistema portale (circolo entero-epatico).

38 Origine della bilirubina   Legata dall’albumina  fegato   Coniugazione con l'acido glucuronico  maggiore idrosolubilità   Bile  colecisti  intestino   Ridotta ad urobilinogeno e stercobilinogeno (batteri)  eliminati con le feci circolo enteroepatico

39 Urobilinogeno urinario metabolita della bilirubina metabolita della bilirubina aumenta nell’ittero da patologia epatocellulare aumenta nell’ittero da patologia epatocellulare aumenta in caso di ostruzione biliare parziale aumenta in caso di ostruzione biliare parziale è assente in caso di ostruzione biliare è assente in caso di ostruzione biliare totale Non è un test particolarmente utile, ma è usato per monitorare la progressione della patologia epatica. Per es: in una patologia ostruttiva, l’urobilinogeno urinario è dapprima assente nelle urine, ma poi compare. Ciò suggerisce che l’ostruzione era prima totale, poi vi è stato un qualche rimedio con passaggio di parte della bilirubina all’intestino.

40 Composizione della Bile  La bile e' composta principalmente da acqua, colesterolo, sali biliari, fosfatidilcolina (lecitina), bilirubina (quasi esclusivamente coniugata), proteine ed elettroliti  favorisce i meccanismi di digestione ed assorbimento intestinale di nutrienti, vitamine liposolubili e calcio intestinale di nutrienti, vitamine liposolubili e calcio (micellizzazione, attivazione enzimi pancreatici) (micellizzazione, attivazione enzimi pancreatici)  regola l ’ eliminazione dall'organismo ed il pool corporeo di: colesterolo, bilirubina, sali biliari (circolazione entero-epatica) colesterolo, bilirubina, sali biliari (circolazione entero-epatica)  elimina farmaci e cataboliti ormonali il cui accumulo sarebbe dannoso  azione batteriostatica COMPOSIZIONE DELLA BILE acqua82% acidi biliari12% fosfolipidi4% colesterolo non esterificato 0.7% componenti minori1.3%* * bilirubina coniugata, proteine, elettroliti, muco, eventuali farmaci

41 Acidi Biliari Acidi biliari primari (acido colico e chenodesossicholico) vengono prodotti dagli epatociti a partire dal colesterolo e, successivamente, uniti a due aminoacidi, la glicina e la taurina. Nell'intestino essi vengono ulteriormente modificati dalla flora batterica, che li scinde in glicina, taurina e acidi biliari, i quali, a loro volta sono in parte trasformati in acidi biliari secondari (acido desossicolico e litocolico). A livello del tratto terminale dell'intestino tenue, i sali biliari vengono assorbiti e ritornano al fegato attraverso la vena porta (circolo entero- epatico); nel fegato possono essere ulteriormente elaborati con sintesi di acidi biliari terziari (acido ursodesossicolico) e/o nuovamente uniti alla glicina e alla taurina ed eliminati nuovamente nella bile. Gli acidi biliari sono detergenti e in soluzione acquosa formano degli aggregati chiamati "micelle". La loro funzione è quella di consentire la solubilità nella bile del colesterolo, che di per sé non è solubile in ambiente acquoso; inoltre sono fondamentali per l'assorbimento intestinale dei lipidi o "grassi".

42 colesterolo ac. colico ac. chenodesossicolico ac. biliari primari ac. desossicolico ac. litocolico ac. chetolitocolico ac. biliari secondari ac. solfolitocolico ac.ursodesossicolico ac. biliari terziari Metabolismo dei sali biliari epatociti intestino epatociti

43 DOTTI BILIARI Intraepatici COLANGIOCITI DOTTI BILIARI Extraepatici COLANGIOCITI CANALICOLO BILIARE EPATOCITI Cellule coinvolte nella produzione e nella modificazione della bile COLECISTI COLANGIOCITI Colangiociti=2-5% del volume epatico

44 Patologie epatiche ed approccio di laboratorio  Ittero  Colestasi  Alterazioni dei test di funzionalità epatica  Insufficienza epatica  Epatiti virali acute  Steatosi epatica e epatite alcolica  Epatiti croniche  Cirrosi

45 Ittero Appare a livelli di bilirubina plasmatica >40 μmol/L (> mg/dl), è la manifestazione clinica più comune nelle epatopatie; una diagnosi precisa può essere fatta seguendo il quadro clinico ed i tests di funzionalità epatica. Una diagnosi errata può avere serie o addirittura fatali conseguenze: i.e. una laparatomia erroneamente eseguita per ittero in un paziente con epatite virale acuta. Altrettanto si può sbagliare valutando solo i tests di funzionalità epatica senza considerare il quadro clinico.

46 Ittero    bilirubina nel circolo ematico  diffusione nei tessuti   Cause: elevata distruzione dei globuli rossi  ittero emolitico Patologie epatiche  (ittero epatocellulare) Diminuito deflusso della bile (ittero da ostruzione)    bilirubina diretta (coniugata all'acido glucuronico)  danno epatico o ostacolato deflusso    bilirubina totale  danni extraepatici

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48 Ittero fisiologico del neonato

49 Nel neonato a termine si osserva in circa il 60% dei casi e nel neonato pre-termine nel 100%. Nel neonato, accumulo di bilirubina per i seguenti motivi: 1. Il fegato del neonato non ha ancora imparato completamente a eliminare la bilirubina con la bile perchè nella vita fetale era la mamma che, tramite la placenta, eliminava la bilirubina in eccesso. 2. Il neonato produce in proporzione più bilirubina dell'adulto perchè ha più globuli rossi e più emoglobina dell'adulto e la bilirubina è appunto il prodotto della distruzione dei globuli rossi. Si presenta in seconda/terza giornata e può durare fino a 8 giorni nei neonati a termine e fino a 14 nei pre-termine. I neonati con l'ittero neonatale vengono trattati con l'esposizione ad una intensa luce blu (fototerapia che induce, a livello della cute la formazione di fotoisomeri dalla bilirubina maggiormente idrosolubili e rapidamente escreti dal fegato). La bilirubina è tossica per il sistema nervoso centrale e, nel neonato a termine, può provocare danni permanenti se >20-25 mg/dl.

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52 Epatite E’ la condizione più frequente tra le patologie del fegato. Tra le cause d’epatite si distinguono: forme infettive (prevalentemente legate ai virus epatitici), tossiche (ad esempio da farmaci o tossine), autoimmuni dismetaboliche, dovute, queste ultime, a disfunzioni del metabolismo legate all’abuso di alcol, all’obesità e al diabete. Numerosi sono i virus definiti epatitici (A, B, C, D ed E): virus A ed E si manifestano esclusivamente in forma acuta virus B, C e D possono persistere, in una percentuale di casi, in forma cronica evolvendosi in cirrosi. Una malattia asintomatica e silente nella maggioranza dei casi.

53 Cause di contagio e le modalità di trasmissione. Nel caso delle epatiti sono differenti le modalità di trasmissione del virus: 1.per i virus A ed E, il contagio avviene in forma oro-fecale tramite alimenti infetti (frutti di mare, verdure, acqua) 2.per le forme con potenziale di cronicizzazione (B, C e D) la principale fonte d’infezione è rappresentata dal contagio parenterale, cioè con contatto tra il sangue di un soggetto infetto ed il sangue di uno non esposto precedentemente al virus. I numeri della problema La rilevanza epidemiologica delle malattie di fegato in Italia è: circa 1 milione le persone con infezione da virus B circa 1 milione e mezzo i soggetti con infezione da virus C. A questi si associano i soggetti affetti da epatopatia alcolica, le forme autoimmuni e quelle legate a disfunzioni metaboliche, in rapida crescita in relazione all’aumento delle problematiche legate all’obesità.

54 Epatiti  5 tipi principali di epatiti  A ed E  trasmissione oro-fecale   B, C, D  trasmissione attraverso fluidi corporei: Rapporti sessuali Trasfusioni Uso di droghe Trapianti

55 Epatite A   RNA virus   Infezione acuta  3-5 settimane di incubazione   90 % degli infetti è asintomatico   Tests anticorpali  IgM  infezione recente IgG  infezione pregressa   Possibilità vaccinazione  Gli anticorpi HAAb IgM appaiono molto precocemente ma scompaiono nel giro di poche settimane, gli anticorpi HAAb IgG restano nel sangue per tutta la vita a testimoniare la immunità acquisita nei confronti di successive infezioni.

56 Epatite B   DNA virus   Infezione acuta: 1-2 mesi dopo l’infezione   20 %  infezione cronica   Tests anticorpali o antigenici: HBsAb anti antigene di superficie, 1° marker HBcAb del core è importante distinguere le IgM che compaiono per prime e che se persistono sono segno infausto, dalle IgG che invece denotano una più bassa contagiosità nel portatore HBeAb anti-proteina solubile componente interna del nucleocapside Possibilità di vaccino  HBsAb +

57 HBsAg HBeAgHBDNAHBcAgHBcAb HBsAb HBeAb SIGNIFICATO DEI MARKERS PER L’EPATITE B Antigeni (Ag) Anticorpi (Ab) IgMIgG + Incubazione o epatite in atto ma anche portatore cronico sano a seconda delle transaminasi ++ Incubazione. Alta infettività +++ Fase acuta iniziale. Alta infettività ++ +Infezione recente. Possibile contagiosità ++ + Portatore cronico. Alta contagiosità + ++Portatore cronico. Bassa contagiosità +++Immunità da infezione recente. Convalescenza. Non contagiante ++Immunità da infezione lontana. Non contagiante +Guarigione completa oppure Immunità da infezione lontanissima o da vaccino o immunizzazione senza infezione ++ Grave danno epatico. Replicazione negli epatociti.. + +Grave danno epatico se con transaminasi elevate. Replicazione negli epatociti.

58 Epatite C   % dei casi di epatite   Fase acuta  spesso asintomatica   50 %  malattia cronica   Colpisce: Fegato  ALT ed AST elevati persistentemente Sistema immunitario Sindrome di Sjogren Crioglobulinemia   Test anticorpale   HCV RNA qualitativo  RT PCR

59 La cirrosi epatica è una malattia cronica caratterizzata da alterazioni della struttura e delle funzioni del fegato. Le normali cellule epatiche sono danneggiate e sostituite da tessuto cicatriziale (fibrosi). La cirrosi epatica costituisce la principale condizione predisponente il tumore del fegato (epatocarcinoma). Le cause di cirrosi epatica sono tante, e centinaia di milioni di persone ne sono affette. Le principali cause sono: l’Epatite cronica B, C e D, l’Epatopatia alcolica e l’Epatite autoimmune. In Italia, dati ISTAT del 2000, indicano più di decessi annui a causa di cirrosi o tumore del fegato. In particolare mentre negli ultimi anni la mortalità per cirrosi appare in decremento, in relazione ai progressi terapeutici e preventivi, la mortalità per tumore del fegato continua ad aumentare ed in alcune regioni si posiziona al terzo posto come causa di mortalità tra le malattie oncologiche. II nostro Paese presenta valori di mortalità per cirrosi epatica tra i più elevati nell’Europa occidentale (secondi solo alla Germania) che si attestano su una cifra media di 20 decessi ogni centomila abitanti, circa 55 decessi al giorno.

60 I tumori del fegato possono essere suddivisi in benigni e maligni. Il più frequente dei tumori benigni è l'angioma. Generalmente si riscontra per caso, quando si esegue una ecografia o una TAC dell'addome spesso per patologie non epatiche. Il più frequente tra i tumori maligni è il carcinoma epatocellulare. E’ responsabile, nel mondo, di almeno di nuovi casi all'anno. La maggior parte di questi tumori insorge in pazienti con cirrosi epatica. Le attuali metodiche diagnostiche consentono, fortunatamente, di formulare una diagnosi quando ancora il tumore è di piccole dimensioni, permettendo la scelta tra numerose opzioni terapeutiche. Il trapianto, la resezione chirurgica epatica, le tecniche di ablazione loco-regionale costituiscono i diversi trattamenti curativi.

61 Per colestasi si intende arresto o rallentamento del flusso della bile provocato da un ostacolo nelle vie biliari.vie biliari Una situazione patologica in cui il difetto di escrezione biliare è dovuto ad una alterazione, funzionale o/e organica. Può essere intra o extra epatica. Ambedue possono essere provocate da alterazioni metaboliche congenite o, assai più frequentemente, da cause acquisite. Cause intraepatiche: le epatopatie, i farmaci, la gravidanza; Cause extraepatiche: calcoli delle vie biliari, il carcinoma del pancreas e delle vie biliari, le pancreatiti, la colangite sclerosante. Gli effetti della colestasi sono il reflusso dei costituenti della bile nella circolazione generale e la loro mancata eliminazione per l’impossibilità di raggiungere l’intestino.

62 COLESTASI: CLASSIFICAZIONE Colestasi INTRAEPATICA Colestasi EXTRAEPATICA DOTTI BILIARI Intraepatici DOTTI BILIARI Extraepatici Canalicolo Biliare EPATOCITI

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65 DOTTI BILIARI Intraepatici DOTTI BILIARI Extraepatici Canalicolo Biliare EPATOCITI Nella Colestasi Extraepatica aumenta la Bilirubina Coniugata nel sangue e compare l’ittero. Sangue ?

66 Biopsia Epatica L’esame istologico rimane approccio diagnostico definitivo nelle patologie epatiche in cui può essere critica l’identificazione di tipi specifici di terapia. E’ una procedura “invasiva” e può essere eseguita con diverse modalità E’ una procedura “invasiva” e può essere eseguita con diverse modalità

67 Biopsia epatica percutanea INDICAZIONI Malattie epatiche di origine incerta Epatiti persistenti e epatiti croniche attive Epatomegalia non spiegata Splenomegalia non spiegata Immagini radiologiche non interpretate Stadiazione di tumori e linfomi Febbre di origine sconosciuta


Scaricare ppt "Il Laboratorio nelle Patologie Epatiche. Il fegato è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg) 1,5-2,5% della massa magra ma non è facilmente esplorabile."

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