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Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

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Presentazione sul tema: "Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011"— Transcript della presentazione:

0 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Continuity of care and coordination between hospital and primary care: the experience of the Local Helath Authority of Ravenna Tiziano Carradori Francesca Bravi Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

1 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Continuità delle cure Insieme coerente e correlato di prestazioni caratterizzato da una informazione continua, da buone relazioni interpersonali e da un efficace coordinamento delle cure e delle prestazioni fornite adeguatamente ai bisogni della persona continuità informativa continuità relazionale continuità gestionale Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

2 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna H Superficie: Kmq 1.858, Comuni Organizzazione territoriale articolata in 3 Distretti: - Ravenna (3 Comuni, in pianura) - Lugo (9 Comuni, in pianura) - Faenza (4 Comuni, in pianura; 2, in collina) Densità: 210 ab/Kmq Popolazione Totale al 01/01- 31/12 / – Popolazione immigrata ,5% Popolazione > 65 aa al 01/01/ ,75% 3 Stabilimenti ospedalieri pubblici PL/ ,19 (3,35) PL residenziali % over ,06 MMG Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

3 Contesto complesso e sottoposto a tensioni contrastanti
Sviluppo strategie diagnostico - terapeutiche Aspettative della popolazione e medicalizzazione della società Aumento e sofisticazione della domanda Aumento del consumo di prestazioni Modernizzazione del sistema tecnico Invecchiamento della popolazione Prevalenza malattie cronico- degenerative Innovazione e sviluppo tecnologico Sicurezza del sistema di produzione e del prodotto Vincoli di spesa e sostenibilità economica Miglior stato di salute, aumento delle diseguaglianze Responsività Accessibilità Efficienza Qualità Efficacia Contesto complesso e sottoposto a tensioni contrastanti Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

4 Invecchiamento della popolazione: Il 23,7% di over 65
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Malattia/e Cronica/che Non Autosufficienza Invecchiamento della popolazione: Il 23,7% di over 65 Il 12,5% di over 75 Il 3,7% di over 85 37% degli over 75 vive in condizioni di solitudine anagrafica condizioni di disabilità 5% di over 6 19% over 65 48% over 80 Confinamento individuale 2% over 6, 25% over 80 Disabilità funzionale 3% over 6, 33% over 80 Disabilità di movimento 2,2% over 6, 22,5 over 80 Sensoriali 1% over 6, Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

5 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Residenti e presenza di patologie croniche, anno 2009 Ipertensione o scompenso cardiaco persone, 29% degli over 18 Diabete persone, 5% degli over 18 Cancro persone, 3% degli over 18 BPCO persone, 6% degli over 18 Patologia Mentale persone, 8% degli over 18 Artrosi persone, 11% degli over 18 Fonte: flussi informativi dei ricoveri ospedalieri e della prescrizione farmaceutica Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

6 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Patologie croniche Il 57% circa della popolazione >18 anni non presenta condizioni di cronicità, mentre circa il 5% ne presenta 3 o più contemporaneamente (multi-morbidity) Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

7 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Variazione nei servizi assistenziali erogati in Emilia-Romagna nel 2009 rispetto al 2002 per >74 anni vs le altre età Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

8 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

9 Tassi per 1.000 residenti di 3 o più ricoveri e accessi ripetuti
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Tassi per residenti di 3 o più ricoveri e accessi ripetuti Accessi PS Ricoveri ordinari Ricoveri urgenti 65-74 32,2 12,9 4,2 75-84 54,8 23,9 12,5 85 e più 70,3 34,0 Fragili > 65 114,3 67,2 42,7 Comparazione della popolazione generale classificata per età con quella identificata in base a condizioni di fragilità in base ad un modello statistico predittivo Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

10 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Malattia cronica Presenza di un substrato organico, psicologico o cognitivo Presenza superiore a tre mesi Ripercussioni percepite sulla vita quotidiana limitazioni funzionali dipendenza farmacologica, tecnologica,. bisogno di assistenza Severità Importanza per la mobilità, lo stato cognitivo, sensoriale Profilo evolutivo Durata ed età di inizio, età della persona malata stato di bisogno di lunga durata, tendenzialmente lungo quanto la vita della persona invalidità di vario grado da cause non reversibili schemi abituali di gestione del caso clinico sostituiti dalla gestione quotidiana della malattia impegno dell’interessato e dei prossimi ad apprendere nuovi stili di vita Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

11 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Gli anziani sono una popolazione eterogenea In buona salute o con malattia cronica che non causa disabilità Gestione ottimale dei fattori di rischio Con malattie che accelerano la perdita fisiologica e generano instabilità clinica Presa in carico per evitare incapacità, ospedalizzazione, istituzionalizzazione Con incapacità funzionali e bisogni complessi, grandi utilizzatori delle diverse componenti dei servizi Integrazione e coordinamento, intersettorialità Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

12 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna indicatore sintetico dello stato di salute, basato sul rischio standardizzato di effettuare un ricovero in urgenza (proxi di un bisogno di salute non derogabile nel tempo) per l’anno a venire Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

13 democratica, manageriale, professionale,
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Abbiamo da risolvere problemi di salute rispetto ai quali nessuno singolarmente, di quanti sono chiamati ad intervenire, possiede tutte le risorse, le competenze e l’autorevolezza sufficiente a fornire una risposta adeguata Rispetto ai problemi da risolvere il difetto maggiore che scontano i nostri servizi non è nella conoscenza ma, soprattutto, nel modo in cui applicano ciò che già conoscono Cooperare in modo più stretto al fine di utilizzare meglio le risorse disponibili per ridurre la frammentazione dell’offerta di cura e accrescere l’efficienza democratica, manageriale, professionale, di mercato Ripensare ruoli e funzioni delle quattro logiche che sottendono le dinamiche dei servizi Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

14 “disease oriented care” “person oriented care”
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna I cambiamenti nel delivery system desing possono migliorare i processi e i risultati di cura L’implementazione di percorsi integrati e coordinati, fra professionisti e/o setting assistenziali, può portare ad una riduzione delle ospedalizzazioni e a un miglioramento della soddisfazione dei pazienti. il coinvolgimento delle famiglie e della comunità per aumentare la qualità delle cure ai pazienti cronici. “disease oriented care” “person oriented care” Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

15 Responsabilità solidale
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Bisogno di coordinamento Sequenzialità Reciprocità Responsabilità solidale Forme di coordinamento commisurate al bisogno Sistema di riferimento comune. Percorsi di diagnosi e di follow up La persona malata richiede simultaneamente cure e servizi prodotti da professionisti o organizzazioni diverse. La decisione clinica dell’uno deve considerare quella dell’altro. La complessità relativa del bisogno mobilità un limitato numero di professionisti, è circoscritto nel tempo e nello spazio. Episodio di ricovero La persona malata presenta più problemi, o un problema particolarmente complesso, dai contorni non definiti, quanto a durata e tipologie di intervento. Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

16 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Riorientamento strategico Dall’hardware al software Centralità della persona Responsività Presa in carico proattiva Integrazione Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

17 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna struttura processo malattia persona malata autonomia e separazione condivisione e integrazione Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

18 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Assistenza Ospedaliera Second opinion Assistenza psicologica Medico di riferimento Assistenza Primaria Equipes integrate per la gestione proattiva delle principali malattie croniche Riorganizzazione salute mentale Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

19 Medico e infermiere di riferimento Umanizzazione, Coordinamento, Continuità, Globalità
Bisogno acuto in persona con polipatologia cronica e/o con limitazione dell’autosufficienza, di complessità/intensità variabili Episodi di cura ospedalieri ripetuti/ricorrenti Attivazione di competenze molteplici Importanza dell’assistenza a monte e a valle dell’episodio di cura ospedaliero Alto rischio di frammentazione dell’assistenza e di riduzione dei diritti della persona malata Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

20 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Obiettivi: Superare la frammentarietà delle cure all’interno della struttura Coordinare tutti gli attori in campo e mantenere una visione d'insieme del percorso di cura della persona Garantire alla persona malata e ai suoi famigliari un’informazione completa e costante attraverso un interlocutore prevalente Riportare ad unitarietà informativa e organizzativa il percorso assistenziale Integrazione con il medico di medicina generale e l’assistenza primaria Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

21 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Destinatari Progetto, attivato nel settembre 2009, rivolto alle persone ricoverate nelle unità operative di: Medicina Interna Neurologia Geriatria Lungodegenza Post-acuti Riabilitazione Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

22 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Aree di responsabilità informazione completa e continua alla persona ricoverata e ai prossimi predisposizione e aggiornamento del piano assistenziale coordinamento episodio di cura interazione con professionisti di settori assistenziali diversi tenuta della documentazione clinica pianificazione della dimissione/del trasferimento programmazione controlli successivi alla dimissione interazione con mmg e assistenza infermieristica primaria Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

23 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Prime valutazioni le persone ricoverate 8.750 (60%) hanno ricevuto un medico di riferimento Si sentono ascoltati adeguatamente e le spiegazioni date loro sono chiare nel 90,48%; si rivolgono a questa figura durante il ricovero nel 79,37% dei casi I familiari riportano di non avere trovato difficoltà a parlare col medico di riferimento nel 80,56% dei casi I pazienti in particolare esprimono giudizi migliori sul servizio ospedaliero rispetto ai caregivers (molto poco/poco, cosi così, molto/moltissimo 4,49%, 12,24%, 83,27% vs 7,97%, 19,52%, 75,51%; p=0,015) e si rafforza la percezione positiva per coloro che riconoscono il MDR Gli intervistati meno soddisfatti del servizio ospedaliero sono quelli con peggiore percezione del proprio stato di salute e i più anziani Il sottogruppo di pazienti che non ha riconosciuto il MDR ha un’età avanzata (79,4±11.1) e bassa scolarità (65% nessun titolo di studio e bassa scolarità) Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

24 Medico e infermiere di riferimento prime considerazioni
Sono stati condotti 2 Focus Group a Febbraio 2011, uno per Ravenna e uno per Lugo - Faenza) ad un gruppo di persone, della durata di un’ora e mezza – due ore, ove i partecipanti, guidati da un moderatore, sono stati chiamati ad esprimere i loro vissuti ed i loro atteggiamenti su diversi aspetti. Si conferma la validità delle azioni intraprese secondo i principi della continuità assistenziale e del paziente al centro dei processi di cura L’aspetto critico trasversale: la relazione con il MMG Azioni: colmare l’attuale “asimmetria progettuale” attraverso il confronto tra le diverse professionalità, per esplicitare i nodi problematici e proporre soluzioni possibili, approfittando della riorganizzazione dei NCP nell’ottica della gestione proattiva delle patologie croniche. Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

25 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna L’assistenza territoriale H MMG “solitari” 40 MMG in associazione 04/1 MMG in rete /22 MMG in gruppo /23 PLS “solitari” 26 PLS in associazione 03/1 PLS in rete PLS in gruppo /6 Risposta alla domanda – attesa Pratica monodisciplinare a medio bassa integrazione orizzontale Medio bassa integrazione interprofessionale e interdisciplinare Medio bassa integrazione verticale Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

26 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Sintomi di difetti nella presa in carico delle persone anziane con malattia cronica Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

27 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Equipes integrate per la gestione proattiva delle principali malattie croniche percorsi integrati con coordinamento e integrazione, fra professionisti e/o setting assistenziali, possono ridurre le ospedalizzazioni evitabili e migliorare la soddisfazione dei pazienti. L’educazione terapeutica, il coinvolgimento delle famiglie e della comunità aumenta la qualità delle cure ai pazienti cronici. Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

28 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Approccio integrato di prevenzione e gestione della persona con malattia croniche Agire su Organizzazione dei servizi Supporto all’autogestione Supporto alla decisione clinica Sviluppo del sistema informativo Uso delle risorse della comunità per generare equipes di cure primarie proattive e organizzate in modo da interagire con pazienti informati e attivi Organizzare una coerenza duratura nel tempo tra Sistema di valori Sistema clinico Governo Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

29 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna I NCP per la sperimentazione di una presa in carico “person oriented care” NCP Numero MMG Numero assistiti Bagnacavallo / Bagnara Di Romagna / Cotignola 18 23268 Faenza B (Centro Sud - Brisighella) 17 18930 Russi / Piangipane / Roncalceci 14 16314 Totale 50 58512 Sono stati individuati nell’ambito territoriale dell’Azienda Usl di Ravenna tre Nuclei di Cure Primarie (NCP) afferenti ai tre Distretti di Lugo, Faenza e Ravenna, oggetto della sperimentazione. Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011 29

30 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica con integrazione mmg e ip Promozione e educazione alla salute Strumenti informativi-informatici Sistema incentivante Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

31 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Realizzazione di PDTA per la presa in carico di pazienti affetti da polipatologia (BPCO, Scompenso Cardiaco, Ipertensione, Diabete, Depressione) . Obiettivi: Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica per la gestione integrata dei pazienti polipatologici Interventi di promozione e educazione alla salute in collaborazione col Dipartimento di Sanità Pubblica Fornire strumenti informativi-informatici per la corretta gestione dei pazienti polipatologici Orientamento del Dipartimento di Salute Mentale alla riabilitazione, deistituzionalizzazione e guarigione Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

32 Promozione e educazione alla salute
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Promozione e educazione alla salute Cosa è stato fatto? Formazione MMG e infermieri su promozione della salute- comunicazione terapeutica, nuovi stili di vita (prevenzione primaria e secondaria), trattamenti non farmacologici della malattia Organizzazione di campagne di comunicazione per sensibilizzare la Comunità su importanza attività fisica, abitudini alimentari e la disassuefazione al fumo Creazione centri anti fumo (CAF) e presa in carico dei fumatori con BPCO Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

33 Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica Cosa è stato fatto? Formazione integrata MMG, infermieri e operatori sociale Individuazione e stadiazione dei casi (creazione del Registro dei pazienti affetti da polipatologia) Acquisizione strumenti (spirometri, elettrocardiografi…) e risorse umane (infermieri, farmacisti, amministrativi) per la gestione proattiva Creazione percorsi facilitati (fast track) per esami urgenti, procedure di follow-up, visite specialistiche per la gestione della patologia cronica attraverso l’individuazione anche di figure ospedaliere di riferimento Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

34 Strumenti informativi e informatici
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Strumenti informativi e informatici Cosa è stato fatto? Progettazione cartella condivisa MMG-infermiere per la gestione dell’ambulatorio di patologia cronica Sistema di gestione basato EBM per l’implementazione della medicina d’iniziativa sulla cartella clinica del MMG: Corretta individuazione dei pazienti polipatologici (linkage dati MMG e fonti amministrative correnti) Distribuzione diretta dei farmaci per poliprescritti (pacchetto individualizzato dei farmaci) Sistemi di controllo sulle prescrizione di esami di laboratorio e farmaci (uso prontuario terapeutico provinciale/farmaci equivalenti) Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

35 Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna A volte si ha l’impressione di una fatica degna di Sisifo Debolezza del commitment di sistema Cultura e pratica professionale Cultura organizzativa e gestionale Disallineamento degli strumenti incentivanti Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011

36 Il paradosso del cambiamento quando è necessario prende tempo,
Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna in un contesto dove prevalgono persone con malattia cronica, i ritardi nella capacità di governo clinico e di governo organizzativo riducono la capacità collettiva di assicurare la qualità dei servizi e l’adeguamento ai bisogni Il paradosso del cambiamento quando è necessario prende tempo, quando diventa inevitabile è tardi. Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011


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