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Continuity of care and coordination between hospital and primary care: the experience of the Local Helath Authority of Ravenna Servizio Sanitario Regionale.

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Presentazione sul tema: "Continuity of care and coordination between hospital and primary care: the experience of the Local Helath Authority of Ravenna Servizio Sanitario Regionale."— Transcript della presentazione:

1 Continuity of care and coordination between hospital and primary care: the experience of the Local Helath Authority of Ravenna Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 0Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011 Tiziano Carradori Francesca Bravi

2 Insieme coerente e correlato di prestazioni caratterizzato da una informazione continua, da buone relazioni interpersonali e da un efficace coordinamento delle cure e delle prestazioni fornite adeguatamente ai bisogni della persona continuità informativa continuità relazionale continuità gestionale Continuità delle cure Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 1Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

3 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna H H H Popolazione Totale al 01/01- 31/12 / – Popolazione immigrata 9,5% Popolazione > 65 aa al 01/01/ ,75% 3 Stabilimenti ospedalieri pubblici PL/1000 4,19 (3,35) PL residenziali % over 74 3,06 MMG287 Superficie: Kmq 1.858, Comuni Organizzazione territoriale articolata in 3 Distretti: - Ravenna (3 Comuni, in pianura) - Lugo (9 Comuni, in pianura) - Faenza (4 Comuni, in pianura; 2, in collina) Densità: 210 ab/Kmq 2Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

4 Sviluppo strategie diagnostico - terapeutiche Aspettative della popolazione e medicalizzazione della società Aumento e sofisticazione della domanda Aumento del consumo di prestazioni Modernizzazione del sistema tecnico Invecchiamento della popolazione Prevalenza malattie cronico- degenerative Innovazione e sviluppo tecnologico Sicurezza del sistema di produzione e del prodotto Vincoli di spesa e sostenibilità economica Miglior stato di salute, aumento delle diseguaglianze Responsività Accessibilità Efficienza Qualità Efficacia Contesto complesso e sottoposto a tensioni contrastanti 3Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

5 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Non Autosufficienza Malattia/e Cronica/che 37% degli over 75 vive in condizioni di solitudine anagrafica Invecchiamento della popolazione : Il 23,7% di over 65 Il 12,5% di over 75 Il 3,7% di over 85 condizioni di disabilità 5% di over 6 19% over 65 48% over 80 Confinamento individuale 2% over 6, 25% over 80 Disabilità funzionale 3% over 6, 33% over 80 Disabilità di movimento 2,2% over 6, 22,5 over 80 Sensoriali 1% over 6, 4Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

6 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Ipertensione o scompenso cardiaco persone, 29% degli over 18 Diabete persone, 5% degli over 18 Cancro persone, 3% degli over 18 BPCO persone, 6% degli over 18 Patologia Mentale persone, 8% degli over 18 Artrosi persone, 11% degli over 18 Residenti e presenza di patologie croniche, anno 2009 Fonte: flussi informativi dei ricoveri ospedalieri e della prescrizione farmaceutica 5Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

7 Patologie croniche Il 57% circa della popolazione >18 anni non presenta condizioni di cronicità, mentre circa il 5% ne presenta 3 o più contemporaneamente (multi-morbidity) Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 6Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

8 Variazione nei servizi assistenziali erogati in Emilia-Romagna nel 2009 rispetto al 2002 per >74 anni vs le altre età Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 7Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

9 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 8Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

10 Tassi per residenti di 3 o più ricoveri e accessi ripetuti Comparazione della popolazione generale classificata per età con quella identificata in base a condizioni di fragilità in base ad un modello statistico predittivo Accessi PS Ricoveri ordinari Ricoveri urgenti ,212,94, ,823,912,5 85 e più70,334,023,9 Fragili > 65114,367,242,7 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 9Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

11 Malattia cronica Presenza di un substrato organico, psicologico o cognitivo Presenza superiore a tre mesi Ripercussioni percepite sulla vita quotidiana limitazioni funzionali dipendenza farmacologica, tecnologica,. bisogno di assistenza Severità Importanza per la mobilità, lo stato cognitivo, sensoriale Profilo evolutivo Durata ed età di inizio, età della persona malata  stato di bisogno di lunga durata, tendenzialmente lungo quanto la vita della persona  invalidità di vario grado da cause non reversibili  schemi abituali di gestione del caso clinico sostituiti dalla gestione quotidiana della malattia  impegno dell’interessato e dei prossimi ad apprendere nuovi stili di vita Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 10Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

12 Gli anziani sono una popolazione eterogenea In buona salute o con malattia cronica che non causa disabilità Gestione ottimale dei fattori di rischio Con malattie che accelerano la perdita fisiologica e generano instabilità clinica Presa in carico per evitare incapacità, ospedalizzazione, istituzionalizzazione Con incapacità funzionali e bisogni complessi, grandi utilizzatori delle diverse componenti dei servizi Integrazione e coordinamento, intersettorialità Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 11Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

13 indicatore sintetico dello stato di salute, basato sul rischio standardizzato di effettuare un ricovero in urgenza (proxi di un bisogno di salute non derogabile nel tempo) per l’anno a venire Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 12Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

14 Ripensare ruoli e funzioni delle quattro logiche che sottendono le dinamiche dei servizi democratica, manageriale, professionale, di mercato democratica, manageriale, professionale, di mercato Cooperare in modo più stretto al fine di utilizzare meglio le risorse disponibili per ridurre la frammentazione dell’offerta di cura e accrescere l’efficienza Abbiamo da risolvere problemi di salute rispetto ai quali nessuno singolarmente, di quanti sono chiamati ad intervenire, possiede tutte le risorse, le competenze e l’autorevolezza sufficiente a fornire una risposta adeguata Rispetto ai problemi da risolvere il difetto maggiore che scontano i nostri servizi non è nella conoscenza ma, soprattutto, nel modo in cui applicano ciò che già conoscono Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 13Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

15 I cambiamenti nel delivery system desing possono migliorare i processi e i risultati di cura L’implementazione di percorsi integrati e coordinati, fra professionisti e/o setting assistenziali, può portare ad una riduzione delle ospedalizzazioni e a un miglioramento della soddisfazione dei pazienti. il coinvolgimento delle famiglie e della comunità per aumentare la qualità delle cure ai pazienti cronici. “disease oriented care” “person oriented care” Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 14Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

16 Bisogno di coordinamento Sequenzialità Reciprocità Responsabilità solidale Sistema di riferimento comune. Percorsi di diagnosi e di follow up La persona malata richiede simultaneamente cure e servizi prodotti da professionisti o organizzazioni diverse. La decisione clinica dell’uno deve considerare quella dell’altro. La complessità relativa del bisogno mobilità un limitato numero di professionisti, è circoscritto nel tempo e nello spazio. Episodio di ricovero La persona malata presenta più problemi, o un problema particolarmente complesso, dai contorni non definiti, quanto a durata e tipologie di intervento. Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Forme di coordinamento commisurate al bisogno 15Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

17 Riorientamento strategico Centralità della persona Responsività Presa in carico proattiva Integrazione Dall’hardware al software Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 16Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

18 strutturaprocesso malattiapersona malata autonomia e separazionecondivisione e integrazione Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 17Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

19 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Assistenza Ospedaliera Second opinion Assistenza psicologica Medico di riferimento Assistenza Primaria Equipes integrate per la gestione proattiva delle principali malattie croniche Riorganizzazione salute mentale 18Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

20 Medico e infermiere di riferimento Medico e infermiere di riferimento Umanizzazione, Coordinamento, Continuità, Globalità Bisogno acuto in persona con polipatologia cronica e/o con limitazione dell’autosufficienza, di complessità/intensità variabili Episodi di cura ospedalieri ripetuti/ricorrenti Attivazione di competenze molteplici Importanza dell’assistenza a monte e a valle dell’episodio di cura ospedaliero Alto rischio di frammentazione dell’assistenza e di riduzione dei diritti della persona malata 19Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

21 Obiettivi:  Superare la frammentarietà delle cure all’interno della struttura  Coordinare tutti gli attori in campo e mantenere una visione d'insieme del percorso di cura della persona  Garantire alla persona malata e ai suoi famigliari un’informazione completa e costante attraverso un interlocutore prevalente  Riportare ad unitarietà informativa e organizzativa il percorso assistenziale  Integrazione con il medico di medicina generale e l’assistenza primaria 20Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

22 Destinatari Progetto, attivato nel settembre 2009, rivolto alle persone ricoverate nelle unità operative di: Medicina Interna Neurologia Geriatria Lungodegenza Post-acuti Riabilitazione 21Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

23 Aree di responsabilità  informazione completa e continua alla persona ricoverata e ai prossimi  predisposizione e aggiornamento del piano assistenziale  coordinamento episodio di cura  interazione con professionisti di settori assistenziali diversi  tenuta della documentazione clinica  pianificazione della dimissione/del trasferimento  programmazione controlli successivi alla dimissione  interazione con mmg e assistenza infermieristica primaria 22Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

24 le persone ricoverate (60%) hanno ricevuto un medico di riferimento Si sentono ascoltati adeguatamente e le spiegazioni date loro sono chiare nel 90,48%; si rivolgono a questa figura durante il ricovero nel 79,37% dei casi I familiari riportano di non avere trovato difficoltà a parlare col medico di riferimento nel 80,56% dei casi I pazienti in particolare esprimono giudizi migliori sul servizio ospedaliero rispetto ai caregivers (molto poco/poco, cosi così, molto/moltissimo 4,49%, 12,24%, 83,27% vs 7,97%, 19,52%, 75,51%; p=0,015) e si rafforza la percezione positiva per coloro che riconoscono il MDR Gli intervistati meno soddisfatti del servizio ospedaliero sono quelli con peggiore percezione del proprio stato di salute e i più anziani Il sottogruppo di pazienti che non ha riconosciuto il MDR ha un’età avanzata (79,4±11.1) e bassa scolarità (65% nessun titolo di studio e bassa scolarità) Prime valutazioni 23Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

25 Sono stati condotti 2 Focus Group a Febbraio 2011, uno per Ravenna e uno per Lugo - Faenza) ad un gruppo di persone, della durata di un’ora e mezza – due ore, ove i partecipanti, guidati da un moderatore, sono stati chiamati ad esprimere i loro vissuti ed i loro atteggiamenti su diversi aspetti. Si conferma la validità delle azioni intraprese secondo i principi della continuità assistenziale e del paziente al centro dei processi di cura L’aspetto critico trasversale: la relazione con il MMG Azioni: colmare l’attuale “asimmetria progettuale” attraverso il confronto tra le diverse professionalità, per esplicitare i nodi problematici e proporre soluzioni possibili, approfittando della riorganizzazione dei NCP nell’ottica della gestione proattiva delle patologie croniche. Medico e infermiere di riferimento prime considerazioni 24Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

26 Risposta alla domanda – attesa Pratica monodisciplinare a medio bassa integrazione orizzontale Medio bassa integrazione interprofessionale e interdisciplinare Medio bassa integrazione verticale MMG “solitari”40 MMG in associazione04/1 MMG in rete 137/22 MMG in gruppo 101/23 PLS “solitari”26 PLS in associazione03/1 PLS in rete - PLS in gruppo 20/6 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 25Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011 L’assistenza territoriale H H H

27 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 26Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011 Sintomi di difetti nella presa in carico delle persone anziane con malattia cronica

28 percorsi integrati con coordinamento e integrazione, fra professionisti e/o setting assistenziali, possono ridurre le ospedalizzazioni evitabili e migliorare la soddisfazione dei pazienti. L’educazione terapeutica, il coinvolgimento delle famiglie e della comunità aumenta la qualità delle cure ai pazienti cronici. Equipes integrate per la gestione proattiva delle principali malattie croniche Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 27Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

29 Approccio integrato di prevenzione e gestione della persona con malattia croniche Agire su  Organizzazione dei servizi  Supporto all’autogestione  Supporto alla decisione clinica  Sviluppo del sistema informativo  Uso delle risorse della comunità per generare equipes di cure primarie proattive e organizzate in modo da interagire con pazienti informati e attivi Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 28Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011 Organizzare una coerenza duratura nel tempo tra Sistema di valori Sistema clinico Governo

30 I NCP per la sperimentazione di una presa in carico “person oriented care” NCP Numero MMG Numero assistiti Bagnacavallo / Bagnara Di Romagna / Cotignola Faenza B (Centro Sud - Brisighella) Russi / Piangipane / Roncalceci Totale Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 29Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

31 Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica con integrazione mmg e ip Promozione e educazione alla salute Strumenti informativi-informatici Sistema incentivante Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 30Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

32 Obiettivi: Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica per la gestione integrata dei pazienti polipatologici Interventi di promozione e educazione alla salute in collaborazione col Dipartimento di Sanità Pubblica Fornire strumenti informativi-informatici per la corretta gestione dei pazienti polipatologici Orientamento del Dipartimento di Salute Mentale alla riabilitazione, deistituzionalizzazione e guarigione Realizzazione di PDTA per la presa in carico di pazienti affetti da polipatologia (BPCO, Scompenso Cardiaco, Ipertensione, Diabete, Depressione). Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna 31Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011

33 Promozione e educazione alla salute Cosa è stato fatto? Formazione MMG e infermieri su promozione della salute- comunicazione terapeutica, nuovi stili di vita (prevenzione primaria e secondaria), trattamenti non farmacologici della malattia Organizzazione di campagne di comunicazione per sensibilizzare la Comunità su importanza attività fisica, abitudini alimentari e la disassuefazione al fumo Creazione centri anti fumo (CAF) e presa in carico dei fumatori con BPCO 32Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

34 Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica Cosa è stato fatto? Formazione integrata MMG, infermieri e operatori sociale Individuazione e stadiazione dei casi (creazione del Registro dei pazienti affetti da polipatologia) Acquisizione strumenti (spirometri, elettrocardiografi…) e risorse umane (infermieri, farmacisti, amministrativi) per la gestione proattiva Creazione percorsi facilitati (fast track) per esami urgenti, procedure di follow-up, visite specialistiche per la gestione della patologia cronica attraverso l’individuazione anche di figure ospedaliere di riferimento 33Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

35 Strumenti informativi e informatici Cosa è stato fatto? Progettazione cartella condivisa MMG-infermiere per la gestione dell’ambulatorio di patologia cronica Sistema di gestione basato EBM per l’implementazione della medicina d’iniziativa sulla cartella clinica del MMG: –Corretta individuazione dei pazienti polipatologici (linkage dati MMG e fonti amministrative correnti) –Distribuzione diretta dei farmaci per poliprescritti (pacchetto individualizzato dei farmaci) –Sistemi di controllo sulle prescrizione di esami di laboratorio e farmaci (uso prontuario terapeutico provinciale/farmaci equivalenti) 34Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna

36 Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna Debolezza del commitment di sistema Cultura e pratica professionale Cultura organizzativa e gestionale Disallineamento degli strumenti incentivanti 35Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011 A volte si ha l’impressione di una fatica degna di Sisifo

37 36Continuity of Care.., Pisa, 13 giugno 2011 Il paradosso del cambiamento quando è necessario prende tempo, quando diventa inevitabile è tardi. in un contesto dove prevalgono persone con malattia cronica, i ritardi nella capacità di governo clinico e di governo organizzativo riducono la capacità collettiva di assicurare la qualità dei servizi e l’adeguamento ai bisogni Servizio Sanitario Regionale Emilia – Romagna Azienda Unità Sanitaria di Ravenna


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