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Realizzato con il contributo educazionale di DAGLI STANDARD DI CURA ALLA FARMACO-EPIDEMIOLOGIA L’approccio razionale al trattamento della ipertensione.

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Presentazione sul tema: "Realizzato con il contributo educazionale di DAGLI STANDARD DI CURA ALLA FARMACO-EPIDEMIOLOGIA L’approccio razionale al trattamento della ipertensione."— Transcript della presentazione:

1 Realizzato con il contributo educazionale di DAGLI STANDARD DI CURA ALLA FARMACO-EPIDEMIOLOGIA L’approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa

2 Prevalenza dell’ipertensione arteriosa nella popolazione europea adulta (35-74 anni) PaeseTuttiUominiDonne% trattati America sett USA Canada Europa Italia Svezia Inghilterra Spagna Finlandia Germania Wolf-Maier K et al, JAMA 2003

3 Linee Guida disponibili per la gestione dell’ipertensione arteriosa The Seventh Report of the Joint National Committee (JNC-VII) on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2003 The ESH-ESC* guidelines for the management of arterial hypertension, 2007 The Task Force of ESC on prevention of CV disease, 2007 WHO-ISH Guidelines for the management of Hypertension, 2007 Linee guida della Società Italiana della Ipertensione Arteriosa, 2003

4 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa Chi è il soggetto da trattare?

5 Definizioni e classificazione dei livelli pressori (mmHg) <90e≥140Ipertensione Sistolica Isolata ≥110e/o≥180Ipertensione Grado e/o Ipertensione Grado e/o Ipertensione Grado e/o Normale Alta 80-84e/o Normale <80e<120Ottimale DiastolicaSistolicaCategoria

6 Soglie di pressione arteriosa (mmHg) per la definzione di ipertensione con i diversi metodi di misurazione PASPAD Clinica ore Domiciliare

7 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva?

8 Obiettivi del trattamento Nei pazienti ipertesi lo scopo primario del trattamento è quello di ridurre al massimo il rischio cardiovascolare a lungo termine Questo richiede un’efficace riduzione della pressione arteriosa che una correzione contemporanea dei fattori di rischio reversibili

9 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere?

10 La PA dovrebbe essere ridotta sotto 140/90 mmHg (sistolica / diastolica) ed eventualmente a balori inferiori in tutti ipazienti ipertesi, se tollerati. La PA dovrebbe essere ridotta a valori < 130/80 mmHg nei diabetici e nei pazienti a rischio CV elevato o molto elevato, come quelli con condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardio, danno renale e proteinuria). Obiettivi del trattamento

11 Correlazione tra differenze di PAS tra i gruppi e i rischi di outcome CV maggiori e morte Lancet 2003; 362: 1527 ABCDEFG A:CA vs P B:ACEI vs P C:Più vs meno D:Sart. vs C E:ACEI vs CA F:CA vs D G:ACEI vs D ABCDEFGABCDEFG Differenza PAS tra i gruppi randomizzati (mmHg) Rischio relativo dell’outcome Ictus Malattie CV maggiori Coronaroatia Morte CV Scompenso cardiaco Mortalità totale

12 Analisi di meta-regressione degli effetti dei farmaci antipertensivi nei diversi gruppi d’età Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration BMJ, 2008

13 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere? Quali fattori debbo essere considerati nella scelta?

14 Elementi chiave nell’approccio dei pazienti ipertesi secondo le Linee Guida ESH-ESC 1.Il livello della PA sistolica e diastolica 2.Altri fattori che determinano il rischio CV 1.Presenza di alri fattori di rischio per malattie CV 2.Presenza del diabete 3.Presenza del danno d’organo (TOD) 4.Presenza di malattie cardiovascolari e renali associate (ACC)

15 *†*† *p<0.01 vs placebo † p<0.001 vs losartan OLM 40 mg QDLOS 100 mg QDVAL 160 mg QDPLA Patients (%) *p<0.001 vs losartan † p<0.05 vs valsartan *† * * * * SeSBP/SeDBP <140/90 mm Hg Trough SeBP Reduction (mm Hg) *†*† Olmesartan vs Losartan e Valsartan Risultati dopo 8 settimane Giles et al. J Clin Hyp 2007; 9(3):

16 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere? Quali fattori debbo essere considerati nella scelta? Qual è l’approccio terapeutico raccomandato?

17 Approccio terapeutico all’ipertensione secondo le Linee Guida Modificazioni dello stile di vita Intervento farmacologico

18 Modificazioni dello stile di vita Le misure per modificare lo stile di vita ampiamente riconosciute per ridurre la PA o il rischio CV sono: –abolizione del fumo –calo ponderale (e la stabilizzazione del peso) –riduzione dell’eccessivo di conumo alcoolico –esercizio fisico –riduzione del consumo di sodio con la dieta –incremento dell’apporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità di grassi alimentari

19 ModificazioneRaccomandazioni Riduzione approssimativa della PAS Calo ponderale Mantenere peso corporeo normale (IMC ) 5-20 mmHg per ogni 10 kg di peso Usare la dieta DASH Usare diete con tanta frutta e verdura, e povere di grassi saturi 8-14 mmHg Ridurre consumo di sodio nella dieta Ridurre l’introito di sodio ≤ 2.4 g/die sodio o 6 g/die NaCl 2-8 mmHg Aumentare esercizio fisico Fare regolarmente attività aerobica come camminare (30 min/die quasi ogni giorno) 4-9 mmHg Moderare il consumo di alcool Limitare l’alcool a ≤ 2 bibite al giorno per gli uomini e ≤ 1 per le donne 2-4 mmHg Source: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNCVII. JAMA. 2003;289: Modificazioni dello stile di vita per la gestione dell’ipertensione

20 Approccio terapeutico all’ipertensione secondo le Linee Guida Modificazioni dello stile di vita Intervento farmacologico

21 La scelta dei farmaci antipertensivi I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria “per se”. I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria “per se”. Cinque classi di farmaci antipertensivi (diuretici tiazidici, Ca- antagonisti, ACE-inibitori, sartani e beta-bloccanti) sono indicati per iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione. I beta-bloccanti, specialmente in associazione con un diuretico tiazidico, non dovrebbero essere usati nei pazienti con la sindrome metabolica o nei pazienti a rischio di diabete. Poiché nella maggioranza dei pazienti è necessario impiegare più di un farmaco, è spesso inutile definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta. Comunque, esistono tante condizioni nelle quali alcuni farmaci sono preferibili rispetto ad altri, sia come terapia iniziale che come elemento della terapia di combinazione.

22 Riduzione dei valori pressori sisto/diastolici nelle 24 ore in risposta a diversi sartani Fabja MJ et al J Hypertens 2007 P = 0.03P = 0.002

23 Olmesartan Medoxomil - Paragone tra sartani Percentuale dei pazienti che raggiungo l’obiettivo † % dei pazienti che raggiungono l’obiettivo * * olmesartan medoxomil losartan potassium valsartanirbesartan 20 mg (n=145) 50 mg (n=146) 80 mg (n=142) 150 mg (n=145) * P < 0.05 vs. olmesartan medoxomil † Obiettivo definito come PAS < 90 mmHg Oparil S, et al. J Clin Hypertens. 2001;3:283-91, 318.

24 Le principali classi di farmaci antiipertensivi: i diuretici Mecc. d’azione: Riducono il riassorbimento renale di sodio (acuto) ed hanno una azione vasodilatatrice (cronica) Caratteristiche: Possono essere associati con molti farmaci antiipertensivi Poco costosi Effetti indesiderati: Stimolazione del sistema RAA e (Diur. ansa > Tiazidici), Iperglicemia (diabete) Iperuricemia, ipokaliemia, ipomagnesiemia, iperlipidemia Interazioni farmacologiche: scarse (elettroliti)

25 Mecc. d’azione: Riducono la stimolazione da parte del sistema nervoso simpatico sui vasi e sul cuore e abbassano pressione e frequenza cardiaca Caratteristiche: Sono impiegati per proteggere il cuore (anche in assenza di I.A.) Relativamente poco costosi (differenza tra molecole) Effetti indesiderati: Bradicardia, astenia Senso di freddo alle estremità (no arteriopatie) Broncospasmo (no asmatici) Effetti metabolici negativi, diabete (differenza tra molecole) Interazioni farmacologiche: (farmacodinamiche: FC e inotropismo ++) Le principali classi di farmaci antiipertensivi: i beta-bloccanti

26 Mecc. d’azione: Bloccano la entrata del calcio nelle cellule vascolari e cardiache causando vasodilatazione e/o rallentamento della FC Caratteristiche: Sono di due famiglie principali (1 = riducono PA o 2 = riducono FC) Sono efficaci in molte altre patologie (Angina, Aritmie,...) Si in gravidanza, metabolicamente neutri o favorevoli (- diabete) Sono abbastanza costosi (meno in futuro) Effetti indesiderati: Edemi alle caviglie (1) Rossore e calore al volto (1) Cefalea (1) Stipsi e bradicardia (2) Interazioni farmacologiche: farmacodinamiche (FC e inotropismo) (2), farmacocinetiche (sistema dei citocromi P450) (1, 2) Le principali classi di farmaci antiipertensivi: i calcio-antagonisti (DHP, non-DHP)

27 Mecc. d’azione: Bloccano la attività del sistema Renin-Angiotensina-Aldosterone (RAS), riducono l’assorbimento di sodio e causano vasodilatazione Caratteristiche: Sono efficaci in molte altre patologie (IMA, SC, Diabete,...) No gravidanza, Metabolicamente favorevoli (- diabete) Oggi sono poco costosi Effetti indesiderati: Tosse secca e stizzosa Ipotensione dopo la prima dose Alterazioni del gusto (disgeusia) Angioedema Interazioni farmacologiche: scarse Le principali classi di farmaci antiipertensivi: gli ACE-inibitori

28 Mecc. d’azione: Bloccano il sistema RAS ad un livello più basso e cioè sui recettori del tessuto vascolare e causano vasodilatazione Caratteristiche: Sono efficaci in molte altre patologie (IMA, SC, DM, Nefropatie,...) No in gravidanza, metabolicamente favorevoli (- diabete) Riducono fibrillazione atriale nuova insorgenza e recidive post-CVE Sono decisamente costosi, ma si ripagano con la tollerabilità Effetti indesiderati: Sono i farmaci antiipertensivi meglio tollerati Effetti collaterali sovrapponibili al placebo Raramente tosse o iperpotassiemia se coesiste insuff. renale Interazioni farmacologiche: (scarse) Le principali classi di farmaci antiipertensivi: i sartani

29 Variazioni della velocità dell’onda di polso (PWV) in risposta al trattamento con olmesartan mg nella popolazione ipertesa Garcia JDM et al, Med Clin 2007

30 Modificazione del rapporto M/L vascolare dopo trattamento con olmesartan o atenololo in pazienti ipertesi nello studio VIOS Yokoiama K et al, AJH 2005 (abst)

31 ROADMAP: disegno dello studio Olmesartan 40 mg 1/die (n = 2200) 4-settimane pre- randomizzazione Follow-up pianificato di 5 anni Randomizzazione al trattamento in doppio cieco Placebo* (n = 2200) Fine dello studio Sviluppo MA IMA o ictus Solo osservazione Solo osservazione Olmesartan 40 mg 1/die in aperto * I pazienti riceveranno una terapia antipertensiva convenzionale con l’eccezione degli ACEI e sartani Pazienti con diabete di tipo FR

32 La scelta dei farmaci antipertensivi La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori: 1.L’esperienza precedente favorevole o sfavorevole di ogni singolo paziente con una determinata classe di farmaci 2.Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio CV 3.La presenza del danno d’organo subclinico, di patologie CV, di insufficienza renale o di diabete. 4.La presenza di altre patologie concomitanti 5.La possibilità di interazioni con farmaci usati per altre condizioni. Considerazioni economiche non dovrebbero, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative all’efficacia, tollerabilità e protezione del paziente. 6.Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria. Considerazioni economiche non dovrebbero, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative all’efficacia, tollerabilità e protezione del paziente.

33 Condizioni a favore dell’uso di alcuni farmaci antipertensivi rispetto ad altri Diuretici tiazidiciBeta-bloccanti CA-antagonisti (diidropiridinici) CA-antagonisti (verapamil/diltiazem) Ipertensione sistolica isolata (anziani) Angina pectoris Ipertensione sistolica isolata (anziani) Angina pectoris Scompenso cardiacoPost-IMAAngina pectorisAterosclerosi carotidea Ipertensione nella razza nera Scompenso cardiaco Ipertrofia VS Tachicardia sopraventricolare Tachiaritmie Aterosclerosi carotidea / coronarica GlaucomaGravidanza Ipertensione nella razza nera

34 Condizioni a favore dell’uso di alcuni farmaci antipertensivi rispetto ad altri ACE InibitoriSartani Diuretici (antialdosteronici) Diuretici dell’ansa Scompenso cardiaco Insufficienza renale terminale Disfunzione VSPost-IMA Scompenso cardiaco Post-IMANefropatia diabetica Proteinuria/ Microalbuminuria Nefropatia non-diabeticaIpertrofia VS Fibrillazione atriale Aterosclerosi carotideaSindrome metabolica Proteinuria/ Microalbuminuria Tosse da ACEI Fibrillazione atriale Sindrome metabolica

35 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere? Quali fattori debbo essere considerati nella scelta? Qual è l’approccio terapeutico raccomandato? Quali sono le possibili strategie di intervento?

36 Monoterapia versus terapia di combinazione Se non si riesce ad ottenere l’obiettivo pressorio Lieve incremento pressorio Rischio CV basso/moderato Obiettivo pressorio convenzionale Monoterapia a basso dosaggio Raggiungere il dosaggio pieno Marcato incremento pressorio Rischio CV elevato o molto elevato Obiettivo pressorio più basso Associazione di 2 farmaci a basso dosaggio Modifica del farmaco a basso dosaggio Raggiungere il dosaggio pieno dell’associazione Aggiungere un terzo farmaco a basso dosaggio Monoterapia a dosaggio pieno Associare tra loro 2-3 farmaci a dosaggio pieno Associare tra loro tre farmaci a dosaggio pieno Scegliere tra Se non si riesce ad ottenere l’obiettivo pressorio

37 Le possibili combinazioni tra alcune classi di farmaci antipertensivi Le combinazioni preferite nei soggetti ipertesi sono rappresentate dalle linee più spesse (in grassetto) Diuretici tiazidici ACE-Inibitori Ca-Antagonisti AgII-R-Bloccanti (sartani) ß -Bloccanti  -Bloccanti

38 -10,7 -16,1 -18,2 -17,7 -29,3 -33, SeDBP SeSBP Treat-to-Goal Study Riduzioni PA con apparecchio automatico SeDBP, pressione diastolica seduta; SeSBP, pressione sistolica seduta. Neutel JM et al. J Clin Hypertens. 2004;6: Se BP media (mmHg) (mmHg) Sett. 8 Olmesartan medoxomil mg/d Sett. 16 Olmesartan medoxomil mg/d + HCTZ mg/d Sett. 24 Olmesartan medoxomil mg/d + HCTZ mg/d + amlodipina besilato 5-10 mg/d

39 Neutel JM et al. J Clin Hypertens. 2004;6: Olmesartan medoxomil mg/d Olmesartan medoxomil mg/d + HCTZ mg/d Olmesartan medoxomil mg/d + HCTZ mg/d + amlodipina besilato 5-10 mg/d Soggetti che raggiungono l’obiettivo PA (%) Treat-to-Goal Study Raggiungimento di PA ≤ 140/90

40 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere? Quali fattori debbo essere considerati nella scelta? Qual è l’approccio terapeutico raccomandato? Quali sono le possibili strategie di intervento? Quale strategia nelle popolazioni “speciali”?

41 Terapia antipertensiva negli anziani I trial randomizzati nei pazienti anziani con ipertensione sisto- diastolica o sistolica isolata hanno mostrato che con la terapia antipertensiva si può ottenere una marcata riduzione della mortalità e morbidità CV La terapia farmacologica può essere iniziata seguendo le Linee Guida generali I dosaggi iniziali e l’aggiustamento seguente dei dosaggi dovrebbero essere più graduali, in quanto c’è un maggior rischio di effetti collaterali. I trial che studiano specificamente l’ipertensione sistolica isolata hanno mostrato i benefici dei tiazidici e calcio- antagonisti, ma dei subanalisi di altri trial fanno anche vedere l’efficacia dei sartani.

42 Stima Kaplan-Meier degli endpoint maggiori nello studio HYVET Beckett NS et al, N Engl J Med 2008

43 Terapia antipertensiva nei diabetici In tutti i pazienti diabetici di tipo 2 si dovrebbero consigliare rigorosi interventi di tipo non farmacologico, quali il calo ponderale e la dieta iposodica. L’obiettivo del trattamento è il raggiungimento di PA ‹130/80 mmHg. Il trattamento farmacologico deve essere iniziato anche quando la PA è nel range normale-alto. Per raggiungere questo goal pressorio possono essere impiegati tutti i farmaci di comprovata efficacia e tollerabilità; spesso è necessario ricorrere ad una terapia di associazione. Un inibitore del sistema renina-angiotensina dovrebbe sempre far parte della terapia di associazione e sarebbe il farmaco preferito per la monoterapia, poiché esso ha la capacità di migliorare il controllo della PA e di prevenire il danno renale..

44 Terapia antipertensiva nei pazienti con disfunzione renale La disfunzione e l’insufficienza renale sono associate ad aun rischio molto alto di eventi cardiovascolari. La protezione contro la progressione della disfunzione renale richiede: a) uno stretto controllo pressorio ( 1 g/die); b) ridurre la proteinuria fino a valori il più vicino possibili al valore normale. Per ridurre la proteinuria, sono necessari un sartano, un ACE inibitore o una combinazione di entrambi. Per raggiungere l’obiettivo pressorio, la terapia di associazione di alcuni farmaci antipertensivi (inclusi i diuretici dell’ansa) è spesso necessaria.

45 Approccio razionale al trattamento della ipertensione arteriosa Chi è il soggetto da trattare? Qual è lo scopo della terapia anti-ipertensiva? Qual è il valore target di pressione da raggiungere? Quali fattori debbo essere considerati nella scelta? Qual è l’approccio terapeutico raccomandato? Quali sono le possibili strategie di intervento? Quale strategia nelle popolazioni “speciali”? Quale strategia per dei fattori di rischio associati

46 Nessun FR 14.3% 4 FR 3% 1 FR 31,7% 2 FR 34.5% 3 FR 16,5% Fattori di rischio aggiuntivi: - Diabete - Ipercolesterolemia - Obesità - Fumo Brisighella Heart Study, 2006 Prevalenza dell’ipertensione e di altri fattori di rischio nel Brisighella Heart Study

47 Trattamento dei fattori di rischio associati Farmaci ipolipemizzati Tutti i pazienti ipertesi con patologie CV conclamate o con diabete del tipo 2 richiedono un trattamento con statine, cercando di raggiungere livelli sierici di < 4.5 mmol/L (175 mg/dL) per il colesterolo totale e < 2.5 mmol/L (100 mg/dL) per il colesterolo LDL. I pazienti ipertesi senza patologie CV ma ad alto rischio CV (≥ 20% rischio di eventi entro 10 anni) dovrebbero essere trattati con le statine, anche se i loro livelli basali di colesterolo totale e LDL non sono elevati.

48 Eur Heart J (2006) 27, 2982–2988 Incidenza cumulativa di coronaropatia fatale e non-fatale nei gruppi trattati con una terapia a base di amlodipina o atenololo nello studio ASCOT 2x2

49 Effetto dell’antagonista del recettore AT1 dell’angiotensina sull’area della lesione aterosclerotica nell’aorta di topi Apo-E KO Kato M et Al., J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:

50 Modificazioni del volume della placche ATS in pazienti ipertesi ad alto rischio con aumento della IMT nello studio MORE

51 New Drugs and Technologies Should Angiotensin II Receptor Blockers and Statins Be Combined ? Georg Nickenig M.D. Circulation 2004; 110:

52 Modificazione dei livelli di PCR dopo trattamento con olmesartan in pazienti con ipertensione arteriosa nello studio EUTOPIA Fliser et al. Circulation. 2004;110:1103–1107.

53 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Journal of Hypertension 2007;25: European Society of Hypertension European Society of Cardiology


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