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La formazione sul campo in un percorso di appropriatezza prescrittiva. Dott.ssa Maria Milano Dott.ssa Alda Cosola Dott. Giuseppe Ventriglia 24 OTTOBRE,

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1 La formazione sul campo in un percorso di appropriatezza prescrittiva. Dott.ssa Maria Milano Dott.ssa Alda Cosola Dott. Giuseppe Ventriglia 24 OTTOBRE, 2013

2 FSC 2012: formazione MMG Regione Piemonte DGR 07/04/11, n Appropriatezza prescrittiva inserire il protocollo tra le procedure interne delle ASL Progetto Obiettivo per la MG: ridurre del 10% la prescrizione degli esami con una media per assistito di 10,5 esami/anno. Commissione Formazione delibera percorso formativo per rendere accettabile e realizzabile Progetto Obiettivo Aziendale 24/10/13 Maria Milano

3 Ipotesi 1.Una prescrizione più consapevole e aggiornata da parte dei MMG 2.Il coinvolgimento nel percorso anche dei medici specialisti 3.Una comunicazione meno conflittuale e più collaborativa tra MMG, Medici Specialisti e Dirigenza Aziendale potrebbe consentire di raggiungere i risultati migliori in termini di appropriatezza sia clinica che organizzativa 2012 focalizzato sui punti 1 e 3 24/10/13 Maria Milano

4 Esami ematochimici: specificità e sensibilità, ma non basta I valori di riferimento del TSH nella popolazione adulta hanno subito sostanziali cambiamenti nel corso dell’evoluzione dei metodi di misura. Da valori compresi fra 2 e 15 mUI/L, caratteristici delle primissime tecniche RIA, si è passati, con i metodi IMA più specifici e sensibili anche perché esenti da reazioni crociate nei confronti degli altri ormoni glicoproteici (in particolare l’LH e l’hCG), all’attuale intervallo 0,4 - 4,0 mUI/L. Il TSH è un esame appropriato, sensibile e specifico il cui uso corretto come test riflesso consente un notevole risparmio. 24/10/13 Maria Milano

5 FSC 2012: obiettivi per MMG 1.Conoscere e condividere le normative e le indicazioni regionali rispetto agli esami a rischio di inappropriatezza 2.Ottenere e poi analizzare il report individuali e di gruppo e mettere a fuoco le criticità 3.Cambiare la modalità prescrittiva p assando da automatismi inveterati a scelte consapevoli per ottenere una prescrizione più appropriata con una riduzione del 2% misurabile su un piccolo set di esami inviduati come a rischio di inappropriatezza (Psa free, QPE,PCR o Ves, “esami per terapia EP” cioè ATIII, P C e S coagulativa, APCR) 4.Analizzare la tipologia degli esami indotti ritenuti inappropriati e le aree specialistiche maggiormente induttrici 5.Elaborare strategie per condividere le indicazioni sull’appropriatezza degli esami di laboratorio con gli specialisti 24/10/13 Maria Milano

6 FSC 2012: Metodi Il percorso di Formazione sul Campo ed è stato accreditato secondo il Sistema regionale per la FC in Medicina, con 20 crediti per l’anno Il progetto ha previsto che ciascun medico abbia impegnato per questo progetto 40 ore complessive tra momenti di lavoro individuale e momenti in équipe ed in riunioni plenarie. Sono stati coinvolti tutti i 430 MMG dell’ASL TO3 e gli 8 Direttori di Distretto 24/10/13 Maria Milano

7 Risultati FSC 2012 Il processo formativo è stato sottoposto a valutazione di processo, di impatto e di risultato (modello PRECEDE-PROCEED di Green&Kreuter, 1992) Tutti 430 MMG hanno aderito, partecipato e riflettuto durante il percorso Il 98% dei MMG ha raggiunto il risultato definito (l’atteso era la riduzione del 2% del set di esami selezionati): è stato raggiunto un - 29 % di prescrizioni rispetto all’anno precedente con una valorizzazione per questo set di esami pari a euro. Sono state individuate quattro aree a maggior induzione di prescrizione di esami ematochimici a rischio di inappropriatezza: ginecologia, nefrologia, reumatologia e l’oncologia. 24/10/13 Maria Milano

8 Risultati FSC 2012 In realtà il risultato del progetto finale è stato superiore all’atteso per due ordini di motivi: Economico : effetto domino sul Progetto Aziendale con decremento delle prescrizioni inappropriate pari al 16,6% rispetto al 2011 (pari a 8,9 esami/pz/aa, di cui prescritti dai MMG 6,6, l’atteso era di 10,5), con una v alorizzazione pari a di euro in 7 mesi reali. Professionale : con l’apertura di una profonda riflessione tra i MMG sul tema dell’appropriatezza e più in generale dei margini di miglioramento dell’attività professionale e richiesta di attivazione di tavoli “tecnici ” di confronto con i colleghi specialisti per la costruzione di Percorsi Diagnostici condivisi. 24/10/13 Maria Milano

9 Formazione sul Campo MANTENERE IL CAMBIAMENTO Aprile – dicembre 2013 Destinatari: 430 MMG Durata: 40 ore Crediti ECM : 20 crediti ECM Il percorso formativo Appropriatezza Prescrittiva 2013 Residenziale PDTA: TAVOLI TECNICI Maggio – ottobre 2013 Destinatari: MMG, Medici Specialisti, Direttori Distretto Durata: 12 ore Crediti: 12 crediti ECM 24/10/13 Maria Milano

10 Motivi conduttori del processo formativo condivisione multidisciplinare e interprofessionale pratiche basate sulla evidenza formazione basata sull’evidenza imparare dall’esperienza responsabilizzazione accountability sviluppo professionale Fonte: ISS La Formazione per il Governo clinico, Marzo /10/13 Maria Milano

11 Presupposto metodologico Per ottenere un apprendimento nel professionista adulto è importante che l’apprendimento sia situato nella propria pratica professionale ( Malcolm Knowles) e che su questa venga posto il focus di un pensiero riflessivo Per ottenere anche un conseguente cambiamento il pensiero riflessivo necessita anche di condivisione e confronto, meglio se all’interno di una comunità di pratica 24/10/13 Maria Milano

12 1.Pensiero critico sui processi decisionali a.Quali processi decisionali? Quali modalità? b.Come integrare le Evidenze nel piano di cura? c.Gli errori: tipi e gestione 2.Pensiero critico sul modello di ruolo professionale a.Consapevolezza del tipo di ruolo b.Consapevolezza delle influenze del contesto Il Pensiero Riflessivo 24/10/13 Maria Milano

13 Formarsi sul campo...vuol dire attingere dal quotidiano operativo …. esplorarlo rivederlo valutarlo modificarlo sperimentarlo 24/10/13 Maria Milano

14 L’appropriatezza “ L’appropriatezza è un concetto complesso e multidimensionale, è possibile individuare alcune prospettive di lettura che ne identificano altrettante componenti e dimensioni, come il livello di evidenza scientifica, il punto di vista del paziente, i valori della società.” (Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza, luglio 2012, ARESS Emilia Romagna, FNOMCEO, IPASVI) 24/10/13 Maria Milano

15 L’appropriatezza: definizione “L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi ” Linee Guida (SNLG) /10/13 Maria Milano

16 Percorsi diagnostici e tavoli tecnici Un riduzionismo semplicistico? Vincolo stretto sulla qualità delle cure offerte? 24/10/13 Maria Milano

17 L’appropriatezza “L’appropriatezza comporta implicazioni dirette e indirette riguardanti la procedura corretta sul paziente giusto, al momento opportuno e nel setting più adatto” …variabilità a seconda del paziente, …del tempo… e del contesto: NON parametri stretti a cui attenersi MA INDICAZIONI per una SCELTA CONSAPEVOLE che comunque spetta al medico 24/10/13 Maria Milano

18 Se le differenze indicano l’esistenza di prescrizioni inappropriate: Quale senso attribuire alle differenze? Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più elevata c’è un problema di sovra-utilizzo (over-use) dei professionisti? O di contesto? Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più bassa c’è un problema di sotto-utilizzo (under-use)? Ci sono altre cause? “Oppure la frequenza ottimale sta da qualche parte nel mezzo o persino al di là dell’uno o dell’altro estremo?” (Evans) 24/10/13 Maria Milano

19 PRECEDE AREA DELLA PROMOZIONE salute Fattori predisponenti Fattori predisponenti Fattori rinforzanti Fattori rinforzanti Fattori abilitanti Fattori abilitanti Attività di Educazione Attività di Educazione Definizione del piano e delle politiche di intervento Definizione del piano e delle politiche di intervento II FASEIII FASEIV FASEV FASE Diagnosi Amministrativa e politica Diagnosi Educativa e organizzativa diagnosi dei comportamenti e dell’ambiente Diagnosi Quantitativa Epidemiologica IX FASEVIII FASEVII FASEVI FASE valutazione dell’implementazione.. del processo valutazione di impatto sui fattori valutazione di impatto su comportamenti e ambiente Valutazione del risultato Output Outcome Esiti intermedi PROCEED Modello di progettazione PRECEDE/PROCEED Modello di progettazione PRECEDE/PROCEED (L.W.Green & Kreuter 1992) I FASE Diagnosi sociale Qualità della vita Comportamenti e stili di vita Comportamenti e stili di vita Ambiente 24/10/13 Maria Milano

20 1. 1. Analizzare bisogni e orientamenti della popolazione e dell’organizzazione 2. Analizzare cause Stabilire priorità e obiettivi 4. Valutare il programma *Green & Kreuter, Health Promotion Planning, 3rd ed., Mayfield, Ricerca partecipata Rianalizzare le cause ridisegnare 3. Disegnare e realizzare l’intervento 24/10/13 Maria Milano

21 Il vero valore aggiunto di un'azienda sono le persone che la compongono, e le risorse umane rappresentano uno dei principali fattori di successo Grazie per l’attenzione! 24/10/13 Maria Milano

22 24/10/13 Maria Milano


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