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Evento Formativo n° - LA COMUNICAZIONE DELLA VERITA’ AL MALATO La relazione con il paziente: i contenuti e il fine. I edizione: 22 maggio 2012 II edizione:

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1 Evento Formativo n° - LA COMUNICAZIONE DELLA VERITA’ AL MALATO La relazione con il paziente: i contenuti e il fine. I edizione: 22 maggio 2012 II edizione: 9 novembre 2012 III edizione: 23 novembre 2012 Ospedale SS. Annunziata SAVIGLIANO Sala Congressi Evento Formativo n° - LA COMUNICAZIONE DELLA VERITA’ AL MALATO La relazione con il paziente: i contenuti e il fine. I edizione: 22 maggio 2012 II edizione: 9 novembre 2012 III edizione: 23 novembre 2012 Ospedale SS. Annunziata SAVIGLIANO Sala Congressi LA VERITA’AL MALATO Indagine tra i medici ospedalieri dell’ ASL CN 1 dell’ ASL CN 1 Ciravegna Giovanni Ciravegna Giovanni Gruppo Aziendale Progetto Bioetica Savigliano

2 FACOLTA’ TEOLOGICA DELL’ITALIA SETTENTRIONALE Sezione parallela di Torino Biennio di specializzazione in Teologia Morale Master Universitario in Bioetica TESI I Anno DIZIONARI DI BIOETICA E VERITA’AL MALATO Un approccio critico Docente : Prof. Paolo MERLO Candidato : Dr. Giovanni Ciravegna Anno Accademico

3 FACOLTA’ TEOLOGICA DELL’ITALIA SETTENTRIONALE Sezione parallela di Torino Biennio di specializzazione in Teologia Morale Master Universitario in Bioetica TESI II Anno LA VERITA’AL MALATO Indagine tra i medici ospedalieri dell’ ASL CN 1 Docente: Prof. Paolo MERLO Candidato: Dr. Giovanni Ciravegna Anno Accademico

4 I CONTENUTI DELLA RELAZIONE RIFLESSIONI CONCLUSIVE RIFLESSIONI CONCLUSIVE IL QUESTIONARIO IL QUESTIONARIO 1. Le risposte 2. L’analisi delle risposte INTRODUZIONE 1.Premesse bioetiche

5 LA VERITA’ AL MALATO Presenta risvolti di carattere Medico Giuridico Psicologico Etico

6 VERITA’ E AUTONOMIA DEL PAZIENTE VERITA’ E MENZOGNA Il malato va sempre informato? Tacere parte delle informazioni attenta Tacere parte delle informazioni attenta al principio di autonomia del paziente ? al principio di autonomia del paziente ? Cos’è da perseguire: Cos’è da perseguire: - la sola autonomia o il bene - la sola autonomia o il bene integrale del paziente? integrale del paziente? - e perché? - e perché? Cos’è la verità? Quale verità comunicare? Quale verità comunicare? Quali sono i modi e i tempi più appropriati ed efficaci Quali sono i modi e i tempi più appropriati ed efficaci per comunicarla? per comunicarla? E’ lecito tacere parte delle informazioni? E’ lecito tacere parte delle informazioni? Mente chi comunica solo in parte Mente chi comunica solo in parte quanto sa? quanto sa? In che cosa consiste la menzogna? In che cosa consiste la menzogna? LA VERITA’ AL MALATO E IMPLICAZIONI ETICHE

7 LA VERITA’ FRA MEDICO E PAZIENTE Il paziente- è il vero Il paziente-cliente è il vero protagonista della sua salute Il medico sa, il malato accetta CONTESTO PATERNALISTICO CONTESTO CONTRATTAULISTICO beneficenza Principio di beneficenza autonomia Annullamento dell’autonomia Assolutizzazione del principio autonomia di autonomia del paziente La verità è conosciuta e gestita dal medico per il bene del paziente. dal medico per il bene del paziente. E’ un semplice passaggio di informazioni Rischi Più responsabilità Più compartecipazione e consapevolezza Verità come strumento di potere nelle mani del medico Non c’è responsabilità del paziente Il diritto alla verità è condizione indispensabile perché il paziente possa prendere decisioni autonome. La verità ad ogni costo La verità ad ogni costo Questi due modelli così rappresentati, sono chiaramente insufficienti. visione riduttiva della verità In entrambe le posizioni il malinteso sta in una visione riduttiva della verità, intesa come pura informazione di dati scientifici, anziché come azione comunicativa di più ampio respiro. Il superamento dell’autoritarismo ha come contropartita il pericolo di destituire di significato le relazioni interumane.

8 Il dovere del medico di dire la verità Codice di deontologia medica (art.33,2006) UN DOVERE E UN DIRITTO

9 Codice di Deontologia Medica: art. 33 Informazioni al cittadino deve fornirela più idonea informazione tenendo conto delle sue capacità di comprensione Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate.Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta.[…] prognosi gravi o infauste Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite prudenza speranza con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.

10 Il dovere del medico di dire la verità Il diritto del paziente di conoscere la verità Codice di deontologia medica (art.33,2006) Costituzione italiana (art.32 e 13) Raccomandazione del Consiglio d’Europa (1976, n 779) UN DOVERE E UN DIRITTO

11 La Costituzione della Repubblica Italiana: art. 32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana La Costituzione della Repubblica Italiana: art. 13 La libertà personale è inviolabile La libertà personale è inviolabile.[…]

12 UN DOVERE E UN DIRITTO Vanno considerati anche altri sicuri diritti del paziente (la ricerca della salute, del benessere) insieme a possibili responsabilità verso terzi verso terzi Come comportarsi quando la verità è “pesante”? Il dovere del medico di dire la verità Il diritto del paziente di conoscere la verità Codice di deontologia medica (art.33,2006) Costituzione italiana (art.32 e 13) Raccomandazione del Consiglio d’Europa (1976, n 779) Indicazioni per una chiara e piena informazione al paziente …ma …allora Il problema della informazione al paziente non può esaurirsi in termini di “dovere e diritto” La comunicazione della verità non è un diritto astratto, estraneo al bene globale della persona: essa è finalizzata al bene autentico della persona.

13 relazione umana autentica fine comune il bene del paziente. E’ la ricerca di una relazione umana autentica fra due persone che in modo sinergico si impegnano a raggiungere un fine comune che è il bene del paziente. Il bene del paziente diventa il fine della ricerca della comunicazione della verità. evento relazionale La comunicazione della verità è un evento relazionale e non semplice informazione, comunicazione di dati scientifici. E’ una positiva sintesi del principio di autonomia e di quello di beneficenza e di quello di beneficenza LA VERITA’ FRA MEDICO E PAZIENTE La terza via L’ALLEANZA TERAPEUTICA

14 La terza via L’ALLEANZA TERAPEUTICA possibile conflitto ponderare i beni in gioco secondo una loro gerarchia vero bene. Nella situazione di possibile conflitto che si può creare tra il medico e il paziente per l’intrinseca asimmetricità della loro relazione, si deve accettare di ponderare i beni in gioco secondo una loro gerarchia, di valutare il peso dei danni e delle possibilità fisiche e morali del soggetto nella ricerca del vero bene. Forme di comunicazione della verità diversificate e con piena legittimità morale beni in conflitto ponderazione Si devono considerare i possibili beni in conflitto: il diritto alla verità del paziente, il rispetto della sua condizione di sofferenza, l’efficacia dell’intervento terapeutico, la salvaguardia della stima personale e pubblica del medico, gli eventuali interessi di terzi. Una ponderazione, talora difficile e sofferta, complessa e non avulsa da errori a volte anche gravi. Pegoraro, 2004 LA VERITA’ FRA MEDICO E PAZIENTE

15 I CONTENUTI DELLA RELAZIONE RIFLESSIONI CONCLUSIVE RIFLESSIONI CONCLUSIVE IL QUESTIONARIO IL QUESTIONARIO 1. Le risposte 2. L’analisi delle risposte INTRODUZIONE 1.Riflessioni bioetiche

16 IL TESTO DEL QUESTIONARIO

17

18 L’ASL CN 1 Ospedale di Fossano Ospedale di Ceva Ospedale di Mondovì Ospedale di Savigliano Ospedale di SaluzzoHospice di Busca

19 396 MEDICI 193 Questionari distribuiti 203 esclusi per scarsa attinenza alla problematica esaminata 171 Questionari compilati (88.6%) 22 Questionari non compilati (11.4%) 22 Questionari non compilati (11.4%) IL DISEGNO DELLO STUDIO (TOTALE MEDICI ASL CN 1, Marzo 2010) (43% DEL TOTALE)

20 DISTRIBUZIONE PER SESSO ETA’ MEDIA PER SESSO FASCE DI ETA’ Anni LE CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE STUDIATA %

21

22

23 Se ‹‹Sì, ma in modo personalizzato››, per quali ragioni [una sola opzione] Se ‹‹Sì, sempre e in modo completo››, per quali ragioni [due sole opzioni] 75% 67%60%

24 Se ‹‹No››, per quali ragioni?[due opzioni] Se ‹‹Sì››, per quali ragioni?[due opzioni] 81% 34% 67%59%

25 Se ‹‹Sì››, quando? [due sole opzioni] Se ‹‹No››, perché?[due sole opzioni] 100% 60% 73%

26 6. Mente chi tace parte della verità?

27 73%72%42%

28

29

30 58%79%

31

32

33 I CONTENUTI DELLA RELAZIONE RIFLESSIONI CONCLUSIVE RIFLESSIONI CONCLUSIVE IL QUESTIONARIO IL QUESTIONARIO 1. Le risposte 2. L’analisi delle risposte INTRODUZIONE 1.Riflessioni bioetiche

34 L’ANALISIDELLE RISPOSTE L’ANALISI DELLE RISPOSTE 1.Il rispetto del principio di autonomia vs una verità personalizzata 2. Le contraddizioni tra le affermazioni e la prassi 3. Il ruolo dei famigliari 4. Ruolo e significato della menzogna

35 Solo il 9% del campione esaminato è favorevole a dire la verità sempre e in modo completo 1.IL RISPETTO DEL PRINCIPIO DI AUTONOMIA VS UNA VERITA’ PERSONALIZZATA D.3 La verità va detta: risposte in percentuale Il 90% del campione esaminato è favorevole ad una comunicazione della verità personalizzata UNA COMUNICAZIONE BASATA SOLO SUL RISPETTO DEL PRINCIPIO DI AUTONOMIA DEL PAZIENTE NON SEMBRA ESSERE COSI’ RADICATO NEL CAMPIONE DI MEDICI ESAMINATO Per il rispetto del principio di autonomia del paziente La comunicazione va commisurata alla capacità di accoglienza da parte del paziente

36 2. LA CONTRADDIZIONE TRA LE AFFERMAZIONI E LA PRASSI La verità va detta: E’ lecito mentire al paziente? Nella pratica … coerenza? Dov’è la coerenza?

37 2. LA CONTRADDIZIONE TRA LE AFFERMAZIONI E LA PRASSI Nella pratica … E’ lecito mentire al paziente? coerenza? Dov’è la coerenza? La verità va detta:

38 2. LA CONTRADDIZIONE TRA LE AFFERMAZIONI E LA PRASSI Il confronto di questi dati mette in evidenza come, nella pratica clinica, si possa ricorrere alla menzogna nella pratica clinica, si possa ricorrere alla menzogna con la stessa facilità, pur partendo da dichiarazioni con la stessa facilità, pur partendo da dichiarazioni di intenti diverse. di intenti diverse.

39 2. LA CONTRADDIZIONE TRA LE AFFERMAZIONI E LA PRASSI Dettaglio, in cifre assolute, delle opzioni scelte dai 54 medici per i quali è lecito mentire allora forse Paternalismo medico Il Paternalismo medico non è del tutto superato bugia pietosa Perché si ricorre alla bugia pietosa? PREVALE IL PRINCIPIO IPPOCRATICO CHE IL MEDICO “PRIMA DI TUTTO NON DEVE FARE DEL MALE” PRINCIPIO DI NON MALEFICENZA 67% 59%

40 2. LA CONTRADDIZIONE TRA LE AFFERMAZIONI E LA PRASSI Traspare la difficoltà a metter in pratica i buoni propositi Le intenzioni sono buone, le preoccupazioni sono quelle giuste, bugia pietosa ma poi davanti alle difficoltà si ricorre alla bugia pietosa Come si spiega questa contraddizione per cui i medici, partendo da bugia pietosa affermazioni diverse, arrivano a mettere in pratica la bugia pietosa? mancanza di preparazione personale C’è alla base una mancanza di preparazione personale che non aiuta a superare le difficoltà insite in questo tipo di comunicazione? Entrare in sintonia con il malato per ottimizzare l’informazione Rispondere a domande su temi relativi alla sofferenza e alla morte

41 3. I FAMIGLIARI Una volta diagnosticata una malattia grave, informi per primo: Devo comunicare al paziente una malattia grave: valuto con i famigliari come affrontare il problema. Cosa dice il Nuovo Codice di Deontologia Medica (2006), in tema di comunicazione a terzi? Art.34 ‹‹presuppone il consenso esplicitamente espresso del paziente, fatto salvo quanto previsto all’art. 10 e all’art. 12, allorché sia in grave pericolo la salute o la vita del soggetto stesso o di altri, (…) il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili››.

42 incapacità E’ incapacità ad affrontare una situazione obiettivamente difficile? Questo comportamento del medico, in assenza di consenso, lede il principio di autonomia del paziente? discernimento prudenziale Oppure è frutto di un discernimento prudenziale ? 3. I FAMIGLIARI ?

43 contesto di relazioni Ogni persona vive in un contesto di relazioni con altre persone, ha bisogno degli altri per giungere al suo compimento costitutiva dimensione sociale (è la costitutiva dimensione sociale dell’uomo) UNA GIUSTA ED EQUILIBRATA COLLABORAZIONE CON I FAMIGLIARI CHE ABBIA LO SCOPO DI CON I FAMIGLIARI CHE ABBIA LO SCOPO DI PERSEGUIRE IL BENE DEL PAZIENTE E’ FONDAMENTALE NELLA GESTIONE FONDAMENTALE NELLA GESTIONE DELLA COMUNICAZIONE DELLA VERITA’ 3. I FAMIGLIARI Ogni essere umano deve porre attenzione anche alla rete di relazioni in cui è inserito Può la malattia che colpisce una persona costituire un fatto privato per il quale l’individuo avrebbe il diritto di decidere da solo il da farsi?

44 non mentire Il non mentire non sembra essere uno degli aspetti essenziali della relazione con il paziente LE RAGIONI PER CUI NON SI DEVE MENTIRE LE PREOCCUPAZIONI MAGGIORI NEL DIRE LA VERITA’AL PAZIENTE MANCA LA PROSPETTIVA ETICA DEL NON MENTIRE E LA CONSAPEVOLEZZA DELLA SUA IMPORTANZA ALLA BASE DI OGNI AUTENTICA RELAZIONE UMANA 4. LA MENZOGNA Quale profilo della menzogna emerge dall’analisi del questionario? Cosa pensano i medici della menzogna?

45 6. Mente chi tace parte della verità? significatotacere parte della verità C’è disaccordo invece sul significato del tacere parte della verità Quale consapevolezza c’è della intenzionalità di ingannare quale elemento costitutivo fondamentale della menzogna?

46 VOLONTA’ E’ LA VOLONTA’ DELL’INDIVIDUO DI INGANNARE DICENDO UNA COSA CHE SA CHIARAMENTE DI ESSERE FALSA “non chiunque dice il falso mente” (De Mendacio III,3) la menzogna coincide con l’intenzione di dire il falso “si può dire il falso senza mentire” “si può dire il vero mentendo” Tre sono gli elementi costitutivi della menzogna: -una falsa enunciazione (falsità materiale) -la volontà di enunciare il falso (falsità formale) -l’intenzione di ingannare (falsità effettiva) La ragione formale della menzogna si desume dalla falsità formale come Agostino, Tommaso distingue: -colui che dichiara il falso credendo che sia vero (bugia materiale) -colui che dice il vero con l’intenzione di dire il falso, mente, anche se per accidens dice la verità TOMMASO D’AQUINO AGOSTINO LA MENZOGNA … allora il graduare la comunicazione, celando parte della verità, sempre nel rispetto della veridicità, non è menzogna «non sembra artificioso, nè evasivo valutare come non menzognera quella dissimulazione temporanea che il medico considera necessaria se fa parte di un processo graduale di comunicazione veritiera» Haring, 1980:73 Non è necessario che si dica tutta la verità che si conosce, se questo è per il bene del paziente. tutto ciò che si dice deve essere vero Ma tutto ciò che si dice deve essere vero.

47 I CONTENUTI DELLA RELAZIONE RIFLESSIONI CONCLUSIVE RIFLESSIONI CONCLUSIVE IL QUESTIONARIO IL QUESTIONARIO 1. Le risposte 2. L’analisi delle risposte INTRODUZIONE 1.Riflessioni bioetiche

48 […] si ha l’impressione che le malattie vengano affrontate in modo impersonale, anteponendo i valori della scienza a quelli della persona. Il paziente, il suo vissuto, il suo ambiente, le sue preferenze e la sua unicità scompaiono e vengono svalutate.[…] M. Bobbio, IL MALATO IMMAGINATO. I rischi di una medicina senza limiti, 2010 Il tema del dire la verità al malato ci costringe ad una seria riflessione sul nostro modo di essere medici, sul modo in cui svolgiamo la nostra professione e in ultima istanza anche sul nostro modo di essere uomini e persone, in relazione con l’altro, che ora è sano e ora è ammalato.

49 ISCRIZIONE DELL’ANTICO OSPEDALE S.GIACOMO DI ROMA Vieni per essere guarito … Se non guarito, almeno curato … Se non curato, almeno consolato E’ TEMPO DI RIAFFERMARE LA CENTRALITA’ DELLA PERSONA NELLA PRASSI MEDICA “E’ un errore pensare di interagire con il corpo (organi, apparati, cellule, ormoni…) e rimanere “tangenziali rispetto alla persona “. G. Russo, 2005

50 …dunque umanizzare la Medicina hanno profondamente destabilizzato i medici facendo perdere la loro vocazione primaria: la cura della persona malata […] il contesto culturale odierno, il relativismo etico, il laicismo ed il consumismo assurto a valore, mettono in crisi i fondamenti etici e deontologici delle professioni sanitarie.[…]. Il tecnicismo esasperato, il proliferare delle specializzazioni, una burocrazia imperante e le infinite sequele medico-legali, hanno profondamente destabilizzato i medici facendo perdere la loro vocazione primaria: la cura della persona malata.[…] E. Larghero, Medical Humanities e Bioetica clinica, 2010

51 …eppure è così perchè La medicina ha perso il senso dell’uomo, rimane solo il senso delle lesioni curabili […] una medicina che ha perso la capacità di essere emotivamente vicina alla sofferenza, perché non ci si prende più cura del malato, ma della malattia, non dell’angoscia, ma del parametro patologico, non di quell’individuo peculiare ma di un paziente che rientra nei criteri stabiliti dalle linee guida. […] La medicina ha perso il senso dell’uomo, rimane solo il senso delle lesioni curabili. M. Bobbio, Il MALATO IMMAGINATO. I rischi di una medicina senza limiti, 2010

52 Competenze tecnico-scientifiche e doti umane Soltanto chi possiede un bagaglio umano, culturale e valoriale adeguato può affrontare le situazioni e districarsi nel complesso mondo della salute. […] Competenze tecnico-scientifiche e doti umane devono fondersi sinergicamente e armoniosamente nella L’alleanza terapeutica certezza che la guarigione si può realizzare in modo pieno e autentico soltanto nell’alleanza terapeutica. L’alleanza terapeutica […] è un cammino di fiducia reciproca che indica come il rapporto tra medico e paziente non possa essere fondato soltanto su valori normativi e sulle competenze scientifiche, ma anche e soprattutto sul valore inalienabile della persona. E. Larghero, Medical Humanities e Bioetica clinica, 2012 Ed è all’interno di questa alleanza che si dovrà ricercare insieme quella verità che possa dare un senso alle sofferenze dei nostri pazienti.

53 “ESSERE CAPACI DI DIAGNOSTICARE CON ESATTEZZA E’ UNA BUONA DIMOSTRAZIONE DI COMPETENZA MEDICA ESSERE CAPACI DI DIRE AL PAZIENTE CIO’ CHE EGLI DEVE SAPERE E’ UNA BUONA PROVA DI ARTE MEDICA” (Iandolo, 1983)

54 A voi tutti per l’attenzione per l’attenzione


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